全路運(yùn)輸安全講話
時(shí)間:2022-10-17 03:06:00
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同志們:
今天的電視電話會(huì)議,主要是通報(bào)“4•11”旅客列車追尾重大事故,深入分析事故原因,深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,動(dòng)員全路迅速采取堅(jiān)決有效措施,扭轉(zhuǎn)安全被動(dòng)局面,確保運(yùn)輸安全特別是旅客列車安全。下面,我講三個(gè)問題。
一、“4•11”旅客列車追尾重大事故性質(zhì)嚴(yán)重,損失很大,影響極壞。
4月11日9時(shí)32分,南昌局南昌機(jī)務(wù)段DF11319號(hào)機(jī)車擔(dān)當(dāng)?shù)那鄭u開往廣州東的T159次旅客列車,運(yùn)行至廣鐵集團(tuán)管內(nèi)京九下行線林寨至東水間k2067+000處,與武昌開往汕頭的1017次旅客列車發(fā)生追尾,造成1017次尾部1位發(fā)電車、尾部2位宿營(yíng)車、尾部3位硬臥車顛覆,尾部4位硬臥車脫軌,中斷京九上下行線行車9小時(shí)58分,2名鐵路職工死亡,3名鐵路職工、18名旅客受傷,構(gòu)成旅客列車重大事故。造成這起事故有多方面的原因,最重要的有以下三個(gè)方面:
1.機(jī)車乘務(wù)員一系列違章作業(yè)是造成這起事故的主要原因。一是臆測(cè)行車。T159次列車機(jī)車乘務(wù)員在20667號(hào)區(qū)間通過信號(hào)機(jī)因1017次列車占用而顯示紅燈時(shí),臆測(cè)信號(hào)機(jī)故障,認(rèn)為防護(hù)區(qū)間沒有列車,盲目行車。二是錯(cuò)認(rèn)信號(hào)。機(jī)車乘務(wù)員在得到車站值班員通知20679號(hào)信號(hào)機(jī)故障后,錯(cuò)誤地將正常顯示紅燈的20667號(hào)信號(hào)機(jī)認(rèn)為是故障信號(hào)機(jī),并將地面信號(hào)與機(jī)車信號(hào)故障相混淆,錯(cuò)認(rèn)為機(jī)車信號(hào)也處于故障狀態(tài),導(dǎo)致沒有嚴(yán)格按信號(hào)顯示行車的嚴(yán)重錯(cuò)誤。三是惡性解鎖。在地面信號(hào)故障的情況下,機(jī)車乘務(wù)員違規(guī)調(diào)用機(jī)車故障監(jiān)控模式,并在沒有向列車調(diào)度員提出轉(zhuǎn)換機(jī)車信號(hào)故障模式請(qǐng)求和得到調(diào)度命令的情況下,擅自編擬虛假調(diào)度命令號(hào)輸入監(jiān)控裝置,啟動(dòng)“機(jī)車信號(hào)故障模式”控車,違法破壞了監(jiān)控裝置對(duì)地面信號(hào)故障的運(yùn)行防護(hù)條件。四是違章操縱。在自閉信號(hào)顯示紅燈的情況下,嚴(yán)重違反《技規(guī)》規(guī)定,僅停車44秒,并以48公里的時(shí)速進(jìn)入有車占用的閉塞分區(qū),導(dǎo)致旅客列車追尾事故。
2.電務(wù)部門對(duì)信號(hào)故障處理不及時(shí),是造成這起事故的重要原因。從3月6日到發(fā)生事故的35天中,20679號(hào)信號(hào)機(jī)共發(fā)生6次故障,都未及時(shí)處理。事故發(fā)生當(dāng)天,T185次列車司機(jī)2:24分報(bào)告該信號(hào)機(jī)發(fā)生故障,至事故發(fā)生時(shí)長(zhǎng)達(dá)近7個(gè)小時(shí)未恢復(fù),不僅嚴(yán)重影響列車運(yùn)行秩序,而且導(dǎo)致追蹤2013次列車運(yùn)行的1017次列車在林寨站開車后,時(shí)隔38分17秒尚停留在該站三離去區(qū)段,給列車安全埋下了重大隱患。T159次列車機(jī)車乘務(wù)員正是在信號(hào)機(jī)故障情況下發(fā)生了一系列違章行為,最終釀成這起重大旅客列車追尾事故。
