導(dǎo)語：住院醫(yī)師教學(xué)管理模式分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：聯(lián)合應(yīng)用計劃-執(zhí)行-檢查-處理（plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)、人工智能（artificialintelligence，AI）及標準作業(yè)程序（standardoperationprocedures，SOPs），形成基于AI的教學(xué)管理PAS（PDCA-AI-SOPs）模式，探索其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核管理中的應(yīng)用。PAS模式運行后，對386名教師及676名出科考核學(xué)員進行問卷調(diào)研，82.9%的教師和88.3%的學(xué)員表示滿意；PAS管理模式前后各32場次出科考試督導(dǎo)評價得分為（19.11±0.63）分和（19.48±0.59）分，差異有顯著性（t=-2.425，P=0.018）。PAS模式能夠有效優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核環(huán)節(jié)，提升培訓(xùn)考核質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：計劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)；人工智能；標準作業(yè)程序；教學(xué)管理

質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育的“生命線”。近年來，國家在深化醫(yī)教協(xié)同、加快“雙一流”建設(shè)及醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展等方面做出的重要部署，有力推動了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的高質(zhì)量發(fā)展[1-2]。出科考核工作是培訓(xùn)過程考核的重要環(huán)節(jié)，發(fā)揮著反饋評估和質(zhì)量監(jiān)督的關(guān)鍵作用[3]。如何構(gòu)建完善的出科考核體系，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要議題[4]。自2013年開始采用計劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-Do-Check-Act，PDCA）的管理方法，聚焦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核體系建設(shè)，形成了統(tǒng)一、規(guī)范的出科考核管理流程及質(zhì)控舉措[5]。近年來，本院進一步采用PDCA結(jié)合人工智能（arti?cialintelligence，AI）及標準作業(yè)程序（standardoperatingprocedures，SOPs）形成教學(xué)管理PAS（PDCA-AI-SOPs）模式，充分運用現(xiàn)代化信息技術(shù)及標準化管理模式，助力住院醫(yī)師過程考核同質(zhì)化管理，探索卓越醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的智慧教學(xué)新途徑。

1基于PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核的設(shè)計

PAS模式是將PDCA、AI及SOPs三種管理工具有機結(jié)合后的交叉應(yīng)用。以PDCA循環(huán)為主線，將AI和SOPs貫穿其中，使得這一閉環(huán)的過程管理效果呈現(xiàn)螺旋式提升。PDCA循環(huán)通常包括計劃、執(zhí)行、檢查和處理四個環(huán)節(jié)[6]。對應(yīng)醫(yī)學(xué)教育過程管理，通常包括制訂教學(xué)計劃、組織教學(xué)活動、檢查教學(xué)效果、分析問題并持續(xù)改進四個步驟。研究表明，PDCA循環(huán)是提升臨床教學(xué)質(zhì)量的有效措施[7]。AI是指通過計算機程序來呈現(xiàn)人類智能的技術(shù)，AI技術(shù)與教育教學(xué)的深入融合，直接影響著教育變革的方向[8-9]。SOPs是將某一事件的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式進行描述，通過對關(guān)鍵控制點的細化，形成標準管理體系和指導(dǎo)性規(guī)范[10]，SOPs理論在臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中已得到應(yīng)用[11]。本院將PDCA、AI及SOPs聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合教學(xué)改革實踐進行了前期探索，形成新的PAS模式。在出科考核質(zhì)控管理中，持續(xù)貫徹PDCA循環(huán)中四個環(huán)節(jié)，并在各環(huán)節(jié)實施中將SOPs和AI貫穿運用，通過閉環(huán)管理上對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核體系存在的問題的梳理、整改和優(yōu)化，最終提高出科考核的標準化建設(shè)，推動規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的提升。

