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[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)；腎腫瘤；臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）10（b）-0018-02

腎腫瘤是臨床泌尿系統(tǒng)中常見的腫瘤之一，且多為惡性。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腎腫瘤的檢出率也在不斷提高，臨床上治療腎腫瘤的方法是行腎部分切除術(shù)，該術(shù)式具有維護(hù)腎功能、減少心血管的發(fā)生和提高患者生存期等優(yōu)點(diǎn)[1]。本文就對(duì)腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤進(jìn)行臨床觀察，探討其應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2010年12月收治的腎腫瘤患者50例，其中，男28例，女22例，年齡38～76歲，平均52.4歲；術(shù)前所有患者均經(jīng)過(guò)CT和B超檢查，其中顯示無(wú)癥狀患者28例，患側(cè)腰區(qū)酸脹13例，無(wú)痛性肉眼血尿者6例，其他3例；經(jīng)影像學(xué)檢查，腫瘤部位位于腎上極21例，腎中部11例，腎下極18例。術(shù)前檢查無(wú)腎血管、腔靜脈、淋巴結(jié)等受累影像學(xué)證據(jù)，且無(wú)肺、肝、骨骼等轉(zhuǎn)移征象，排除手術(shù)禁忌證，對(duì)所有患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，將此50例患者作為觀察組。另選取同一時(shí)間本院行開放腎部分切除術(shù)治療的腎腫瘤患者30例，選為對(duì)照組，其中，男16例，女14例，平均年齡52.3歲；術(shù)前患者經(jīng)過(guò)CT和B超檢查，其中顯示無(wú)癥狀患者16例，患側(cè)腰區(qū)酸脹7例，無(wú)痛性肉眼血尿者4例，其他3例；經(jīng)影像學(xué)檢查，腫瘤部位位于腎上部12例，腎中部10例，腎下部8例。兩組患者性別、年齡、病癥、發(fā)病位置等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，患者均選用氣管插管全麻的麻醉方式，取健側(cè)臥位，將腰橋墊高，應(yīng)用氣囊擴(kuò)張法建立后腹腔間隙，通過(guò)腹腔鏡辨別人工腹腔間隙的解剖標(biāo)志，應(yīng)用超聲刀打開腎周筋膜和脂肪囊，并游離腎臟，尋找并完整顯露腎腫瘤，距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處用電凝鉤燒灼一圈，并保留腫瘤邊緣的脂肪組織，沿著腰大肌和腎周筋膜間隙對(duì)腎周筋膜的背側(cè)面進(jìn)行分離，剝離血管鞘，采用Bulldog夾子游離出腎動(dòng)脈，并開始計(jì)時(shí)，將腎腫瘤、腫瘤表面脂肪組織以及其邊緣0.5 cm的腎組織用剪刀切除[2-4]。然后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行檢查，用可吸收線對(duì)血管斷端進(jìn)行縫合，用自制止血紗布球填壓創(chuàng)面，并用吸收線進(jìn)行“8”字縫合以及用止血紗布覆蓋腫瘤切除后的創(chuàng)面，在尾端固定Hem-O-lok夾，縫合好以后松開Bulldog夾，恢復(fù)腎臟供血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，將標(biāo)本用標(biāo)本袋取出，腎旁放置引流管，最后逐層縫合切口[5]。

對(duì)照組患者行常規(guī)的開放腎部分切除術(shù)，在腎包膜下注射0.25%的普魯卡因，使腎包膜隆起，然后在腎極邊緣橫行切開腎包膜并向兩旁剝離，顯露需切除的平面，平切有病變的腎臟，在腎盂旁可遇較大的時(shí)間血管，需用蚊式止血鉗和鉗夾進(jìn)行結(jié)扎，術(shù)后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)均成功，觀察組患者無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）（表1）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較

觀察組1例皮下氣腫，2例腹部疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%（3/50）；對(duì)照組3例肺部感染，2例切口疼痛，2例泌尿系統(tǒng)感染，并發(fā)癥的發(fā)生率為23.3%（7/30）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組術(shù)后病理診斷的比較

