關(guān)鍵詞】胸腔積液鑒別診斷治療

胸腔積液是常見(jiàn)的疾病。近年來(lái)經(jīng)常遇到胸腔積液患者涉及外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病科、血液科（如一例遺傳性凝血因子V缺乏癥，一種極少見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性疾病，曾患胸膜炎、胸腔積液）、傳染科、兒科、急診科疾病，尤其是器官移植（如曾有肝腎聯(lián)合移植，術(shù)后發(fā)生胸腔積液病例報(bào)道），胸腔積液常常見(jiàn)到的，病情復(fù)雜、危重，在急診范圍，病人可有呼吸困難、咳嗽，需運(yùn)用基本檢查法［1］，采用正規(guī)查體與運(yùn)用影像學(xué)方法等，需及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委煛?duì)于病人應(yīng)用先進(jìn)醫(yī)療手段［2］，本文結(jié)合實(shí)例與文獻(xiàn)總結(jié)這方面的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

1病案舉例

1.1病例1男，4歲，因發(fā)熱,胸痛1周于20060717入院。患兒1周前“受涼”后開始發(fā)熱，并出現(xiàn)胸痛，位于左側(cè)胸部，性質(zhì)自述不清，因發(fā)熱、疼痛而煩躁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為“肺炎”，靜脈滴注“菌必治、紅霉素”5d（具體用藥劑量不詳）后，未見(jiàn)緩解，為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院。門診經(jīng)肺CT檢查，診斷為“左側(cè)胸腔積液”，收入我院。病程中無(wú)頭暈、心悸、腹痛、腹瀉，二便如常。查體：氣管居中。左胸下部肋間隙略飽滿，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度略減弱。觸診左側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽(tīng)診左肺下部呼吸音消失，左肺中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。

1.1.1病例特點(diǎn)①4歲幼童，起病急，病程短。②以發(fā)熱、胸痛1周為主要臨床癥狀。③既往否認(rèn)結(jié)核、肝炎接觸史及病史，按計(jì)劃免疫接種。④?？魄闆r：氣管居中。左下部肋間隙略飽滿，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度略減弱。觸診左側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽(tīng)診左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。⑤輔助檢查：肺CT（吉林大學(xué)第一醫(yī)院2006-7-16）報(bào)：左肺炎癥，左側(cè)胸腔積液并左下肺部分不張。

1.1.2診斷及鑒別診斷①支原體肺炎致胸腔積液：患兒起病急，病程短，以發(fā)熱、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，全身反應(yīng)較重，而無(wú)明顯咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低，肋膈角見(jiàn)少量胸腔積液，提示支原體肺炎的可能性大。②細(xì)菌性肺炎致胸腔積液，該患者起病急，病程短，因發(fā)熱、胸痛1周入院，患兒已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用“菌必治”治療5日，仍未緩解，胸片見(jiàn)左下肺透光度降低，左側(cè)肋膈角處少量胸腔積液，但無(wú)肺葉大片密度增濃影，患兒病程中無(wú)咳嗽、咳痰，考慮本病的可能性小。③結(jié)核性胸腔積液：該患者無(wú)結(jié)核病史，無(wú)低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸片未見(jiàn)條索狀、點(diǎn)片狀密度增濃影，本病的可能性小。暫給予抗炎、對(duì)癥支持治療。

摘要:報(bào)告自1997年2月至1998年12月，18例惡性胸腔積液患者施行胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)：加強(qiáng)心理護(hù)理；完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察生命體征變化；加強(qiáng)呼吸道管理；采取胸腔負(fù)壓引流；降低手術(shù)并發(fā)癥等，為胸腔鏡胸膜固定術(shù)的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。

KeywordsMalignantpleuraleffusionsVideo-assistedthoracoscopesurgery(VATS)PleurodesisNursing

惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的常見(jiàn)晚期表現(xiàn)。傳統(tǒng)的診治方法是反復(fù)胸腔穿剌抽液、胸腔內(nèi)注藥等，但療效差，不良反應(yīng)大(胸痛、發(fā)熱)，消除胸水的成功率低。我科自1997年2月至1998年12月，應(yīng)用胸腔鏡術(shù)(VATS)對(duì)18例惡性胸水患者進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

