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一、對象與方法

1.1研究對象隨機抽取2007年3月—2007年7月進我市某所醫(yī)院護理專業(yè)實習的護生共200例。

1.2方法依照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術規(guī)范》及省衛(wèi)生廳有關文件要求，設計調(diào)查表。內(nèi)容：對手消毒的態(tài)度；衛(wèi)生手的概念；醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學分類及手衛(wèi)生標準；衛(wèi)生手的洗手指證和方法；是否希望得到相關知識培訓等內(nèi)容。由護生以無記名填表的方法獨立完成，并要求其真實填寫在工作中的洗手狀況和認識。本次發(fā)放調(diào)查表200份，回收有效問卷200份，有效回收率100%。

二、結果

經(jīng)調(diào)查顯示，護生掌握相關知識及洗手現(xiàn)狀中未接受醫(yī)院感染管理知識培訓學習的占66.59%;熟悉衛(wèi)生手概念的占知曉環(huán)境衛(wèi)生學分類及手衛(wèi)生標準的占26.92%;掌握衛(wèi)生手洗手指證和方法的占43.51%;工作環(huán)境安置流動水洗手裝置的占75.1%、安裝感應式或腳踏式洗手設施的占使用公用毛巾擦手的占76.68%;希望接受相關知識學習的占對手消毒持贊成態(tài)度的占90.11%，持不贊成的占持反對的占1.75%。

三、討論

從調(diào)查得知護生洗手概念較差，洗手不使用肥皂，只用流動水沖洗3s～5s，操作前只洗1次；洗手方法不規(guī)范，洗手頻率也較低。70%～80%的護生在護理過程中自始至終未曾洗手，有～30%在護理特殊或可疑病人后才洗手，只有20%～能按規(guī)定洗手；洗手范圍合格的為34.75%，步驟合格的僅占。做不到在對2例病人操作之間用消毒液擦手，甚至有人還用自身工作衣擦手，造成再次污染。而實習護生在下班前卻能作到較認真的洗手，洗手持續(xù)時間長，揉搓頻率高。只有通過學習培訓才能使廣大護生認識到必須按照洗手指征、保證洗手持續(xù)時間、頻度和范圍、使用清潔干燥的擦手用具，才能有效去除手上的暫居菌。手衛(wèi)生是預防、控制和降低醫(yī)院感染的最簡單和最有效的方法，是醫(yī)護人員的責任和義務。

護生忽略洗手的現(xiàn)象較為普遍，究其根源：①對洗手的重要性認識不足；②洗手設施不盡完善，使用不方便；③醫(yī)院內(nèi)常用的洗手方法是流動水肥皂洗手法，以往報道此法可使手上的細菌減少60%～90%。在目前基層條件還不可能達到安裝感應式或腳踏式洗手設施的條件下，首選的仍然是肥皂流動水洗手法，但不宜使用公用毛巾，一定要用潔凈干燥的個人專用毛巾。建議應盡快組織有關專家制訂更科學、適用、經(jīng)濟、快速、高效的手清洗消毒方法。醫(yī)院感染不僅影響原發(fā)病治療與康復對病人和醫(yī)護人員的健康也形成一定威脅。洗手是阻斷接觸傳播、預防醫(yī)院感染的有效方法。許多醫(yī)院安裝了高效、方便、價格合理的護手快速消毒劑，從而很大程度上提高了醫(yī)護人員洗手的依從性。說明只是單純培訓教育而不重視洗手設施的安裝是遠遠不夠的。

盡管戴手套可減少70%～80%的手污染，在一定程度上有利于保護醫(yī)護人員和病人免受感染，但只戴手套而不注意手衛(wèi)生的做法只是保護自己而不能避免細菌的傳播，如不及時更換，仍可形成感染的途徑，所以要按要求更換和洗手。當手污染嚴重時，使用普通肥皂洗手并不能完全清除手上的暫住菌、而消毒劑對細菌、病毒的殺滅率遠遠高于洗手。但消毒劑并不是完全可以替代洗手，因為它不能清除碎屑和污物，所以當手上有明顯泥土或有機物污染時，仍需通過洗手達到手衛(wèi)生。衛(wèi)生行政部門要定期舉辦培訓班，為基層醫(yī)護人員提供知識更新的機會各接受進修護生的單位也要加強崗前培訓，從規(guī)范洗手抓起，確保醫(yī)療安全，保障所有病人和醫(yī)護人員的健康。

參考文獻:

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[3]苗勤，張輝，劉晶巖，等.術前手消毒效能檢測及對策[J].中國感染控制雜志，2003，2(4):317.

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護理臨床實習是護生理論與實踐相結合的必經(jīng)之路，護理臨床實習效果關鍵在于臨床教學的組織和管理。我院是一所綜合性二級甲等醫(yī)院，近年來，我院將目標管理原理融入臨床實習管理實踐中，加強對護理臨床實習教學環(huán)節(jié)的管理，規(guī)范了護理臨床教學，提高了教師的綜合素質(zhì)，保證了教學質(zhì)量。

1護理臨床實習環(huán)節(jié)的管理

1.1臨床實習管理組織的建立及帶教教師的選拔

1.1.1按分級管理的原則，建立了三級護理教學管理體系一級管理組織，由主管教學的院長、教學辦公室主任組成，負責教學工作的宏觀管理；二級管理組織，由教辦分管護理教學干事、護理部教學干事組成，主要職責是制定總實習計劃和質(zhì)量控制標準，定期指導、督促檢查；三級管理組織，由各科室護士長、帶教教師組成，負責本科室護生實習計劃的制定和實施。

1.1.2帶教教師的選拔臨床帶教質(zhì)量的高低，關鍵在于帶教教師的自身素質(zhì)［1］。因此，我院嚴格掌握帶教教師的任職條件，帶教教師須滿足以下條件。（1）大專畢業(yè)3年以上，具有較為豐富的專業(yè)理論知識和一定的帶教能力；（2）熱愛護理教學，作風嚴謹，工作認真負責；（3）具有良好職業(yè)道德、較強表達能力及交流溝通能力，熟悉和掌握實綱、實習計劃、護生量化指標及考評標準；（4）勤奮好學，能用新理論、新技能和現(xiàn)代護理觀指導臨床教學。

1.2實習計劃與量化指標的制定

1.2.1實習計劃和量化指標實習計劃是教學活動的向?qū)Ш托袨橹改?，是教學目標和效果評價的依據(jù)。制定出不同的實習計劃和量化指標：（1）中專學生以掌握整體護理觀、人際交流技巧、護理基本知識、基本理論、基本技能，完成中專實習量化指標為主；（2）大專學生以掌握整體護理理論、護理程序的工作方法、對患者及家屬實施健康教育計劃，完成大專實習量化指標為主；（3）實習科室在護生實習結束前必須進行專科理論及護理技術操作考試。

