隨著全球人口老齡化的來(lái)臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長(zhǎng)，一種針對(duì)老年人特有的生理和心理特點(diǎn)，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的前沿學(xué)科。目前，中國(guó)是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國(guó)家，預(yù)測(cè)到2O20年我國(guó)老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達(dá)到2．48億Ⅲ。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國(guó)勢(shì)在必行。為此，迫切需要各級(jí)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及研究機(jī)構(gòu)努力借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造出適合我國(guó)特色的老年醫(yī)學(xué)教育模式。本文扼要介紹了美國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對(duì)于我國(guó)老年醫(yī)學(xué)和教育發(fā)展的啟示，從而促進(jìn)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)和教育的發(fā)展。

1美國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況

自1909年美國(guó)IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開(kāi)始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974作者簡(jiǎn)介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向?yàn)槔夏晟窠?jīng)病學(xué)。豐在美國(guó)國(guó)立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開(kāi)始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國(guó)新型老年醫(yī)療模式

美國(guó)除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國(guó)的老年病房一般設(shè)立在大型三級(jí)醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會(huì)同其他?？漆t(yī)生對(duì)老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開(kāi)設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡(jiǎn)捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過(guò)久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問(wèn)題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開(kāi)展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問(wèn)鍛煉與娛樂(lè)活動(dòng)、急性病診治及慢病長(zhǎng)期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對(duì)難以解決的病案邀請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開(kāi)家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國(guó)將退休老人聚居，對(duì)其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長(zhǎng)及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長(zhǎng)期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況

1老年醫(yī)學(xué)系及專業(yè)的建設(shè)

對(duì)31個(gè)歐洲國(guó)家的調(diào)查顯示:7個(gè)國(guó)家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時(shí)、法國(guó)和匈牙利)的所有醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系。而16個(gè)國(guó)家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國(guó)39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛(ài)爾蘭20%和德國(guó)16%)的部分醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系;其余的8個(gè)國(guó)家沒(méi)有老年醫(yī)學(xué)系(奧地利，希臘，愛(ài)沙尼亞，馬其頓，摩爾達(dá)維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫(yī)學(xué)被認(rèn)可是獨(dú)立專業(yè)的國(guó)家有16個(gè)(芬蘭、瑞典、比利時(shí)、法國(guó)、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國(guó)、西班牙、丹麥、保加利亞、德國(guó)、馬其頓和馬爾他)，且這16個(gè)國(guó)家中的13個(gè)國(guó)家同時(shí)認(rèn)可老年醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè);老年醫(yī)學(xué)被認(rèn)可是全科醫(yī)學(xué)或內(nèi)科學(xué)亞專業(yè)的國(guó)家有9個(gè)(冰島、愛(ài)爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個(gè)國(guó)家(奧地利、希臘、愛(ài)沙尼亞、摩爾達(dá)維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認(rèn)可老年醫(yī)學(xué)專業(yè)或亞專業(yè)［4］。

2本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

絕大多數(shù)歐洲國(guó)家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫(yī)學(xué)教育。通常是，醫(yī)學(xué)生先學(xué)習(xí)3年的臨床前課程，重點(diǎn)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，接下來(lái)學(xué)習(xí)3年的臨床課程，重點(diǎn)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。在調(diào)查的31個(gè)歐洲國(guó)家中的25個(gè)國(guó)家(81．1%)在非老年醫(yī)學(xué)系或?qū)I(yè)的醫(yī)學(xué)本科生中開(kāi)展了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。其中，9個(gè)國(guó)家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國(guó)、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開(kāi)展的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是必修課;16個(gè)國(guó)家(奧地利，比利時(shí)，丹麥，德國(guó)，匈牙利，荷蘭，愛(ài)爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國(guó)，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開(kāi)展的醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是選修課。而剩下的6個(gè)國(guó)家(保加利亞，希臘，愛(ài)沙尼亞，馬其頓，摩爾達(dá)維亞和斯洛文尼亞)沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。另外，僅7個(gè)國(guó)家在其所有醫(yī)學(xué)院校中開(kāi)展了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校自己獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程，僅2個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程是按照歐盟建議的核心課程來(lái)設(shè)置的。且醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的平均課時(shí)數(shù)相差很大，挪威教學(xué)課時(shí)數(shù)最多(100個(gè)課時(shí))，而愛(ài)爾蘭，盧森堡和土耳其教學(xué)課時(shí)數(shù)最少(不到10課時(shí))。通常在醫(yī)學(xué)本科生第4至第6臨床學(xué)年時(shí)進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。近50%的教師用了“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)方法。16個(gè)國(guó)家組織了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，且其中11個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)是必修課［4］。

