【摘要】目的探討上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房患者肺部真菌感染發(fā)病的易患因素、臨床特征和治療。方法采用回顧性調(diào)查方法對年6月～年12月收住內(nèi)科的經(jīng)微生物檢查證實54例繼發(fā)肺部真菌感染的患者進行分析。結(jié)果在呼吸內(nèi)科病房中，院內(nèi)肺部真菌感染發(fā)生率為38%，慢性阻塞性肺疾?。?18%）是繼發(fā)院內(nèi)肺部真菌感染最常見的基礎(chǔ)疾病，長期使用廣譜抗生素（963%）、低蛋白血癥（593%）、長期使用糖皮質(zhì)激素（333%）及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，確診需結(jié)合痰培養(yǎng)，組織病理學(xué)和臨床表現(xiàn)來確定，病原菌以白色假絲酵母菌（611%）為主，氟康唑治療有效率922%。結(jié)論院內(nèi)肺部真菌是呼吸系統(tǒng)疾病繼發(fā)感染的重要病原體，而白色假絲酵母菌是院內(nèi)肺部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治療外，積極的綜合治療有助于提高真菌感染的治愈率。

【關(guān)鍵詞】肺；院內(nèi)感染；真菌

analysisonnosocomialpulmonaryfungalinfectioninrespiratorydepartmentward

caizhu-ying，tangji-hong，wanglei，etal.departmentofrespiratorydiseases，putuohospital，shanghaiuniversityoftcm，shanghai200062，china

［abstract］objectivetostudythesusceptiblefactors，clinicalfeaturesandtreatmentsofnosocomialpulmonaryfungalinfectioninthewardofrespiratorydepartment.methodsthechartfilesof54patientswithnosocomialpulmonaryfungalinfectionadmittedfromjunetodecemberinthewardofrespiratorydepartmentwerereviewed.resultstheincidencerateofnosocomialpulmonaryfungalinfectionwas38%.copd(518%)wasthemainpredisposingdisease，andcandidiasis(611%)wasthemostcommonpathogen.themainsusceptiblefactorsassociatedwithnosocomialpulmonaryfungalinfectionarelong-termuseofbroad-spectrumantibiotics(963%)，hypoalbuminemia(593%)，long-termuseofadrenocorticalsteroid(333%)，anddiabetesmellitus.thereisnospecificclinicalfeature.fluconazole(922%)binedtherapyaswellastreatingfungusinfectionareimportantmeasurestoincreasethecurerateofnosocomialpulmonaryfungalinfection

［keywords］lung；nosocomialinfection；fungal

1β內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌和耐藥機制

目前臨床上常用于抗肺部感染的β內(nèi)酰胺類抗生素主要為青霉素類和頭孢菌素兩大類。該類藥物的有效抗菌活性必須具備如下的一些基本條件,即輕易穿透細菌的外膜;能反抗住病原菌所產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶(BLA)的水解和滅活;并能和細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合和相互功能,從而發(fā)揮抑菌和殺菌的功能。然而,近代臨床探究表明,病原菌對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥日益增多,該類抗生素的抗感染療效遠不如以前。其耐藥機制主要有:(1)病原菌產(chǎn)生BLA,水解破壞β內(nèi)酰胺類抗生素的核心結(jié)構(gòu)β內(nèi)酰胺環(huán),從而降低其抗菌活性。近年來,非凡是超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的不斷出現(xiàn),它不但能水解青霉素,而且還能破壞分解狹、廣譜的頭孢菌素和單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素,成為當(dāng)前治療肺部感染的一大障礙。(2)病原菌的PBPs靶位發(fā)生改變,使抗生素?zé)o法和其結(jié)合并發(fā)揮其抗菌效能。(3)病原菌的細胞膜通透性降低或菌膜形成,使抗生素難以通過細菌的胞膜進入胞內(nèi)。(4)病原菌產(chǎn)生對抗生素的外運泵出機制,將進入細菌胞內(nèi)的抗生素主動泵出胞外。(5)某些細菌缺乏自溶酶,即使被抗生素抑制,病原菌亦難以自溶。以上耐藥機制中,以病原菌產(chǎn)生BLA,非凡是ESBLs最為重要,約占80%。因此,如何對付BLA所引起的耐藥,解決臨床上難治性肺部感染新問題是當(dāng)今探究的熱點所在。