1.2.2帶教教師擬定科內(nèi)實習計劃帶教教師根據(jù)教學辦公室的總體要求擬定本科實習計劃，設立教學目標，做到有的放矢，并將計劃上交教辦，制定計劃時需注意明確：（1）實習目的和目標；（2）完成目標所用的技術；（3）項目評價，對學生實習、科室?guī)Ы糖闆r進行評價。

1.3實習質(zhì)量的管理

1.3.1按計劃開展帶教工作要求各科室嚴格按照實綱及實習計劃、實習目標，對護生進行帶教和管理。

1.3.2帶教教師指導及督促檢查以下內(nèi)容（1）采用啟發(fā)式的教學方法對護生進行指導，科室通過教學查房、?？萍膊≈R講座、早交班、危重患者床旁提問等形式，護生輪流擔任責任組長。（2）調(diào)動護生主觀能動性，讓護生對各項護理技術操作質(zhì)量進行自查、互查、教師督查后講評。（3）每輪護生實習結束前由護士長及帶教教師召開護生實結會。

1.3.3護理教學組對護生實習進行現(xiàn)場抽查（1）抽查護生對分管患者生理、心理、社會情況評估了解程度；（2）對護生護理技術操作過程質(zhì)量進行檢查；（3）將患者及家屬對護生的服務態(tài)度及溝通能力等情況進行反饋；（4）詢問護生對教師帶教情況、方法進行反饋。

1.3.4教辦組織召開教學情況聯(lián)系會（1）通過召開帶教教師聯(lián)系會，了解各實習科室教學計劃實施情況、存在的問題，提出改進措施；（2）通過召開學生組長聯(lián)系會，收集學生對帶教教師的工作態(tài)度、能力和教學計劃實施的意見和建議，對教學有益的意見和建議立即采納，存在的問題及時采取對策。

1.3.5實結及教學質(zhì)量評比（1）實結：護理教學組針對本輪護生實習情況、存在的問題、改進措施進行總結；（2）教學質(zhì)量管理主要通過實習結束前的理論和臨床操作考核，結合教學辦公室、護理教學組檢查情況和各病區(qū)教學資料記錄情況等進行教學質(zhì)量評審，根據(jù)評審結果評出帶教先進科室和優(yōu)秀帶教教師，并給予獎勵。

2效果

2.1促進了帶教教師教學理念的轉變教師用現(xiàn)代護理觀指導學生，保證了護理教學質(zhì)量；由于教師做到了尊重、鼓勵、支持學生，從而減少了護生的焦慮心理，加快了護生學習主動性和角色轉變。

2.2提高了教師綜合素質(zhì)和帶教水平在實施實習計劃過程中要求教師必須掌握教學大綱、實習計劃以及量化指標的考評標準，教師們自覺提高自身素質(zhì)及專科理論水平，采用啟發(fā)式的教學方法指導學生，保證了教學效果，達到了教學相長的目的。

2.3提高了學生的綜合能力注重學生綜合能力的培養(yǎng)及人際交流技巧的訓練。在實習過程中培養(yǎng)了整體護理觀念，提高了理論聯(lián)系實際、運用護理程序工作方法以及判斷問題、解決問題和獨立工作的能力。護生由被動接受轉為主動參與，有效地激發(fā)了護生的學習興趣［2］。

通過加強護理臨床實習環(huán)節(jié)的管理，使臨床實習教學質(zhì)量得到保證,護生的綜合能力及服務質(zhì)量較前有明顯提高，同時也增強了教師的教學意識,提高了她們的自身素質(zhì)和知識結構，發(fā)表臨床護理教學論文的篇數(shù)也明顯增加。

3存在的問題

（1）醫(yī)院的護理基礎條件影響教學質(zhì)量及教學目標的實現(xiàn)，把學生當成勞動力使用，如學習期間頂班等。（2）目前臨床護理人員普遍缺編，致使帶教教師在工作中承擔了多種角色，因而使臨床教學質(zhì)量的管理受到了一定程度的影響。

［參考文獻］

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1、臨床資料

1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機患者47例，其中使用呼吸機超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸機行機械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應24H后再開始逐漸脫機。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機后情況良好，可考慮拔管。

3、結果

自1998年1月—1999年10月我普外監(jiān)護室運用上述的方法與病人共同配合脫機，34例病例中，11例病人在3天內(nèi)成功撤機，9例病人在4天內(nèi)成功撤機，10例病人在6天內(nèi)撤機，其余4例病人撤機時間大于7天。所有病人中有30例痊愈后出院，另外4例病人死亡。其中2例患者由于晚期癌腫導致全身衰竭而死亡。1例是使用呼吸機90天的胰腺炎病人在撤機后18天死于多發(fā)腸瘺引起的腹腔感染。另外1例是87歲的高齡患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤機過程中出現(xiàn)呼吸困難而重新接呼吸器輔助呼吸，最終因年齡大、病情重、呼吸衰竭而死亡。

4、討論與護理

4.1了解停機的指征。長時間依靠呼吸機支持呼吸的病人，會產(chǎn)生呼吸肌力的下降，肌力的減退往往與疾病的輕重和呼吸機使用天數(shù)的長短呈正相關。臨床發(fā)現(xiàn)一般使用超過二周，就會產(chǎn)生呼吸機較強的依賴性，一旦撤機時，往往會不適應，病人心理負擔加重，情緒緊張，更中重了對呼吸機的依賴性，因此，長期使用呼吸機病人撤機前，除了必須做好撤機前的心理護理，首先要了解停機的指征。根據(jù)病人適應情況逐步調(diào)整呼吸機到符合停機前的參數(shù)：（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機。

4.2做好停機時的心理護理。由于病人依靠呼吸機呼吸，減輕了自身負擔，所以長時間使用，對機器產(chǎn)生了依賴性。一旦停機，患者心理上難以忍受，認為脫離呼吸機后會引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動。因此，需要對病人進行耐心細致的解釋，向其闡述運用呼吸機的目的只是幫助患者渡過危險期，現(xiàn)在病情已基本穩(wěn)定，只要配合治療，就能撤離呼吸機自行呼吸，使其認識到停機的重要性和必要性。同時，停機時護理人員應守護在床旁，教導病人正確呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸時可囑咐病人進行深而慢的呼吸；其二，當病人脫離呼吸機時由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分病人癥狀緩解；其三，若病人的呼吸淺而促時可指導病人提起胸廓進行深而慢的呼吸運動。同時在撤機過程中，由于病人是逐漸訓練脫機，而不是一步到位，所以病人認為自己無法脫離機器呼吸，此時應向病人解釋清楚，停機—使用機器—再停機只是為了讓其有一個適應的過程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，與護士共同配合治療，爭取早日停機。