3研究生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

在調(diào)查的31個(gè)歐洲國(guó)家中的16個(gè)國(guó)家(芬蘭、瑞典、挪威、法國(guó)、比利時(shí)、匈牙利、荷蘭、愛(ài)爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國(guó)、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)只由老年科醫(yī)師組織領(lǐng)導(dǎo);而另外的6個(gè)國(guó)家(德國(guó)、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)由老年科與內(nèi)科醫(yī)師共同組織領(lǐng)導(dǎo)。其余的9個(gè)國(guó)家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛(ài)沙尼亞、馬其頓、摩爾達(dá)維亞和斯洛文尼亞)沒(méi)有開(kāi)展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。16個(gè)開(kāi)展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的國(guó)家規(guī)定了老年醫(yī)學(xué)的課程。13個(gè)國(guó)家規(guī)定在教學(xué)結(jié)束時(shí)必須通過(guò)考試?？荚囃ㄟ^(guò)后，9個(gè)國(guó)家的研究生可獲得老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證。8個(gè)國(guó)家規(guī)定老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證到期后，要想繼續(xù)持有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證，還必須重新通過(guò)必修課考試［4］。

上世紀(jì)90年代，計(jì)算機(jī)和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國(guó)METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育，臨床模擬教學(xué)從此誕生，并成為臨床實(shí)踐教學(xué)的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對(duì)臨床操作能夠作出相應(yīng)反應(yīng)，且不存在倫理問(wèn)題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實(shí)踐培訓(xùn)，開(kāi)啟了情景式臨床模擬教學(xué)新篇章［2-3］。本單位從2016年開(kāi)始，全力推進(jìn)模擬訓(xùn)練中心建設(shè)，先后打造了自助考核教學(xué)管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)和混合現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)，并開(kāi)展了大量臨床思維和模擬訓(xùn)練、臨床搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練、急診搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練和保健特色技術(shù)訓(xùn)練，既創(chuàng)新了教學(xué)培訓(xùn)模式，又提升了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急應(yīng)變能力，強(qiáng)化了醫(yī)療作風(fēng)養(yǎng)成。

1臨床模擬教學(xué)背景

1.1臨床模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)初衷

醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，具有“零容錯(cuò)率”屬性，醫(yī)療活動(dòng)事關(guān)患者生命健康，在臨床操作中少犯一個(gè)錯(cuò)誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學(xué)也是實(shí)踐的科學(xué)，需要經(jīng)過(guò)反復(fù)操練和通過(guò)臨床病例積累大量經(jīng)驗(yàn)，才能不斷提升診療水平，成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯(cuò)率”和“實(shí)踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學(xué)教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實(shí)戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗(yàn)的效果。臨床模擬教學(xué)的精髓主要包括以下3點(diǎn)：一是以學(xué)生為中心，臨床模擬教學(xué)改變以往“老師講學(xué)生聽(tīng)、老師做學(xué)生看”的填鴨式教學(xué)模式，將課堂主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，充分激發(fā)學(xué)生主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)，實(shí)現(xiàn)從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變；二是以問(wèn)題為中心，臨床模擬教學(xué)會(huì)圍繞一個(gè)臨床實(shí)際問(wèn)題，利用高端智能模擬人等教具設(shè)置特定的醫(yī)學(xué)場(chǎng)景，受訓(xùn)者依據(jù)所學(xué)知識(shí)，作出初步診斷，并施以相應(yīng)救治措施，實(shí)現(xiàn)解決某個(gè)臨床問(wèn)題的教學(xué)初衷［5］；三是以實(shí)踐為方式，為學(xué)生提供更多動(dòng)手機(jī)會(huì)是臨床模擬教學(xué)誕生的內(nèi)在動(dòng)力，“做”是臨床模擬教學(xué)的核心教學(xué)思想，同時(shí)“做”也是積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學(xué)”，學(xué)生才能有更深的感性認(rèn)識(shí)，才不會(huì)紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學(xué)的主要方式臨床模擬教學(xué)，顧名思義

