一、我國農(nóng)村傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問題

目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度正處在調(diào)整和重構時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

(一)原農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰退

原農(nóng)村合作醫(yī)療是社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質(zhì)的醫(yī)療體系，是社員群眾的集體福利事業(yè)。建國后，我國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問題。另外，從20世紀50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟組織和農(nóng)民個人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障體系。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病、看不起病的問題。我國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功不可沒。

然而，從20世紀80年代農(nóng)村經(jīng)濟體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。隨著集體經(jīng)濟體制的解體，原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度所賴以生存的經(jīng)濟基礎不復存在，于是農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障狀態(tài)。

(二)農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題尚未得到根本解決

[摘要]解決好廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，關系到我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。目前我國農(nóng)村原合作醫(yī)療制度已經(jīng)衰退，農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題尚未得到根本解決，政府的政策資源投入不足，農(nóng)村醫(yī)療保障資金籌集困難，醫(yī)療保障制度覆蓋率低，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村醫(yī)療市場體系不完善。要建立新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須建立長期穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)療保障的資金籌措機制，舉辦多種形式的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，建立對農(nóng)村低收入患病人群的醫(yī)療救助制度。建立新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的核心問題是要讓該制度適應社會發(fā)展、符合民眾需求、具備完善的制約和激勵機制。

[關鍵詞]農(nóng)村醫(yī)療保障；資金籌措機制；衛(wèi)生資源配置；醫(yī)療市場體系；醫(yī)療救助制度

農(nóng)村醫(yī)療保障制度是一項在政府和集體的幫助下依靠農(nóng)村居民自身經(jīng)濟實力而建立起來的對農(nóng)村居民健康狀況進行保障的制度，它是農(nóng)村社會保障制度的重要組成部分。作為人口眾多的發(fā)展中國家和城鄉(xiāng)分割的二元社會，我國對農(nóng)民實施的社會保障主要立足于農(nóng)民的自我保障。隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，我國農(nóng)村社會保障制度也必須隨著我國的經(jīng)濟與社會的發(fā)展而發(fā)展，而作為其中重要一環(huán)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設已經(jīng)成為當今亟待解決的問題。

一、我國農(nóng)村傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問題

目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度正處在調(diào)整和重構時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

(一)原農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰退

一、我國農(nóng)村傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問題

目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度正處在調(diào)整和重構時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

(一)原農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰退

原農(nóng)村合作醫(yī)療是社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質(zhì)的醫(yī)療體系，是社員群眾的集體福利事業(yè)。建國后，我國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問題。另外，從20世紀50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟組織和農(nóng)民個人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障體系。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病、看不起病的問題。我國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功不可沒。

然而，從20世紀80年代農(nóng)村經(jīng)濟體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。隨著集體經(jīng)濟體制的解體，原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度所賴以生存的經(jīng)濟基礎不復存在，于是農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障狀態(tài)。

(二)農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題尚未得到根本解決

摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。

關鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。

關鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。

關鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

【摘要】從整體上來看，我國的醫(yī)療保障制度仍然存在某種不足或者問題，針對這樣的情況，就需要把握問題的根源，切實有效地提出更科學可行的應對策略，針對相關法律法規(guī)以及規(guī)章制度進行不斷的完善和優(yōu)化，加快社會醫(yī)療保障的立法步伐和醫(yī)療保險改革力度等，使相關問題得到有效處理，確保醫(yī)療保障制度能夠?qū)崿F(xiàn)健康穩(wěn)定的發(fā)展，為我國國民生活質(zhì)量的提升做出應有的貢獻。據(jù)此，下文重點探討和分析當前我國醫(yī)療保障制度存在的主要問題以及相對應的應對策略，希望本文的簡要分析能夠為相關從業(yè)人員提供一定的借鑒和參考。

【關鍵詞】完善法治；我國醫(yī)療；保障制度；健康發(fā)展

在新時代背景下，我國的醫(yī)療保障制度改革不斷推進，從某種程度上來說，已經(jīng)初步構建起比較新型的醫(yī)療保障制度和體系，針對相關方面的法律法規(guī)進行不斷的完善和優(yōu)化，力爭在最大程度上推進我國的醫(yī)療保障制度實現(xiàn)健康發(fā)展。然而需要注意的是，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度和體系仍然不夠健全完善，對此，需要針對相應的法治進行不斷的完善，通過法律法規(guī)和制度的推進作用，使我國醫(yī)療保障制度能夠?qū)崿F(xiàn)健康發(fā)展。