4.3停機時臨床觀察

4.3.1呼吸監(jiān)測。停機時給氧吸入5L/分，如患者安靜，未梢紅潤，肢體溫暖、無汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機。若病人出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少，呼吸衰淺，胸式呼吸不明顯，胸腹運動不協(xié)調(diào)，呼吸道分泌物大量潴留，心率較前明顯增加，血壓波動不穩(wěn)，鼻翼煽動，出冷汗、紫紺，煩燥不安等，立即給予接上呼吸機輔助呼吸以避免呼吸肌群過度疲勞導致呼衰。

4.3.2血流動力學的監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高，若心電圖出現(xiàn)S—T段提高，心肌缺血可考慮PO下降，及SPO<95%時，應立即進行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO<60mmhg、PCO>45mmhg，及SPO<95%時，可重新使用呼吸機，根據(jù)動脈血氣來調(diào)整呼吸機的各參數(shù)。如果停機前后半小時測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續(xù)停機。

4.4停機時的營養(yǎng)支持是患者能夠撤機成功的基本條件。長期使用呼吸機病人一般全身情況較差，由于急救或病情觀察治療需要及腹部術后絕大多數(shù)病人不能進食。而病人處于高代謝狀態(tài)呼吸機肋間肌在蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時被分解代謝消耗?？稍斐赏C后呼吸肌無力作功病人將再度進入乏氧狀態(tài)，造成撤機的失敗。因此當病人禁食時必需實行腸外營養(yǎng)，糾正負氮平衡，是較為理想的營養(yǎng)支持方法?？捎梦腹鼙秋暦?，既能量合劑自胃管內(nèi)輸入質(zhì)從稀到厚，量從少到多逐漸增加，以及深靜脈內(nèi)注入營養(yǎng)合劑GIK+20%或30%脂肪乳劑250ml+樂凡命500ml配制而成。待病情許可后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

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1、學歷層次偏低，教學能力不足近年來，實習護生的學歷多為本科或大專學歷，且在臨床的教學中教師存在著學歷參差不齊，導致在臨床帶教中出現(xiàn)中專帶大專、大專帶本科的現(xiàn)象。同時在帶教中由于教師的知識面不廣，在很大程度上無法滿足護生對于護理知識的學習和掌握。雖然帶教的教師有著豐富的臨床操作經(jīng)驗、操作規(guī)范、技能熟練，是臨床護理中的中流砥柱，但是帶教的教師未接受過教育理論的培訓，在臨床教學中缺乏現(xiàn)代教育理論的指導，有的教師只注重操作的能力而忽略了理論;有的教師說話的語氣把持不好有可能打擊護生的積極性;有的教師擔心護生會出錯，凡事親力親為，使得護生動手機會減少;有的教師教學方式一成不變，不能因材施教，使護生的潛能不能哪個更好的發(fā)揮。

2、帶教時間與精力不足在臨床的帶教中，帶教的教師基本上屬于兼職，不僅承擔著臨床的工作，同時還兼顧護生的帶教工作，帶教教師為了應付日常的工作，忽略了對護生進行相關護理知識的講解及操作的示范，甚至還出現(xiàn)指派護生跑腿打雜的現(xiàn)象，或者教師擔心護生出錯，讓護生參與的機會極少，導致護生失去了動手鍛煉的機會。

二、實習護生方面

1、工作上缺乏積極性在當前的實現(xiàn)護生中普遍存在缺乏吃苦耐勞、無私奉獻的精神。有的護生還存在著對婦產(chǎn)科不感興趣的現(xiàn)象，對婦產(chǎn)科的臨床實習不重視，在學習上缺乏積極主動的學習態(tài)度、同時在臨床的實踐學習中，護生由于在措辭上的使用不正確，導致了與患者之間的關系處于不友好的狀態(tài)，甚至還出現(xiàn)與患者爭吵的現(xiàn)象，出現(xiàn)投訴的現(xiàn)象，嚴重的影響了臨床教學的效果和質(zhì)量。

2、相關的法律及安全意識薄弱隨著社會的不斷發(fā)展和進步，法律制度的不斷完善?；颊叩淖晕冶Ｗo意識越來越強，在醫(yī)療上的糾紛也越來越普遍，然而在臨床的實踐中。護生由于在學生接受的法律知識教育少，并且護生相關的法律意識不強，在臨床的護理實踐中很難發(fā)現(xiàn)潛在的法律問題。

3、理論與實踐的矛盾護生在學校期間，各專業(yè)課程結業(yè)較早，護生對基本理論遺忘較多，沒有牢固的理論基礎，護生對于臨床的常規(guī)處理發(fā)生諸多不解，動手操作會素手無策，影響下階段實習的順利進行。

三、病人方面

病人是護生進入臨床實習階段的重點，是理論知識實踐的重要體現(xiàn)，但由于婦產(chǎn)科的服務對象存在著特殊性，會面臨著患者的性器官、家庭婚姻及生育問題，在臨床教學中由于面臨的患者受到傳統(tǒng)觀念的影響，導致了出現(xiàn)不愿意配合臨床教學的現(xiàn)象。同時在診斷治療的過程中會涉及到患者的隱私部位，患者由于心理問題，不愿意面對眾多的護生進行治療，同時患者對帶教教師有一定的信賴，在護理操作中不愿意讓護生參與其中，導致了護生在臨床中的實踐機會大大的減少。臨床護理教學對策

1、加強帶教老師的選拔與培訓“德高為師，道高為范”。帶教老師不僅是護生的道德榜樣，同時更是護生知識的傳授者。帶教教師不僅要嚴格的符合相關的認知條件，同時還要對帶教教師進行臨床護理教學能力的培訓，提高帶教教師的教學水平，同時還要加強帶教教師之間的溝通交流，促進教師之間的經(jīng)驗交流和學習。同時要求院內(nèi)教學經(jīng)驗較豐富的護理或帶教教師進行相關的護理理論學術講座，提高帶教教師的教學能力及教學常識，豐富教學經(jīng)驗，創(chuàng)造多樣化的教學方式方法。

2、教學方法改進帶教教師為了能夠幫助學生完成實習任務，應該豐富教學方法，調(diào)動學生對婦產(chǎn)科護理的興趣。如在婦產(chǎn)科疾病的相關護理中，一般的護理程序主要包括查房;病人的病案分析;護理操作示范;觀摩自然分娩、人工流產(chǎn)等相關的教學影片。護理教學查房可以幫助護生積累臨床護理經(jīng)驗，教師可將自己在臨床工作中獲得的知識和經(jīng)驗傳授給護生。

3、建立良好的師生關系護生脫離學校，進行臨床護理實踐的過程中不免會出現(xiàn)緊張的心理，而帶教教師在臨床教學中要不斷的鼓勵護生、多關心護生的心理情緒，避免在護生出現(xiàn)錯誤時進行嚴厲的批評，甚至出現(xiàn)歧視護生的現(xiàn)象，應及時與其他工作人員聯(lián)系，尤其是主管醫(yī)師，取得醫(yī)師的支持及幫助。帶教教師在護生進行臨床護理實踐前要對護生進行相關的護理操作的詳細步驟，幫助護生樹立信心，消除緊張焦慮的心理。在護生與患者接觸時，幫助患者與護生建立一定的情感關系，不斷的減輕護生的心理壓力，有利于護生臨床護理操作的順利進行。