通過(guò)模仿和擬定，使特定現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學(xué)生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學(xué)效果，行之有效的實(shí)現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物教學(xué)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或動(dòng)物肢體進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，如用豬肉進(jìn)行外科切開(kāi)縫合訓(xùn)練，用實(shí)驗(yàn)小鼠尾巴進(jìn)行動(dòng)脈吻合培訓(xùn)，利用家豬等動(dòng)物進(jìn)行腔鏡訓(xùn)練等。這種模擬方法，優(yōu)點(diǎn)是手感真實(shí)，模擬度高，缺點(diǎn)是涉及倫理問(wèn)題且費(fèi)用高昂［6］。1.2.2標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點(diǎn)是更接近于臨床實(shí)際，能夠準(zhǔn)確反映臨床癥狀與體征，且標(biāo)準(zhǔn)化患者能夠作為評(píng)價(jià)者對(duì)受訓(xùn)者做出真實(shí)客觀的評(píng)判；缺點(diǎn)是訓(xùn)練“模擬患者”需要投入大量時(shí)間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學(xué)這種教學(xué)方法依托于各式教具開(kāi)展臨床技能培訓(xùn)，如利用計(jì)算機(jī)交互式訓(xùn)練模型開(kāi)展切割、縫合，利用高端智能模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等，可見(jiàn)教學(xué)模型不一定需要特別復(fù)雜，簡(jiǎn)單到一個(gè)橙子都可以，根據(jù)教學(xué)目的選取合適教具即可。但涉及到復(fù)雜性、系統(tǒng)性臨床問(wèn)題，特別是在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力時(shí)，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開(kāi)展老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能培訓(xùn)的最主要方式。

在近期開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)中,江蘇省加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的過(guò)程中存在一些共性問(wèn)題,筆者對(duì)此進(jìn)行了研究分析,并結(jié)合個(gè)人思考提出對(duì)策建議。

存在的問(wèn)題

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理有待優(yōu)化。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在超出登記許可范圍開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理問(wèn)題;病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不按規(guī)定開(kāi)具處方等醫(yī)療文書(shū)管理問(wèn)題;醫(yī)療廢物處置不規(guī)范、藥品使用不規(guī)范等醫(yī)療服務(wù)管理問(wèn)題。產(chǎn)生上述問(wèn)題的原因主要為:一是部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理重視程度不高。少數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是完成相關(guān)部門的考核要求,對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、提升醫(yī)療服務(wù)水平的動(dòng)力不足。二是部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平不高。部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)受機(jī)構(gòu)規(guī)模、成本約束,聘任的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力有限,不能有效滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。三是一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理不夠嚴(yán)格。部分機(jī)構(gòu)缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),放松對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理,不能嚴(yán)格按照規(guī)范提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水平有待提升。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍缺乏中堅(jiān)力量,衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員主要為退休返聘人員(包括退休醫(yī)生和護(hù)士)以及剛畢業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和護(hù)士。產(chǎn)生上述情況的原因主要為:一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象多數(shù)是患有慢病或失能半失能老年人,醫(yī)療服務(wù)需求有限,相比于綜合醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力提升和職業(yè)發(fā)展受限,有能力的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)就業(yè)的較少。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)較少,獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)不多。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的監(jiān)管力度有待強(qiáng)化一是部分地區(qū)在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理監(jiān)管上,職責(zé)分工不明確。二是基層衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理缺少有效方法,監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題難以整改到位。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理保障支持政策有待完善。調(diào)研發(fā)現(xiàn),對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的諸多支持政策中,機(jī)構(gòu)最關(guān)心的還是醫(yī)保政策,以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室為例,目前只能進(jìn)行醫(yī)保普通門診直接報(bào)銷,不能進(jìn)行門診慢病和門診特殊病種直接報(bào)銷,這給患有慢病的老年人診療和用藥造成不便。受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策影響,部分地區(qū)還未能開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn),一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不能得到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付支持。