一、我國醫(yī)療保障制度存在的主要問題

盡管我國的醫(yī)療保障制度有了比較長的發(fā)展歷史，在實踐的過程中不斷改革創(chuàng)新，已經(jīng)取得了很大的發(fā)展，有了長足的進步，但是從整體上來看，在醫(yī)療保障制度實行方面仍然不盡人意，在運行的過程中有很多問題和不足存在。針對這樣的情況，就需要著重把握相關問題的根源，進行深入的分析和思考，進一步理清今后健康發(fā)展的思路，以此使其實現(xiàn)更加良好的發(fā)展。現(xiàn)階段從整體情況來看，我國醫(yī)療保障制度中的具體問題有下面幾點內(nèi)容：（一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄。從整體情況來看，我國的醫(yī)療保險覆蓋率比較低下，相對來講，在各類社會保險類型中有最低的參保率，從結(jié)構上看，我國基本醫(yī)療保險涉及國有企業(yè)和某些企事業(yè)單位的職工，其他多種類型的企業(yè)職工或者個體以及弱勢群體等等，并沒有真正意義上被這種社會醫(yī)療保險覆蓋，絕大多數(shù)的社會成員并沒有納入到醫(yī)療保障制度體系范圍之內(nèi)，因此可以看出，整體的醫(yī)療保障制度并不夠健全完善，沒有真正意義上惠及所有人民，能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的人群和范圍相對來說是比較有限的，所以在這方面需要進一步加強。（二）并沒有真正意義上有效形成多層次的醫(yī)療保障體系。盡管我國醫(yī)療保障體系框架基本逐漸成型，但是在具體的開展過程中還有某些問題。首先，農(nóng)村人口醫(yī)保問題仍然比較嚴重，未得到真正意義上的解決和處理，還存在比較明顯的欠缺，其次，當前醫(yī)療保障體系中相關層次的運行，并沒有完全的納入到正軌，所取得的成效并不是特別顯著，在具體的保障體系運行過程中，沒有完全的落實職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等一系列相關內(nèi)容在某些環(huán)節(jié)和層次仍然不夠完善，還需要進一步的加強和優(yōu)化。（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革。等相關方面并沒有真正意義上配套從根本上來講，醫(yī)療保障制度能否平穩(wěn)有序地進行，在很大程度上取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能否取得應有的成效，這是需要著重關注的焦點問題。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制里面主要涉及醫(yī)院的補償機制和藥品生產(chǎn)流通體制等。醫(yī)院補償機制是醫(yī)院為了獲得應有的收入所表現(xiàn)出的收費方式。當前我國的醫(yī)院體制還受到計劃經(jīng)濟體制的十分深刻的影響，就醫(yī)院性質(zhì)來說，主要包括兩種類型，分別是公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院，而我國醫(yī)院大多數(shù)都是福利性的，經(jīng)費來源往往是通過政府財政撥款，醫(yī)院所涉及的日常消費和支出成本等，要通過醫(yī)院服務收費補償，因此醫(yī)院對于利益方面并沒有比較明顯的動機。