2BLA分類簡介

根據(jù)近年來的文獻報告,BLA已達190多種。目前最佳的分類法是Bush-Jacoby-Medeiros分類(簡稱Bush分類)和Ambler的分子分類兩種。現(xiàn)以分子分類結(jié)合Bush分類簡單介紹如下:A類酶:包括Bush分類的2類酶中的2a為革蘭陽性(G+)菌產(chǎn)生的分解青霉素的青霉素酶;2b為G+菌和流感嗜血桿菌產(chǎn)生的分解青霉素和頭孢菌素的經(jīng)典廣譜酶;2be為克雷白桿菌,大腸桿菌等產(chǎn)生的分解青霉素,頭孢菌素及單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素的ESBLs;2br為大腸桿菌產(chǎn)生的分解青霉素的耐酶抑制劑酶;2c為銅綠假單胞菌和卡他莫拉菌產(chǎn)生的分解青霉素、羧芐青霉素的羧芐青霉素酶;2e為普通變形桿菌等產(chǎn)生的分解頭孢菌素的頭孢菌素酶;2f為陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙霉菌產(chǎn)生的分解青霉素、頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素的碳青霉烯酶。B類酶:包括Bush分類的3類酶,為嗜麥芽黃單胞菌、嗜水氣單胞菌等產(chǎn)生的分解β內(nèi)酰胺類包含碳青霉烯類抗生素的金屬酶。C類酶:包括Bush分類的1類酶,為革蘭陰性(G—)菌產(chǎn)生的分解頭孢菌素的頭孢菌素酶(Ampc酶)。D類酶:包括Bush分類2類中的2d,為G+菌產(chǎn)生的分解鄰氯西林和青霉素等鄰氯西林酶和青霉素酶。Bush分類的4類酶為洋蔥假單胞菌產(chǎn)生的青霉素酶,其分子分類不明顯。了解BLA的分類對把握病原菌的耐藥情況有一定幫助。

3目前病原菌的耐藥概況

鑒于上述BLA耐藥機制的存在,病原菌的產(chǎn)酶率和耐藥率已不斷升高。據(jù)報告,我國綠膿桿菌的產(chǎn)酶率已高達96·9%,大腸桿菌和克雷白桿菌的產(chǎn)酶率亦高達77·8%。G—菌的耐藥率為86%,而G+菌的耐藥率亦達到54%。近年來,國內(nèi)外的探究資料表明,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌的不斷出現(xiàn),以及對萬古霉素耐藥的腸球菌的不斷產(chǎn)生;大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌的ESBLs的產(chǎn)酶率持續(xù)上升;陰溝、產(chǎn)氣、聚團等腸桿菌屬產(chǎn)生的C類酶不斷出現(xiàn);銅綠假單胞菌、不動桿菌及嗜麥芽黃單胞菌產(chǎn)生的B類金屬酶的不斷增多,以及對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌的不斷發(fā)現(xiàn),提示β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥已是全球性的新問題,我們正面臨著一場BLA的嚴(yán)重挑戰(zhàn),為了迎接這場挑戰(zhàn)和解決當(dāng)前肺部感染的治療難點,提出并采取有效的策略和辦法,已經(jīng)到了刻不容緩的地步。

[摘要]目的研究綜合護理在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(NICU)患者預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用效果。方法采用回顧性分析方法。選取2020年1—12月該院神經(jīng)外科收治入住NICU的患者156例作為對照組,另將2021年1—10月該院神經(jīng)外科收治入住NICU的患者131例作為觀察組。對照組采用常規(guī)護理進行干預(yù),觀察組采用綜合護理進行干預(yù),統(tǒng)計2組患者肺部感染發(fā)生率、平均抗菌藥物應(yīng)用時間、住院時間、住院費用等。結(jié)果觀察組患者肺部感染率為6.10%(8/131),明顯低于對照組的13.46%(21/156),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者平均抗菌藥物應(yīng)用時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論綜合護理措施能夠提高神經(jīng)外科重癥患者的護理質(zhì)量,減少抗菌藥物的應(yīng)用時間,有效預(yù)防肺部感染及并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]綜合護理;神經(jīng)外科;重癥;肺部感染

