導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇藥店醫(yī)保整改報(bào)告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、工作目標(biāo)

聚焦定點(diǎn)零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營(yíng)生活用品和購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對(duì)象及內(nèi)容

檢查對(duì)象為全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（診所），重點(diǎn)檢查是否存在經(jīng)營(yíng)生活用品、串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)?；鸬男袨?。

三、工作時(shí)間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計(jì)劃，組織稽查隊(duì)伍對(duì)全縣定點(diǎn)藥店（診所）進(jìn)行全面拉網(wǎng)式檢查。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)藥店（診所）以“雙門(mén)面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點(diǎn)資格等處理。對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)律監(jiān)察委處理。

3、總結(jié)報(bào)告階段(2019年4月中下旬)

對(duì)集中檢查情況和處理結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，對(duì)照政策規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議，客觀評(píng)價(jià)全縣定點(diǎn)藥店（診所）經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，研究改進(jìn)下一步監(jiān)管工作。對(duì)查出的違法違規(guī)實(shí)例，整理并向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論之勢(shì)，對(duì)違法違規(guī)行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)做好本次整治行動(dòng)。對(duì)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

2、行動(dòng)涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專項(xiàng)行動(dòng)，全體檢查人員要嚴(yán)格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴(yán)格依法辦事。

3、在開(kāi)展整治行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動(dòng)結(jié)束后，要全面總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書(shū)

防范欺詐騙保承諾書(shū)

本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家省及揚(yáng)州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)，配備專(兼)職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營(yíng)生活用品、盜刷醫(yī)?？ǖ扔袚p基金安全的違法違規(guī)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩袑?shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門(mén)，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門(mén)作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

篇2

今天召開(kāi)的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，是繼全市人社工作會(huì)議后,召開(kāi)的又一次重要會(huì)議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項(xiàng)工作的決心。

剛才，通報(bào)了2011年度城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)考核情況，表彰了先進(jìn)單位和先進(jìn)工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽(yáng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)兩定機(jī)構(gòu)管理工作中存在的問(wèn)題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個(gè)方面的意見(jiàn)。

一、近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以全力推動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大力開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步加大對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的管理力度，通過(guò)建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點(diǎn)單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問(wèn)題，減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們?cè)诳床〕运幒椭委熤械玫搅饲星袑?shí)實(shí)的實(shí)惠。這些數(shù)據(jù)有力地說(shuō)明我市參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到全面落實(shí)。這些成績(jī)的取得與兩定機(jī)構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開(kāi)的，借此機(jī)會(huì)，我代表人社局黨組向各位參會(huì)代表和兩定機(jī)構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對(duì)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)2011年度工作進(jìn)行了考核，結(jié)合平時(shí)考核、抽查的情況，總體感覺(jué)，在過(guò)去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強(qiáng)，大多數(shù)都成立了專門(mén)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進(jìn)一步完善。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容得到了有效落實(shí)?；A(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“三個(gè)目錄”、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門(mén)診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進(jìn)一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進(jìn)一步加大。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要政策向參保人員進(jìn)行宣傳，自覺(jué)接受廣大參?；颊叩谋O(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實(shí)行報(bào)批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對(duì)參保住院患者醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)零售藥店都能誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，做到了藥品質(zhì)量合格，價(jià)格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進(jìn)展順利。在各兩定機(jī)構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點(diǎn)零售藥店、31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點(diǎn)藥店刷卡取藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診刷卡消費(fèi)、持卡登記住院，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、即時(shí)結(jié)算。

二、認(rèn)清形勢(shì)，明確責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)為醫(yī)?；颊叻?wù)的責(zé)任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來(lái)，在市、縣（區(qū)）各部門(mén)、各定點(diǎn)單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)單位的服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，廣大群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進(jìn)展做出了積極貢獻(xiàn)。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)來(lái)抓，正確處理政府與市場(chǎng)、公平與效率、激勵(lì)與約束等關(guān)系，認(rèn)真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的困難和問(wèn)題，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實(shí)惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，我們通過(guò)年度考核、平時(shí)抽查、接待來(lái)訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問(wèn)題。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在五個(gè)方面的突出問(wèn)題：一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費(fèi)用超支。特別是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生錯(cuò)誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費(fèi)用超支為由，在患者沒(méi)有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時(shí)抽查和醫(yī)療費(fèi)審核過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費(fèi)藥品病人沒(méi)有簽字。有的甚至更換藥品和診療項(xiàng)目名稱，將自費(fèi)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時(shí)才一次性上傳，人為因素很大，在社會(huì)上造成了不良影響；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率偏低，這些不合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)；五是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進(jìn)展。

定點(diǎn)零售藥店存在四個(gè)方面的突出問(wèn)題：一是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點(diǎn)零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)具大處方的問(wèn)題仍然存在，對(duì)特殊慢性病人、離休干部購(gòu)藥控制不嚴(yán)；三是部分定點(diǎn)零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問(wèn)題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會(huì)反響較大；四是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店?duì)I業(yè)地址變遷、店名更換、店長(zhǎng)及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動(dòng)、聯(lián)系電話更改時(shí)，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，影響工作上的聯(lián)系。

同時(shí)，我市各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會(huì)化服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。這些問(wèn)題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進(jìn)。

三、強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機(jī)遇，進(jìn)一步增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，明確任務(wù)，強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，?；踞t(yī)療、保待遇落實(shí)、?；鹗罩胶狻边@個(gè)中心，認(rèn)真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，深入分析和整改存在的問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)研究、及時(shí)解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化四種意識(shí)，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實(shí)施者，是最直接的經(jīng)濟(jì)受益者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵因素之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護(hù)群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，長(zhǎng)抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運(yùn)行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會(huì)責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運(yùn)營(yíng)的誠(chéng)信責(zé)任。

二要強(qiáng)化制度意識(shí)，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率，加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強(qiáng)住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強(qiáng)臨床醫(yī)藥費(fèi)用核算管理，在參保病人出院前進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目改為報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例。要認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對(duì)參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項(xiàng)目的，要實(shí)施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實(shí)時(shí)監(jiān)控手段，對(duì)正在住院的參保病人進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并予以通報(bào)。對(duì)群眾舉報(bào)或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強(qiáng)化費(fèi)用控制意識(shí)，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本診療項(xiàng)目，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，實(shí)行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、開(kāi)人情方、開(kāi)搭車(chē)藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費(fèi)用，對(duì)參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費(fèi)用相對(duì)低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)7天用量，慢性疾病不得超過(guò)15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費(fèi)用總額。從今年開(kāi)始，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的參保住院病人費(fèi)用實(shí)施全程監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費(fèi)用、可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品比例等，并定期向社會(huì)公布結(jié)果。

