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第一章總則

第一條為了發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立全縣農(nóng)村居民健康保障體系，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保健水平，保護農(nóng)村生產(chǎn)力，推動農(nóng)村經(jīng)濟與社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導意見的通知》和《山東省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本縣實際，制定本辦法。

第二條本縣行政區(qū)域內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施和管理，適用本辦法。

本辦法所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)村居民自愿參加，以大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌為主，兼顧小額醫(yī)療費用補助的醫(yī)療互助共濟制度。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金包括大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金、小額醫(yī)療費用補助基金和家庭帳戶資金三部分。

第四條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)當遵循以下原則：

（一）堅持政府組織、農(nóng)村居民自愿參加、多方籌資的原則；

（二）堅持以收定支、保障適度的原則；

（三）堅持新型農(nóng)村合作醫(yī)療與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的原則；

（四）堅持政策穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的原則；

（五）堅持全縣實行統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償比例、統(tǒng)一保障的原則。

第五條各級人民政府應(yīng)當鼓勵和組織農(nóng)村居民積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第二章組織實施

第六條縣人民政府成立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導協(xié)調(diào)工作，下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱縣經(jīng)辦機構(gòu)），負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導協(xié)調(diào)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集工作，下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)），受縣經(jīng)辦機構(gòu)的委托，負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理。

第七條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的工作職責：

（一）根據(jù)本轄區(qū)的具體情況，制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療總體規(guī)劃、年度實施計劃及相應(yīng)配套政策，制訂各項規(guī)章制度；

（二）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理；

（三）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的實施與落實，定期進行檢查和督導；

（四）解決處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的有關(guān)問題。

第八條縣經(jīng)辦機構(gòu)的工作職責：

（一）組織實施縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的決議事項，定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報工作；

（二）審核頒發(fā)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》；

（三）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的預(yù)、決算及使用和管理，定期公布帳目，接受群眾和有關(guān)部門的監(jiān)督；

（四）對接受委托的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)和各級定點醫(yī)療機構(gòu)實施管理、指導和監(jiān)督，查處各種違規(guī)行為；

（五）負責到縣級以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的轉(zhuǎn)診審批；

（六）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付費用的審核匯總，報縣財政部門辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付手續(xù)。

第九條鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)的工作職責：

（一）實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的各項實施方案；

（二）負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付費用的初審匯總，上報縣經(jīng)辦機構(gòu)；

（三）按規(guī)定上報有關(guān)資料，定期公布帳目，接受群眾和有關(guān)部門的監(jiān)督；

（四）負責在縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診的轉(zhuǎn)診審批；

（五）監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，查處各種違規(guī)行為。

第十條各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會應(yīng)當定期向同級人民政府匯報工作。

第三章資金籌集

第十一條農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，必須以本戶家庭全體成員為單位參加，每戶的人數(shù)，按其戶口所在地派出所登記的常住人口數(shù)為準。

有下列情況之一的，可從該戶應(yīng)當參加的人數(shù)中剔除：

（一）已參加當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險的；

（二）戶口雖未遷出但已出嫁外縣的；

（三）應(yīng)征入伍的；

（四）勞教或服刑的。

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金來源：

（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民（以下簡稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者）個人繳納的每人每年度10元；

（二）各級財政按參保人數(shù)給予每人每年度總額不低于10元的資助；

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的利息收入；

（四）社會各界對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的捐資。

提倡有條件的村集體經(jīng)濟組織資助本村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中的縣級以上財政資助資金部分提取80%以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的利息收入、社會各界對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的捐資作為大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金；在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者個人繳納的資金部分提取40%作為家庭帳戶資金；其余的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金作為小額醫(yī)療費用補助基金。

隨著今后財政收入和農(nóng)村居民生活水平的提高，縣、鄉(xiāng)財政應(yīng)當適當增加資助資金，農(nóng)村居民個人的出資標準經(jīng)縣人民政府批準可適當調(diào)整。

第十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以當年七月一日至次年六月三十日為一個籌資年度。

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者的個人出資和村集體經(jīng)濟組織扶持的資金，由各行政村村委會于當年七月底前一次性籌齊后繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)解繳縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。經(jīng)農(nóng)村居民同意，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府可以與其簽訂《農(nóng)村居民繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金協(xié)議書》，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財稅部門代收后解繳縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，也可以采取其他符合農(nóng)村居民意愿的繳費方式。