2運用PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師出科考核體系的實施

2.1梳理出科考核過程中存在的問題

過程考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出科考核既是檢驗住院醫(yī)師所輪轉(zhuǎn)專業(yè)基地的教學(xué)效果，也是檢驗住院醫(yī)師對專業(yè)知識、技能操作水平、臨床思維、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等崗位勝任力的重要手段[3]。強化出科考核體系建設(shè)，優(yōu)化出科考核流程是提高培訓(xùn)質(zhì)量的有效途徑。作為住院醫(yī)師培訓(xùn)過程考核的重要手段之一，出科考核要求具有時效性、全面性及規(guī)范性。目前，本院住院醫(yī)師出科考核工作已形成了較規(guī)范的體系。然而，部分環(huán)節(jié)仍有提升改進的空間。通過前期對本院各臨床醫(yī)技科室組織的出科考核情況進行動態(tài)調(diào)研，對出科考核相關(guān)材料進行整理分析，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題。

2.1.1教學(xué)管理制度落實有待完善全面建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，形成較為完善的政策支持和過程考核體系，提高我國臨床醫(yī)師隊伍的素質(zhì)和水平，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重中之重。出科考核實行教學(xué)院長統(tǒng)籌、教育處專人負責(zé)、專業(yè)基地教學(xué)主任及教學(xué)秘書組織實施、教學(xué)管理委員會專家督導(dǎo)的組織管理體系分層遞進管理的諸多環(huán)節(jié)仍存在協(xié)調(diào)和落實方面的薄弱環(huán)節(jié)。

2.1.2考核內(nèi)容全面性有待加強構(gòu)建新醫(yī)科背景下基于崗位勝任力的出科考核體系，是出科考核質(zhì)量質(zhì)控的重要手段[12]。住院醫(yī)師崗位勝任力的評價涉及多維度，如自我評價、同級醫(yī)師評價、上級醫(yī)師評價、管理者評價等。因此，綜合評估住院醫(yī)師綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識和詮釋判斷疾病特征的能力、接受咨詢并解釋患者疑問的能力、臨床基本技能和操作掌握情況、人際溝通交流能力等，是當(dāng)前需要重點加強的方向。

2.1.3教學(xué)管理效率有待提高隨著高校教學(xué)改革的不斷深化，現(xiàn)代化信息技術(shù)在教學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。能否與時俱進，在教學(xué)管理方面用對用好AI，是值得探討的問題。以往的出科考核工作中流程繁瑣、相關(guān)材料分類歸檔困難，引入AI可以將原有的部分流程實現(xiàn)無紙化，有望減輕繁重的教學(xué)管理工作臺賬，提高管理效率。

2.1.4考核過程規(guī)范性有待強化臨床出科考核的內(nèi)容應(yīng)具有全面性，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、臨床思維（病例分析）、臨床技能（或?qū)？铺厥鈾z查項目）和理論考試（專業(yè)知識及專業(yè)英語）。存在單項考核時間掌控不嚴、考核考官與住院醫(yī)師的師生比不合理、考核形式不規(guī)范等問題，需要加強過程管理。

2.1.5考核督導(dǎo)力度有待加強需加強對考核過程的規(guī)范化監(jiān)督，尤其是落實臨床專家與教育管理者相結(jié)合的雙監(jiān)督與雙評估。

2.2基于PAS的出科考核整改和優(yōu)化

2.2.1健全教學(xué)管理制度根據(jù)本院教學(xué)管理的組織架構(gòu)和各專業(yè)基地特點，實行分層遞進管理模式（如圖1），各專業(yè)基地設(shè)立出科考核專員，專人專管。教育處統(tǒng)籌管理監(jiān)督，規(guī)范出科考核的全過程。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作量、出科考核工作情況與臨床教師職稱晉升及個人年度考核掛鉤。出臺管理規(guī)定，規(guī)范出科考核各分項占比，明確出科考核具體的分流機制，基于崗位勝任力篩選出考核薄弱的學(xué)生，以利于后期進行必要的引導(dǎo)，為大力推進出科考核規(guī)范化提供了有利政策保障。