3.車站值班員作業(yè)不規(guī)范,處理不當(dāng),是造成這起事故的另一個(gè)重要原因。林寨站值班員違反《車機(jī)聯(lián)控標(biāo)準(zhǔn)》,提示行車安全信息不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不規(guī)范,為事故發(fā)生埋下嚴(yán)重隱患。在T159次列車林寨站開車前,車站控制臺(tái)明確顯示1017次仍占用三離去區(qū)段,但車站值班員在車機(jī)聯(lián)控中只提示機(jī)車乘務(wù)員“20679信號(hào)機(jī)故障注意運(yùn)行”,不僅沒有作出及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確的提示,反而對(duì)機(jī)車乘務(wù)員臆測(cè)前方閉塞分區(qū)無車占用產(chǎn)生誤導(dǎo)作用;當(dāng)T159次列車機(jī)車乘務(wù)員用無線電話向車站值班員詢問“地面信號(hào)不好,機(jī)車信號(hào)好否”時(shí),車站值班員盲目回答“兩個(gè)都不好了”,又對(duì)機(jī)車乘務(wù)員混淆地面信號(hào)故障與機(jī)車信號(hào)故障產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。
4.工程質(zhì)量缺陷尤其是隧道滲水,是造成信號(hào)故障頻繁發(fā)生的重要原因。
從事故發(fā)生的過程和原因看,這是一起多環(huán)節(jié)嚴(yán)重違章、不負(fù)責(zé)任造成的事故,是一起完全不應(yīng)該發(fā)生的事故,是“7•20”、“7•31”事故的重演,性質(zhì)、后果、危害極其嚴(yán)重?!?.11”事故性質(zhì)惡劣。T159次旅客列車與前方1017次旅客列車追尾相撞,危及到兩個(gè)列車的旅客生命安全。如果T159次列車運(yùn)行速度再高一些,或者被撞的1017次列車后部沒有發(fā)電車,后果將不堪設(shè)想?!?.11”事故損失很大。這起事故直接造成2名鐵路職工死亡,3名鐵路職工和18名旅客受傷,給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全造成了重大損失;這起事故中斷京九上下行線行車9小時(shí)58分,直接影響幾十列旅客列車,嚴(yán)重干擾了運(yùn)輸秩序。
“4•11”事故影響極壞。這起事故發(fā)生在全路干部職工深入貫徹落實(shí)總書記在中央政治局集體學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)安全工作作出重要指示之際,發(fā)生在全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)戰(zhàn)略任務(wù)的形勢(shì)下,發(fā)生在鐵路“十一五”開局起步的關(guān)鍵時(shí)刻。這起事故引起了中央領(lǐng)導(dǎo)的高度重視,也引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注,對(duì)鐵路形象造成了很大的負(fù)面影響,給鐵路整體工作造成了嚴(yán)重被動(dòng)的局面。
二、“4•11”旅客列車追尾重大事故的發(fā)生,說明鐵路運(yùn)輸安全基礎(chǔ)薄弱的問題仍然十分突出
回顧多年來鐵路旅客列車重大事故教訓(xùn),我們清楚地看到,由于信號(hào)問題造成車毀人亡的重大事故接連不斷。1997年的“4•29”事故、“7•29”事故,1999年的“10•29”事故,去年西安局的“7•20”事故、沈陽(yáng)局的“7•31”事故,都是信號(hào)問題引起的。有的是在信號(hào)設(shè)備施工中職工違章作業(yè)造成的,有的是在信號(hào)故障發(fā)生后,職工違章作業(yè)造成的。這些事故血的教訓(xùn)是十分深刻的。特別是去年西安局“7•20”事故和沈陽(yáng)局“7•31”事故,都是在信號(hào)故障情況下,機(jī)車乘務(wù)員違法解鎖、臆測(cè)行車造成的?!?