4、加強理論教育的學習在臨床的護理教學實踐中要確?；颊叩闹闄?，患者的知情同意不僅可以維護患者的權益，同時也是護理人員的自身法律保護。在護生的護理教學中通過采用先科的科學技術，如:計算機網(wǎng)絡技術、多功能媒體等，可以有效的改進護理的教學方式，使護生的護理學習能夠更加的貼切真實的臨床環(huán)境。同時帶教教師還要樹立良好的形象，并且以身作則，對護生進行醫(yī)德教育，不斷的提高護生的醫(yī)德醫(yī)風，在面臨著婦產(chǎn)科中，存在有自卑、羞辱心理的病人時，護生能夠保持一顆人文關懷、理解病人的心情為患者進行優(yōu)質(zhì)的護理服務。但對于個別不合作的病人不必勉強。

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1.1設專職實習指導教師

隨著學校招生的不斷擴大，護理專業(yè)畢業(yè)實習生的數(shù)量也在迅速增長，為了能夠適應新形勢下的實習發(fā)展，加強學校對實習生的管理，選定專職教師全脫產(chǎn)專職管理實習工作。專職指導教師全脫產(chǎn)管理實習工作，不承擔校內(nèi)授課，至少每周去一次實習醫(yī)院，并深入到每個科室，每名學生，綜合全面地了解學生實習情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題，對學生也形成約束力。同時聽取科室護士長對實習評價和情況反饋，并與各個實習醫(yī)院護理部進行溝通。

1.2擁有優(yōu)質(zhì)的臨床實習基地和高素質(zhì)的臨床帶教教師

與我校多年合作的臨床實習醫(yī)院均為衛(wèi)生部批準的三級甲等醫(yī)院，都是綜合性教學醫(yī)院，具有科室全、疾病種類多、帶教師資隊伍水平精良等特點。臨床帶教教師要具有以下基本要求：熱愛護理教育事業(yè)，對護理專業(yè)具有科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對護理工作兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍，率先垂范，以身作則，有良好的護士職業(yè)道德；正規(guī)學校護理專業(yè)畢業(yè)，且有三年以上臨床護理工作經(jīng)驗；應熟知專業(yè)實綱要求，并嚴格遵守實綱指定的內(nèi)容制定相應的實習規(guī)劃，指導學生的臨床學習；還要具備有效的溝通能力和高度的責任感；必須“一對一”帶教，即一位教師對一名學生按計劃進行全程帶教。

1.3實習動員及培訓是臨床實習的基礎

在實習前一周進行實習動員，向?qū)W生介紹實習意義、實習目的、實習目標，介紹實習醫(yī)院的簡要情況，激發(fā)學生實習的熱情。實習與在校學習有很多不同，實習的具體要求能夠讓學生做好理論知識和身體心理等各方面的準備。崗前培訓是針對技能操作對學生進行訓練。重新強化訓練可以使學生更加熟練掌握基本技能操作，以便更快地適應臨床護理工作。開始臨床實習前要進行基礎護理操作項目的練習，目的是強化學生的無菌觀念和操作程序。舉辦內(nèi)容豐富的崗前培訓，包括護士基本素質(zhì)要求、實習醫(yī)院和科室的規(guī)章制度、醫(yī)源性感染的預防、差錯事故的防范等使學生在實習中能夠思想上重視，行動上有所遵循,比較快地適應臨床實習。另外，還可以請前一屆畢業(yè)的優(yōu)秀實習護士做實習匯報，講解如何對待實習。上述一系列措施可消除學生的緊張心理，為臨床實習奠定基礎。

2.健全的管理體系和評價體系

2.1健全的管理體系是臨床教學正常運行的保障

由教務科、護理學科—班主任、指導教師—醫(yī)院護理部—教學護士長—帶教教師組成五級臨床教學網(wǎng)，使教學環(huán)節(jié)銜接緊湊，運轉順暢，保證教學計劃的順利實施。實習返校是我校實習管理的重要內(nèi)容，要求每一位實習學生必須參加，定為每一個月返校一次，對出現(xiàn)的問題予以總結。

2.2臨床實習資料的管理是臨床教學效果評價的依據(jù)

制定《臨床護理實習手冊》、《護理技能達標手冊》、《實習鑒定表》、《實習輪科表》等。這些資料的收集和管理無疑可起到雙管齊下的作用，既監(jiān)督了學生又督促了教師。

2.3制定完整的評價體系

篇6

1.1對象選取2013年7月來本院實習的護理專業(yè)學生359名，其中本科生45名，大專生314名（其中初中入學13名，高中入學301名）；女性349名，男性10名，年齡17~24（19.93±2.54）歲。

1.2方法

1.2.1集中培訓護理實習生崗前培訓共42學時，其中安排安全文化教育28個學時，培訓項目、主要內(nèi)容、學時、教學法和考核方法。培訓教員由人事部、醫(yī)患關系部、護理部等部門的工作人員、護士長及帶教教師擔任。

1.2.2參加安全分析及不良事件討論會在學生實習期間組織他們參加院內(nèi)及科室的安全分析及護理不良事件討論會，院級即護理部每季度1次，科室每月1次。鼓勵學生發(fā)言，要求會后撰寫自己的感想；在每個科室結束實習后，除寫自我鑒定外，還要寫以患者安全文化為主題的心得，交帶教教師審閱并推薦寫得較好的學生在每月一次的實習帶教會上進行交流。

1.2.3評價方法①患者安全文化知識及護理不良事件認知采用問卷調(diào)查法。參考沈貽萍醫(yī)院患者安全文化問卷和田歡歡編制的北京市護士護理不良事件報告認知問卷自行設計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括12個條目，前6個條目是醫(yī)院患者安全文化問卷，后6個條目是護理不良事件認知問卷，每個條目均設“是”和“否”兩個選項，調(diào)查并計算護理實習生對患者安全文化和護理不良事件的認知率，認知率＝選擇“是”的人數(shù)/總人數(shù)×100％，認知率越高表明學生對患者安全文化和護理不良事件的認知程度越高。問卷發(fā)放前由護理部向?qū)W生說明調(diào)查的目的和意義，問卷當場發(fā)放，匿名填寫后當場回收。首次問卷發(fā)放在臨床實習上崗培訓前，實習3個月后發(fā)放第2次問卷（第2次問卷調(diào)查時學生已經(jīng)參加院級護理不良事件研討會1次，科室3次），2次調(diào)查各發(fā)放問卷359份，收回有效問卷359份，問卷有效回收率為100％。②崗前培訓加入安全文化教育內(nèi)容的2013屆實習生與未進行患者安全文化教育培訓的2012屆實習生臨床，比較實習前6個月發(fā)生患者安全及護理不良事件的情況。