神經(jīng)外科重癥患者大多起病急,伴隨意識障礙,以中老年患者居多,合并基礎(chǔ)疾病,在發(fā)病過程中多伴有嘔吐,容易引起誤吸,部分患者還伴有呼吸功能障礙。在治療過程中,患者需要臥床休息,容易因無力咳嗽、咳痰或咳嗽反射減弱而發(fā)生肺部感染,不利于患者康復(fù)。為有效預(yù)防肺部感染,作者采用了綜合護理措施進行干預(yù),現(xiàn)將相關(guān)應(yīng)用效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年1—12月本院神經(jīng)外科收治入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(NICU)患者156例作為對照組,另將2021年1—10月本院神經(jīng)外科收治入住NICU患者131例作為觀察組。其中,觀察組患者年齡7~90歲,平均(53.63±16.29)歲;對照組年齡8~82歲,平均(55.79±16.56)歲。2組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2方法1.2.1對照組常規(guī)措施:(1)環(huán)境管理:病室每天通風(fēng),空氣消毒每天1次,出院時終末消毒,儀器停用后終末消毒。(2)預(yù)防交叉感染:醫(yī)護人員接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,減少人員探視,留陪護1人。(3)病情穩(wěn)定,按護理常規(guī)抬高床頭15°~30°,留置腦室、腰大池引流管患者平臥位。(4)呼吸道管理:每2小時1次翻身扣背,遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥,按需吸痰,高頻振動排痰儀輔助排痰每天2次;鼻飼前先翻身扣背吸痰,鼻飼后30~60min內(nèi)避免吸痰、翻身,以免引起嘔吐進而造成誤吸。(5)呼吸機管理:使用一次性呼吸回路,呼吸過濾器每周更換1次,及時傾倒集水杯的冷凝水。(6)營養(yǎng)管理:術(shù)后第1天流質(zhì)飲食,昏迷患者留置胃管鼻飼流質(zhì)。(7)口腔護理:口腔護理每天2次。1.2.2觀察組在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上改進。(1)環(huán)境管理:病室溫度維持在22~24℃,每天通風(fēng)透氣,病室空氣消毒每天2次,相關(guān)儀器設(shè)備表面每天用消毒巾擦拭1次,分管護士每月對儀器清潔消毒1次。床單位每天用含氯消毒液500mg/L擦拭消毒,手術(shù)當(dāng)天、由普通病房遷至NICU的病床先用移動式空氣消毒機消毒,再用含氯消毒液擦拭床單位,更換新床單、被套后方可進入NICU。(2)減少交叉感染:不留陪護,每天探視時間30min,限2人探視,每人輪流探視15min;探視時,換鞋、洗手、穿隔離衣后方可接觸患者,探視人員衣物?；紝Ｓ?每周換洗,鞋子以含氯消毒液浸泡消毒。(3)體位管理:對于生命體征平穩(wěn)、病情允許的患者,床頭抬高至40°~50°;腦室腰大池引流的患者,床頭抬高15°~30°,開口高于側(cè)腦室10~15cm。(4)呼吸道管理:建立人工氣道患者接人工鼻,每班監(jiān)測氣囊壓保持在25~30mmHg(1mmHg=0.133kPa),高頻振動排痰儀輔助排痰每天3次;霧化后及時拍背,鼓勵排痰,無力排痰者及時吸痰,鼻飼后60min內(nèi)盡量避免吸痰、翻身。痰液淤積肺部,必要時可配合纖維支氣管鏡吸痰。(5)呼吸機管理:根據(jù)痰液黏稠程度調(diào)整濕化液量,溫度控制在35℃左右,呼吸回路進氣端高于呼出端。按需吸痰,過濾器隨臟隨換。(6)營養(yǎng)管理:術(shù)后6~8h評估無吞咽障礙者,進食清流質(zhì),術(shù)后第1天早上進流質(zhì)飲食,循序漸進過度至普通飲食,昏迷患者術(shù)后第1天留置胃管。請營養(yǎng)科會診配制腸內(nèi)營養(yǎng)液,每天4次,每次鼻飼前回抽潴留量大于200mL[1],適當(dāng)延長鼻飼時間。對于胃排空緩慢或誤吸高風(fēng)險患者,留置鼻腸管,經(jīng)腸內(nèi)給予營養(yǎng)。(7)口腔護理:改用沖吸式口護吸痰管進行口腔護理,每天2次;上呼吸機的患者每天進行3~4次口腔護理。每天更換固定氣管插管膠布或氣切紗布。1.2.3觀察指標(biāo)觀察入住NICU患者肺部感染發(fā)生例數(shù)及感染發(fā)生率;患者平均抗菌藥物應(yīng)用時間、住院時間、住院費用。1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料不符合正態(tài)分布,以M表示,組間比較采用非參數(shù)的秩和檢驗;計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