對(duì)策建議

1臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

2護(hù)理體會(huì)

2.1溫度的調(diào)節(jié)老年人對(duì)外界的溫度適應(yīng)調(diào)節(jié)功能較差，特別在嚴(yán)寒酷暑季節(jié)，老年患者從手術(shù)室返回病房后，由于溫差較大，常易引起血壓心率的變動(dòng)，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，故應(yīng)及時(shí)給予做好保暖和降溫措施，以避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

2.2肺部感染老年急腹癥術(shù)后并發(fā)肺部感染較多見(jiàn)，特別是高齡肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、有吸煙史或有慢性支氣管炎病史者更易發(fā)生術(shù)后肺部感染。對(duì)老年患者術(shù)后要注意保暖，避免受涼，術(shù)后早期取半臥位，按時(shí)協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，對(duì)痰液量多而黏稠者，盡早使用蛋白溶解藥和支氣管擴(kuò)張藥物進(jìn)行霧化吸入，鼓勵(lì)患者間斷做深吸氣運(yùn)動(dòng)，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。

2.3胃腸道功能老年腹部手術(shù)后，胃腸道功能恢復(fù)較慢，胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)及肛門排氣一般較中青年人慢1～2天，患者有結(jié)腸脹氣時(shí)，可做肛管排氣，鼓勵(lì)和幫助患者在床上多做翻身運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和肛門排氣。2.4血管的護(hù)理手術(shù)后由于血管壁的損傷，血液淤滯及凝血成分的改變，老年患者易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此術(shù)后要早期下床活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予熱敷和局部的按摩。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2017年2月—2019年3月在自貢市精神衛(wèi)生中心(自貢市老年病醫(yī)院)60歲以上的老年精神科住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≧60歲;(2)符合ICD－10精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者;(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):因伴有嚴(yán)重軀體疾病轉(zhuǎn)綜合科治療的患者。對(duì)623例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組。研究組313例，男153例，女160例;年齡60歲～95歲，平均年齡(73．76±6．58)歲;文化程度:文盲23例，小學(xué)65例，初中82例，高中70例，中專及以上73例;基礎(chǔ)疾病:心境障礙102例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙116例，器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙54例，其他精神障礙41例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病252例，伴有正在治療的軀體疾病61例。對(duì)照組310例，男151例，女159例，年齡60歲～92歲，平均年齡(72．81±6．86)歲;文化程度:文盲24例，小學(xué)64例，初中85例，高中71例，中專及以上66例;基礎(chǔ)疾病:心境障礙103例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙110例，器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙51例，其他精神障礙46例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病248例，伴有正在治療的軀體疾病62例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病、伴發(fā)軀體疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。所有參與研究的患者均自愿簽署了知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。1．2方法。1．2．1研究組建立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由病區(qū)責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)擔(dān)任風(fēng)險(xiǎn)管理小組組長(zhǎng)，各責(zé)任護(hù)士為組員。研究前兩周由主研者組織對(duì)參與本項(xiàng)目科室的全體護(hù)士進(jìn)行跌倒、墜床、暴力攻擊、自傷自殺、壓瘡、出走、噎食等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估方法、管理措施等培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行一致性測(cè)驗(yàn)，讓每一位護(hù)士都有能力對(duì)住院患者進(jìn)行持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估并能按照統(tǒng)一的管理措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。具體風(fēng)險(xiǎn)管理措施:1．2．1．1建立風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)制度、預(yù)案及工作流程，開(kāi)展人員培訓(xùn)。1．2．1．2開(kāi)展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估:根據(jù)高危、中危、低危三級(jí)確定評(píng)估頻次，高危3天評(píng)估一次，中危7天評(píng)估一次，低危30天評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估，根據(jù)再評(píng)估情況重新確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)管理措施。1．2．1．