四要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目位置公開(kāi)懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”匾牌。在門(mén)診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢點(diǎn)和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時(shí)接受參保群眾的政策咨詢。在門(mén)診和病房的適當(dāng)位置，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時(shí)能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過(guò)程公開(kāi)、結(jié)果公示”的制度，對(duì)用藥目錄、藥品價(jià)格等進(jìn)行公示，實(shí)行陽(yáng)光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費(fèi)，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷(xiāo)售生活用品、滋補(bǔ)品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等形式進(jìn)行藥品促銷(xiāo)；不得向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣質(zhì)藥和過(guò)期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開(kāi)具大處方。若被稽查或舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，不但要通報(bào)批評(píng)、限期整改，而且還要進(jìn)行一定的處罰。在平時(shí)工作中還要加大對(duì)醫(yī)保政策宣傳力度，適時(shí)更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有意見(jiàn)和建議，要及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對(duì)有分店、連鎖經(jīng)營(yíng)的定點(diǎn)零售藥店，要加強(qiáng)對(duì)分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

篇3

1.德國(guó)。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。目前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，門(mén)診采用總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)的一種特殊形式。點(diǎn)數(shù)實(shí)際上是采用相對(duì)價(jià)值的概念確定的一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)門(mén)診服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項(xiàng)目定額付費(fèi)三種方式。住院費(fèi)用采取按床日付費(fèi)制度，1995年后實(shí)行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對(duì)藥品費(fèi)用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價(jià)，實(shí)行總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門(mén)審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動(dòng)承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國(guó)的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尋求相適應(yīng)的支付方式，實(shí)現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國(guó)。目前，美國(guó)流行按疾病類(lèi)型來(lái)預(yù)付費(fèi)用，即DRGs方式，是將國(guó)際疾病診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費(fèi)用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個(gè)不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費(fèi)率，醫(yī)院則營(yíng)利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)預(yù)算管理，提高醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用意識(shí)，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國(guó)模式的啟示是，該模式與其國(guó)體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，還伴隨著許多人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費(fèi)方式簡(jiǎn)介

1.按項(xiàng)目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償。按項(xiàng)目付費(fèi)下，所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)及實(shí)際服務(wù)量。其優(yōu)點(diǎn)是符合市場(chǎng)常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵(lì)提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點(diǎn)是容易刺激過(guò)度醫(yī)療和大型檢查，費(fèi)用難以控制；需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核，工作量大。管理重點(diǎn)是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識(shí)，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每個(gè)病人提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程作為一個(gè)產(chǎn)出，對(duì)疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡(jiǎn)單明了的疾病種類(lèi)。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點(diǎn)在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級(jí)。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時(shí)期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對(duì)象明確的地區(qū)。優(yōu)點(diǎn)是可刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低成本擴(kuò)大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡(jiǎn)單、易于管理。缺點(diǎn)是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許參保人員定期重選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面或通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，來(lái)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對(duì)自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費(fèi)方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點(diǎn)是基金支付可控，防止基金風(fēng)險(xiǎn)，并可避免其他付費(fèi)方式存在的弊端。缺點(diǎn)是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)限制收治病人及控制成本，但從長(zhǎng)期看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個(gè)特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個(gè)門(mén)診人次、一個(gè)住院人次或一個(gè)住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個(gè)服務(wù)單元的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。該辦法往往用于門(mén)診定額付費(fèi)和住院定額付費(fèi)。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時(shí)間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人，定額包干使用。

7.其他付費(fèi)方式。如DRGs付費(fèi)等。

三、總額控制下的費(fèi)用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點(diǎn)零售藥店等費(fèi)用，并綜合考慮各類(lèi)支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類(lèi)別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門(mén)診、住院等費(fèi)用細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費(fèi)用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個(gè)月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時(shí)足額結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)未超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付；超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付，到年終清算時(shí)再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。對(duì)在改革過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開(kāi)透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會(huì)公開(kāi)。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機(jī)制，在分解總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表的意見(jiàn)。

6.建立激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。建立費(fèi)用超支主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。對(duì)超過(guò)總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對(duì)性地提出整改意見(jiàn)，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分給予補(bǔ)償。

7.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要在全面開(kāi)展總額控制的同時(shí)，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費(fèi)方式，不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢(shì)下的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機(jī)制

1.細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽(yáng)性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日?qǐng)?jiān)持稽查?；闀r(shí)要做到“三看”“五問(wèn)”“三對(duì)照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問(wèn)”即問(wèn)姓名、問(wèn)年齡、問(wèn)單位、問(wèn)病情、問(wèn)醫(yī)療服務(wù)，“三對(duì)照”即對(duì)照病歷、對(duì)照年齡、對(duì)照性別?；榻Y(jié)束后還要寫(xiě)出稽查報(bào)告，作為對(duì)“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理制度。對(duì)違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周?chē)Y金問(wèn)題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡(jiǎn)化費(fèi)用審核程序。

4.建立定點(diǎn)醫(yī)院退出制度。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，可取消其定點(diǎn)資格，若干年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門(mén)處理。

5.建立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)。在日常管理中遇到重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題要多向?qū)＜艺?qǐng)教，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項(xiàng)目的最高限價(jià)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對(duì)臨床常用藥品及高價(jià)值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價(jià)，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽(yáng)對(duì)30多種常用藥品實(shí)行最高限價(jià)，奧扎格雷價(jià)格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價(jià)格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對(duì)50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價(jià)。7.建立集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)及談判制度。利用集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的優(yōu)勢(shì)，指定透析和腎移植病人的門(mén)診治療由一家定點(diǎn)醫(yī)院治療，價(jià)格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過(guò)團(tuán)購(gòu)談判，500元的常規(guī)體檢價(jià)格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點(diǎn)

1.嚴(yán)格部門(mén)入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計(jì)算住院人次。住院24小時(shí)以內(nèi)者，不計(jì)入住院人次；醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線者，不計(jì)入住院人次，若發(fā)生搶救費(fèi)用，按急診搶救報(bào)銷(xiāo)；跨年度住院者，按1/2住院人次計(jì)算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書(shū)的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無(wú)合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項(xiàng)目與實(shí)際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購(gòu)藥。必需外購(gòu)藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購(gòu)藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會(huì)利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計(jì)分析，做到精確管理，并對(duì)領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。付費(fèi)方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院各科室醫(yī)療費(fèi)用情況，還要了解全國(guó)全省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對(duì)同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費(fèi)用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費(fèi)的對(duì)比分析，確定病歷送審要求。對(duì)管理好的醫(yī)院實(shí)行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對(duì)管理差的醫(yī)院以及人均費(fèi)用偏高的科室實(shí)行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對(duì)管理好、不超過(guò)協(xié)議定額及人均費(fèi)用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時(shí)予以傾斜，并實(shí)行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問(wèn)題。在日常管理中，對(duì)定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時(shí)通報(bào)提醒；對(duì)連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門(mén)座談會(huì)，向其通報(bào)全國(guó)人均、本地同級(jí)或高一級(jí)別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過(guò)座談交流，使他們認(rèn)識(shí)到自身的差距和存在的問(wèn)題，及時(shí)整改，確保定額目標(biāo)的落實(shí)。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運(yùn)用《社會(huì)保險(xiǎn)》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會(huì)運(yùn)用衛(wèi)生部門(mén)的行業(yè)規(guī)范來(lái)進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過(guò)3個(gè)，須經(jīng)本機(jī)構(gòu)心臟外科醫(yī)師會(huì)診同意后方可實(shí)施。我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實(shí)，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點(diǎn)。新的付費(fèi)方式辦法出臺(tái)后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問(wèn)題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時(shí)從根本上解決了按項(xiàng)目付費(fèi)刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問(wèn)題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎(jiǎng)懲機(jī)制得到定點(diǎn)醫(yī)院的支持，南陽(yáng)市九家三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