1.2.4統(tǒng)計學方法應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析，主要采用描述性統(tǒng)計和χ2檢驗。

2結果

培訓前后學生的患者安全文化知識及護理不良事件認知情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），詳見表2。經(jīng)過培訓的359名學生臨床實習前6個月發(fā)生患者安全及護理不良事件數(shù)為12例（藥物外滲4例，給藥差錯3例，管道滑脫2例，標本錯誤、不請假外出、護患溝通事件各1例），發(fā)生率為3.34%；上屆384名學生發(fā)生此類事件數(shù)為28例（給藥差錯8例，藥物外滲7例，標本錯誤4例，護患溝通事件4例，管道滑脫3例，壓瘡、跌倒各1例），發(fā)生率為7.29%，兩屆發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.680，P=0.017）。

3討論

3.1臨床實習

培訓前學生對醫(yī)院患者安全文化和護理不良事件認知率較低本研究結果表2顯示臨床實習培訓前學生對醫(yī)院患者安全文化和護理不良事件認知率較低，說明學生的安全文化知識缺乏，整體安全意識較差，這與駱煥麗的調(diào)查結果是一致。我國目前護理教育的課程設置上可能存在缺陷，臨床醫(yī)療課程設置豐富，但安全文化教育及相關的法律課程欠缺。實習學生患者安全文化觀念直接影響患者利益，影響學生職業(yè)認同感與未來職業(yè)發(fā)展，也是導致醫(yī)院醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的主要原因。確保護理安全一直是現(xiàn)代護理教學及醫(yī)院護理工作的重點，所以要在學生進入臨床實習前補上安全文化教育這一課。通過實習崗前培訓，讓學生了解安全文化最簡單的定義為“對患者無傷害”；了解怎樣降低實習中可能產(chǎn)生的護理風險，增強學生的護理風險意識，使其為患者提供安全優(yōu)質(zhì)護理的同時保證自身的安全，“把最好的患者結局”作為最優(yōu)先考慮是保障患者安全的關鍵；護患溝通技巧的討論，讓學生知道溝通不良是造成不良事件發(fā)生的重要隱患，溝通也是安全文化構建的一個重要橋梁。本研究結果顯示，培訓教育后學生對患者安全文化和護理不良事件認知均有所提高，但是培訓后的問卷是實習3個月后發(fā)放的，學生可能在實習中通過其他途徑接觸相關教育內(nèi)容，將在今后的研究中對評價時間進行調(diào)整。

3.2以臨床真實案例

加深學生對患者安全和不良事件的理解實習期間組織學生參加院及科室的安全分析及不良事件討論會。針對上屆實習生發(fā)生較多的給藥差錯、標本錯誤、藥物外滲、護患溝通事件等護理不良事件，選擇護士中發(fā)生的類似典型案例進行重點討論，討論中鼓勵學生發(fā)言。在其過程中首先運用“系統(tǒng)管理觀”的管理理論，一方面從中吸取教訓，查找不足，另一方面集中分析、揭示危險因素和事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢，通過正面引導與案例反思，使學生安全文化構建教育更有針對性，以提高學生對不良事件的預見性，洞察實習中潛在的安全隱患，自覺規(guī)范自己的安全行為。會后讓學生撰寫自己的感想和安全文化為主題的心得，增強學生維護自身與患者安全的責任感，強化安全文化教育，從而達成安全文化的構建。研究結果顯示，經(jīng)過培訓的學生臨床實習前6個月發(fā)生患者安全及護理不良事件數(shù)為12例，上屆學生發(fā)生此類事件數(shù)為28例，說明安全教育的有效性。盡管發(fā)生護理不良事件有諸多因素，但與學生和臨床帶教教師的安全意識、責任心有很大關系。提示今后要嚴格臨床帶教教師的選拔和對其加強安全文化知識的培訓教育；找出學生臨床實習中的薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢地進行培訓教育。

3.3應把安全文化教育納入護理實習生常規(guī)崗前培訓內(nèi)容

患者安全文化的構建是為了營造安全的醫(yī)療環(huán)境，降低醫(yī)療不安全事件的發(fā)生，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。所以醫(yī)院提高安全文化已經(jīng)成為改善患者安全運動的重中之重，而改變文化是非常困難的，因為人們一旦形成一種理解世界的特殊方式，就容易非常頑固地堅持下去。所以安全文化教育應納入常規(guī)崗前培訓內(nèi)容。安全文化是醫(yī)療質(zhì)量的一個重要組成部分，對護理實習生進行安全文化培訓、規(guī)范安全行為、樹立“以患者安全為最優(yōu)先考慮”的理念也是一個循序漸進的過程，逐步培養(yǎng)他們對患者安全的信念和態(tài)度，通過他們自身素質(zhì)的提升，以良好的慎獨修養(yǎng)，促使其安全護理行為的養(yǎng)成，忠實地維護患者的健康利益，避免護理不安全事件，從而保證患者安全。

4小結

篇7

1.1一般資料

選擇我院2013年1月～2013年12月行手術治療的300例患者作為研究對象，男177例，女123例，年齡18～68歲。手術部位：頭部39例，頸部18例，乳腺30例，腹部（開腹手術）75例，腹部（腔鏡手術）86例，關節(jié)11例，脊柱8例，四肢33例。根據(jù)時間先后順序，分為觀察組與對照組，每組150例。對照組行常規(guī)護理，觀察組實施細節(jié)護理。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護理

術前詢問、了解患者的一般情況，告知患者手術過程、相關資料及配合方法；手術前做好手術室清潔、消毒工作，準備好手術相關用物，術中協(xié)助醫(yī)師進行操作，術后擦拭血跡，將患者送入病房；術后進行常規(guī)檢查，并做好記錄。

1.2.2細節(jié)護理

①術前細節(jié)護理。手術室護士在進行術前訪視時，要統(tǒng)一著裝，衣著整潔。在與患者交流時，要保持微笑、態(tài)度溫和、語言得體。詢問患者一般情況時，言語要溫和、清晰，鼓勵患者說出心中顧慮，并予以分析、解答，以消除患者鼓勵。交談過程中，可多提及手術成功病例，如實告知手術的優(yōu)勢，如儀器、技術先進，手術醫(yī)師臨床經(jīng)驗豐富等，以增強患者的治療信心。②術中細節(jié)護理。在患者入室前，手術室護士要仔細檢查手術用物準備是否完善，性能是否良好，以確保術中能夠正常使用。在將患者領入手術室時，要親切地予以安慰，并進行必要的心理疏導，同時安撫好家屬，以消除患者及其家屬的緊張心理。入室后，護士要關心地詢問患者對室內(nèi)環(huán)境是否滿意，麻醉前，要溫和地對患者進行鼓勵。術中，密切關注患者的心理變化，適時地予以安撫，要避免使用刺激性的語言進行交流，及時告知患者手術進程。術畢，擦拭患者身上的血跡，與麻醉醫(yī)師一同將患者護送回病房。③術后細節(jié)護理。術后，根據(jù)患者情況制定詳細的跟蹤隨訪計劃。手術室護士要到病房了解患者情況，親切地詢問患者有無心理或生理上的不適，同時予以必要的術后康復指導。對于患者提出的問題與要求，要耐心解答并盡可能滿足。