3根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理:物理環(huán)境及日常安全檢查，對(duì)床、桌椅高度，地面防滑，無(wú)障礙設(shè)施，燈光明暗，危險(xiǎn)物品等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理;藥物使用情況，重點(diǎn)關(guān)注藥物對(duì)跌倒墜床、食欲、便秘、排尿等的影響，對(duì)聯(lián)用5種及以上藥物的患者在多學(xué)科聯(lián)合診療時(shí)，邀請(qǐng)臨床藥學(xué)人員參與臨床用藥評(píng)估;特殊飲食，針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，疾病狀況邀請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予營(yíng)養(yǎng)飲食或特殊飲食;恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)方式，主要根據(jù)患者吞咽功能狀況，給予恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，如:普食、軟食、流質(zhì)或半流質(zhì);恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方式，如經(jīng)口吞咽、留置胃管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺進(jìn)食;個(gè)性化心理護(hù)理，對(duì)需要進(jìn)行個(gè)別心理輔導(dǎo)的患者由臨床心理科心理治療師給予個(gè)別心理治療;對(duì)患有多種疾病或需要多科聯(lián)合診療的患者，申請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合診療等。1．2．1．4由科室護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查，確保研究組每位需要干預(yù)的患者都按照要求進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。1．2．1．5做好患者、家屬及陪護(hù)人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的宣教，將每一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果告知患者或家屬或陪護(hù)人員，特殊情況需與監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū)，讓患者、家屬、陪護(hù)人員共同參與風(fēng)險(xiǎn)管理。1．2．1．6責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)記錄。1．2．1．7每月召開(kāi)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)等參加的風(fēng)險(xiǎn)管理分析會(huì)，運(yùn)用PDCA對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施情況進(jìn)行匯總分析、討論，不斷改進(jìn)措施，提高護(hù)理質(zhì)量。1．2．2對(duì)照組患者采取常規(guī)的護(hù)理管理，包括患者入院后的一系列常規(guī)安全檢查，基礎(chǔ)護(hù)理，生活護(hù)理，常規(guī)健康宣教，對(duì)患者、家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行防止跌倒、墜床、噎食等事件的安全風(fēng)險(xiǎn)提醒，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，進(jìn)行一般心理護(hù)理。1．3觀察指標(biāo)。按照醫(yī)院制定的老年綜合評(píng)估規(guī)范與流程完成老年綜合評(píng)估初篩，再對(duì)初篩結(jié)果有風(fēng)險(xiǎn)的患者采用對(duì)應(yīng)評(píng)估表進(jìn)行下一級(jí)評(píng)估。根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化護(hù)理措施和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。1．3．1老年綜合評(píng)估采用量表評(píng)定，包括:①生活自理能力;②認(rèn)知功能;③衰弱;④營(yíng)養(yǎng);⑤壓瘡;⑥疼痛;⑦平衡與步態(tài);⑧吞咽功能;⑨跌倒;⑩;尿失禁;瑏瑡大便失禁;瑏瑢失禁性皮炎;瑏瑣譫妄;瑏瑤深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn);瑏瑥社會(huì)支持;瑏瑦多重用藥;瑏瑧精神行為問(wèn)題;瑏瑨暴力攻擊。1．3．2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容:①跌倒風(fēng)險(xiǎn)，②墜床風(fēng)險(xiǎn)，③暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)，④自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)，⑤壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，⑥出走風(fēng)險(xiǎn)，⑦噎食風(fēng)險(xiǎn)。1．3．3觀察兩組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、患者投訴率、護(hù)理滿意度評(píng)分。相關(guān)數(shù)據(jù)由參與本研究的科室詳細(xì)記錄，最后匯總數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較分析。風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率:納入本研究的老年住院患者在醫(yī)院住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、噎食、暴力攻擊、自傷自殺、出走等中任意1件護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件記錄為1次?；颊咄对V率:患者在醫(yī)院住院期間因發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件管理問(wèn)題被患者、家屬或陪護(hù)人員投訴到科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院職能管理部門的記錄為1次。護(hù)理滿意度評(píng)分:統(tǒng)一使用醫(yī)院護(hù)理部制定的住院患者護(hù)理滿意度評(píng)分表由患者或家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，95分及以上為非常滿意、80～94分為滿意、60～79分為基本滿意、60分以下為不滿意。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、患者投訴率屬于計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗(yàn);護(hù)理滿意度評(píng)分屬于計(jì)量資料采用(分，x±s)表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組老年患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、患者投訴率、護(hù)理滿意度評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