2.調(diào)動(dòng)了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點(diǎn)改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實(shí)際的管理辦法，對(duì)實(shí)施預(yù)付制后可能對(duì)參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防，對(duì)醫(yī)務(wù)人員減少的個(gè)人收入從制度上給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償，此舉調(diào)動(dòng)了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點(diǎn)醫(yī)院人均費(fèi)用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長(zhǎng)了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

篇4

近日，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，要求用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效。

實(shí)施“總額控制”是醫(yī)保付費(fèi)方式改革和發(fā)展的方向，是提高醫(yī)?；鹗褂眯实谋厝灰?。福州市醫(yī)保中心根據(jù)三部委文件精神，積極探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)購(gòu)談判機(jī)制，變被動(dòng)付費(fèi)為主動(dòng)競(jìng)價(jià)，在預(yù)算管理下開(kāi)展總額控制；變拒付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理收費(fèi)項(xiàng)目的末端稽核為提前引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，從而確?；鸬倪\(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三贏格局，即醫(yī)院有序發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)推進(jìn)、患者費(fèi)用有效控制。

為更好地推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，福州市醫(yī)保中心本著相互尊重、平等協(xié)商的原則，積極營(yíng)造良好的談判氛圍，建立透明公開(kāi)的總額控制談判機(jī)制，科學(xué)、合理確定總額控制指標(biāo)。一是分級(jí)談判。第一輪，2012年11月底，與三甲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，談總額控制方向、目標(biāo)、框架。二是集中談判。第二輪，2012年12月初，談判對(duì)象擴(kuò)展到二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，談總額控制項(xiàng)目、增長(zhǎng)率測(cè)算和測(cè)算關(guān)聯(lián)因子。三是單一談判。第三輪，2013年1月份，與每一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一對(duì)一、面對(duì)面談判，科學(xué)確定總額控制指標(biāo)。

在前期談判的基礎(chǔ)上，2012年12月26日，福州市醫(yī)保中心與省市九大醫(yī)院召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，對(duì)《福州市基本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（討論稿）》款進(jìn)行逐一討論、逐一推敲，充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表的意見(jiàn)和建議，以便更科學(xué)、更合理地確定總額控制指標(biāo)，確?？傤~控制扎實(shí)推進(jìn)。下一階段，福州市醫(yī)保中心將認(rèn)真修改、完善協(xié)議內(nèi)容，加快推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一對(duì)一”談判，爭(zhēng)取雙方盡早簽訂協(xié)議，強(qiáng)有力推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

（福州市醫(yī)保中心）

漳平市醫(yī)保中心開(kāi)展“比對(duì)”工作，確保基金

應(yīng)收盡收

為維護(hù)廣大參保職工的合法權(quán)益，防止參保單位少報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，促進(jìn)醫(yī)?；饝?yīng)收盡收，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行，漳平市醫(yī)保中心于3月中旬通知繳費(fèi)工資基數(shù)明顯偏低的銀行、電信、移動(dòng)等部門(mén)領(lǐng)取《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)的通知》，要求足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)于部分多次要求整改仍然置之不理的企業(yè)，醫(yī)保中心將與養(yǎng)老保險(xiǎn)、住房公積金進(jìn)行橫向比對(duì)，并將按《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。此舉有力地促進(jìn)了征繳擴(kuò)面工作，為完成全年基金征繳任務(wù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（漳平市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 盧陽(yáng)源）

廈門(mén)提升職工醫(yī)療互助保障水平，意外傷害

首次納入保障范圍

3月14日，廈門(mén)市總工會(huì)楊中華副主席接聽(tīng)市長(zhǎng)專線，解讀“職工醫(yī)療互助保障新模式 ”。據(jù)介紹，廈門(mén)提升職工醫(yī)療互助保障水平，重大疾病保障金由最高補(bǔ)助2萬(wàn)元/人提高到3萬(wàn)元/人。

新增新生兒疾病保障

2013年開(kāi)始，廈門(mén)實(shí)行新的職工醫(yī)療互助保障辦法，職工年繳費(fèi)用由50元/人提高到60元/人。工傷事故保障擴(kuò)展為意外傷害事故保障，即職工除工傷外，包括在上班途中或下班期間發(fā)生的意外事故等，都可以獲得補(bǔ)助。參保職工意外事故導(dǎo)致的死亡，一次性發(fā)放補(bǔ)助金由以前的1萬(wàn)元提高到3萬(wàn)元。

此外，2013年還新增了新生兒疾病保障，即參保職工的新生兒，經(jīng)診斷患腦癱等12種重大疾病，將給付重大疾病補(bǔ)助金，最高補(bǔ)助金額3萬(wàn)元，每個(gè)新生兒每年度限補(bǔ)助一次。

重病保障金提至3萬(wàn)

“2013年大幅度上調(diào)了保障額度。首先，提高重大疾病保障金支付額度，從原來(lái)的2萬(wàn)元/人提高至3萬(wàn)元/人，充分體現(xiàn)互助保障的救濟(jì)職能。其次，新增大額醫(yī)療費(fèi)用互助保障，通過(guò)給付大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的方式，為患重病人員提供額外的資助?！睏钪腥A介紹說(shuō)。

調(diào)整后的醫(yī)療互助保障額度的具體內(nèi)容為：對(duì)已患重大疾病的參保員工，年度醫(yī)療費(fèi)用自付總額（扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)支付部分，含自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用）超出3萬(wàn)元的，提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，補(bǔ)助金額按照醫(yī)療費(fèi)用自付總額確定。

只要參保就立刻生效

據(jù)介紹，2013年除了60元的保障方案外，還針對(duì)在廈非公企業(yè)員工制定了36元的保障方案，即員工參保費(fèi)為每年36元/人。這類(lèi)員工基本沿用60元保障的內(nèi)容，但重病保障額定為2萬(wàn)元/人，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院補(bǔ)助等大體按6折計(jì)算。

此外，取消了此前的“60天免責(zé)期約定”，只要職工參加了職工醫(yī)療互助保障，就會(huì)立刻生效。

（林維真）

南平市2013年新農(nóng)合呈三亮點(diǎn)，大病病種

擴(kuò)大到20個(gè)

從南平市衛(wèi)生局了解到，2013年南平市新農(nóng)合工作重點(diǎn)從擴(kuò)大覆蓋范圍向提升服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變，政策呈現(xiàn)出三大亮點(diǎn)：人均籌資水平提高到340元、大病保障病種從原有的8種擴(kuò)大到20種、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，提高了保障水平。