本組男6例，女12例。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移8例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移6例，惡性間皮瘤2例，卵巢癌和胃癌胸膜轉(zhuǎn)移各1例。年齡45～74歲，平均62.8歲。大量胸腔積液(1000ml以上)15例；中等量積液(500～1000ml)2例；少量積液(500ml以下)1例。血性積液16例；滲出性積液2例。單側(cè)積液17例；雙側(cè)積液1例。本組有16例伴有不同程度呼吸困難。

2治療效果

【關(guān)鍵詞】胸腔積液

胸腔積液(pleuraleffusion，簡(jiǎn)稱胸液或胸水)是肺、胸膜或其他許多全身疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一。胸腔積液的病因有100多種，除常見(jiàn)的肺、胸膜疾患外，還可有心臟、腎臟、結(jié)締組織病和消化系統(tǒng)疾病等多系統(tǒng)疾病引起。消化系統(tǒng)疾病中有肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤、食管穿孔、腹腔內(nèi)膿腫和腹部手術(shù)后等，常可累及胸膜出現(xiàn)胸腔積液而產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽、胸痛等相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。認(rèn)識(shí)這些疾病所致的胸腔積液并發(fā)癥，有助于對(duì)疾病整體的判斷，關(guān)系到明確胸腔積液的病因及擬定針對(duì)性的措施。本文主要詳細(xì)介紹肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤所引起的胸腔積液的診治。

1肝性胸水

多發(fā)生于肝硬化失代償期。張建華等［1］報(bào)道肝性胸水的發(fā)生率為0.4%～30%，說(shuō)明本病并非少見(jiàn)，右側(cè)多見(jiàn)(68%)，也見(jiàn)于左側(cè)(16%)或雙側(cè)(16%)，與腹水密切相關(guān)，但少數(shù)患者腹水幾乎測(cè)不到［2］。肝性胸水的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①腹水經(jīng)過(guò)淋巴引流或通過(guò)膈肌先天性缺陷裂隙及張力性膈肌小泡破裂小孔(胸腹)進(jìn)入胸腔；②肝硬化時(shí)門脈高壓，通過(guò)交通支引起奇靜脈及半奇靜脈壓力升高，造成血管內(nèi)水分向胸腔漏出［2］；③低蛋白血癥導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)生胸腔漏出液［3］；④單純胸水可能因腹水量少，而胸腔呈負(fù)壓，橫膈裂孔較小呈單向流動(dòng)的活瓣所造成；也可能因腹水生成量與腹膜吸收率相等而僅表現(xiàn)為單純胸水［4］。另外，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下硬化劑療法也可并發(fā)胸腔積液，其機(jī)制可能為硬化劑外滲進(jìn)入食管黏膜導(dǎo)致縱隔或胸膜的炎性反應(yīng)，以及內(nèi)鏡下硬化治療引起食管穿透有關(guān)［4］。

1.1診斷要點(diǎn)①有肝硬化腹水和(或)內(nèi)鏡下硬化劑療法病史伴胸腔積液；②少到中等量胸水常無(wú)癥狀，大量胸水可引起呼吸困難、咳嗽；③胸水化驗(yàn)多為漏出液，并與腹水性質(zhì)一致，但偶可呈血性，蛋白含量比腹水略高；④因無(wú)胸膜粘連，壓縮肺的位置可隨體位而改變；⑤無(wú)引起胸水的其他原因［2-4］。

1.2肝性胸水的治療①一般治療：經(jīng)限鈉、利尿、補(bǔ)充血漿白蛋白、支鏈氨基酸及護(hù)肝治療，可使少量胸水病例的胸水消失；②胸穿放液：一般治療無(wú)效者可試用，胸穿放液治療可迅速改善呼吸功能，但效果僅是暫時(shí)的，反復(fù)放液可引起蛋白質(zhì)丟失、體液及電解質(zhì)失平衡，且不利于膈肌小孔的修復(fù)閉合，應(yīng)慎用。③對(duì)頑固性肝性胸水的治療眾說(shuō)紛紜，但以下療效較確切：①胸腔閉式引流加胸膜粘連術(shù)［5］；②橫膈裂孔修復(fù)胸術(shù)［6］；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流，降低門脈壓可減少胸水［2］；④腹腔和胸腔靜脈分流術(shù)［6］；⑤胸膜粘連術(shù)［6-7］：一般引流胸水后向胸腔多次注入四環(huán)素水溶液或50%葡萄糖液，可促使胸膜粘連和纖維化，堵塞橫膈的小孔，使胸腔積液消失。