•11”事故是上述兩起事故的翻版,令人震驚,引人深思。在不到一年的時(shí)間里,同類事故反復(fù)發(fā)生,說明了什么?結(jié)論只有一個(gè),就是說明“7•20”、“7•31”事故血的教訓(xùn)在一些單位沒有得到認(rèn)真吸取,部黨組提出的一系列措施和要求在部分單位沒有得到真正落實(shí),全路運(yùn)輸安全基礎(chǔ)相當(dāng)薄弱,旅客列車安全隱患十分突出。從“4•11”這起重大旅客列車事故中,我們應(yīng)該吸取哪些教訓(xùn),我認(rèn)為至少有以下幾個(gè)方面。
1.職工嚴(yán)重違章違紀(jì)問題長(zhǎng)期得不到解決。結(jié)合吸取去年“7•20”和“7•31”事故教訓(xùn),我們多次要求各單位要把職工尤其是機(jī)車乘務(wù)員違章違紀(jì)問題作為安全工作的突出問題來抓。在去年開展的“三查”活動(dòng)中,部黨組提出要把機(jī)務(wù)系統(tǒng)尤其是機(jī)車乘務(wù)員隊(duì)伍作為重點(diǎn),下大力氣深入開展檢查和整頓。對(duì)素質(zhì)不高、“兩紀(jì)”松弛、不適應(yīng)崗位工作要求的機(jī)車乘務(wù)員,要堅(jiān)決調(diào)離,凈化機(jī)車乘務(wù)員隊(duì)伍。從“4.11”事故看,這項(xiàng)要求沒有得到很好落實(shí)。T159次列車機(jī)車乘務(wù)員臆測(cè)行車、違法解鎖、違章操作,直接導(dǎo)致了這起重大旅客列車事故;繼乘司機(jī)在機(jī)車二端睡覺,沒有執(zhí)行在故障情況下必須雙司機(jī)值乘的規(guī)定。從全路看,機(jī)車乘務(wù)員違章違紀(jì)問題仍然相當(dāng)普遍。
這里我想特別提出機(jī)車乘務(wù)員違法解鎖監(jiān)控裝置問題仍然是心腹大患。這起事故與7•20”、“7•31”事故是同一性質(zhì)的,都是在信號(hào)發(fā)生故障后機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真執(zhí)行《技規(guī)》235條規(guī)定,違法解除監(jiān)控裝置的防護(hù)條件造成的。去年“7•20”事故和“7•31”事故后,鐵道部針對(duì)事故暴露出的這一問題,加強(qiáng)了專業(yè)管理,采取了強(qiáng)化措施,但在許多單位沒有得到落實(shí)。這起事故發(fā)生前的3月6日至發(fā)生事故的4月11日,20679信號(hào)機(jī)6次發(fā)生故障,南昌機(jī)務(wù)段對(duì)該情況沒有引起足夠的重視,對(duì)乘務(wù)員在信號(hào)故障情況下操作和執(zhí)行《規(guī)章》情況不認(rèn)真分析、不認(rèn)真監(jiān)控,機(jī)車乘務(wù)員對(duì)有關(guān)規(guī)定置若罔聞,仍然違法解鎖,以致發(fā)生事故??梢姴糠致毠み`章作業(yè)、盲目行車和管理流于形式的情況嚴(yán)重到了何種程度。
2.設(shè)備故障危及行車安全的情況日益嚴(yán)重。一個(gè)時(shí)期以來,行車主要設(shè)備故障十分集中,機(jī)故、輛故、網(wǎng)故、電故頻繁發(fā)生,導(dǎo)致了許多事故,對(duì)運(yùn)輸安全特別是旅客列車安全威脅極大。其中信號(hào)設(shè)備故障已經(jīng)成為危及行車安全最突出的問題。去年“7•31”事故后,我們特別強(qiáng)調(diào)要抓緊解決好信號(hào)故障問題,并提出了一系列整治措施,但現(xiàn)在看來,這一問題沒有引起大家的足夠重視,信號(hào)故障有增無減,甚至一些人把信號(hào)故障看成是正?,F(xiàn)象。更嚴(yán)重的是,在信號(hào)故障沒有及時(shí)排除之前,有關(guān)部門和單位不認(rèn)真落實(shí)防護(hù)措施。按照《技規(guī)》第308條的規(guī)定:“電務(wù)維修人員發(fā)現(xiàn)信號(hào)、通信設(shè)備故障危及行車安全時(shí),應(yīng)立即通知車站,并積極設(shè)法修復(fù)?!睆?月6日到發(fā)生事故時(shí),20679信號(hào)機(jī)共發(fā)生故障6次,電務(wù)部門不僅未能及時(shí)消除故障,而且不落實(shí)防護(hù)措施。可見我們的管理人員和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是在把規(guī)章當(dāng)兒戲,把設(shè)備病害當(dāng)兒戲,把人民生命財(cái)產(chǎn)安全當(dāng)兒戲。