2012年，南平市新農(nóng)合參合率達(dá)99.25%，人均籌資290元。保障水平持續(xù)提高，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付線，提高了住院封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大大病保障范圍，新增婦女兩癌、終末期腎病等6個(gè)病種。新農(nóng)合受益面和受益水平居全省前列，全市共136.88萬(wàn)人獲得補(bǔ)償6.67億元，住院實(shí)際補(bǔ)償比和政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比分別為50%、79.78%，較2011年明顯提高。

據(jù)介紹，2013年，南平市新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從290元提高到340元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元，各級(jí)政府補(bǔ)助280元；大病保障病種從原有的8種擴(kuò)大到20種，同時(shí)對(duì)終末期腎病患者實(shí)施免費(fèi)救治；實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例比2012年提高5個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)一步降低了自付費(fèi)用的比例。

（張 莎）

尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保啟動(dòng)參保居民意外

傷害補(bǔ)充保險(xiǎn)

2013年1月，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正式啟動(dòng)意外傷害補(bǔ)充保險(xiǎn)。

尤溪縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司尤溪縣支公司達(dá)成協(xié)議，通過(guò)向該公司統(tǒng)一投保的方式為我縣參保居民代辦意外傷害保險(xiǎn)。此舉進(jìn)一步完善了尤溪縣醫(yī)療保障制度。

根據(jù)規(guī)定，凡參保居民遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，導(dǎo)致身體受到傷害，治療產(chǎn)生的費(fèi)用與醫(yī)保補(bǔ)償?shù)牟铑~將由保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付，差額超過(guò)1000元以上，每人每年最高可獲賠1000元；差額不足1000元，按實(shí)際差額賠付。保障期限為投保當(dāng)年的1月1日到12月31日，理賠由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司尤溪縣支公司負(fù)責(zé)“一站式”服務(wù)，通過(guò)轉(zhuǎn)賬方式將賠付款發(fā)放到參保居民個(gè)人賬戶。截至3月中旬，已理賠821名參保居民15.73萬(wàn)元，減輕了受意外傷害的群眾負(fù)擔(dān)。

（尤溪縣人社局）

莆田市擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶支付范圍

為進(jìn)一步減輕莆田市參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶方便、靈活的功能，莆田市從2013年2月起，擴(kuò)大了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍，由原來(lái)個(gè)人賬戶僅用于門(mén)診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，調(diào)整為個(gè)人賬戶可用于支付參保人員住院期間由個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付線和由個(gè)人支付部分的醫(yī)保費(fèi)用及健康體檢費(fèi)用。

（莆田市人社局醫(yī)?？?朱冰星）

沙縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)在市本級(jí)

就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算

為方便沙縣城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，全面落實(shí)2013年《政府工作報(bào)告》工作任務(wù)目標(biāo)，經(jīng)與三明市人力資源和社會(huì)保障局、三明市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、福建易聯(lián)眾信息技術(shù)股份有限公司協(xié)商，沙縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員于2013年3月1日起，持社會(huì)保障卡在三明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第一、三醫(yī)院、市精神病醫(yī)院）住院就醫(yī)時(shí)可實(shí)時(shí)結(jié)算。

篇5

第一條  根據(jù)《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》），特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  依照《試行辦法》，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)各黨政機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體、事業(yè)單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（指無(wú)工資待遇的）等，均由其用人單位統(tǒng)一到青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)管辦）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

第三條  計(jì)劃內(nèi)在校大學(xué)生仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法，由學(xué)校包干管理。

第四條  中央駐青事業(yè)單位應(yīng)參加省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章  管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第五條  省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，由省衛(wèi)生廳組織實(shí)施。組建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，擔(dān)負(fù)行政管理職能；下設(shè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和基金管理。

第六條  省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局職責(zé)是：

（一）貫徹落實(shí)國(guó)家、省有關(guān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)定；

（二）起草制定具體實(shí)施意見(jiàn)、辦法，并組織實(shí)施；

（三）對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

（四）會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門(mén)進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的審定。

省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理；

（二）組織醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算和日常財(cái)務(wù)核算；

（三）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)方面報(bào)表的匯總填報(bào)；

（四）處理職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)證件、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及特殊治療、用藥等方面的審批。

第七條  定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理組織，其主要職責(zé)是：

（一）認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度；

（二）負(fù)責(zé)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體管理工作，制定并落實(shí)本院管理措施；

（三）監(jiān)督、檢查本院對(duì)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況；

（四）接受省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)；

（五）向省醫(yī)管辦按期報(bào)送職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)報(bào)表；

（六）辦理本單位與醫(yī)改有關(guān)事宜。

第八條  用人單位應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理人員，其主要職責(zé)是：

（一）認(rèn)真執(zhí)行職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定、制度，制定本單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具體管理辦法；

（二）負(fù)責(zé)對(duì)本單位職工的宣傳教育和咨詢工作；

（三）負(fù)責(zé)按時(shí)足額上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

（四）建立本單位職工個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳，做好個(gè)人醫(yī)療帳戶的年度結(jié)算計(jì)息工作；

（五）及時(shí)做好本單位人數(shù)、工資總額增減情況及有關(guān)報(bào)表上報(bào)工作；

（六）負(fù)責(zé)辦理職工醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付手續(xù)；

（七）辦理本單位涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它事宜。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第九條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位的繳費(fèi)率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納；職工個(gè)人按本人上年度工資收入的1％繳納。退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人個(gè)人不繳費(fèi)。

第十條  用人單位繳費(fèi)來(lái)源及辦法：行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院由省財(cái)政向省醫(yī)管辦撥付。差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位由省醫(yī)管辦會(huì)同省財(cái)政廳按財(cái)政負(fù)擔(dān)比例核定用人單位與財(cái)政負(fù)擔(dān)數(shù)額，由用人單位繳納和財(cái)政撥付。自收自支的事業(yè)單位由單位繳納。

用人單位應(yīng)按季向省醫(yī)管辦繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)單獨(dú)核定。

二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由省財(cái)政全額撥付。

離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，由省財(cái)政統(tǒng)一撥付；差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位和自收自支的事業(yè)單位的，按省財(cái)政統(tǒng)一撥付人均定額計(jì)算單位應(yīng)繳數(shù)額，由用人單位繳納和財(cái)政撥付。

第十二條  個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代扣代繳。

第十三條  用人單位應(yīng)在每年元月份足額扣繳職工個(gè)人全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個(gè)人應(yīng)繳部分從二月一日起、單位應(yīng)繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，并由省醫(yī)管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)三個(gè)月以上者，停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條  用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號(hào)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到省醫(yī)管辦辦理變更手續(xù)。用人單位接受職工，在辦理手續(xù)時(shí)，應(yīng)了解其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有欠交漏交保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補(bǔ)交。當(dāng)季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工上繳的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按一個(gè)季度計(jì)算繳納。

第十五條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)：

（一）填報(bào)《青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)》和《青海省省級(jí)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位申報(bào)表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況；

（二）簽訂銀行托收業(yè)務(wù)的協(xié)議書(shū)，承諾繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