各級財政的資助資金按照由下而上的順序，直接劃撥到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

第十五條對農(nóng)村居民中的五保戶、特困家庭、特困殘疾人等弱勢群體，依照醫(yī)療救助制度的有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助，資助其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。醫(yī)療救助的具體管理辦法由縣人民政府另行制定。

第十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶由縣財政部門在縣政府指定的國有商業(yè)銀行設(shè)立，應(yīng)當按照公開、公平、公正的原則，?？顚Ｓ?，專戶儲存，實行封閉式統(tǒng)一管理，不得擠占、挪用。

縣經(jīng)辦機構(gòu)向縣財政部門提交審核匯總的新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付費用明細后，由縣財政部門審核并開具支付憑證，提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，由銀行直接將資金轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的銀行帳戶。

第四章醫(yī)療費用補償

第十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療費用補償以年度為核算單位，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者繳納本年度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人出資部分，享有當年度的醫(yī)療費用補償權(quán)利。

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者本年度每次住院醫(yī)療費用在3000元（含3000元）以下的，從小額醫(yī)療費用補助基金中按照20％的比例給予補償。

小額醫(yī)療費用補助基金本年度有余額時結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

第十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者本年度每次住院醫(yī)療費用超過3000元以上的部分，實行分段核算的辦法，從大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金中給予補償，補償標準是：

（一）3000元至5000元（含5000元）補償30%;

（二）5000至7000元（含7000元）補償40%;

（三）7000元至10000元（含10000元）補償50%;

（四）10000元以上補償60%。

大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金本年度有余額時結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

第二十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用，從家庭帳戶資金中按15％的比例直接給予核銷。超出家庭帳戶資金部分，再從小額醫(yī)療費用基金中按15％的比例給予補償。

家庭帳戶資金本年度余額結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；但是不得沖抵下年度籌資金額。下年度不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，其家庭帳戶資金本年度余額轉(zhuǎn)為小額醫(yī)療費用補助基金。

第二十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者因病情需要經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到本縣以外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按照本辦法第十八條、第十九條規(guī)定的補償標準的70％給予醫(yī)療費用補償；轉(zhuǎn)診到本縣以外非定點的非營利性醫(yī)療機構(gòu)的，按照補償標準的50％給予醫(yī)療費用補償；轉(zhuǎn)診到本縣以外其他醫(yī)療機構(gòu)的，不予補償。

第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者一個年度的醫(yī)療費用補償最高額為10000元，其中小額醫(yī)療費用補助基金的最高醫(yī)療費用補償額為1000元。

第二十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者具備下列情形之一的，按照本辦法第十八條、第十九條、第二十條的規(guī)定，再給予醫(yī)療費用補償優(yōu)惠：

（一）本年度內(nèi)未發(fā)生新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療費用補償?shù)模诙c醫(yī)療機構(gòu)免費享受一次常規(guī)性體檢；

（二）連續(xù)兩年以上未發(fā)生新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療費用補償?shù)模乱荒甓忍岣?0%的醫(yī)療費補償比例，最高醫(yī)療費用補償額相應(yīng)提高10％。

第二十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由定點醫(yī)療機構(gòu)初審并墊付按照本辦法規(guī)定應(yīng)當給予補償?shù)尼t(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)再憑住院者《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口本、病歷復(fù)印件和轉(zhuǎn)診證明、診斷證明、處方或用藥費用清單、住院結(jié)算單等有關(guān)資料，報所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)于次月的5日前到縣經(jīng)辦機構(gòu)核銷上月的醫(yī)療費用。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到縣級以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)者先自行墊付有關(guān)費用并將前款規(guī)定的有關(guān)資料報所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)，再按照前款的規(guī)定辦理核銷。

第二十五條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍內(nèi)的住院費、藥品費按《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。藥品費按甲類處方（可以報銷）和自費處方（不能報銷）的規(guī)定執(zhí)行。搶救費、常規(guī)檢查（化驗、X光、攝片、B超、心電圖等）費、手術(shù)費、材料費等按物價部門收費標準執(zhí)行。

第二十六條有下列情況之一的，不給予醫(yī)療費用補償：

（一）未以戶為單位或未按本戶人數(shù)參加本轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的；

（二）掛名住院而實際未住院或冒名頂替住院的；

（三）醫(yī)療費支出時間在繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費之前的；

（四）未在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診又未經(jīng)轉(zhuǎn)診許可的；