觀察組透明細(xì)胞癌36例，顆粒細(xì)胞癌9例，嗜酸性細(xì)胞癌5例；對(duì)照組透明細(xì)胞癌17例，顆粒細(xì)胞癌7例，嗜酸性細(xì)胞癌6例；兩組患者根據(jù)腎癌TNM病理分期，所有患者均為T1N0M0期。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行4～20個(gè)月的隨訪，所有患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著B超、CT等影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腎腫瘤被檢測(cè)出的診斷率也在不斷上升，對(duì)于偶發(fā)性的腎癌往往體積較小，增長(zhǎng)的速度較慢，因此盡早行手術(shù)治療可增加患者預(yù)后[6]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、痛苦少以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療腎腫瘤的主要方式，且隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其治療腎腫瘤的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，其適應(yīng)證主要包括孤立腎、雙腎腫瘤以及伴有對(duì)側(cè)腎功能不全者；直徑≤4 cm的腎腫瘤患者，腫瘤位于腎皮質(zhì)且外生性生長(zhǎng)；對(duì)伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全患者。在手術(shù)之前，要注意手術(shù)適應(yīng)證的把握，以提高手術(shù)成功率[7]。

應(yīng)用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤患者的關(guān)鍵是在手術(shù)過(guò)程中熱缺血和再灌注損傷問(wèn)題，熱缺血的時(shí)間越長(zhǎng)，腎損傷的可能性就會(huì)越大，因此術(shù)中應(yīng)盡量將熱缺血的時(shí)間控制在30 min內(nèi)，30 min內(nèi)對(duì)腎功能的影響較小，而超出30 min則對(duì)腎功能的影響較大。在本組的資料中，兩組患者的熱缺血時(shí)間均控制在了30 min內(nèi)。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題，為防止腎部分切除術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，手術(shù)過(guò)程中腫瘤的切除應(yīng)沿正常組織邊緣切除，并保證組織切緣陰性。臨床有資料認(rèn)為，腎臟部分切除時(shí)距離腫瘤包膜0.5 cm以上的距離是安全可行的[8]。對(duì)于術(shù)中提取的所需要的病例檢查，應(yīng)用剪刀，而不是熱切割器將腫瘤切下，這樣做可使操作視野更加清楚，切除層次無(wú)焦痂，容易分辨腫瘤組織和正常腎實(shí)質(zhì)，在避免了組織熱損失的基礎(chǔ)上確保了腫瘤的徹底切除，更重要的是不影響術(shù)后的病理檢查。對(duì)于腫瘤切除后的創(chuàng)面止血，應(yīng)用可吸收線“8”字縫合，并通過(guò)膀胱鏡放置引流管。

在本組資料中，對(duì)應(yīng)于腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的觀察組和應(yīng)于開放腎部分切除術(shù)治療的對(duì)照組相比，觀察組在減少術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥方面存在優(yōu)勢(shì)，總之應(yīng)用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤患者，兼具微創(chuàng)治療的各種優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且安全可行，同時(shí)可較好地保持腎功能，明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術(shù)在腎上腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 于2000年12月～2007年10月，腎上腺占位性病變行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)126例，其中經(jīng)腹腔途徑1例，經(jīng)腹膜后途徑121例，經(jīng)腹手助腹腔鏡4例。 結(jié)果 腹腔鏡下成功完成手術(shù)125例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間（72±25.1）min（40～175 min）；術(shù)中出血量（54±32.6）mL（15～420 mL）；無(wú)輸血和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間（6.3±1.3）d（5～8 d），隨訪（28.5±11.5）月（3～85月），所有患者影像學(xué)檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，功能性腫瘤患者的癥狀減輕或消失。 結(jié)論 腹腔鏡腎上腺切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，是治療大多數(shù)腎上腺占位性病變的首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 腎上腺腫瘤； 腹腔鏡檢查； 腎上腺切除術(shù)