（三）領(lǐng)取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)證件。

第十六條  省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

用人單位應(yīng)將《繳款證明》公開(kāi)張貼接受職工監(jiān)督。

第十七條  停薪留職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳。

第十八條  職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及同用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系（勞動(dòng)合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開(kāi)除、勞教、勞改、自動(dòng)離職、入伍參軍等），應(yīng)由原單位繳清其應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并及時(shí)收回《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉(zhuǎn)移、保管、注銷(xiāo)等手續(xù)。如不及時(shí)收回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由原單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。

第四章  個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理

第十九條  省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第二十條  用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費(fèi)）為基數(shù)，35歲以下按2％、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％，退休人員按6％的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

第二十一條  個(gè)人醫(yī)療帳戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。

（一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動(dòng)證明到省醫(yī)管辦辦理注銷(xiāo)、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性付現(xiàn)。

（二）職工在省內(nèi)調(diào)動(dòng)，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（三）職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù)，并交回《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時(shí)，由單位及時(shí)續(xù)辦醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

（四）職工死亡后，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承，用完為止。

第二十二條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)，由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付，專項(xiàng)醫(yī)療基金若有超支，由原資金渠道解決。對(duì)離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶，就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已。

第二十三條  省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，核發(fā)《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，手冊(cè)由職工本人保管，用于在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)記帳支出。各用人單位必須建立職工個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳，均用于記載個(gè)人醫(yī)療帳戶收支情況。

第二十四條  由單位繳納按比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個(gè)人帳戶。

用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

第二十五條  省醫(yī)管辦建立“社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金”專戶，統(tǒng)一管理和集中調(diào)劑使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

第二十六條  “職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金”實(shí)行專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ茫y行按同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息轉(zhuǎn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第二十七條  個(gè)人醫(yī)療帳戶的年末余額，按本年度活期儲(chǔ)蓄存款利息計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十八條  職工就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用，首先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由職工個(gè)人自付，個(gè)人自付超過(guò)本人年度工資收入5％以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，并采取分段累加計(jì)算，其自付比例為：

自付超過(guò)本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％；5000元以上至10000元的部分個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；10000元以上至30000元的部分個(gè)人負(fù)擔(dān)5％；退休人員自負(fù)的比例為在職職工的一半。超過(guò)30000元的部分，由省醫(yī)管辦、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療單位、個(gè)人分別負(fù)擔(dān)40％、30％、15％、15％。

第二十九條  對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報(bào)銷(xiāo)負(fù)擔(dān)比例：

（一）參保人員因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設(shè)備檢查，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān)20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān)10％；然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)。

（二）參保人員因病情需要做器官移植的，費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)35％，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國(guó)產(chǎn)器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)20％，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％，進(jìn)口器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)30％，個(gè)人負(fù)擔(dān)40％。然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)。

（三）職工就診用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財(cái)政廳青計(jì)衛(wèi)（1995）321號(hào)《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷(xiāo)范圍》的規(guī)定，在搶救危重、因工負(fù)傷病人時(shí)，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明上報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)后報(bào)銷(xiāo)。

（四）需轉(zhuǎn)外省治療的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付15％，然后再按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。

（五）不符合規(guī)定住干部病房的住院床位費(fèi)用超出規(guī)定部分全部自理。

第三十條  患有國(guó)家確認(rèn)的甲類(lèi)傳染病、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)由原開(kāi)支渠道報(bào)銷(xiāo)，后遺癥由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條  《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》由職工個(gè)人妥善保管，如有遺失，損壞等，應(yīng)及時(shí)到省醫(yī)管辦辦理掛失，補(bǔ)辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第六章  醫(yī)療管理

第三十二條  實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥制度。定點(diǎn)醫(yī)療單位和定點(diǎn)藥店由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局會(huì)同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門(mén)審定。

第三十三條  參保職工可根據(jù)省醫(yī)管辦的規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療單位中選擇就醫(yī)，待改革取得一定經(jīng)驗(yàn)后，可持定點(diǎn)醫(yī)療單位的復(fù)式處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

第三十四條  職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》在定點(diǎn)醫(yī)療單位專設(shè)的掛號(hào)窗口掛號(hào)，實(shí)行診查、審核、劃價(jià)、記帳收費(fèi)、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應(yīng)在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。異地集中安置和工作機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的，應(yīng)在其醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，需轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)務(wù)室出具證明后核報(bào)。

第三十五條  職工需住院，憑定點(diǎn)醫(yī)療單位入院通知單、單位證明到省醫(yī)管辦領(lǐng)取住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表，在定點(diǎn)醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。

第三十六條  需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)經(jīng)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。

第三十七條  病人因急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時(shí)急診，憑急診證明、處方報(bào)銷(xiāo)一次性急診費(fèi)用。

第三十八條  醫(yī)療單位要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的精神文明建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開(kāi)支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品均按自費(fèi)處理，配方時(shí)應(yīng)注明“自費(fèi)方”。醫(yī)務(wù)人員把好處方關(guān)，嚴(yán)禁開(kāi)大處方，財(cái)務(wù)人員把好記帳收費(fèi)關(guān)，藥劑人員把好劃價(jià)發(fā)藥關(guān)，醫(yī)保人員把好轉(zhuǎn)院關(guān)。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療單位嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的指征?？勺隹刹蛔龅模疾粦?yīng)做。凡近期內(nèi)做過(guò)的檢查如非必要，不應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，能用一般檢查達(dá)到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。

（二）住院病人除三個(gè)常規(guī)化驗(yàn)和檢查，均應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行，不應(yīng)列入常規(guī)檢查之列。

（三）醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要明碼標(biāo)價(jià)，向社會(huì)公布，接受物價(jià)部門(mén)和群眾的監(jiān)督。

第三十九條  定點(diǎn)醫(yī)療單位必須將所開(kāi)藥品及所做的各項(xiàng)檢查治療，一律用中文記在病人門(mén)診病歷及住院醫(yī)囑上。

第四十條  省醫(yī)管辦有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位在診斷、檢查、治療等過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況進(jìn)行檢查，審驗(yàn)醫(yī)療處方、治療報(bào)告單、病歷病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。

第七章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和支付

第四十一條  定點(diǎn)醫(yī)療單位與職工個(gè)人的結(jié)算：

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位門(mén)診就診的的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位結(jié)算處在《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上“個(gè)人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點(diǎn)醫(yī)療單位收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》（第二聯(lián)），做為記帳憑證。個(gè)人醫(yī)療帳戶金額不足支付時(shí)，由職工現(xiàn)金交費(fèi)，將《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》和現(xiàn)金收據(jù)交付給本人。

（二）職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位住院就診費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位在職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”上記載核減，“個(gè)人醫(yī)療帳戶”金額不足支付時(shí)：在職和退休人員應(yīng)先全額自付本人年度工資收入5％的現(xiàn)金，超出5％以上部分，由定點(diǎn)醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將病人住院費(fèi)用總額全部在《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上逐項(xiàng)記載，并收回病人《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》做為記帳憑證。