3.非正常情況下行車安全措施形同虛設(shè)。近年來,全路發(fā)生的多起性質(zhì)嚴(yán)重的行車事故,都是在非正常情況下發(fā)生的,都與行車組織指揮不到位、不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范有關(guān)。這起事故再次說明了這個(gè)問題。在長(zhǎng)達(dá)7個(gè)小時(shí)的信號(hào)設(shè)備故障、多趟列車運(yùn)行時(shí)間大大超過圖定運(yùn)行時(shí)分的情況下,廣鐵集團(tuán)車務(wù)部門沒有采取任何處置非正常情況的有效措施,特別是在信號(hào)設(shè)備故障、無線列調(diào)呼叫不通、前行2013、1017次列車運(yùn)行情況不明的情況下,仍然放行T159次列車。在這種情況下,列車調(diào)度員不僅沒有隨時(shí)掌握列車運(yùn)行情況,要求車站值班員和機(jī)車乘務(wù)員注意列車運(yùn)行安全,反而盲目要求車站值班員趕點(diǎn),車站值班員也沒有及時(shí)準(zhǔn)確地向機(jī)車乘務(wù)員提供安全信息。對(duì)2013次列車區(qū)間運(yùn)行長(zhǎng)達(dá)60分鐘的不正常情況,東水站值班員和列車調(diào)度員沒有及時(shí)查明原因,掌握列車區(qū)間運(yùn)行情況,特別是1017次占用林寨站二離去區(qū)段長(zhǎng)達(dá)25分鐘,林寨站值班員竟不聞不問,林寨站值班站長(zhǎng)也不履行盯崗責(zé)任,漠然視之。這起事故中車機(jī)聯(lián)控用語(yǔ)沒有一句是規(guī)范的。這充分說明,非正常情況下行車組織混亂的問題到了極其嚴(yán)重的程度。
4.安全檢查監(jiān)督不力的問題仍然很嚴(yán)重。這起事故的發(fā)生再一次暴露了安全檢查監(jiān)督薄弱的問題,說明鐵道部、鐵路局和基層站段部分部門的檢查監(jiān)督嚴(yán)重流于形式,說明各個(gè)層次在規(guī)章制度的制定和檢查落實(shí)上存在不扎實(shí)、不具體、不深入的問題,說明各個(gè)層次在發(fā)現(xiàn)和解決危及行車安全突出問題上缺乏強(qiáng)烈的緊迫感和責(zé)任感,這是需要我們各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部深刻反思的問題。
上述問題的存在及這起事故的發(fā)生,說到底是一些單位、一些領(lǐng)導(dǎo)同志包括主要領(lǐng)導(dǎo)同志,沒有牢固樹立起安全第一的意識(shí),沒有把安全真正擺在第一的位置,沒有對(duì)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全真正負(fù)起責(zé)任,否則,同類事故就不可能反復(fù)發(fā)生。
我們經(jīng)常講,人命關(guān)天,鐵路運(yùn)輸安全責(zé)任重于泰山,但這決不僅僅是一句空話,首先應(yīng)該落實(shí)在領(lǐng)導(dǎo)干部尤其是黨政正職的日常工作中。吸取這起事故血的教訓(xùn),首先要把領(lǐng)導(dǎo)層的問題解決好。今天部黨組對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的南昌局和廣鐵集團(tuán)有關(guān)人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理,表明了部黨組對(duì)安全工作的態(tài)度和決心,希望各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部從中吸取深刻教訓(xùn)。