3討論

由于精神科疾病的特殊性，導(dǎo)致在精神科疾病護(hù)理過(guò)程中特別容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件［3］。精神科老年患者除了精神癥狀外，往往伴有多種長(zhǎng)期的、慢性的內(nèi)科疾病;患者主訴不確切;體質(zhì)虛弱，行動(dòng)不便;患者感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等認(rèn)知功能下降;精神科老年患者服藥依從性差，易受精神癥狀控制;長(zhǎng)期服藥易出現(xiàn)吞咽困難、誤吸等［4］。這些因素大大增加了風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性。伍春香等對(duì)68例老年精神科不良事件分析報(bào)告，給藥錯(cuò)誤(25%)、跌倒墜床(20．59%)、壓瘡(11．76%)位居前3位，責(zé)任護(hù)士以護(hù)齡1～5年為主，且白班出錯(cuò)率最高［5］。根據(jù)有關(guān)資料文獻(xiàn)顯示，精神科老年患者在治療住院過(guò)程中安全管理事件的發(fā)生率為20．17%，帶給精神科護(hù)士沉重的壓力［6］。精神科護(hù)理工作是一個(gè)高危性行業(yè)，要求護(hù)士必須要具有高素質(zhì)專業(yè)素養(yǎng)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，全面掌握有關(guān)的護(hù)理知識(shí)，對(duì)精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)要有預(yù)見(jiàn)性，這樣才能在工作中減少安全事故的發(fā)生［7］。為了減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理水平，對(duì)新入院老年患者要進(jìn)行全面的老年醫(yī)學(xué)評(píng)估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)即老年人綜合評(píng)估。CGA是一項(xiàng)多維度、多學(xué)科的評(píng)估，其目的是評(píng)估老年人的功能、軀體健康、認(rèn)知和精神健康以及生活社會(huì)環(huán)境等方面的內(nèi)容，以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計(jì)劃、協(xié)調(diào)安排醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容、評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)的需求和最佳場(chǎng)所等［8］。CGA可較全面地反映老年人群的健康狀況，不僅能為提高老年人的生活質(zhì)量提供依據(jù)，也能為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供醫(yī)學(xué)依據(jù)［9］。陸燕紅將老年精神科住院易跌倒患者分為低度跌倒風(fēng)險(xiǎn)、中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)、重度跌倒風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)級(jí)別，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有效降低了跌倒發(fā)生率［10］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能保障精神科老年患者的安全，有效降低護(hù)理差錯(cuò)以及護(hù)患糾紛，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)鑒別能力，提升護(hù)理質(zhì)量，有組織、有系統(tǒng)的消除護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院帶來(lái)的傷害和經(jīng)濟(jì)損失，減少法律訴訟［11］。