（三）離休人員在定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)，應(yīng)全額現(xiàn)金支付，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報(bào)銷(xiāo)。

（四）特殊檢查和治療以及在省內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，原則上先全部由就診人員自付現(xiàn)金。以后到省醫(yī)管辦審核報(bào)銷(xiāo)。

第四十二條  定點(diǎn)醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結(jié)算：每月十日前，定點(diǎn)醫(yī)院將上月職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”支出和住院醫(yī)療費(fèi)用匯總填表（一式兩份），連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》、《住院病人醫(yī)療費(fèi)用復(fù)式分戶表》，報(bào)送省醫(yī)管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90％撥給定點(diǎn)醫(yī)療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況決定撥付。

第四十三條  省醫(yī)管辦與用人單位的結(jié)算：用人單位在每月十五日前，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》，記入本單位的職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”臺(tái)帳上。每季度末，將職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)部分的現(xiàn)金收據(jù)、復(fù)式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù)。年末，根據(jù)臺(tái)帳與職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”上的年末余額核對(duì)，簽上余額數(shù)字后報(bào)省醫(yī)管辦審核。

第四十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的核算以歷法年度為準(zhǔn)。

第八章  獎(jiǎng)懲辦法

第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)醫(yī)療單位追回不合理費(fèi)用，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無(wú)效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。

（一）診治、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（二）將不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的檢查、治療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（三）不按規(guī)定限量開(kāi)藥（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，長(zhǎng)期服藥的如結(jié)核病、糖尿病10－20日量），或同次門(mén)診開(kāi)兩張或兩張以上相類(lèi)似藥物處方，開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方，分解處方增加門(mén)診人次和開(kāi)給非治療性藥品的；

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

（五）采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的；

（六）以醫(yī)謀私損害職工權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支以及其它違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的；

（七）擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》開(kāi)藥的；

（八）對(duì)病員不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的。

第四十六條  定點(diǎn)藥品銷(xiāo)售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)藥品銷(xiāo)售單位追回不合理費(fèi)用，加處同等金額的罰款，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，限期整改；拒不整改或整改無(wú)效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。

（一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過(guò)處方劑量的；

（二）將自費(fèi)藥品與可報(bào)銷(xiāo)藥品混淆計(jì)價(jià)的；

（三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自費(fèi)藥品的；

（四）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的。

第四十七條  用人單位有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除追回不合理費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，或停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

（二）少報(bào)職工工資總額、離退休費(fèi)用總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（三）虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的。

第四十八條  參保職工有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，加處同等金額的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，收回《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》，停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）將本人《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的或用他人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

第四十九條  省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局和省醫(yī)管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)，追回非法所得、行政處分直至追究法律責(zé)任。

（一）在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞蔽、損公肥私的；

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（三）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（四）違反規(guī)定的其它行為。

第五十條  對(duì)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療單位和藥品銷(xiāo)售單位、用人單位，由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局不定期給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第九章  附則

第五十一條  本細(xì)則由省人民政府頒布實(shí)施。

篇6

一、我區(qū)創(chuàng)建工作回顧

一是做實(shí)責(zé)任制落實(shí)工程。首先是精心部署。研究制訂了《XX區(qū)創(chuàng)建國(guó)家藥品安全示范區(qū)工作實(shí)施方案》、《XX市通州區(qū)創(chuàng)建國(guó)家藥品安全示范區(qū)鎮(zhèn)（區(qū)）工作考核細(xì)則》、《XX區(qū)藥品安全聯(lián)席會(huì)議制度》等工作文件。先后召開(kāi)全區(qū)性創(chuàng)建工作動(dòng)員會(huì)、推進(jìn)會(huì)工作例會(huì)部署推進(jìn)創(chuàng)建工作。創(chuàng)建工作列入十二五規(guī)劃及區(qū)政府對(duì)各鎮(zhèn)及相關(guān)部門(mén)年度考評(píng)內(nèi)容。其次是創(chuàng)建工作組織健全，目標(biāo)明確，分工到位，嚴(yán)格責(zé)任制和責(zé)任追究制。區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)成立了相應(yīng)的創(chuàng)建工作組織，區(qū)、鎮(zhèn)、村、部門(mén)、企業(yè)間層層簽訂了《創(chuàng)建工作責(zé)任書(shū)》；研究制訂了《南通市通州區(qū)藥品安全責(zé)任追究制度》。再次是經(jīng)費(fèi)落實(shí)。區(qū)財(cái)政除保證年度藥品安全工作經(jīng)費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)外，撥專款XX萬(wàn)元用于示范區(qū)創(chuàng)建工作，為創(chuàng)建工作提供了有效保障。四是考核到位。區(qū)政府在每年年中及年底，對(duì)各鎮(zhèn)及主要部門(mén)定期組織創(chuàng)建工作督查考核活動(dòng)，考核工作組織嚴(yán)密，通報(bào)及時(shí)，與相關(guān)人員年度目標(biāo)管理考核獎(jiǎng)金掛鉤，確保創(chuàng)建工作落到實(shí)處。五是應(yīng)急工作落實(shí)。區(qū)政府印發(fā)了《通州區(qū)藥品和醫(yī)療器械突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》，區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)認(rèn)真組織開(kāi)展了應(yīng)急現(xiàn)場(chǎng)演練，提高了藥品監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力。

二是做實(shí)數(shù)字監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)工程。首先高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)藥品遠(yuǎn)程監(jiān)控中心，對(duì)遠(yuǎn)程監(jiān)控工作建章立制、責(zé)任到人，實(shí)現(xiàn)藥品經(jīng)營(yíng)單位電子遠(yuǎn)程監(jiān)管覆蓋率達(dá)100%，建立藥品監(jiān)管電子平臺(tái)，各類(lèi)涉藥企業(yè)建檔率100%。另外還建立了藥品經(jīng)營(yíng)單位、鎮(zhèn)級(jí)協(xié)管員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)等藥監(jiān)專用QQ群，方便溝通、聯(lián)絡(luò)工作。

三是做實(shí)市場(chǎng)整治工程。對(duì)監(jiān)管對(duì)象實(shí)行分類(lèi)監(jiān)管，先后開(kāi)展了藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域集中整治行動(dòng)、基層藥品質(zhì)量大檢查、藥品安全專項(xiàng)整治行動(dòng)、打擊無(wú)證經(jīng)營(yíng)和從無(wú)證單位購(gòu)進(jìn)藥品違法行為等專項(xiàng)整治活動(dòng)，與衛(wèi)生、計(jì)生等部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了合理用藥、冷鏈管理、計(jì)生服務(wù)站藥房規(guī)范化建設(shè)等專項(xiàng)檢查。

四是做實(shí)鎮(zhèn)村監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)工程。多年來(lái)，藥品監(jiān)管工作已作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府一項(xiàng)常規(guī)工作來(lái)抓，全區(qū)設(shè)藥品安全助理20名，藥品安全監(jiān)督站262個(gè)，聘請(qǐng)藥品安全協(xié)管員282名，協(xié)管員定期組織培訓(xùn)，考核后持證上崗，鎮(zhèn)村兩級(jí)藥品安全監(jiān)管工作扎實(shí)、深入。