【關(guān)鍵詞】胸腔積液鑒別診斷治療

胸腔積液是常見(jiàn)的疾病。近年來(lái)經(jīng)常遇到胸腔積液患者涉及外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病科、血液科（如一例遺傳性凝血因子V缺乏癥，一種極少見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性疾病，曾患胸膜炎、胸腔積液）、傳染科、兒科、急診科疾病，尤其是器官移植（如曾有肝腎聯(lián)合移植，術(shù)后發(fā)生胸腔積液病例報(bào)道），胸腔積液常常見(jiàn)到的，病情復(fù)雜、危重，在急診范圍，病人可有呼吸困難、咳嗽，需運(yùn)用基本檢查法［1］，采用正規(guī)查體與運(yùn)用影像學(xué)方法等，需及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委?。?duì)于病人應(yīng)用先進(jìn)醫(yī)療手段［2］，本文結(jié)合實(shí)例與文獻(xiàn)總結(jié)這方面的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

1病案舉例

1.1病例1男，4歲，因發(fā)熱,胸痛1周于20060717入院。患兒1周前“受涼”后開始發(fā)熱，并出現(xiàn)胸痛，位于左側(cè)胸部，性質(zhì)自述不清，因發(fā)熱、疼痛而煩躁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為“肺炎”，靜脈滴注“菌必治、紅霉素”5d（具體用藥劑量不詳）后，未見(jiàn)緩解，為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院。門診經(jīng)肺CT檢查，診斷為“左側(cè)胸腔積液”，收入我院。病程中無(wú)頭暈、心悸、腹痛、腹瀉，二便如常。查體：氣管居中。左胸下部肋間隙略飽滿，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度略減弱。觸診左側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽(tīng)診左肺下部呼吸音消失，左肺中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。

1.1.1病例特點(diǎn)①4歲幼童，起病急，病程短。②以發(fā)熱、胸痛1周為主要臨床癥狀。③既往否認(rèn)結(jié)核、肝炎接觸史及病史，按計(jì)劃免疫接種。④?？魄闆r：氣管居中。左下部肋間隙略飽滿，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度略減弱。觸診左側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽(tīng)診左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。⑤輔助檢查：肺CT（吉林大學(xué)第一醫(yī)院2006-7-16）報(bào)：左肺炎癥，左側(cè)胸腔積液并左下肺部分不張。

1.1.2診斷及鑒別診斷①支原體肺炎致胸腔積液：患兒起病急，病程短，以發(fā)熱、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，全身反應(yīng)較重，而無(wú)明顯咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低，肋膈角見(jiàn)少量胸腔積液，提示支原體肺炎的可能性大。②細(xì)菌性肺炎致胸腔積液，該患者起病急，病程短，因發(fā)熱、胸痛1周入院，患兒已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用“菌必治”治療5日，仍未緩解，胸片見(jiàn)左下肺透光度降低，左側(cè)肋膈角處少量胸腔積液，但無(wú)肺葉大片密度增濃影，患兒病程中無(wú)咳嗽、咳痰，考慮本病的可能性小。③結(jié)核性胸腔積液：該患者無(wú)結(jié)核病史，無(wú)低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸片未見(jiàn)條索狀、點(diǎn)片狀密度增濃影，本病的可能性小。暫給予抗炎、對(duì)癥支持治療。

惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，MPE)是晚期惡性腫瘤侵犯胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸膜腔積液［1］。惡性胸腔積液生長(zhǎng)迅速，大量的積液會(huì)影響患者心肺功能，易造成呼吸困難和誘發(fā)反復(fù)感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，平均生存期僅為4～6個(gè)月［2］。肺癌是引發(fā)惡性胸腔積液最常見(jiàn)的腫瘤。筆者通過(guò)對(duì)1例肺癌并發(fā)惡性胸腔積液患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在此類患者中如何參與藥物治療，并達(dá)到個(gè)體化治療的目標(biāo)。