2.2.2持續(xù)優(yōu)化出科考核的考核內(nèi)容為了更加全面客觀地考核住院醫(yī)師的臨床綜合素質(zhì)，秉承住院醫(yī)師多維度能力評估的導(dǎo)向，對部分考核的核心環(huán)節(jié)提出了改進意見?？傮w原則上，要求考核內(nèi)容體現(xiàn)專業(yè)特色，分層遞進。如各科室加強了病例分析（臨床思維）、專業(yè)知識及專業(yè)英語的考核。其中，病例分析采用面試的形式，考核內(nèi)容包括詢問病史（醫(yī)療面談技能、溝通技巧、組織效能）、體格檢查（含人文關(guān)懷）、輔助檢查結(jié)果分析、診斷、鑒別診斷、診療方案等；專業(yè)知識筆試要求包括選擇題、問答題、填空題和名詞解釋；專業(yè)英語試題則以中英文互譯為主。要求各科室保證考核試題充足，每年重復(fù)率不超過30%，保障考核內(nèi)容的全面性及一定的試題難度。

2.2.3引入AI技術(shù)，構(gòu)建線上線下相結(jié)合的出科考核方式人工智能在智能識別、數(shù)據(jù)挖掘、深度學(xué)習(xí)等方面有著獨特優(yōu)勢。本院教育處主導(dǎo)開發(fā)的出科考核軟件學(xué)醫(yī)酷（教師端）（IOS版/安卓版）應(yīng)用于線上臨床考核過程中，已開發(fā)的模塊功能包括線上出科考核申請、成績上報、迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）評價反饋等。以考核申請功能為例，專業(yè)基地教學(xué)秘書通過教師端向教育處提出組織出科考核的申請，教育處對考核組織形式、考官資質(zhì)、考核時間等進行審核通過后，參與考核工作的考官自動接受出科考核的考務(wù)通知；考核現(xiàn)場，考核考官通過APP則依據(jù)臨床能力評價標準現(xiàn)場在線對學(xué)員考核表現(xiàn)進行量化評分，后臺自動計算學(xué)員成績并歸檔管理。通過手機學(xué)醫(yī)酷APP，形成了線上線下有機結(jié)合的出科考試形式。

2.2.4結(jié)合SOPs規(guī)范出科考核管理流程進一步規(guī)范標準出科考核文件，細化出科考核評估標準，制訂出科考核SOPs流程圖，將出科考核重要性、具體要求等傳達至各專業(yè)基地教學(xué)管理人員、骨干教師和住院醫(yī)師，形成理念上的高度認同。

2.2.5出科考核全程監(jiān)督評價針對出科考核的過程管理，重點落實專家及教育處的現(xiàn)場雙督導(dǎo)。專業(yè)基地應(yīng)客觀、公正地進行出科考核。將PAS理念貫穿整個管理：科室在提出出科考核申請到成績反饋的全流程中，可將線上監(jiān)督評價與現(xiàn)場督導(dǎo)相結(jié)合；對于排名靠后及不合格的住院醫(yī)師，擇期重新組織出科考核，加強監(jiān)管力度。