我們必須清醒地看到,近一個(gè)時(shí)期以來全路客車事故比較集中,事故性質(zhì)嚴(yán)重,這種勢(shì)頭如果不加以遏制,后果不堪設(shè)想。對(duì)此,廣大干部職工尤其是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部一定要保持清醒的認(rèn)識(shí),務(wù)必引起高度警覺,絕不能讓“4.11”事故重演,確保旅客列車絕對(duì)安全,確保全路運(yùn)輸安全穩(wěn)定。
三、采取堅(jiān)決有力的措施,迅速扭轉(zhuǎn)運(yùn)輸安全被動(dòng)局面
“4.11”旅客列車重大事故的教訓(xùn)極其慘痛,當(dāng)前,擺在全路面前的第一位任務(wù),就是要深刻吸取這起重大事故血的教訓(xùn),全面強(qiáng)化和落實(shí)各項(xiàng)安全措施,迅速扭轉(zhuǎn)運(yùn)輸安全的被動(dòng)局面,確保運(yùn)輸安全特別是旅客列車的絕對(duì)安全。
1.在全路迅速開展一次安全大檢查、大反思活動(dòng)?!?.11”旅客列車重大事故,暴露了多層次、多環(huán)節(jié)、多工種、多崗位存在的突出問題。全路要深刻吸取這起重大事故教訓(xùn),從今天起,利用一個(gè)月時(shí)間,迅速深入開展一次以“查領(lǐng)導(dǎo)、查管理、查設(shè)備、查職工作業(yè)”為主要內(nèi)容的安全大檢查、大反思活動(dòng)。一是要全面動(dòng)員、迅速行動(dòng)。各單位要抓緊研究開展大檢查、大反思活動(dòng)方案,路局和站段都要成立檢查反思領(lǐng)導(dǎo)小組,黨政主要領(lǐng)導(dǎo)全面負(fù)責(zé),分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé),結(jié)合本單位實(shí)際情況制定落實(shí)措施,明確任務(wù),落實(shí)責(zé)任,強(qiáng)力推進(jìn)。二是要領(lǐng)導(dǎo)帶頭、深刻反思。各級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)和班子成員,要真正坐下來,以“4.11”事故為反面教材,認(rèn)真查找思想上、管理上和作風(fēng)上存在的突出問題,并結(jié)合本單位實(shí)際,研究制定切實(shí)有效措施,努力提高安全管理水平。三是要突出重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵。要對(duì)照“4.11”事故,舉一反三,采取措施,認(rèn)真解決好設(shè)備質(zhì)量和職工兩紀(jì)存在的關(guān)鍵性問題。
2.部機(jī)關(guān)有關(guān)部門抓緊從源頭上制定防范措施。通過這起事故分析,我們看到,鐵道部有關(guān)部門在研究運(yùn)器速度控制時(shí)有關(guān)規(guī)定不嚴(yán)謹(jǐn),給乘務(wù)員違章作業(yè)留下了可能。部有關(guān)部門要進(jìn)一步規(guī)范機(jī)車信號(hào)故障情況下的行車辦法。
3.在全路集中開展一次設(shè)備整治攻堅(jiān)戰(zhàn)。全路要從現(xiàn)在開始,利用一個(gè)月的時(shí)間,對(duì)主要行車設(shè)備進(jìn)行一次全面的大檢查、大整修,堅(jiān)決消除設(shè)備隱患。特別是電務(wù)系統(tǒng),一定要把這項(xiàng)工作抓出成效。部運(yùn)輸局組織電務(wù)系統(tǒng)要在認(rèn)真開展反思活動(dòng)、深刻吸取事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,集中開展以區(qū)間通過信號(hào)機(jī)故障、軌道電路故障、機(jī)車信號(hào)故障、電纜故障、雷害、信號(hào)故障管理為重點(diǎn)的六項(xiàng)專項(xiàng)整治活動(dòng)。