1病例介紹

患者，男，67歲。因“氣喘2年，加重1周”入院。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣喘，當(dāng)時(shí)未予重視，未予處理。1周前無(wú)明顯誘因氣喘加重，無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰、發(fā)紺、呼吸困難、夜間端坐呼吸等不適。否認(rèn)食物、藥物致變態(tài)反應(yīng)史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。起病以來(lái)，患者精神、睡眠可，胃納可，大小便無(wú)異常，體質(zhì)量未見(jiàn)明顯減輕。入院體檢:體溫:36．5℃，脈搏:125次•min－1，呼吸:20次•min－1，血壓:112/65mmHg(1mmHg=0．133kPa)。卡氏評(píng)分為80分。左肺叩診濁音，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音減弱，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。胸部X線片提示:“左中下肺密度增高影，考慮左肺肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，左側(cè)中等量胸腔積液”。入院第5天胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)大量腺癌細(xì)胞。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(whitebloodcellcount，WBC)14．95×109•L－1;中性粒細(xì)胞0．791;血紅蛋白(hemoglobinuria，Hgb)116g•L－1;血小板計(jì)數(shù)(PLT)419×109•L－1。血生化檢查:降鈣素原(procallcitonin，PCT)＜0．5ng•mL－1;C反應(yīng)蛋白(C-reactionpertein，CRP)69．0mg•L－1。腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原(CEA)5．31μg•L－1;小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原(NSE)21．96ng•mL－1;非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原(CYFRA21-1)14．53ng•mL－1。臨床診斷為:①左側(cè)肺腺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移并胸膜轉(zhuǎn)移;②左下肺阻塞性肺炎。入院后給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉4．5g和乳酸左氧氟沙星注射液0．5g進(jìn)行抗感染治療。第5天患者訴胸悶、胸痛，較入院時(shí)加重。行左側(cè)胸腔積液穿剌置管并引流后好轉(zhuǎn)。入院第10天給予PC方案化療(奈達(dá)鉑凍干滅菌粉末120mg+培美曲塞二鈉凍干滅菌粉末0．8g)，化療過(guò)程中未訴惡心、嘔吐等不適。第14天給予多西環(huán)素注射劑0．5g，胸腔注射。第14天復(fù)查血常規(guī):WBC8．67×109•L－1;N0．760;Hgb112g•L－1;PLT220×109•L－1;CRP12．2mg•L－1。第14天復(fù)查部X線片:左側(cè)胸腔積液引流術(shù)后改變，積液量較前明顯減少?；颊呶丛V特殊不適，給予出院。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2．1化療方案分析該患者為晚期轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，KPS評(píng)分良好，與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可延長(zhǎng)生存期，改善癥狀控制，提高生活質(zhì)量。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，鉑類聯(lián)合化療方案總有效率為25%～35%，至疾病進(jìn)展時(shí)間為4～6個(gè)月，中位生存期為8～10個(gè)月，1年生存率為30%～40%，2年生存率為10%～15%。沒(méi)有任何一種含鉑類的聯(lián)合化療方案明顯優(yōu)于其他含鉑方案。該患者接受培美曲塞二鈉聯(lián)合鉑類化療符合NCCN指南中的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下:KPS評(píng)分為80分，病理類型為腺癌，既往未接受過(guò)化療。培美曲塞二鈉療效與多西他賽相近，毒性較多西他賽低，奈達(dá)鉑也顯示出較順鉑消化道及腎毒性低的優(yōu)勢(shì)，因此適合老年患者或一般情況較差患者的化療。