（五）計劃免疫保償范圍的傳染病醫(yī)療費用；

（六）婦幼保健保償范圍內(nèi)的醫(yī)療費用、計劃生育及并發(fā)癥的醫(yī)療費用；

（七）非診斷所必需的不合理檢查費用以及未經(jīng)許可在非指定醫(yī)療機構(gòu)的健康查體費；

（八）掛號費、煎藥費、住院伙食費、取暖費、出診費、會診費、轉(zhuǎn)診費、120和急救車費、救護費、電爐費、特護費、陪住費、包房費等；

（九）因生理缺陷而實行的美容、整形、矯治費用；

（十）器官移植、輸血和安裝假肢、義眼、義齒等費用；

（十一）因酗酒、自殺、打架斗毆、交通事故及醫(yī)療事故等造成的醫(yī)療費用；

（十二）醫(yī)療保險規(guī)定不予報銷的其他醫(yī)療費用；

（十三）本省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費和各種生活性材料費等。

非正常原因引起的疾病醫(yī)療費用，屬于民事賠償?shù)模瑧?yīng)當先行民事賠償，民事賠償金額不足醫(yī)療費用的，其差額部分按照本辦法的規(guī)定再給予醫(yī)療費用補償。

第五章就診

第二十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者因病就醫(yī)，應(yīng)當憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)就診或住院。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者因病需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，應(yīng)當經(jīng)專業(yè)科室主任、分管院長會診簽字，在本縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)批準，需要到縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的，報縣經(jīng)辦機構(gòu)批準。急、危重癥病人可直接到縣級定點醫(yī)療機構(gòu)就治，但應(yīng)在5日內(nèi)持病歷證明到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者外出打工、探親、出差等期間，在當?shù)囟壱陨厢t(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和村委會證明、打工單位證明、醫(yī)院病歷復(fù)印件、醫(yī)藥費發(fā)票等，到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。門診醫(yī)療費不予報銷。

第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全有關(guān)規(guī)章制度，必須嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定，實行醫(yī)療服務(wù)、藥品、診療價格公示制以及病人清單、病人選醫(yī)生等制度。定點醫(yī)療機構(gòu)對出院病人的醫(yī)藥費用，必須當日結(jié)清，必須提供用藥費用清單、病歷證明、診斷證明等有關(guān)資料。

病人是否需要住院，必須由兩名臨床醫(yī)生會診檢查，根據(jù)病情確定。對不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍內(nèi)的自費藥品、乙類藥品和超出規(guī)定的檢查、治療等，需要使用時，應(yīng)當向病人或者其家屬說明情況并征得其同意。

第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者以戶為單位建立家庭健康檔案。

第六章監(jiān)督檢查

第三十條縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金使用和管理情況的定期監(jiān)督、檢查工作。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會應(yīng)當有農(nóng)民代表參加。

第三十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金必須接受縣審計部門的審計?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全各項財務(wù)制度、會計制度，每季度初應(yīng)當將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使用情況向社會公開，接受社會監(jiān)督，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

各行政村應(yīng)當將本村居民獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償情況每季度張榜公布一次。

第三十二條定點醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣衛(wèi)生行政部門責令限期改正，情節(jié)嚴重的，取消其定點資格：

（一）不執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄、診療項目和收費標準的；

（二）不執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定、造成資金浪費的；

（三）不執(zhí)行資金管理制度，造成收據(jù)不符、人證不符，冒名就醫(yī)的；

（四）利用工作之便，虛開發(fā)票、冒名開藥、搭車開藥、串換藥品，將自費藥品、保健藥品和生活用品轉(zhuǎn)為報銷藥品的；

（五）不因病施治，亂開大方，亂檢查，亂開藥的；

（六）推諉延誤病人病情造成嚴重后果的；

（七）違反本辦法規(guī)定的其他行為。

第三十三條凡在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，有下列情形之一的，由有關(guān)部門依照各自職責，依法責令限期改正，并追究當事人及負責人的責任；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任：

（一）營私舞弊、貪污挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費的；

（二）擅自減免或者增加農(nóng)村居民應(yīng)當繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；

（三）擅自更改新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的。

第三十四條縣人民政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實行定期評估制度，適時修訂完善有關(guān)規(guī)定，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康發(fā)展。