五是做實(shí)藥品安全知識(shí)宣傳工程。開(kāi)展藥品安全宣傳月和藥品安全知識(shí)進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)的“五進(jìn)”宣傳活動(dòng)。印制《藥品保健食品化妝品知識(shí)百問(wèn)》一萬(wàn)本，開(kāi)展藥品安全知識(shí)宣講、小手拉大手、藥品安全知識(shí)課、藥品安全知識(shí)競(jìng)賽清理家庭小藥箱等活動(dòng)，大力宣傳、普及藥品安全知識(shí)。將手機(jī)短信宣傳、電視藥品安全游動(dòng)字幕公益宣傳、與電辦“藥監(jiān)之聲”欄目、與《通州大眾》聯(lián)辦藥監(jiān)專欄，自辦刊物《通州藥監(jiān)》和《通州藥業(yè)》等宣傳渠道開(kāi)展常態(tài)化宣傳。聯(lián)合衛(wèi)生、教育、計(jì)生等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員開(kāi)展藥品安全知識(shí)宣傳和培訓(xùn)，充分利用各系統(tǒng)資源，普及藥品安全知識(shí)。2012年8月，我區(qū)組織開(kāi)展了“通州區(qū)藥品市場(chǎng)秩序滿意情況調(diào)查”和“通州區(qū)藥品安全知識(shí)知曉情況調(diào)查”，隨機(jī)調(diào)查XX次，普遍對(duì)我區(qū)藥品安全現(xiàn)狀、藥品安全監(jiān)管工作、藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建等方面表示滿意，藥品安全知識(shí)知曉率較高。

2013年1月通過(guò)省級(jí)驗(yàn)收后，被命名為首批江蘇省藥品安全示范區(qū)，面對(duì)榮譽(yù)，我們沒(méi)有懈怠，繼續(xù)加大工作力度，全面推進(jìn)創(chuàng)建工作，迎接國(guó)家級(jí)驗(yàn)收。

一是領(lǐng)導(dǎo)重視，組織有力。區(qū)委、區(qū)政府高度重視藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建工作，首先在區(qū)委十一屆五次全體報(bào)告中明確提出“強(qiáng)化藥品

安全監(jiān)管，建成國(guó)家藥品安全示范區(qū)”，同時(shí)將示范區(qū)創(chuàng)建工作列入?yún)^(qū)委常委會(huì)2013年工作要點(diǎn)，列為區(qū)政府重點(diǎn)工作任務(wù)之一；其次是調(diào)整創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，進(jìn)一步明確各部門(mén)創(chuàng)建職責(zé)；再次是將藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建工作作為區(qū)委區(qū)政府對(duì)鎮(zhèn)區(qū)園目標(biāo)管理考核的“一票否決”項(xiàng)之一，區(qū)考核辦、藥安委辦研究制定考核細(xì)則。二是明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任。對(duì)省級(jí)驗(yàn)收中存在的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真整改，按照《國(guó)家局藥品安全示范區(qū)評(píng)價(jià)細(xì)則》，出臺(tái)了《2013年國(guó)家藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建任務(wù)分解表》，對(duì)全年創(chuàng)建工作任務(wù)進(jìn)行分解，各科室、各監(jiān)管組明確了今年創(chuàng)建目標(biāo)，落實(shí)創(chuàng)建責(zé)任；將藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建工作列入局對(duì)科室、監(jiān)管組、個(gè)人的目標(biāo)管理考核，形成獎(jiǎng)懲制度，對(duì)創(chuàng)建工作成績(jī)突出的給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)各鎮(zhèn)藥品安全助理開(kāi)展創(chuàng)建業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)細(xì)則進(jìn)行解讀，落實(shí)各鎮(zhèn)創(chuàng)建任務(wù)，并利用QQ群、“下基層服務(wù)月”指導(dǎo)創(chuàng)建工作。

三是樹(shù)立先進(jìn)，引領(lǐng)創(chuàng)建。在創(chuàng)建工作中，我們樹(shù)立典型，宣傳先進(jìn)，引領(lǐng)涉藥單位規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。一是在2012年平潮、四安開(kāi)展示范鎮(zhèn)共建的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大共建鎮(zhèn)范圍，今年與金沙鎮(zhèn)、川姜鎮(zhèn)等六個(gè)鎮(zhèn)開(kāi)展藥品安全示范鎮(zhèn)共建活動(dòng)，搭建了部門(mén)與地區(qū)工作聯(lián)系的互通平臺(tái)，進(jìn)一步樹(shù)立典型，推進(jìn)藥品安全工作；二是開(kāi)展“示范藥企”評(píng)定工作，以創(chuàng)建國(guó)家藥品安全示范區(qū)為載體，將參評(píng)條件從更高的角度引導(dǎo)藥企誠(chéng)信自律，把上一年度藥械安全信用等級(jí)評(píng)定中被評(píng)為守信等級(jí)作為門(mén)檻，將藥企在行業(yè)中的口碑與群眾的評(píng)價(jià)、藥企負(fù)責(zé)人的社會(huì)責(zé)任感與參加公益活動(dòng)的積極性等作為評(píng)定示范的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)；三是對(duì)2012年藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建先進(jìn)單位、個(gè)人進(jìn)行表彰。

四是穩(wěn)步推進(jìn)，及時(shí)督查。各科室、各監(jiān)管組根據(jù)《2013年國(guó)家藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建任務(wù)分解表》合理統(tǒng)籌，科學(xué)謀劃，穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)創(chuàng)建工作，同時(shí)加大藥械質(zhì)量監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，重點(diǎn)做好基藥與特藥管理、含麻黃堿類(lèi)和含可待因復(fù)方制劑、藥師在崗履職和處方藥銷(xiāo)售管理等監(jiān)督檢查。同時(shí)加強(qiáng)督查，局統(tǒng)一制作并發(fā)放投訴舉報(bào)電話公示牌，暢通渠道。局監(jiān)察室不定期走出去巡查，對(duì)工作人員日常執(zhí)法情況、完成工作進(jìn)度以及管理相對(duì)人是否有效執(zhí)行有關(guān)規(guī)定進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人在崗履職、中藥飲片專項(xiàng)檢查等六方面進(jìn)行了抽查，確保藥械市場(chǎng)秩序有效凈化。

五是加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氛圍。首先向藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)發(fā)放藥品安全宣傳畫(huà)、《通州藥業(yè)》等材料，落實(shí)藥品經(jīng)營(yíng)“十二個(gè)不”規(guī)定；同時(shí)結(jié)合“學(xué)習(xí)雷鋒好榜樣”江海志愿者大行動(dòng)，向群眾發(fā)放宣傳資料，解惑釋疑；還利用“下基層服務(wù)月”與鎮(zhèn)村協(xié)管員一起宣傳安全用藥常識(shí)，增強(qiáng)群眾自我防護(hù)意識(shí)。