2．2PC方案化療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者采用PC方案化療后2～3周期應(yīng)重新進(jìn)行影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物復(fù)查，以明確化療藥物的療效。化療過(guò)程中，藥師應(yīng)囑護(hù)士培美曲塞二鈉只能用0．9%氯化鈉注射液溶解，不能溶于含鈣溶液，注射時(shí)間應(yīng)超過(guò)10min。如果培美曲塞二鈉注射液接觸到皮膚或黏膜，立即用水徹底清洗。應(yīng)在培美曲塞二鈉給藥結(jié)束30min后再給予奈達(dá)鉑靜脈滴注。培美曲塞二鈉聯(lián)合奈達(dá)鉑方案化療的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，其次是消化道反應(yīng)，需要密切關(guān)注1周內(nèi)血常規(guī)和肝功能。培美曲塞二鈉用藥前必須預(yù)防給予葉酸和維生素B12，防止血液和胃腸道不良反應(yīng)。規(guī)范的處理措施應(yīng)為:第1次給予培美曲塞治療開始前7d至少服用5次日劑量的葉酸，一直服用整個(gè)治療周期，在最后1次培美曲塞給藥后21d可停服。患者還需在第1次培美曲塞給藥前7d內(nèi)肌內(nèi)注射維生素B12一次，以后每3個(gè)周期肌內(nèi)注射1次，以后的維生素B12給藥可與培美曲塞用藥在同一天進(jìn)行。葉酸給藥劑量:350～1000μg•d－1，常用劑量400μg，每日1次;維生素B12劑量為1000μg，每日1次。

惡性胸腔積液是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，病人生存期短(2個(gè)月～20個(gè)月)，其中肺癌所致的惡性胸腔積液平均生存期僅為兩個(gè)月。我院呼吸內(nèi)科于1995年—1997年采用重組人白介素-2治療惡性胸腔積液43例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組伴惡性胸腔積液43例，男28例，女15例；年齡34歲～79歲，平均57.8歲。其中原發(fā)病為肺癌40例、食管癌1例、免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)惡變1例、卵巢癌并胸膜轉(zhuǎn)移1例。

1.2治療方法：采用胸腔內(nèi)給藥法。給藥前先將胸腔內(nèi)積液抽凈(有胸腔閉式引流者將積液排凈),然后將4×105U重組人白介素-2注入胸腔內(nèi),并囑病人反復(fù)變換體位,使藥物與胸膜廣泛均勻接觸。一周后檢查胸腔積液有無(wú)繼續(xù)滲出,并查找積液中有無(wú)癌細(xì)胞,如果胸腔中仍有積液滲出或積液中查到癌細(xì)胞,可同法重復(fù)給藥。

2護(hù)理

2.1觀察用藥后反應(yīng)：

【摘要】目的探討充血性心力衰竭引起胸腔積液的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法對(duì)51例充血性心力衰竭引起胸腔積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)積液原因、性質(zhì)、診斷、治療及預(yù)后等。結(jié)果充血性心力衰竭引起胸腔積液以雙側(cè)多見(jiàn)，且右側(cè)積液量較左側(cè)大；胸腔積液多為漏出液；抗心衰治療效果較好。結(jié)論充分認(rèn)識(shí)充血性心力衰竭引起胸腔積液的臨床特點(diǎn)，可減少誤診率。

【關(guān)鍵詞】充血性心力衰竭；胸腔積液；誤診；臨床特點(diǎn)

臨床上各種原因所致的心力衰竭均可出現(xiàn)胸腔積液，其中以充血性心力衰竭最常見(jiàn)。本文對(duì)充血性心力衰竭致胸腔積液患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料

樣本來(lái)自1998年1月～2006年1月在我院住院的51例胸腔積液患者。其中，男33例，女18例；年齡30a～83a；病程15d～2a。

【關(guān)鍵詞】微管引流

摘要:目的:觀察微導(dǎo)管持續(xù)胸腔引流并灌注力爾凡治療惡性胸水的療效和毒性。方法:78例惡性胸水患者行置微導(dǎo)管持續(xù)引流后，胸腔內(nèi)注射力爾凡治療。結(jié)果:完全緩解（CR）38例，部分緩解（PR）29例，有效率85.9%。結(jié)論:使用微導(dǎo)管引流并注入力爾凡治療惡性胸水療效確切，能改善惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量，且毒性低，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:微管引流;力爾凡;惡性胸腔積液