3運用PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師出科考核體系的效果

3.1帶教教師的效果評價對于臨床科室而言，通過人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化出科考核申請流程，實現(xiàn)出科考核檔案電子化、無紙化管理；參照SOPs文件，各科室可逐項落實，嚴格規(guī)范其考核組織和實施流程。對于帶教教師，Mini-CEX線上的“實時反饋”，使得他們能及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)以及培訓(xùn)住院醫(yī)師存在的共性問題。通過語音錄入功能，帶教教師可以便捷地將考評意見及時反饋給住院醫(yī)師，要求其進行相應(yīng)的再學(xué)習(xí)。通過對使用學(xué)醫(yī)酷（教師端）的386名帶教教師進行調(diào)研，82.9%（320/386）的教師表示滿意或非常滿意；共有216名教師（56%）就學(xué)醫(yī)酷的使用提出了具體的建議，涉及軟件功能優(yōu)化、軟件使用的便捷性、性能穩(wěn)定性、考核題庫建設(shè)及推廣普及五個方面，其中“軟件功能優(yōu)化”的建議110條，占51%，顯示出帶教教師在出科考核組織實施過程中對AI的應(yīng)用需求，為后續(xù)PAS模型的推廣實施提供了改進的方向。分析督導(dǎo)專家基于同一評級標準（滿分20分）對臨床科室組織考核情況的現(xiàn)場評分，學(xué)醫(yī)酷APP使用前后各32場次出科考試的督導(dǎo)得分比較為（19.11±0.63）分和（19.48±0.59）分，差異有顯著性（t=-2.425，P=0.018）。

3.2培訓(xùn)學(xué)員的效果評價對于住院醫(yī)師，可通過學(xué)生端與教師端的實時聯(lián)通，第一時間了解出科考核成績及排名分布，結(jié)合帶教教師的語音或文字版考評反饋，針對自身的薄弱環(huán)節(jié)進行針對性的強化訓(xùn)練。通過對676名學(xué)員使用學(xué)醫(yī)酷半年后的情況開展問卷調(diào)查，80.8%（546/676）的培訓(xùn)學(xué)員表示會在出科考核結(jié)束后及時通過APP查詢成績及排名情況，70.6%（477/676）的學(xué)員表示會在考核結(jié)束后收到考核小組的考評反饋，83.7%（566/676）的學(xué)員表示會通過成績查詢和教師端的反饋明確自身薄弱環(huán)節(jié)，88.3%（597/676）的學(xué)員對學(xué)醫(yī)酷APP表示滿意且愿意繼續(xù)使用。

4運用PAS模式優(yōu)化住院醫(yī)師出科考核體系的思考

4.1PAS模式需強調(diào)PDCA、AI及SOPs三要素交叉運用PAS管理模式需要對PDCA、AI及SOPs三個要素進行交叉應(yīng)用，形成交互協(xié)同效應(yīng)，才能對過程考核標準化起到螺旋式推進作用。臨床出科考核標準化需要就組織實施、線上線下督導(dǎo)、形成性評價等關(guān)鍵步驟進行固化，再依據(jù)持續(xù)改進的質(zhì)控理念，進行必要的動態(tài)調(diào)整。如通過學(xué)醫(yī)酷教師端和學(xué)生端的智能連通，加強師生互動，推進住院醫(yī)師多維度評估及SOPs的動態(tài)調(diào)整，在出科考核標準的更迭及對標教改政策的適應(yīng)性調(diào)整中，需要繼續(xù)采用PAS模式對臨床出科考核進行持續(xù)探索。

4.2AI在PAS模式應(yīng)用中的“潤滑”作用AI的引入不僅優(yōu)化了出科考核的形式，還有助于臨床考核測評工具的優(yōu)化提升。Mini-CEX兼具教學(xué)與評估的功能。通過Mini-CEX，可直接觀察住院醫(yī)師的臨床表現(xiàn)、不受空間限制、耗時短（20～30min）、可多次重點式評估。通過改良臨床能力測評反饋表，對學(xué)員問診技巧、體格檢查、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、技能操作及整體表現(xiàn)8個方面進行綜合評價。因此，AI在整個PAS管理過程中，扮演著潤滑劑的作用，值得后續(xù)進一步提升。綜上所述，融合PDCA、AI及SOPs的PAS管理模式，能夠持續(xù)有效地優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核的各個環(huán)節(jié)。通過促進帶教教師教學(xué)相長，帶動不同角色間的多邊互動，最終提高教學(xué)管理效率，全面提升受訓(xùn)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

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作者:李正遷 蘆珊 袁文青 易湛苗 張愛京 陶然 李顏 王冠 谷士賢 單位:北京大學(xué)第三醫(yī)院