1.3觀察指標

應用我院自制的《患者滿意度調(diào)查表》和《護理質(zhì)量評估表》評價兩組患者的護理滿意度和護理質(zhì)量。護理質(zhì)量量表共設4大項目，每項總分10分，評分越高，護理質(zhì)量越高；滿意度調(diào)查表結果分為3級：非常滿意、滿意、不滿意。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組患者的護理質(zhì)量評分比較，詳見表1。觀察組患者在術前、術中、術后、護士職業(yè)素養(yǎng)與形象方面的評分及總評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在患者滿意度方面，觀察組患者非常滿意102例，滿意32例，不滿意16例，滿意率為89.33%（134/150）；對照組非常滿意33例，滿意52例，不滿意65例，滿意率為56.67%（85/150）。兩組患者的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3討論

篇8

1.1一般資料

將2011年8月～2013年8月間來我科室實習的72名護生采用隨機的方式分為對照組和觀察組各36名。護生的年齡在20～24歲之間，平均（21.9±1.33）歲，護生均為女性；大學本科學歷的39名，?？茖W歷的33名。實習周期為3周，帶教老師由科室的主管護師以及護師以上職稱的人員組成。通過分析，所有護生的年齡、學歷等一般資料不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組的實習生使用傳統(tǒng)的帶教方法進行帶教，具體流程為：入科-分配老師-帶教老師隨機完成教學大綱-出科前2天進行理論與實踐操作技能的考核。觀察組實習生進行臨床路徑式教學法進行帶教，具體流程為：入科-介紹-確認帶教老師-老師嚴格按臨床路徑計劃開展帶教工作-出科前2天進行理論知和實踐操作技能的考核。護士長以及資深主管護師根據(jù)實綱要求以及本科室的特點編制臨床路徑護理帶教表，具體如下：第1周：帶實習生熟悉科室環(huán)境、掌握規(guī)章制度、工作流程以及本科室制定細化的實習內(nèi)容；掌握入院患者特點與基礎評估方式，了解常用藥物的使用方法及禁忌；掌握飲食護理和分級護理的特點，掌握與患者及醫(yī)生等人員的溝通技巧；了解相關的法律知識等。第2周：掌握護理基礎操作方法，在帶教老師的指導下為患者提供各項基礎護理服務；掌握各種操作儀器的使用方法以及注意事項；掌握各種疾病并發(fā)癥的觀察和預防，在老師的指導下參與疾病的搶救治療工作。第3周：在帶教老師的指導下通過疾病臨床路徑表為患者提供正確的健康教育指導；組織實習生參與護理教學、常規(guī)的業(yè)務查房；參與專科病例的教學探討活動、有自己的疑問和見解；最后完成出科的理論與實踐技能考核。

2結果

觀察組與對照組實習生的理論知識、實踐操作技能的出科平均成績分別為（91.52±4.6）分和（84.5±7.0）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組實習生的滿意度為97.22%，對照組實習生的滿意度為80.56%，兩組的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3討論

篇9

【論文摘要】護理心理學是一門理論性和實踐性都很強的學科，而當今的護理心理學考試弊端較多，為適應高職教育的培養(yǎng)目標，進行考試模式的改革，引入課堂考試、實踐考核、問題論述和期末考試等方法，全面考核學生，更具科學性和針對性，促進教學改革和學生能力的提高。

隨著醫(yī)學模式的轉變，整體護理觀的不斷深化，心理護理在現(xiàn)代護理學發(fā)展中的地位日趨重要。掌握必要的心理學理論已經(jīng)成為當代護士不可或缺的理論基礎。護理心理學的教學在各護理院校也彰顯重要，成為主干課程之一。這就要求教師們也要適應這個發(fā)展，深化護理心理學的教學改革，與世界接軌，提高教學質(zhì)量。

考試是教學過程的重要環(huán)節(jié)，是檢驗教學質(zhì)量的重要手段，考試所特有的評定、檢測、診斷、反饋和激勵五大功能[1]是其他教學環(huán)節(jié)所不能替代的?？茖W合理的考試內(nèi)容和方法，可以提高教學質(zhì)量，促進學生創(chuàng)新思維和探索能力，提高學生素質(zhì)。護理心理學考試一直沿襲著傳統(tǒng)的考試模式，以教師命題的理論考試為主，缺乏多樣性、科學性和應用性。我們對護理心理學考試內(nèi)容和方式進行了改革，使考試目標和教學目標形成最大關聯(lián)度，采用多種考核方法，注重心理學和臨床護理的密切結合。以下報告我們在護理心理學考試模式改革的體會：

1傳統(tǒng)考試方法的分析

1.1單一的考試形式:

傳統(tǒng)的護理心理學考試存在著命題憑經(jīng)驗“講什么、考什么”，完全的理論考試，試卷組成不注意樣本的代表性，不能有效地代表全部教學內(nèi)容，造成考試與教學內(nèi)容有偏差，嚴重影響了對培養(yǎng)人才的評價。

1.2考試內(nèi)容不合理:

考試內(nèi)容局限于教材的基本知識，缺乏對學生知識能力與素質(zhì)的綜合考查，記憶性成分所占比重過大，缺乏對知識應用的考核，造成普遍的“劃范圍、圈重點”，學生憑借“死記硬背”來準備考試，達不到對學生的全面考核。

1.3缺乏應用能力的考核:

雖然護理心理學的教學理論課程比重大，缺乏實用有效的實踐課程，但是不能忽視護理心理學是一門應用科學，應該注重心理學知識與臨床護理工作的緊密結合。讓學生能夠?qū)W以致用，傳統(tǒng)的考試對學生實驗技能考核體現(xiàn)不出來，不能達到高職人才的培養(yǎng)目標。

2改革措施

改革對象為本院05級、06級三年制大專英文護理專業(yè)學生，共4個班級，126人，全部為女生。根據(jù)護理心理學的課程性質(zhì)和特點，考核內(nèi)容包括：課堂考核、實踐考核、問題論述和期末考試四個部分，分別占總成績的10％、10%、20％、60%，學生的最終成績按比例計算得出，具體考試方法如下：

2.1提高教學效果，積極進行課堂考核:

課堂考核可以集中學生聽課的注意力，開動腦筋。考核內(nèi)容可以復結，做到課與課之間的聯(lián)結，考試內(nèi)容和時間不預先通知，即興提問，所有學生均在備選之中。所以課堂考核的隨機性大，公平性強。根據(jù)問題的難易程度和學生的作答情況給予相應的分值，并做好分數(shù)記錄。

2.2針對具體內(nèi)容進行實踐考核:

護理心理學包括兩個方面的實踐應用內(nèi)容：一部分是心理學的應用，如：記憶廣度實驗、注意分配實驗，各種心理測量量表的使用等；

另一部分是心理學理論在臨床護理的應用，如：模擬病房場景，對不同階段不同病人的心理護理，各種溝通技巧的使用等。實踐考試時間、地點由教師統(tǒng)一確定，考試項目由學生自己抽取，每項考核內(nèi)容都有相應的賦分標準，根據(jù)表現(xiàn)給予相應的分值，滿分10分。

2.3布置開放性和發(fā)揮性的問題，供學生論述:

除了課堂考核和實踐考核外，我們也給學生布置開發(fā)性和發(fā)揮性的問題，如：“不同氣質(zhì)類型臨床病人，如何做有針對性的心理護理？”“列舉自己常用的心理防御機制，并分析其對心理健康的影響。”要求學生以小論文形式論述，字數(shù)300~500字。給學生一定的時間查閱資料，整理論述。在此期間，老師給予必要的引導答疑，以保證論文的順利完成。

2.4必不可少的期末閉卷考試:

期末閉卷考試占總成績的60％，涵蓋了護理心理學的定義、理論基礎、具體方法等。在理論上強化學生記憶，為靈活運用奠定必要的基礎。考試題目包括客觀題占50％，主觀題占50%。力求做到內(nèi)容全面，難易適中，層次分明。考察學生對基本理論知識的掌握和運用情況。

3效果討論

3.1使護理心理學考試更具有科學性、針對性:

針對護理心理學的課程特點及高職學生的培養(yǎng)目標研究制定，改革后的考試成績由課堂考核、實踐考核、問題論述和期末考試四部分組成，每一部分占相應的比例，這樣的成績能客觀全面地反應學生的實際能力，使培養(yǎng)的學生從“應試型人才”向“應用型人才”轉變。

3.2促進學生能力的提高:

考試改革得到學生的積極參與，通過問卷反饋，95.8％的學生非常歡迎考試改革，這樣調(diào)動了學生的積極性，變被動學習為主動。不僅拓寬了學生的知識面，提高了學生理解知識、運行知識的能力，而且還激發(fā)了學生的學習興趣，從分析能力、實踐能力、應對能力、科研能力等方面培養(yǎng)學生，順應了高職教育培養(yǎng)目標的要求。

3.3考試改革促進教學改革:

考試不是目的，也不僅僅是檢驗教學效果，還有通過對考試結果的分析和應試者的反饋意見，及時發(fā)現(xiàn)和解決教學中存在的問題，以促進教學改革和教學質(zhì)量的提高。在四部分考核成績中，我們發(fā)現(xiàn)學生實踐考核和問題論述成績較低，我們通過教學改革，及時增加實踐課時數(shù)，加強學生的臨床心理護理能力；另一方面，在教學中，有意識的指導學生如何進行護理心理學問題論述，并與教授護理科研、文件檢索的教師溝通，進行分工整合，提高學生的科研能力。

總之，通過考試模式的改革，使學生由被動應付轉為積極參與，僅僅靠死記硬背就遠遠不夠了，迫使學生在學習上主動思考，善于發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新。只有轉變思想，更新觀念，才能把學生從應試教育中解放出來，把創(chuàng)新教育與考試創(chuàng)新結合，從而到達教、學、考的和諧統(tǒng)一。

篇10

論文摘要:闡述現(xiàn)行分級護理中存在的一些問題和原因,從護理學科的課程設置、高等護理教育發(fā)展現(xiàn)狀、醫(yī)院護士發(fā)展現(xiàn)狀、護理專業(yè)的自主性、護理倫理角度等分析由護士下達分級護理護囑的可行性。

分級護理是按照國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度,通常是在病人入院后由醫(yī)生下達、護士依據(jù)醫(yī)囑實施[1],目前已成為護理工作中一項重要的管理制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題,從而引發(fā)了護士下達分級護理的思考。

1分級護理執(zhí)行現(xiàn)狀

1.1存在問題

1.1.1分級護理醫(yī)囑的準確性肖小文[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn):一級、二級護理所占比例高,達43.2%、50.4%,比相關資料[3]高;一級護理符合率僅27.8%,二級護理符合率僅36.2%,護理級別實際評定符合率低;從入院到出院一直是一級護理者占38.5%,一直是二級護理者占40.0%,護理級別大多未能客觀反映病情變化;醫(yī)生下達的護理級別整體向一級護理偏移,而且多數(shù)護士認為醫(yī)生確定的護理級別與病情不符,畢慧敏等[4]調(diào)查結果是52.55%,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。畢慧敏等[5]將醫(yī)囑護理分級和標準護理分級作比較,發(fā)現(xiàn)兩者有統(tǒng)計學意義。王淑琴等[6,7]將醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)護理分級作比較,也得出同樣結論。

1.1.2護士落實分級護理的隨意性較大由于沒有明確的執(zhí)行標準和護理級別的不確定性,使醫(yī)囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性[4,8];護士淡化分級護理并形成思維定勢,對不按相應護理級別護理司空見慣,對確需按規(guī)定執(zhí)行的護理也敷衍了事,結果是分級護理對部分病人只是一種形式[2,8]。

1.1.3臨床護理人力資源配置不合理魏暢[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn),分級護理執(zhí)行人員中有9.01%~58.57%是由分級護理服務體系規(guī)定的最低資質(zhì)標準人員提供的;2.21%~87.96%是由低于規(guī)定的最低資質(zhì)標準人員執(zhí)行的;1.83%~41.68%是由超過最低資質(zhì)標準人員執(zhí)行的,這說明臨床護理人力資源配置不合理。

1.2原因分析

1.2.1醫(yī)學教育要求與分級護理制度不相符醫(yī)療與護理相輔相成,但在醫(yī)學教育中很少涉及分級護理的相關內(nèi)容,絕大多數(shù)醫(yī)學生不甚了解分級護理的相關知識[10]。王淑琴等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn):住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%的人接受過分級護理的相關知識,其余68.25%的人在后期工作實踐中逐漸了解;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由于臨床醫(yī)生對分級護理的知識了解有限,醫(yī)生往往根據(jù)主觀經(jīng)驗或以慣性思維提出護理級別,造成分級護理制度執(zhí)行中的不規(guī)范[6,10]。