惡性胸腔積液（簡(jiǎn)稱胸水）是一種常見(jiàn)的腫瘤并發(fā)癥，46%～64%的胸腔積液為惡性腫瘤所致［1］。惡性胸水患者生長(zhǎng)快，生活質(zhì)量差，但成功的局部治療可明顯改善病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。我科自2002年10月～2005年10月應(yīng)用胸腔內(nèi)置中心靜脈導(dǎo)管并胸腔灌注力爾凡治療惡性胸水取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1一般資料

摘要：目的探討腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法我院2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例。均于局麻下腋中線6、7肋間作一切口，置入胸腔鏡，在胸腔鏡協(xié)助下作另外1個(gè)切口，再經(jīng)套管插入操作器械，進(jìn)行胸腔內(nèi)病變探查和活檢及胸膜固定術(shù)。結(jié)果21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術(shù)；19例術(shù)前確診惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)；8例頑固性氣胸行胸腔鏡下肺大皰穿刺及漏口粘閉；4例膿胸清除。結(jié)論胸腔鏡和腹腔鏡、纖支鏡等器械可以通用，利用腹腔鏡及附屬器械開展胸膜活檢和胸膜固定術(shù)，可以取得胸腔鏡同樣的效果，并可降低費(fèi)用。通活檢陽(yáng)性率為95.2%，治療總有效率94.2%。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡；纖支鏡；胸膜疾病

胸腔鏡分為外、內(nèi)科胸腔鏡,外科胸腔鏡的應(yīng)用和推廣使得更多肺科醫(yī)師了解并使用內(nèi)科胸腔鏡。但在基層醫(yī)院由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，尚未廣泛配置,使之成為基層醫(yī)院開展內(nèi)科胸腔鏡的障礙,我國(guó)近幾年已有醫(yī)院采用腹腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行肺胸膜疾病診治的報(bào)道。我院于2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例,取得滿意的效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組52例患者，男28例，女24例；年齡最小41歲，最大92歲，平均64.7歲。不明原因胸腔積液21例；確診肺癌并胸腔積液19例；頑固性或不愈合氣胸8例；膿胸4例。

1.2手術(shù)方法

【摘要】Dressler綜合征又稱為心肌梗死后綜合征，是一種在心肌梗死后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、胸痛等癥狀，以心包炎、胸膜炎、肺炎為主要表現(xiàn)的綜合征，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。本文報(bào)道1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后發(fā)生Dressler綜合征的急性心肌梗死（AMI）患者，并總結(jié)、分析Dressler綜合征的發(fā)病原因、診斷和治療，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)Dressler綜合征的診治水平。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；Dressler綜合征；診斷；治療；病例報(bào)告