隨亡腎移植外科技術(shù)夜利成死，腎移植被更少尿毒癥病接受。腎移植術(shù)后由于運用任疫抑止劑，病抵御弱，容易收死感染，若沒及時救治，會收死寬酷并收癥。隱將科護理腎移植術(shù)后肺部感染護理體會引見如上：

1、臨床資料：科1999年7月-2000年12月，因腎移植術(shù)后收死肺部感染而入院病約25例，年齡最大49歲，最大20歲。其中女性18，女性2。體溫波靜正38.5℃-40.2℃。原收病均為慢腎亡。腎移植術(shù)后到收病時間最少4年，最欠2個月。術(shù)后感染始期移植腎過用均1般。

兩、護理：1、做佳患者口思護理。腎移植后，患者身曾經(jīng)花1大筆經(jīng)濟省用，再減上收溫后啟襲破省，口思上感到易以忍受，收溫后體溫上跌慢慢，繼絕高溫，容易產(chǎn)死煩燥，口境沒波靜等狀況，該給患者做佳意理護理，少巡顧病情，少與患者及野眷停止效溝通，鼓舞患者傾吐己口思，仔粗聽與，針對于患者口思形狀制訂效護理計劃，按護理順序?qū)τ诓⊥Ｖ乖u價，制訂護理計劃，采與相該護理措施，使病建坐打成緩病絕計。

2、死命體征觀察。每兩大時測體溫1主，并忘載?；颊呤諟貢r少熱戰(zhàn)，體溫超越38.5℃給于物理落溫。常給于炭塊擱腋窩等處，必要時給于酒粗揩揩或者藥物落溫，如柴胡4ml肌注，落溫半大時后雙測體溫，觀察吸吸急促，口律增速，血壓升高等，覺察合及時給于對于癥處置。

3、協(xié)助醫(yī)死做佳必要輔助檢查，挑選效抗死素。做佳各項輔助檢查，如擱射拍片、血慣例、血培育、痰培育等。以觀察各圓外狀況，依據(jù)血培育、痰培育戰(zhàn)藥敏結(jié)因，選用效抗死素，依照醫(yī)屬寬厲實施時間醫(yī)治，并觀察用藥后療效。

4、挖充營養(yǎng)戰(zhàn)水合，準(zhǔn)確忘載入入水質(zhì)。高溫時，能質(zhì)代開減速，機體拾失大質(zhì)水合，再減上患者食欲欠佳，攝入質(zhì)減少，該給于患者挖充充沛水合，做可口飲食，少量少餐，鼓舞患者由口攝入營養(yǎng)，少飲水，守止腎血淌質(zhì)灌注缺乏。若由口攝入缺乏，該改為靜脈挖支，并準(zhǔn)確忘載患者入入水質(zhì)，保證機體死理需求質(zhì)，觀察尿質(zhì)，依據(jù)尿質(zhì)而絕議入水質(zhì)。

隨著腎移植外科技術(shù)的日益成熟，腎移植被更多的尿毒癥病人接受。腎移植術(shù)后由于應(yīng)用免疫抑制劑，病人抵抗弱，容易發(fā)生感染，若不及時救治，會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科護理腎移植術(shù)后肺部感染的護理體會介紹如下：

一、臨床資料：我科自1999年7月-2000年12月，因腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染而入院的病人約25例，年齡最大的49歲，最小的20歲。其中男性18人，女性2人。體溫波動在38.5℃-40.2℃。原發(fā)病均為慢腎衰。腎移植術(shù)后到發(fā)病時間最長4年，最短2個月。術(shù)后感染初期移植腎功能均正常。

二、護理：1、做好患者的心理護理。腎移植后，患者本身已經(jīng)花一大筆經(jīng)濟費用，再加上發(fā)熱后繼續(xù)花費，心理上感到難以忍受，發(fā)熱后體溫下降緩慢，持續(xù)高熱，容易產(chǎn)生煩燥，情緒不穩(wěn)定等情況，應(yīng)給患者做好心理護理，多巡視病情，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己的心理，認(rèn)真聽取，針對患者的心理狀態(tài)制定有效的護理計劃，按護理程序?qū)Σ∪诉M行評估，制定護理計劃，采取相應(yīng)的護理措施，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、生命體征的觀察。每二小時測體溫一次，并記錄。患者發(fā)熱時多有寒戰(zhàn)，體溫超過38.5℃給于物理降溫。常給于冰塊置腋窩等處，必要時給于酒精擦拭或藥物降溫，如柴胡4ml肌注，降溫半小時后復(fù)測體溫，觀察有無呼吸急促，心律增快，血壓升高等，發(fā)現(xiàn)異常及時給于對癥處理。