【摘要】加強(qiáng)老年急腹癥術(shù)后護(hù)理。方法對(duì)我院近兩年內(nèi)收治的60歲以上的老年急腹癥41例結(jié)合文獻(xiàn)談臨床體會(huì)。結(jié)果本組41例老年急腹癥術(shù)后患者，發(fā)生肺部感染2例，切口延遲愈合2例，無(wú)死亡病例發(fā)生。結(jié)論對(duì)老年急腹癥術(shù)后的護(hù)理必須做到細(xì)致、入微、體貼，使老年患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】老年人急腹癥術(shù)后護(hù)理

老年急腹癥在臨床工作中較為常見(jiàn)，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

一、臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

二、護(hù)理體會(huì)

【摘要】加強(qiáng)老年急腹癥術(shù)后護(hù)理。方法對(duì)我院近兩年內(nèi)收治的60歲以上的老年急腹癥41例結(jié)合文獻(xiàn)談臨床體會(huì)。結(jié)果本組41例老年急腹癥術(shù)后患者，發(fā)生肺部感染2例，切口延遲愈合2例，無(wú)死亡病例發(fā)生。結(jié)論對(duì)老年急腹癥術(shù)后的護(hù)理必須做到細(xì)致、入微、體貼，使老年患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】老年人急腹癥術(shù)后護(hù)理

老年急腹癥在臨床工作中較為常見(jiàn)，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

2護(hù)理體會(huì)

摘要：目的探索多維度培訓(xùn)運(yùn)用于護(hù)理人員臨床實(shí)踐教學(xué)中，其對(duì)老年患者跌倒臨床管理知識(shí)及行為的影響。方法將2019年10月至2020年10月在四川省22家公立醫(yī)院老年病房工作的864名護(hù)理人員作為研究對(duì)象，將其分為常規(guī)培訓(xùn)組（364名）和多維度培訓(xùn)組（496名），常規(guī)培訓(xùn)組自行學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，多維度培訓(xùn)組進(jìn)行多維度培訓(xùn)，采用護(hù)理人員跌倒培訓(xùn)效果問(wèn)卷調(diào)查兩組護(hù)理人員培訓(xùn)后老年患者跌倒臨床管理相關(guān)知識(shí)掌握程度及行為改變情況。結(jié)果培訓(xùn)后，兩組護(hù)理人員老年患者跌倒臨床管理相關(guān)知識(shí)掌握程度與老年患者跌到臨床管理行為改變情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在臨床實(shí)踐教學(xué)中運(yùn)用多維度培訓(xùn)能有效改進(jìn)護(hù)理人員老年患者跌倒臨床管理行為，使其能夠?yàn)槔夏昊颊咛峁└影踩淖o(hù)理。

關(guān)鍵詞：老年患者；護(hù)理人員；跌倒臨床管理知識(shí)；多維度培訓(xùn)

老年人跌倒后對(duì)其危害性很大，常導(dǎo)致骨折，甚至導(dǎo)致殘疾，而絕大部分老年人骨折都是跌倒所致[1-2]。我國(guó)高于65歲老年人的跌倒后受傷率為52.60%，而死亡率高達(dá)58.03/10萬(wàn)[3-4]。為預(yù)防和減少老年人跌倒，降低跌倒后導(dǎo)致的危害，各國(guó)也發(fā)布及更新了多個(gè)針對(duì)老年人跌倒預(yù)防及干預(yù)的指南和共識(shí)[5-8]。指南和共識(shí)需要運(yùn)用于臨床才能產(chǎn)生效果，護(hù)理人員作為臨床一線人員，在跌倒預(yù)防工作中起著不可替代的作用，然而如何讓護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中運(yùn)用規(guī)范的管理流程和指南還有待探討[9-11]。臨床護(hù)理人員由于臨床經(jīng)驗(yàn)及行為欠缺，會(huì)存在難以避免的失誤，容易影響護(hù)理工作質(zhì)量，導(dǎo)致護(hù)患糾紛的發(fā)生[12]。為探索多維度培訓(xùn)運(yùn)用于護(hù)理人員臨床實(shí)踐教學(xué)中，其對(duì)老年患者跌倒臨床管理知識(shí)及行為的影響，本研究以四川省22家公立醫(yī)院老年病房工作的護(hù)理人員為研究對(duì)象，以期為后期住院老年患者跌倒臨床管理及臨床護(hù)理人員教育提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2019年7月，研究組對(duì)四川省設(shè)有老年科的二甲及以上層級(jí)醫(yī)院發(fā)送參與多維度培訓(xùn)模式研究邀請(qǐng)函，自愿參加的醫(yī)院共24家，實(shí)施時(shí)間為2019年10月至2020年10月，以24家醫(yī)院參與科室為單位，采用整群抽樣法將其分為常規(guī)培訓(xùn)組和多維度培訓(xùn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在老年病房工作的護(hù)理人員；（2）知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作時(shí)間小于6個(gè)月者；（2）培訓(xùn)期間病假超過(guò)15天者，本研究已征得倫理委員會(huì)同意。因中途多維度培訓(xùn)組兩家醫(yī)院退出該項(xiàng)目，最終為22家醫(yī)院的864名護(hù)理人員參與該項(xiàng)目。