當前，市場經(jīng)濟體制改革不斷推進，政府對國有企業(yè)的補償機制和政策也出現(xiàn)了巨大的變化，在很大程度上降低了實際的補償規(guī)模，由此導致醫(yī)院的收入來源要通過經(jīng)營來獲取相對應的利益，維持其生存發(fā)展，在這樣的情況下，醫(yī)院方面的經(jīng)營動機，往往表現(xiàn)在追求經(jīng)濟效益方面，為了更加快速的發(fā)展起來，政府允許醫(yī)院通過藥品銷售獲取差價，通過這種方式對其進行補償。醫(yī)院方面往往因勢利導，追逐利潤，給患者開大處方，或國外進口高價藥。又加之藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)有一定的問題，由此導致藥品定價虛高的問題普遍存在，這對于消費者來說造成十分嚴重的利益損害，使藥品生產(chǎn)和流通等相關方面的問題和弊端充分顯現(xiàn)出來，這對于我國的醫(yī)療保障和保險制度的平穩(wěn)運轉(zhuǎn)有巨大沖擊。醫(yī)院，醫(yī)保機構和患者三者關聯(lián)性比較混亂，沒有切實理順也是特別重要的問題，為了使醫(yī)療費用增長情況得到有效控制，政府相關方面了相對應的規(guī)范醫(yī)院行為的文件等等，對某些核心環(huán)節(jié)做出了明確的要求，采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。然而從實際情況來看，這種結(jié)算方式使定點醫(yī)院的壓力急劇增加，甚至導致醫(yī)院和醫(yī)保機構存在沖突的問題，而兩者的沖突也造成參保患者的不滿，他們普遍認為盡管參加了醫(yī)療保險，但是從根本上來講，并沒有得到充分的醫(yī)療保障，而這樣的情況使他們不能對醫(yī)保有更大的信心，在安全感方面嚴重欠缺。（四）政府對醫(yī)療資源投入不足。從世界范圍內(nèi)來看，我國的公共健康支出在比較低等的水平，國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入嚴重不足，從宏觀層面來看，導致醫(yī)療保障資金嚴重不足，存在很大的短缺，在這樣的情況下，就會進一步加大醫(yī)療保險基金的壓力，與此同時也會導致很多地區(qū)的醫(yī)?；鹬鹉瓿У膯栴}。除此之外也要充分看到，當前我國人口老齡化問題越來越嚴重，而這樣的情況對于我國的醫(yī)療保險基金也會造成日益增大的壓力，老齡人口越來越多，使得醫(yī)療保險基金的需求也持續(xù)上升，而供給醫(yī)療保險基金來源在就業(yè)人口中所占據(jù)的比例日益減少，如此一來就會在很大程度上嚴重降低醫(yī)?；饠?shù)額，使其基金短缺的問題變得更加嚴重，而每個在職職工所要負擔的醫(yī)療保險責任越來越大，在這樣的情況下就會進一步加劇醫(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求無限性兩者的矛盾是彼此的矛盾越來越嚴重，所產(chǎn)生的后果可想而知。綜合上述內(nèi)容可以充分看出，國家財政對于醫(yī)療資源投入不夠充足，在很大程度上影響到醫(yī)療保險制度的有序進行，醫(yī)療保險基金始終在一種捉襟見肘的狀態(tài)。同時沒有按照患者的醫(yī)療需求進行科學合理的分配，使得資金流向成本更高的大醫(yī)院，如此一來就會使本就比較欠缺的醫(yī)保資金無法實現(xiàn)高效率的利用。