3、協(xié)助醫(yī)師做好必要的輔助檢查，選擇有效抗生素。做好各項輔助檢查，如放射拍片、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等。以觀察各方面的情況，根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選用有效抗生素，按照醫(yī)屬嚴(yán)格執(zhí)行時間治療，并觀察用藥后的療效。

4、補充營養(yǎng)和水分，準(zhǔn)確記錄出入水量。高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應(yīng)給于患者補充充足的水分，做可口的飲食，少量多餐，鼓勵患者由口攝入營養(yǎng)，多飲水，防止腎血流量灌注不足。若由口攝入不足，應(yīng)改為靜脈補收，并準(zhǔn)確記錄患者的出入水量，保證機體生理需要量，觀察尿量，根據(jù)尿量而決定入水量。

【摘要】1例98歲的老年男性患者，因呼吸困難1d入院，診斷為肺部感染，心力衰竭。入院后給予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等一系列治療。治療期間患者先后出現(xiàn)了凝血功能異常和白細胞、嗜中性粒細胞減少等藥物不良反應(yīng)。臨床藥師通過對患者進行藥學(xué)監(jiān)護及時識別出這是頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉導(dǎo)致的凝血功能異常和莫西沙星導(dǎo)致的白細胞、嗜中性粒細胞減少，建議醫(yī)師及時停用上述藥物，并采取相關(guān)預(yù)防措施，避免了不良反應(yīng)進一步進展造成患者病情的加重。同時推薦更換為哌拉西林/他唑巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療。經(jīng)住院治療20d后，患者肺部感染得到控制、心衰控制平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后出院。

【關(guān)鍵詞】肺部感染，老年;臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護

肺炎在老年人中常見，主要由于老年患者身體機能呈生理性減退，加之老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、免疫功能下降，是肺部感染的易患人群。筆者通過對1例合并多種慢性疾病的老年肺炎患者進行藥學(xué)監(jiān)護，探討臨床藥師在老年肺部感染患者治療過程中及時進行有效的藥學(xué)監(jiān)護的重要性。

1病例資料

患者男，98歲，身高162cm，體質(zhì)量40kg。因呼吸困難1d于2017年3月1日入院?；颊?d前午睡時無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，無法平臥，需扶住床邊用力呼吸，大汗淋漓，煩躁，伴咳少量黃白色痰，伴有發(fā)熱，體溫超過38℃?；颊咦云鸩∫詠?，精神、胃納一般，進食流質(zhì)、飲水易嗆咳，睡眠可，大小便失禁，常有便秘，有腹瀉，解稀爛便，體質(zhì)量無明顯增減。既往有10余年便秘史，2年前有腸梗阻病史，4月前頭顱CT提示:考慮右小腦半球及半卵圓中心腔隙性腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦小軟化灶可能。入院診斷:肺部感染，心力衰竭。體格檢查:T36．4℃，P80次/分，R20次/分，Bp116/58mmHg。神清，精神差，體型消瘦，營養(yǎng)不良。全身皮膚、黏膜未見出血點。雙側(cè)肺呼吸音粗，右肺及左下肺聞及濕啰音。腸鳴音4次/min，無氣過水聲。輔助檢查:胸部CT提示雙肺下葉及右肺上葉部分肺組織膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液，雙側(cè)胸膜增厚、部分鈣化，右上肺陳舊性肺結(jié)核。實驗室檢查:入院查D-二聚體4510μg/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶6U/L，血鈉136．1mmol/L，血鉀3．99mmol/L，肌酐80．7μmol/L，尿素氮6．8mmol/l，B型利鈉肽(BNP)2015pg/ml。凝血功能、血常規(guī)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等檢驗結(jié)果見表1。其余無特殊。