各鐵路局要按照部運(yùn)輸局的統(tǒng)一安排,確定本單位各項(xiàng)整治的范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和整治目標(biāo),明確責(zé)任,限期完成。要抓緊研究制定信號(hào)故障處理時(shí)限要求和考核辦法,嚴(yán)格信號(hào)故障考核,力爭(zhēng)在比較短的時(shí)間內(nèi)把信號(hào)設(shè)備質(zhì)量提高到新的水平。發(fā)生信號(hào)故障,電務(wù)部門要立即派人以最快速度修復(fù),未修復(fù)之前,由車站派出專人進(jìn)行防護(hù),如超過24小時(shí)未能修復(fù),由車站、機(jī)務(wù)、電務(wù)部門派人共同做好防護(hù)工作。運(yùn)輸局、安監(jiān)司要抓緊制定實(shí)施細(xì)則,盡快下發(fā)。
4.下大力氣抓好主要行車工種職工培訓(xùn)。鐵道部決定,從4月15日至5月15日,利用一個(gè)月的時(shí)間,對(duì)全路列車調(diào)度員、機(jī)車調(diào)度員(路局機(jī)調(diào)、機(jī)務(wù)段派班調(diào)度)、機(jī)車乘務(wù)員、車站值班員、助理值班員、運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)和軌道車司機(jī)七個(gè)行車主要工種人員進(jìn)行非正常情況下行車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行車辦法的培訓(xùn)考試,并重新確認(rèn)上崗資格。這是目前迫在眉睫的一項(xiàng)緊迫任務(wù),各單位要高度重視,主要領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥,親自抓落實(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后,要集中進(jìn)行考試,考試合格者,在《鐵路工人培訓(xùn)考核手冊(cè)》上予以記載,考試不合格者一律不能上崗。要加強(qiáng)檢查監(jiān)督,凡發(fā)現(xiàn)弄虛作假、批準(zhǔn)考試不合格人員上崗的,嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任。
5.加快規(guī)范新體制下運(yùn)輸安全管理。各單位、各部門要按照全路運(yùn)輸安全工作會(huì)議要求,結(jié)合運(yùn)輸生產(chǎn)力布局調(diào)整,抓緊從規(guī)章制度、運(yùn)行機(jī)制、檢查監(jiān)督等各個(gè)方面,全面規(guī)范新體制下的安全管理,限期達(dá)到目標(biāo)要求。要結(jié)合這起事故,抓緊對(duì)非正常情況下的行車組織進(jìn)行規(guī)范,盡快解決非正常情況下行車組織不規(guī)范、不到位的突出問題。要加強(qiáng)對(duì)結(jié)合部的規(guī)范管理,防止結(jié)合部出現(xiàn)失控現(xiàn)象。
同志們,扭轉(zhuǎn)安全被動(dòng)局面,實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸安全穩(wěn)定,是當(dāng)前全路一項(xiàng)首要任務(wù)。全路要認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的要求,以對(duì)黨、對(duì)國(guó)家、對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,深刻吸取“4•11”事故教訓(xùn),迅速采取強(qiáng)有力措施,堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)安全被動(dòng)局面,確保鐵路運(yùn)輸安全特別是旅客列車絕對(duì)安全,為全面深入推進(jìn)鐵路跨越式發(fā)展提供可靠保證。