二、完善法治，促進我國醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的對策

摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。

關鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

內(nèi)容提要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革的核心是基本醫(yī)療保險。福利制度創(chuàng)新、社會公正目標、衛(wèi)生改革、構建和諧社會和提高生活質(zhì)量“不約而同”聚焦如何擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，建立全民基本醫(yī)療保險制度框架，以改善國民的健康狀況。在描述當前四分五裂的醫(yī)療保障狀況，分析基本醫(yī)療保險制度存在諸多結(jié)構性弊端的基礎上，本文首次提出“一個制度、多種標準”的改革思路，探討“一個制度、多種標準”模式的優(yōu)點，指明以“一個制度、多種標準”為醫(yī)保改革的突破口，建立全民性基本醫(yī)療保險制度框架。

關鍵詞：衛(wèi)生改革，基本醫(yī)療保險，保險覆蓋率，一個制度、多種標準，全民醫(yī)療保險制度

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險議題

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入關鍵時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革核心是基本醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度建設。改革開放以來，作為社會經(jīng)濟體制改革重要組成部分的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應運而生，而且它與社會福利、社會保障制度改革的關系密切?？傮w來說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫(yī)療體制改革為主的第一階段，醫(yī)院經(jīng)濟管理體制改革、醫(yī)療服務能力擴張和探索醫(yī)療保障制度框架，是改革的主線。1998年國務院實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2000年“同步推進”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革。2002年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度試點工作，標志真正進入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合、系統(tǒng)改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設和整體設計醫(yī)療保障制度框架，成為此時體制改革的主線?？v觀醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程，目前已進入整體制度設計、政策實施和模式選擇的關鍵時刻，設計選擇何種醫(yī)療保險、健康照顧、醫(yī)療保障、社會福利制度和社會政策模式，至關重要，其中尤以醫(yī)療保險制度最為重要，因為醫(yī)療保險是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和福利制度運作的主要產(chǎn)出，直接關系億萬國民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會福利水平，關系國民素質(zhì)與社會質(zhì)量。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險制度建設是公共政策與社會政策議程的核心議題。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心議題是基本醫(yī)療保險制度與醫(yī)療保障制度建設，如何進一步完善基本醫(yī)療保險制度框架設計與政策模式選擇，實施醫(yī)療保障制度創(chuàng)新是當務之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化以來，預防疾病和公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生狀況、家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生議題引起社會各界廣泛關注，政府承擔改善公共、環(huán)境衛(wèi)生的責任。十九世紀中葉以來，在如何利用商業(yè)保險原理和社會互助原則，將人們組織起來，預防疾病和抵御疾病風險，確保有競爭性勞動者的社會需要推動下，英國工會組織首創(chuàng)醫(yī)療保險制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會保險制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度。目前，醫(yī)療保險已成為世界各國醫(yī)療保障制度的主體，成為絕大多數(shù)人預防疾病的主要方法。綜觀當前世界各國都在積極探索改革現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，例如，非洲醫(yī)療保健體系改革創(chuàng)新方向是廣泛實施法定保險計劃；美洲大陸醫(yī)療保險改革動向是擴大醫(yī)療保險體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區(qū)醫(yī)療保險改革方向是擴大保險覆蓋率，多元化籌集保險資金；歐洲醫(yī)療保險改革趨勢是調(diào)整醫(yī)療待遇，將社會市場型競爭機制引入健康照顧領域。顯而易見，醫(yī)療保險制度是世界各國醫(yī)療保障制度建設和健康照顧服務體系的最主要形態(tài)，這意味醫(yī)療保險既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫(yī)療保障制度安排的“國際慣例”。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險現(xiàn)狀與四分五裂的醫(yī)療保障

摘要：現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障是工業(yè)社會轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物，它是由政府為社會成員的疾病醫(yī)療、健康關懷提供必要的保障，使民眾能夠積極應對疾病風險，防止因病致貧和因病返貧，促進社會和諧發(fā)展。因此，它在國家社會保障體系中始終占據(jù)極其重要的地位。作為世界上經(jīng)濟最為發(fā)達的國家，美國實行了以醫(yī)療保險為核心、具有自身獨特性的醫(yī)療保障制度，這種制度在50多年的變遷過程中也產(chǎn)生了許多問題引起了美國歷屆政府持續(xù)而艱難的改革。他們的改革理念及改革措施也許能夠?qū)Ξ斍爸袊青l(xiāng)醫(yī)療保障制度的建立健全提供一些有益的借鑒。

關鍵詞：美國／醫(yī)療保障／醫(yī)療保險/制度變遷

20世紀30年代中期以來，作為世界上經(jīng)濟最為發(fā)達的國家，美國一直實行著與其他國家不同的、以醫(yī)療保險為核心的醫(yī)療保障制度。這種醫(yī)療保障制度在其50多年的變遷過程中出現(xiàn)了許多問題，引發(fā)了美國歷屆政府進行的、以提高醫(yī)療保險覆蓋面、減少醫(yī)療衛(wèi)生負擔不公平性、努力降低醫(yī)療保險費用支出等為導向的持續(xù)改革。當前中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在結(jié)合各個試點模式基礎上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”為原則的社會醫(yī)療保障制度，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個極端后也于2004年開始在全國304個縣的鄉(xiāng)村進行合作醫(yī)療制度的改革試點工作。這就要求我們學習與反思包括美國在內(nèi)的西方國家醫(yī)療保障制度的實施背景、運行狀況、存在問題以及解決措施等，從中獲取經(jīng)驗與教訓，以便更好地服務于中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的改革實踐。

一、美國醫(yī)療保障制度的變遷

20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當時的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個保障制度之外?！岸?zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫(yī)療保障應當解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個人醫(yī)療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應當爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫(yī)療保障服務。

艾森豪威爾擔任總統(tǒng)后，他一方面反對建立全民醫(yī)療保障制度，認為那是“社會主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅持擴大私人商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面，認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫(yī)療保險，使他們在自身無法控制的災難面前有相應的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會提交了關于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調(diào)醫(yī)療保障中的國家責任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務”以及“100天的院外服務”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫(yī)療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。