2治療經(jīng)過及用藥監(jiān)護

摘要:目的：探討中藥臨床藥師在醫(yī)院日常查房工作中的工作內(nèi)容及其作用。方法：中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者治療的日常查房、病例討論和藥學(xué)監(jiān)護，對他們在院期間的治療方案、治療效果和不良反應(yīng)進行藥學(xué)監(jiān)護，幫助醫(yī)師調(diào)整并優(yōu)化治療方案，為患者提供個體化的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：3例患者的治療方案均得到優(yōu)化，達到預(yù)期治療目標(biāo)。結(jié)論：中藥臨床藥師通過參與醫(yī)師的日常查房、病例討論工作，能為醫(yī)師提供用藥參考指導(dǎo)意見，同時可根據(jù)患者病情給予個體化的藥學(xué)服務(wù)，幫助醫(yī)師優(yōu)化治療方案，體現(xiàn)自身的工作價值。

關(guān)鍵詞:中藥臨床藥師;慢性腎衰竭;多元藥物過敏;支氣管擴張;藥學(xué)監(jiān)護

臨床中藥學(xué)是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)發(fā)展起來的一門新學(xué)科，其通過研究臨床上中藥的使用規(guī)律來提高中藥治療的安全性、有效性和合理性，對提高中醫(yī)藥治療效果、減少不良反應(yīng)具有重要作用。中藥臨床藥師能經(jīng)參與醫(yī)師的日常查房、病例討論工作，給醫(yī)師提供合理化用藥的參考意見，同時根據(jù)患者的病情及個體差異，與醫(yī)師共同制定科學(xué)、合理的治療方案，以提高中藥的治療效果并有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。本文報告中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者的治療，通過分別對合并慢性腎衰竭、合并多元藥物過敏（multipledrughypersensitivity,MDH）和合并支氣管哮喘及其擴張的患者在住院治療期間的治療方案、治療效果和不良反應(yīng)進行藥學(xué)監(jiān)護，幫助醫(yī)師調(diào)整并優(yōu)化治療方案，給予患者個體化的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)自身工作價值的過程和體會。

