保險理賠服務

[摘要]在全球保險業(yè)務中，汽車保險具有舉足輕重的地位。近年來，我國已經(jīng)開始進入汽車時代，汽車保險業(yè)務經(jīng)營的好壞，不僅事關(guān)保險公司自身的經(jīng)濟效益和發(fā)展，也影響到保險職能作用的發(fā)揮及社會效益的實現(xiàn)，對保障社會穩(wěn)定和人民的安居樂業(yè)發(fā)揮著積極的作用。如何借鑒國際上成熟保險市場汽車保險理賠服務的先進經(jīng)驗來改進我國傳統(tǒng)的汽車保險理賠服務模式，提高工作效率，降低服務成本，已成為擺在我國汽車保險從業(yè)人員面前亟待解決的問題。

一、國際成熟保險市場汽車保險理賠服務的模式及特點

國外專業(yè)從事車險理賠服務的機構(gòu)數(shù)量較多，而且分工很細。保險公司與外部機構(gòu)基于各自的利益，為達到使客戶滿意這一共同目的，特別重視相互之間的合作.他們既各司其職，又特別注重信息、資源的共享，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

(一)查勘、定損環(huán)節(jié)方面的合作

查勘、定損工作作為理賠服務的第一環(huán)，實際上也是保險公司對案件是否賠償、賠償多少的第一關(guān)，它直接關(guān)系到保險公司理賠案件的數(shù)量、結(jié)案的速度、社會影響、晶牌效應等諸多方面，所以，保險公司都非常重視這一環(huán)節(jié)。為了應付大量繁瑣的查勘、定損工作，發(fā)達國家和地區(qū)的保險公司普遍采用了與外部專業(yè)機構(gòu)合作的模式。

保險理賠服務

一、在全國業(yè)務覆蓋省份對社會公布和開通24小時不間斷理賠報案電話號碼（每省至少一個，包含短信方式），并接收通過郵件、傳真等多渠道發(fā)來的報案信息。

二、接到客戶理賠報案后，在24小時內(nèi)及時與報案客戶聯(lián)系，在確認已收到報案信息的同時對如何準備索賠申請文件，出險人擬選擇或已選擇醫(yī)院做出是否適用保險責任等做出相應明確指導；

三、對于符合索賠條件（保險事故發(fā)生、出險人是保險單上的被保險人、被保險人在保險有效期內(nèi)出險、索賠申請在保險法規(guī)定的時效之內(nèi)），但申請文件尚未齊全的客戶，在24小時內(nèi)與申請人聯(lián)系，告知所欠缺文件的名稱；

四、在下列情況下（出險人并非保單上被保險人、事故的發(fā)生不在保險期間內(nèi)、索賠申請超過保險法規(guī)定的時效、申請人資格審查不合格、證明材料不齊全且在60天內(nèi)仍無法補全），把索賠單證退還給客戶，并出具書面通知書，告知退回原因；

五、如遇客戶已在其他機構(gòu)報銷醫(yī)療費用，無法出具原始醫(yī)療費用報銷憑證時，在已報銷機構(gòu)出具正式報銷證明的基礎上，認可并接受客戶提供的醫(yī)療費用報銷憑證復印件。但該種情況下，經(jīng)確認已被社會或商業(yè)保險、機關(guān)團體、企事業(yè)單位報銷的醫(yī)療費用不予給付；

一、保險理賠困難的原因分析

（一）保險公司方面

1.多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產(chǎn)品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過程中的問題。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業(yè)機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

一、導致保險理賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關(guān)不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術(shù)和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

一、導致保險理賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關(guān)不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術(shù)和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

論文關(guān)鍵詞：保險理賠困難

論文摘要：對于保險服務而言，最為引人關(guān)注的是理賠問題。眾多保戶對保險存在“投保容易理賠難”的印象，嚴重影響了保險業(yè)的健康發(fā)展。有效解決理賠難的問題，應從保險公司、客戶、保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、外部環(huán)境等多方面采取措施。

一、保險理賠困難的原因分析

（一）保險公司方面

1.多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

論文關(guān)鍵詞：保險理賠思考

論文摘要：對于保險服務而言，最為引人關(guān)注的是理賠問題。在眾多保戶心中，對保險存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴重影響了保險業(yè)的健康發(fā)展。筆者擬從保險公司、客戶、保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對保險理賠的影響，并在此基礎之上，提出了對應的解決措施，以期望對保險理論與實踐有所裨益。

一、導致保險理賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

保險理賠服務

摘要：探討保險“理賠難”的原因所在，并從保監(jiān)會、投保人和保險人以及行業(yè)發(fā)展方向等各方面入手，思考如何解決保險“理賠難”的問題。

保險“理賠難”的原因有多種，下面分別從投保人和保險公司兩方的角度來考慮。

先從投保人角度來說：

第一，投保人簽約時草率、馬虎、對保險條款的筆誤、疏漏，甚至是意思不明確，未理解的內(nèi)容不予認真研究等，均為日后理賠埋下了障礙和隱患。

第二，投保人對索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險后索賠時非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或根本缺少，而無法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，造成理賠困難。

【論文關(guān)鍵詞】：保險理賠理賠工作理賠效率

【論文摘要】：目前，中國保險業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業(yè)亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當前還是有一點意義的措施。

提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當?shù)睦碛桑凑f你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應理賠但是想方設法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A測的風險起到一定的保障防范作用，其實我認為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風險出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險公司在風險出現(xiàn)的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業(yè)要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認為最重要的一點就是要完善保險理賠機制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結(jié)合我國當前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應對策略。為中國保險公司在面對已經(jīng)全面開放的保險市場，國外保險公司進入的激烈競爭態(tài)勢的情況下提出一點參考意見。

一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則

保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現(xiàn)場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。

首先要樹立為生產(chǎn)服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當發(fā)生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進行和人民生活的安定。

保險理賠服務

[摘要]保險業(yè)是金融行業(yè)，同時也是服務行業(yè)，而服務業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業(yè)各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。

在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項目和內(nèi)容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結(jié)果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風險

經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發(fā)保險產(chǎn)品時還會根據(jù)自己的經(jīng)驗在此基礎上加上一定的系數(shù)對該風險做一個前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時期內(nèi)，發(fā)病風險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。