二、外地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

我們通過(guò)實(shí)地考察、資料查詢等方式，對(duì)昆山等藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建工作先進(jìn)地區(qū)進(jìn)行了學(xué)習(xí)，他們的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是建立責(zé)任體系。各地都成立藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，制定創(chuàng)建工作實(shí)施方案，層層分解目標(biāo)任務(wù)，簽訂責(zé)任書(shū)，加強(qiáng)考核，落實(shí)責(zé)任。儀征市連續(xù)兩年將創(chuàng)建工作列入1號(hào)文件，作為為民辦實(shí)事重點(diǎn)項(xiàng)目在全市部署，并每季度督查。亭湖區(qū)將創(chuàng)建工作單獨(dú)列入?yún)^(qū)委區(qū)政府年度績(jī)效目標(biāo)考核，此項(xiàng)直接關(guān)系到各鎮(zhèn)、街道和部門(mén)的綜合獎(jiǎng)。二是全面實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)管。各地實(shí)施遠(yuǎn)程電子監(jiān)管，基本已將藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位納入監(jiān)管系統(tǒng)，鹽都區(qū)還將遠(yuǎn)程電子監(jiān)管列入為民辦實(shí)事重點(diǎn)項(xiàng)目。濟(jì)寧市中區(qū)藥監(jiān)局根據(jù)自身特點(diǎn)，依托連鎖（零售）公司，建立了含麻制劑限量銷(xiāo)售系統(tǒng)。昆山局在藥品零售藥店推行身份證識(shí)別系統(tǒng)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)含麻制劑限量銷(xiāo)售、實(shí)名制登記以及藥師在職在崗的管理。三是加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。通過(guò)示范區(qū)創(chuàng)建工作，各地加強(qiáng)了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。亭湖局經(jīng)過(guò)爭(zhēng)取成立了不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)科，負(fù)責(zé)全區(qū)的藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測(cè)工作；贛榆局獨(dú)立設(shè)置不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，核定編制5名；江陰局經(jīng)編辦專門(mén)發(fā)文，成立不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，并增加3名事業(yè)編制。四是建立協(xié)作機(jī)制。昆山局建立健全藥品安全聯(lián)席會(huì)議制度，深化與公安、工商、人社、法院等部門(mén)的協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)了案件查處與日常監(jiān)管的溝通聯(lián)系。結(jié)合醫(yī)保的“電子眼”實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)，在藥械監(jiān)管中實(shí)現(xiàn)資源聯(lián)網(wǎng)。贛榆、儀征等地也加強(qiáng)了部門(mén)聯(lián)合，建立健全了查處違法廣告、整治郵寄假藥和打擊涉藥刑事犯罪工作機(jī)制。五是創(chuàng)新服務(wù)方式。昆山局建設(shè)24小時(shí)自動(dòng)化藥房，消費(fèi)者可以通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡和醫(yī)?？ǖ荣?gòu)買(mǎi)藥品，這種與醫(yī)保相結(jié)合的自動(dòng)化藥房在全國(guó)是首創(chuàng)，同時(shí)建立了常態(tài)化的過(guò)期藥品回收機(jī)制，目前在全市150個(gè)小區(qū)設(shè)有過(guò)期藥品回收箱。海安局對(duì)過(guò)期藥品定點(diǎn)單位實(shí)習(xí)“三統(tǒng)一”和“三?！惫芾?，即統(tǒng)一制作定點(diǎn)單位匾牌、統(tǒng)一設(shè)置回收箱、統(tǒng)一印發(fā)回收登記薄，落實(shí)專人負(fù)責(zé)、專冊(cè)登記、專柜存放。

三、下一步工作打算

藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建我們做了一些工作，取得一些成績(jī)，但是對(duì)照評(píng)價(jià)細(xì)則還存在差距，特別在遠(yuǎn)程監(jiān)管、鎮(zhèn)村聯(lián)動(dòng)、日常監(jiān)管等方面還有待完善，除了我們?nèi)暌呀?jīng)著手的工作以外，借鑒外地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們還打算在以下幾個(gè)方面著力加強(qiáng)提高。

一要完善遠(yuǎn)程監(jiān)管。藥品遠(yuǎn)程監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，我區(qū)采取了集中與分片培訓(xùn)的方式，對(duì)全區(qū)涉藥單位進(jìn)行分批培訓(xùn)，實(shí)地觀看藥械監(jiān)管數(shù)據(jù)錄入演示過(guò)程，詳實(shí)了解系統(tǒng)的操作方法，分析系統(tǒng)使用中將會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，使大家能夠熟練操作系統(tǒng)，準(zhǔn)確錄入相關(guān)數(shù)據(jù)并及時(shí)上傳，目前大部分涉藥單位運(yùn)行良好，但仍存在部分單位數(shù)據(jù)上傳不及時(shí)的現(xiàn)象。首先要督促涉藥單位按要求及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，做到藥品進(jìn)銷(xiāo)存相符；同時(shí)開(kāi)發(fā)軟件新功能，加強(qiáng)含麻制劑等特殊藥品的銷(xiāo)售管理，真正做到憑身份證銷(xiāo)售、限量銷(xiāo)售。

二要強(qiáng)化鎮(zhèn)區(qū)目標(biāo)管理考核。區(qū)政府連續(xù)6年對(duì)鎮(zhèn)級(jí)藥監(jiān)工作進(jìn)行考核評(píng)估，但今年是首次將藥品安全工作列入?yún)^(qū)委常委會(huì)2013年工作要點(diǎn)，區(qū)政府重點(diǎn)工作任務(wù)，作為區(qū)委區(qū)政府對(duì)鎮(zhèn)區(qū)園目標(biāo)管理考核的“一票否決”項(xiàng)。我們一要積極爭(zhēng)取區(qū)考核辦等部門(mén)的支持，早日出臺(tái)今年的考核細(xì)則；二要爭(zhēng)取區(qū)考核辦牽頭，區(qū)監(jiān)察局、衛(wèi)生局、工商局等藥安委主要部門(mén)共同參與組成考核組，在年中、年終分別對(duì)鎮(zhèn)區(qū)進(jìn)行藥品安全督查考核；三要?jiǎng)?chuàng)新考核流程，考核組對(duì)鎮(zhèn)區(qū)考核現(xiàn)場(chǎng)只記問(wèn)題，然后集中進(jìn)行打分，盡量使考核工作公平、公正，并通過(guò)媒體公開(kāi)考核結(jié)果。

三要加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，實(shí)行區(qū)鎮(zhèn)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)。藥品安全示范區(qū)創(chuàng)建工作涉及衛(wèi)生、工商、公安等多個(gè)部門(mén)，各部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)作，建立有效機(jī)制，共同商討藥物濫用、ADR上報(bào)、示范藥房建設(shè)、藥品廣告監(jiān)測(cè)、毒性藥品管理等工作，有效解決熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。充分發(fā)揮“三聯(lián)防”工程的平臺(tái)作用，構(gòu)建風(fēng)