綜合征又稱為心肌梗死后綜合征，是Dressler在1956年首次發(fā)現(xiàn)并命名，其是一種在心肌梗死后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、胸痛等癥狀，以心包炎、胸膜炎、肺炎為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。近年隨著溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）等再灌注治療技術(shù)的開展，Dressler綜合征發(fā)生率明顯下降，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。本文報(bào)道1例PCI后發(fā)生Dressler綜合征的急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者，其體質(zhì)量極低，癥狀不典型，現(xiàn)將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，60歲，41kg，主訴“持續(xù)性腹痛1周，加重2d”而于2021-02-25入住深圳市中醫(yī)院急診科?；颊呷朐呵?周出現(xiàn)持續(xù)性左上腹、左下腹及臍周疼痛，伴勞力性呼吸困難，未就醫(yī)，入院前2d上述癥狀加重，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咯痰、咯血?；颊哂刑悄虿〔∈?8年，平素血糖控制欠佳；地中海貧血1年余。有吸煙史，無(wú)酗酒嗜好。入院查體：脈搏125次/min，血壓125/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識(shí)清，貧血貌，痛苦面容，雙肺可聞及散在濕啰音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。查心電圖顯示竇律，V1-V6Q波形成，ST段抬高0.2~0.5mV，見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）10.09μg/L（參考范圍0~5.00μg/L），心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）8.55μg/L（參考范圍0~1μg/L），肌紅蛋白91μg/L（參考范圍0~70μg/L），N末端腦鈉肽前體（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）3946ng/L（參考范圍0~300ng/L）；血常規(guī)檢查：WBC8.52×109/L〔參考范圍（3.5~9.5）×109/L〕，嗜中性粒細(xì)胞百分比（neutrophilpercent，NE%）78.7%（參考范圍40.0%~75.0%），血紅蛋白93g/L（參考范圍130~175g/L），PJCCPVDSeptember2022，Vol.30No.9http://www.syxnf.netC反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）42.9mg/L（參考范圍0~6.0mg/L）。心臟彩超檢查結(jié)果：左心室前壁及心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室收縮功能減退，射血分?jǐn)?shù)（ejectionfraction，EF）38%，心包少量積液。腹部彩超檢查顯示腹腔少量積液。肺部CT檢查顯示雙肺炎癥，右肺中葉膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液。臨床診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、2型糖尿病、肺炎、地中海貧血，入院后給予常規(guī)處理，并行急診冠狀動(dòng)脈造影（coronaryarteriography，CAG），顯示左前降支（leftanteriordescending，LAD）近段次全閉塞，TIMI血流分級(jí)為1級(jí)，左回旋支（leftcircumflex，LCX）和右冠狀動(dòng)脈（rightcoronaryartery，RCA)未見(jiàn)狹窄，見(jiàn)圖2?；颊哂贚AD近段植入1枚支架，術(shù)后TIMI血流3級(jí)?；颊咝g(shù)后7h呼吸困難加重，血壓下降至80/54mmHg，雙肺布滿濕啰音，考慮合并心源性休克，遂予以主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aorticballoonpump，IABP）抗休克治療；胰島素降糖，頭孢哌酮舒巴坦鈉、莫西沙星抗感染等治療。2月27日，患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，為隱痛，復(fù)查心電圖顯示無(wú)動(dòng)態(tài)改變，急查心肌梗死三聯(lián)無(wú)明顯增高，排除心絞痛。1d后患者胸痛消失，伴有輕微咳嗽、咯痰，無(wú)咯血，經(jīng)上述治療，患者間斷發(fā)熱2次，最高體溫39.6℃，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)胸腹痛；cTnI逐漸降至正常，NT-proBNP在364~1040ng/L之間波動(dòng)，紅細(xì)胞沉降率50mm/1h，去甲腎上腺素水平略升高，CRP降至12.5mg/L，血紅蛋白降至66g/L。3月17日，給患者輸注紅細(xì)胞2U?；颊叻窝装Y狀、體征消失，CRP明顯下降，但復(fù)查肺部CT顯示肺部影像較前加重，心包積液及胸腔積液也明顯加重。3月9日，患者行胸腔引流，引流液為血性（見(jiàn)圖3），引流量650ml，3月10日至3月20日，引流量在280~350ml/d波動(dòng)。胸腔積液常規(guī)+生化檢查顯示，血性，為漏出液，排除結(jié)核、腫瘤、感染，胸腔積液病理檢查報(bào)告（3月16日）顯示多量紅細(xì)胞、間皮細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞，伴粘液樣變傾向反應(yīng)性改變。3月20日，患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難伴心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，急查心臟超聲顯示大量心包積液，考慮心包填塞，立即予以心包穿刺引流，引流液為不凝血性液體，引流量約740ml?？紤]合并Dressler綜合征，予以強(qiáng)的松（30mg/d）口服，心包引流液遞減，為90~600ml/d。3月25日，患者心包引流量和胸腹腔積液均為0；3月28日，復(fù)查胸部X線檢查顯示，雙肺野陰影明顯好轉(zhuǎn)，之后將強(qiáng)的松每周減量5mg，但減至20mg/d時(shí)患者再次出現(xiàn)少量心包積液，建議患者加服秋水仙堿，家屬拒絕。強(qiáng)的松復(fù)增至25mg/d至出院（4月29日），共住院63d，出院時(shí)患者仍存在少量心包積液。出院后患者未定期復(fù)查心包超聲，2021-05-25，復(fù)查心臟彩超顯示，存在少量心包積液，左心室后壁8mm，右心室前壁6mm，心尖部8mm，較出院時(shí)無(wú)明顯增加，期間患者無(wú)明顯不適?；颊咦≡浩陂g及隨訪時(shí)心包積液、胸腔積液、腹腔積液變化見(jiàn)表1。

2討論