【摘要】目的探討構(gòu)建預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程。方法在總結(jié)和分析專家函詢表后，同時(shí)在大量查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以原衛(wèi)生部2011年頒布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》為藍(lán)本，進(jìn)一步確定預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程。結(jié)果確定預(yù)防住院患者跌倒的相關(guān)培訓(xùn)課程，主要包括：一級(jí)培訓(xùn)指標(biāo)三項(xiàng)，二級(jí)培訓(xùn)指標(biāo)及三級(jí)培訓(xùn)指標(biāo)。結(jié)論有效的建立起預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，可為護(hù)士在開(kāi)展日常跌倒患者護(hù)理的工作提供有力的理論支撐。

【關(guān)鍵詞】?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理；老年；心力衰竭

跌倒為無(wú)意圖的摔倒在地上，相關(guān)研究顯示跌倒是患者住院期間不安全因素之一[1]。當(dāng)前，我國(guó)在住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程的研究上相對(duì)缺少，特別是針對(duì)預(yù)防患者跌倒的研究課題鮮少[2]。因而，本課題在借鑒國(guó)外預(yù)防患者跌倒的循環(huán)論證，以國(guó)外先進(jìn)的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，根據(jù)當(dāng)前護(hù)士護(hù)理預(yù)防現(xiàn)狀，探究適合我國(guó)患者的跌倒培訓(xùn)系統(tǒng)。

1資料與方法

1.1成立預(yù)防跌倒課題小組。跌倒課題小組目前有10人，人員結(jié)構(gòu)有：主任護(hù)師1人，研究生2人，主管護(hù)士3人，本科生4人。主任護(hù)師負(fù)責(zé)擬定研究主題；主管護(hù)士負(fù)責(zé)遴選咨詢專家（專家?guī)斐蓡T需要有各個(gè)領(lǐng)域組成，如護(hù)理專家、護(hù)理管理者、流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家）；研究生及本科生負(fù)責(zé)資料整理匯總。1.2調(diào)查問(wèn)卷。自行設(shè)計(jì)“預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程”專家函詢表，專家函詢表包括調(diào)查說(shuō)明書(shū)、專家的基本情況、問(wèn)卷正文及專家意見(jiàn)建議表。1.3調(diào)查實(shí)施。采用郵件、微信形式發(fā)放，問(wèn)卷結(jié)果由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析。1.4編制培訓(xùn)課程。（1）在總結(jié)和分析專家函詢表后，同時(shí)在大量查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以2011年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒發(fā)的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》為基礎(chǔ)，研究分析確定預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程。（2）用Delphi法，從臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)六方面進(jìn)行學(xué)習(xí)，并收集相關(guān)的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)專家的反復(fù)篩選及詢問(wèn)，從而擬立預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程內(nèi)容。

2結(jié)果