導(dǎo)語：總額預(yù)付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

總額預(yù)付制即政府或醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)與醫(yī)療供給方協(xié)商，在綜合醫(yī)療費(fèi)用、人口、醫(yī)院等級(jí)等多方面的實(shí)際情況提前測算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額，然后由醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)核定并支付。總額預(yù)付方式有助于控制診療費(fèi)用，但受到預(yù)算限制，也會(huì)在一定程度上影響到醫(yī)療服務(wù)的積極性。所以，如何加強(qiáng)總額預(yù)付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作是公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部門面臨的重要問題，需合理分析總額預(yù)付支付下醫(yī)?；鸸芾?a href="http://www.jrctt.com/article/756126.html" target="_blank">現(xiàn)狀，以推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

1總額預(yù)付價(jià)值

總額預(yù)付是醫(yī)保結(jié)算方式之一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期撥付，實(shí)行總額控制、超支分擔(dān)的支付方式。醫(yī)保結(jié)算方式主要包括3種，即按服務(wù)項(xiàng)目、單病種、按總額預(yù)付結(jié)算，目的是掌握、合理控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)效控制醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)，避免醫(yī)院以檢查、用藥等名義隨意違規(guī)收費(fèi)的情況。

2總額預(yù)付下醫(yī)院管理情況

2.1醫(yī)護(hù)人員壓力變大總額預(yù)付條件下，醫(yī)院綜合科室下達(dá)年度、月度的基金指標(biāo)，并進(jìn)行考核，以達(dá)到控制醫(yī)院基金增長的目的。醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)需計(jì)算患者費(fèi)用，而隨著患者就診人次的增多、醫(yī)療服務(wù)要求的增高，基金計(jì)劃顯然無法滿足患者的需求，無疑增加了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。2.2正常運(yùn)營受影響目前，人們保健需求的提高、社會(huì)人口老齡化趨勢、各類慢性病增多等現(xiàn)狀，導(dǎo)致診療患者一直呈遞增趨勢。另外，醫(yī)療技術(shù)水平的提升、公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大等因素，均導(dǎo)致總額預(yù)付后，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門無法及時(shí)償付超額部分基金，進(jìn)而影響醫(yī)院內(nèi)部資金流通以及醫(yī)院的長期發(fā)展。2.3服務(wù)效率下降因缺少市場作用，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、效率下降，失去發(fā)展的自主性，這顯然無法滿足患者對醫(yī)院、科室的需求，進(jìn)而增加了醫(yī)患、護(hù)患糾紛問題。

3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

3.1完善醫(yī)院組織管理體系醫(yī)院管理者需明確醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的關(guān)系，了解診療患者的需求，在綜合醫(yī)院工作開展實(shí)際情況的基礎(chǔ)上強(qiáng)化管理，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保工作，配備專職人員服務(wù)臨床，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制，完善規(guī)章制度，細(xì)化制度細(xì)則，組織監(jiān)管，進(jìn)而從整體上提高醫(yī)保政策的執(zhí)行效率。3.2不斷優(yōu)化醫(yī)保管理途徑建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，完善應(yīng)急處置機(jī)制，積極排查潛在風(fēng)險(xiǎn)，在最大程度上降低矛盾和隱患，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保管理。另外，對醫(yī)院藥品、材料、診療費(fèi)用定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，并根據(jù)政策規(guī)定加以管理，向醫(yī)保群眾做好解釋工作，以便獲得患者和家屬的理解與支持。3.3完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)醫(yī)保管理工作量較大，以信息化系統(tǒng)輔助實(shí)現(xiàn)管理科學(xué)化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化的基礎(chǔ)上完成資源共享，提高了管理工作效率，降低了人力負(fù)擔(dān)。另外，加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)控，完善信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)流程網(wǎng)絡(luò)化、簡單化，促進(jìn)醫(yī)保工作高效開展。3.4強(qiáng)化醫(yī)保政策普及醫(yī)院積極宣傳醫(yī)保知識(shí)，對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，以提高工作人員的醫(yī)保意識(shí)。做好參保者宣傳工作，根據(jù)入院患者與家屬的理解能力選擇合適的方式主動(dòng)普及相關(guān)醫(yī)保知識(shí)，并根據(jù)醫(yī)保類別講解報(bào)銷流程、比例等知識(shí)。另外，與社會(huì)醫(yī)保相關(guān)部門合作，以網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等形式加大醫(yī)保知識(shí)宣傳，提高參保者的醫(yī)保認(rèn)知度，進(jìn)而更好的配合醫(yī)院工作的開展。

4醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用原則

4.1保障基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用需遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以提高基金使用率，最大程度保障參保者的醫(yī)療需求。另外，規(guī)范醫(yī)保責(zé)任邊界，重點(diǎn)保障臨床必需品服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。4.2完善機(jī)制完善醫(yī)療行為激勵(lì)約束機(jī)制，以此提高醫(yī)院自我約束、自我管理的積極主動(dòng)性，最大程度保障醫(yī)療費(fèi)用的合理使用、減少不合理使用情況，保障醫(yī)院工作健康、可持續(xù)開展。另外，以精細(xì)化管理激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心和積極性，進(jìn)一步規(guī)范工作人員的醫(yī)療行為，合理控制成本，保障每位患者都能獲得有效的救治。

5提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理的措施

5.1加強(qiáng)預(yù)算管理科學(xué)編制、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理，通過提前預(yù)測醫(yī)院基金，有效控制基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，并嚴(yán)格按照規(guī)定調(diào)整待遇政策，詳細(xì)明確藥品、醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，禁止參入非醫(yī)保項(xiàng)目內(nèi)容。5.2加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管既往醫(yī)療行為的監(jiān)管重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用控制，而今要求結(jié)合公立醫(yī)院工作、醫(yī)保政策等情況，轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量雙控制監(jiān)管，完善考核評(píng)價(jià)體系，與醫(yī)?；饞旃?。另外，推行醫(yī)保智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用全面審核，從單純管理向監(jiān)督、管理、服務(wù)結(jié)合轉(zhuǎn)變。5.3加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源、費(fèi)用總量與醫(yī)?；鹬Ц赌芰η闆r建立宏觀調(diào)控機(jī)制，以不斷優(yōu)化參保人員的就醫(yī)格局。此外，推行臨床路徑管理，以提高診療透明度，進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革。

作者：王明玉 單位：遼陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)?？?