1合并慢性腎衰竭的抗感染治療

慢性腎衰竭是腎內(nèi)科常見疾病之一，是主要由多種原因?qū)е履I損害并嚴(yán)重破壞腎單位，進而引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等表現(xiàn)的一種臨床綜合征[2]。慢性腎衰竭患者因種種原因如使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療、年老體弱、合并多種疾病等，往往免疫功能低下，機體抵抗力下降，各種感染發(fā)生率明顯增高[3]。1.1病例簡況。一患者，男性，81歲，體重62kg，身高165cm，2018年1月曾因慢性腎衰竭住院治療，此次因主訴“氣喘、氣憋伴咳嗽、咳痰5年余，加重1周”被收住入院。入院后實驗室檢查結(jié)果為：白細胞10.11×109/L，血紅蛋白121.00g/L，中性粒細胞百分比87.80%；降鈣素原0.86ng/ml，白細胞介素-641.06pg/ml；尿素23.50mmol/L，肌酐375.30μmol/L，尿酸514.90μmol/L。肺部CT檢查提示：右肺多發(fā)感染實變；右肺下葉滲出。入院診斷為：雙肺肺炎；2型糖尿??；慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期；高血壓3級（很高危）；心律失常，心房纖顫；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥?；颊卟∏槲Ｖ?，轉(zhuǎn)入呼吸科重癥監(jiān)護病房。醫(yī)師給予經(jīng)靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/12h抗感染治療，但用藥3d，患者病情未明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)師考慮非典型菌感染可能，更換抗感染治療方案為經(jīng)靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25g/d。患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房。醫(yī)師咨詢臨床藥師，是否繼續(xù)給予患者抗感染治療。臨床藥師根據(jù)患者入院時的血清肌酐值（375.30μmol/L）進行計算，得患者肌酐清除率為11.92ml/min、腎小球濾過率為12.24ml/min，屬慢性腎臟病5期。這類患者連續(xù)使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物在體內(nèi)蓄積。因此，臨床藥師建議醫(yī)師改用鹽酸莫西沙星繼續(xù)進行抗感染治療。醫(yī)師采納了臨床藥師的意見，轉(zhuǎn)而對患者給予經(jīng)靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g/d治療?；颊叱鲈簳r，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯緩解。臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，建議醫(yī)師給予患者口服尿毒清顆粒治療以改善其腎功能。醫(yī)師也采納了臨床藥師的意見，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型），口服、4次/d。同時，臨床藥師對患者進行了用藥教育，告知患者應(yīng)以溫開水沖服尿毒清顆粒，于每日6、12、18時各服用1袋，22時服用2袋（也可另定服藥時間，但2次服藥間隔時間不得＞8h），并叮囑患者嚴(yán)格按照臨床藥師交代的服藥時間用藥。1.2藥學(xué)監(jiān)護。臨床藥師在患者轉(zhuǎn)入普通病房后，對其使用的治療方案進行了分析。本例患者為男性、81歲、62kg，入院時的血清肌酐值為375.30μmol/L，計算得其肌酐清除率為11.92ml/min、腎小球濾過率為12.24ml/min，屬慢性腎臟病5期。患者先前使用的抗菌藥物為：第1~3天，經(jīng)靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/12h；第4~7天，經(jīng)靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25g/d。臨床藥師查閱藥品說明書及文獻，知對肌酐清除率為10~19ml/min的患者，左氧氟沙星的用藥劑量為首劑500mg，此后250mg/48h。有研究顯示，在肌酐清除率為20~50ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內(nèi)消除半衰期延長＞10h；在肌酐清除率＜20ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內(nèi)消除半衰期可能延長＞27h，以500mg/d連續(xù)用藥，患者第3天起即可能出現(xiàn)藥物體內(nèi)明顯蓄積[4-5]。因此，臨床藥師考慮本例患者繼續(xù)使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物體內(nèi)蓄積，建議醫(yī)師改用鹽酸莫西沙星。后者經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，其中膽汁排泄率為60%、腎排泄率為35%~38%[6]，慢性腎衰竭患者使用該藥治療無需調(diào)整劑量。醫(yī)師采納了臨床藥師的意見，調(diào)整患者的抗感染治療方案，開始改用經(jīng)靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g/d繼續(xù)抗感染治療?；颊叱鲈簳r的實驗室檢查結(jié)果為：白細胞5.08×109/L，血紅蛋白105.00g/L，血小板117.00×109/L；降鈣素原0.17ng/ml；尿素12.60mmol/L，肌酐268.00μmol/L，尿酸456.00μmol/L。各項指標(biāo)值均較前好轉(zhuǎn)。臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，認(rèn)為本例患者服用尿毒清顆粒有益。醫(yī)師同意臨床藥師的觀點，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型）口服。尿毒清顆粒的成分包括大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術(shù)、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等，其具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，可用于慢性腎衰竭、慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期治療，降低患者的血清肌酐和尿素氮水平，穩(wěn)定腎功能。研究表明，尿毒清顆粒治療能活血化瘀、健脾益腎，顯著改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀[7]。

2合并MDH的抗感染治療

隨著腎移植外科技術(shù)的日益成熟，腎移植被更多的尿毒癥病人接受。腎移植術(shù)后由于應(yīng)用免疫抑制劑，病人抵抗弱，容易發(fā)生感染，若不及時救治，會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科護理腎移植術(shù)后肺部感染的護理體會介紹如下：

一、臨床資料：我科自1999年7月-2000年12月，因腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染而入院的病人約25例，年齡最大的49歲，最小的20歲。其中男性18人，女性2人。體溫波動在38.5℃-40.2℃。原發(fā)病均為慢腎衰。腎移植術(shù)后到發(fā)病時間最長4年，最短2個月。術(shù)后感染初期移植腎功能均正常。

二、護理：1、做好患者的心理護理。腎移植后，患者本身已經(jīng)花一大筆經(jīng)濟費用，再加上發(fā)熱后繼續(xù)花費，心理上感到難以忍受，發(fā)熱后體溫下降緩慢，持續(xù)高熱，容易產(chǎn)生煩燥，情緒不穩(wěn)定等情況，應(yīng)給患者做好心理護理，多巡視病情，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己的心理，認(rèn)真聽取，針對患者的心理狀態(tài)制定有效的護理計劃，按護理程序?qū)Σ∪诉M行評估，制定護理計劃，采取相應(yīng)的護理措施，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、生命體征的觀察。每二小時測體溫一次，并記錄?；颊甙l(fā)熱時多有寒戰(zhàn)，體溫超過38.5℃給于物理降溫。常給于冰塊置腋窩等處，必要時給于酒精擦拭或藥物降溫，如柴胡4ml肌注，降溫半小時后復(fù)測體溫，觀察有無呼吸急促，心律增快，血壓升高等，發(fā)現(xiàn)異常及時給于對癥處理。