1.2.2醫(yī)生認識上的偏差如有些醫(yī)生對護理級別從思想上未引起重視,下達的醫(yī)囑存在隨意性[2];有些醫(yī)生對新入院病人傾向于開出一級護理醫(yī)囑,以提醒護士注意[5];有些醫(yī)生從經(jīng)濟考慮,認為把護理級別開高1個或2個等級可增加科室的收入[2];有些醫(yī)生為自我保護,在病人病情變化時不及時更改護理級別[9]。這些原因也導致分級護理制度執(zhí)行的不規(guī)范。

1.2.3護理人員嚴重短缺國家衛(wèi)生部曾調(diào)查了全國210所醫(yī)院,結果顯示,護士缺編的醫(yī)院占被調(diào)查醫(yī)院的93.3%[11]。有些護士認為人員缺編是分級護理不能落實的重要原因,而這種觀點在學歷、職稱高者比例更高[4]。現(xiàn)有護士很難滿足分級護理的需要。

2護士下達分級護理的可行性

2.1由護理學科的課程設置看護士下達分級護理的可行性普通高等教育“九五”國家級重點教材《護理學基礎》及全國中等衛(wèi)生職業(yè)學校教材《護理理論》都對分級護理的標準和要求作了詳細的闡述,護士對特級護理、一級護理、二級護理的適用范圍、護理內(nèi)容極為熟悉,而且能熟練掌握操作規(guī)程[12],理論上說,護士是有能力下達分級護理的。

2.2由我國高等護理教育的發(fā)展現(xiàn)狀看護士下達分級護理的可行性我國恢復高等護理教育20余年來,已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護理教育體系[13,14]。高等護理教育的年招生量已經(jīng)超過護理專業(yè)年招生總量的30%。據(jù)教育部統(tǒng)計,至2005年,我國已有4所學校開設了護理學博士教育,30余所學校開設了護理學碩士教育、133所學校

開設了本科護理教育,近250所學校開設了護理高職教育,400余所學校開設了護理中職教育。除學校教育以外,成人自學考試專科和本科段均開設了護理專業(yè),加上畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育,我國已基本形成了完整的護理教育體系[14]。

完善的教育體系使護士掌握了大量護理專業(yè)知識,在理論上,護士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在實際工作中,護士可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗做出決策,對病人進行分級護理,組織安排護理措施的有效實施[15]。

2.3由我國醫(yī)院護士的發(fā)展現(xiàn)狀看護士下達分級護理的可行性我國已經(jīng)培養(yǎng)了大批護理人才,具有中級以上職稱的護理隊伍不斷壯大[12]。至2004年底,全國護士數(shù)量為130.78萬名,其中具有大專以上學歷者達25.6%[13]。根據(jù)“中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,護士中有大專及以上學歷者不低于30%,三級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于50%,二級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于30%[13]。

高學歷護士的加入是醫(yī)院一筆寶貴的財富。但是在現(xiàn)實的工作中卻存在著高低學歷護士、不同等級護士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學歷護士的工作積極性,而且極易造成由于不能體現(xiàn)自身價值而流失的現(xiàn)象;而由護士下達分級護理就是體現(xiàn)自身價值、展示護理工作獨立性的一個嘗試。

2.4由護理專業(yè)的自主性看護士下達分級護理的可行性專業(yè)自主性是指個人有權利自由的獨立作業(yè)且能對自己的行為有所說明,負完全責任[17]。目前,盡管護理專業(yè)在不斷發(fā)展,但護理專業(yè)作為一門獨立的學科還未被社會乃至被醫(yī)院的管理者所認可,護理工作仍被看作是從屬于醫(yī)療工作之下,甚至有人認為在醫(yī)院是“以醫(yī)養(yǎng)護”。在這種思想的指導下,醫(yī)生是醫(yī)院的主體,具有絕對的權威性和決策權,護士沒有權利參與真正的決策和決定[18],護士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認為,對工作環(huán)境缺乏支配能力、參與機構決策機會過少是影響護士工作滿意度的因素之一。

弗萊德森在他著名的《醫(yī)療職業(yè):應用知識的社會學研究》(Freidson,1970)一書中認為:將職業(yè)與其他行業(yè)區(qū)分開來的唯一標準在于“自主性的事實”,即一種對工作具有合法性控制的狀態(tài),一個職業(yè)只有獲得了對于決定從事其職業(yè)工作的正確內(nèi)容和有效方法的排他性權力的時候,才具有穩(wěn)固的地位[21]。但是在臨床護理實踐中卻普遍存在著由醫(yī)生確定病人護理級別,護士被動執(zhí)行的現(xiàn)象,如此下去護理專業(yè)自主性將如何體現(xiàn)?護士的專業(yè)知識將如何綜合應用?

2.5從護理倫理角度看護士下達分級護理的可行性護理倫理是以醫(yī)德的基本原則和一般規(guī)范為指導而形成的一種意識形態(tài),它控制和調(diào)整著護理人員的思想感情和形態(tài)。護理倫理學的基本概念:支持維護、行動負責、互助合作、關懷照顧。

分級護理執(zhí)行中存在的問題常常使護理人員陷入了“倫理困境”,出現(xiàn)專業(yè)倫理與專業(yè)角色要求的沖突[22]:一方面在護理專業(yè)的倫理規(guī)范中,護士應該支持維護病人的利益和權利,給予其相應的護理;另一方面,在專業(yè)角色上,護士應配合醫(yī)囑的執(zhí)行。護理倫理學指出,護士對自己所做的行動負有責任,即行動負責,指在護理領域內(nèi)有關護理決策由護士做出,可見護理業(yè)務范圍內(nèi)如分級護理的問題應由護士自己決策并采取措施[19]。2.6由學者觀點看護士下達分級護理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區(qū)部分醫(yī)院的分級護理情況發(fā)現(xiàn):香港地區(qū)的護理級別由護士確定,這樣既有利于保證護理質(zhì)量,又避免引起護患糾紛,值得借鑒。肖小文等[2,4,5,19]認為,分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據(jù),應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調(diào)查的基礎上做出;這樣既可避免跨專業(yè)指揮帶來的問題,又可調(diào)動護士工作的積極性,發(fā)揮各級護士主觀能動性,體現(xiàn)責權利和專業(yè)價值[23]。

在醫(yī)療護理工作中,醫(yī)療與護理是既有合作又有分工的兩個專業(yè)。護理當然要根據(jù)醫(yī)囑進行,但不等于說護理工作沒有相對獨立性;護士與醫(yī)生是平等的分工合作關系,而不是主從關系。因而在如何護理病人問題上,應該由護士做出決策,進行組織安排,這樣才能充分發(fā)揮護士工作的自主性和獨立性,樹立職業(yè)責任感和自豪感[19]。護理人員若能取得下達分級護理的權力,其工作主動性和積極性必能提高,我國護理事業(yè)必將翻開進一步發(fā)展的新篇章。

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