3、協(xié)助醫(yī)師做好必要的輔助檢查，選擇有效抗生素。做好各項輔助檢查，如放射拍片、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等。以觀察各方面的情況，根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選用有效抗生素，按照醫(yī)屬嚴(yán)格執(zhí)行時間治療，并觀察用藥后的療效。

4、補充營養(yǎng)和水分，準(zhǔn)確記錄出入水量。高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應(yīng)給于患者補充充足的水分，做可口的飲食，少量多餐，鼓勵患者由口攝入營養(yǎng)，多飲水，防止腎血流量灌注不足。若由口攝入不足，應(yīng)改為靜脈補收，并準(zhǔn)確記錄患者的出入水量，保證機體生理需要量，觀察尿量，根據(jù)尿量而決定入水量。

隨著腎移植外科技術(shù)的日益成熟，腎移植被更多的尿毒癥病人接受。腎移植術(shù)后由于應(yīng)用免疫抑制劑，病人抵抗弱，容易發(fā)生感染，若不及時救治，會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科護理腎移植術(shù)后肺部感染的護理體會介紹如下：

一、臨床資料：我科自1999年7月-2000年12月，因腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染而入院的病人約25例，年齡最大的49歲，最小的20歲。其中男性18人，女性2人。體溫波動在38.5℃-40.2℃。原發(fā)病均為慢腎衰。腎移植術(shù)后到發(fā)病時間最長4年，最短2個月。術(shù)后感染初期移植腎功能均正常。

二、護理：1、做好患者的心理護理。腎移植后，患者本身已經(jīng)花一大筆經(jīng)濟費用，再加上發(fā)熱后繼續(xù)花費，心理上感到難以忍受，發(fā)熱后體溫下降緩慢，持續(xù)高熱，容易產(chǎn)生煩燥，情緒不穩(wěn)定等情況，應(yīng)給患者做好心理護理，多巡視病情，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己的心理，認(rèn)真聽取，針對患者的心理狀態(tài)制定有效的護理計劃，按護理程序?qū)Σ∪诉M行評估，制定護理計劃，采取相應(yīng)的護理措施，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、生命體征的觀察。每二小時測體溫一次，并記錄。患者發(fā)熱時多有寒戰(zhàn)，體溫超過38.5℃給于物理降溫。常給于冰塊置腋窩等處，必要時給于酒精擦拭或藥物降溫，如柴胡4ml肌注，降溫半小時后復(fù)測體溫，觀察有無呼吸急促，心律增快，血壓升高等，發(fā)現(xiàn)異常及時給于對癥處理。

3、協(xié)助醫(yī)師做好必要的輔助檢查，選擇有效抗生素。做好各項輔助檢查，如放射拍片、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等。以觀察各方面的情況，根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選用有效抗生素，按照醫(yī)屬嚴(yán)格執(zhí)行時間治療，并觀察用藥后的療效。

4、補充營養(yǎng)和水分，準(zhǔn)確記錄出入水量。高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應(yīng)給于患者補充充足的水分，做可口的飲食，少量多餐，鼓勵患者由口攝入營養(yǎng)，多飲水，防止腎血流量灌注不足。若由口攝入不足，應(yīng)改為靜脈補收，并準(zhǔn)確記錄患者的出入水量，保證機體生理需要量，觀察尿量，根據(jù)尿量而決定入水量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月~2015年6月收治的36例肺纖維化患者,其中男24例,女12例,年齡最大82歲,最小45歲,平均年齡(52.3±12.3)歲。患者均具有咳嗽、咳痰病史,同時伴有不同程度的呼吸困難,15例患者有10年以上吸煙史。X線胸片顯示雙側(cè)肺紋理增粗紊亂,雙肺野內(nèi)見彌漫性分布的呈網(wǎng)格狀或纖維條索狀陰影、周圍伴斑片狀或片絮狀陰影,密度不均,合并心力衰竭時心影增大。

1.2治療方法

肺纖維化是一種慢性疾病,當(dāng)合并肺部感染及呼吸衰竭時很難治愈。因此早期治療很關(guān)鍵。治療的目標(biāo)是防止肺部纖維化的進展及控制感染、改善呼吸狀況,減少并發(fā)癥的發(fā)生,治療肺纖維化的藥物以皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑合并應(yīng)用為主。

1.3護理方法