2000年12月-2007年10月，筆者本院采用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)126例，均獲成功，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 126例中，男性56例，女性70例，年齡（39.6±9.4歲）（22～75歲），均行B超檢查確診。腫瘤位于左側(cè)65例，右側(cè)61例；腫瘤大小0.9 cm×1.1 cm～7.8 cm×6.5 cm。術(shù)前診斷兒茶酚胺增多癥30例，其中腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤27例，大小為2.5 cm×2.1 cm～5.8 cm×4.3 cm，雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生2例（4側(cè)），異位嗜鉻細(xì)胞瘤1例（位于左腎下極腹主動(dòng)脈旁），大小為3.4 cm×2.8 cm。均有頭暈、心悸、出汗等癥狀，血壓不同程度升高（170/100～230/120 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa），血兒茶酚胺濃度超過(guò)正常值2倍以上，1例異位嗜鉻細(xì)胞瘤行131IMIBG閃爍照相確診；術(shù)前用苯卞胺或哌唑嗪控制血壓至150/90 mmHg以下，術(shù)前3 d擴(kuò)容。醛固酮瘤42例，腫瘤大小為0.9 cm×1.1 cm～2.9 cm×2.0 cm，均有高血壓和/或周期性麻痹癥狀，血鉀不同程度降低，37例生化檢查血漿醛固酮含量升高，術(shù)前口服安體舒通40～120 mg，10%氯化鉀10 mL，每日3次，至血壓平穩(wěn)、血鉀正常后手術(shù)。皮質(zhì)醇腺瘤21例，腫瘤大小1.9 cm×1.6 cm～4.4 cm×3.6 cm，具有典型的柯興氏綜合征癥狀和體征，血漿游離皮質(zhì)醇明顯升高，術(shù)前給予控制高血壓和高血糖，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等處理。余33例患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

患者既往無(wú)腎臟及腎上腺疾病手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全表現(xiàn)，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)手術(shù)野局部皮膚感染。4例腫瘤長(zhǎng)徑>6.0 cm采用經(jīng)腹手助腹腔鏡途徑，1例異位嗜鉻細(xì)胞瘤采用經(jīng)腹腔途徑，其余121例腫瘤長(zhǎng)徑

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)腹膜后途徑121例，經(jīng)腹腔途徑1例，經(jīng)腹手助腹腔鏡4例。

1.2.1 經(jīng)腹膜后途徑 適用于腫瘤長(zhǎng)徑

1.2.2 經(jīng)腹腔途徑 1例異位嗜鉻細(xì)胞瘤患者采用該徑路手術(shù)。患側(cè)向上45°側(cè)臥位，在臍部、平臍鎖骨中線和上腹正中穿刺置入Trocar。觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志，從結(jié)腸脾曲開始，沿降結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，用超聲刀及鈦夾離斷外側(cè)的部分脾結(jié)腸韌帶，將腹膜及結(jié)腸推向?qū)?cè)，暴露腎區(qū)，切開Gerota筋膜和腎周脂肪，顯露左腎腹側(cè)，在左腎下極腹主動(dòng)脈旁找到腫瘤組織，用鈍、銳性分離結(jié)合的方法將腫瘤組織完整切除，標(biāo)本放入標(biāo)本袋中取出。術(shù)野置引流管1根，排出腹腔內(nèi)的氣體，關(guān)閉腹部切口。

1.2.3 經(jīng)腹腔手助腹腔鏡途徑 適用于腫瘤長(zhǎng)徑>6.0 cm的患者。采用患側(cè)向上45°側(cè)臥位。在臍與髂前上棘連線中點(diǎn)做6～7 cm的長(zhǎng)斜切口（右側(cè)）或以臍為中點(diǎn)做一長(zhǎng)6～7 cm的腹部正中切口（左側(cè)），經(jīng)此切口放置手助裝置LapDisk，在手的協(xié)助下，另外在臍、上腹正中（右側(cè)）或臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)、腋前線肋緣下（左側(cè)）穿刺置入Trocar，將腎上腺腫瘤完整切除，具體手術(shù)步驟與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)類似。標(biāo)本經(jīng)手助切口取出，放置引流管，妥善縫合手術(shù)切口。

2 結(jié) 果

125例患者手術(shù)均成功，1例嗜鉻細(xì)胞瘤因腫瘤血管豐富術(shù)中止血困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（72±25.1）min（40～175 min），術(shù)中出血量（54±32.6） mL(15～120 mL)，術(shù)后住院時(shí)間（6.3±1.3）d（5～8 d）。其中1例患者術(shù)中分離瘤體時(shí)血壓從100/60 mmHg升至180/120 mmHg，考慮為靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)治療后7 d心功能恢復(fù)正常，其余患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查報(bào)告示，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤28例，雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生2例（4側(cè)），異位嗜鉻細(xì)胞瘤1例，醛固酮瘤42例，皮質(zhì)醇腺瘤21例，腎上腺髓性脂肪瘤7例，腎上腺囊腫5例，宮頸癌腎上腺轉(zhuǎn)移1例，腦膜瘤腎上腺轉(zhuǎn)移1例，無(wú)功能性腎上腺腫瘤18例。

術(shù)后隨訪（28.5±11.5）月（3～85月）。嗜鉻細(xì)胞瘤和雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生患者術(shù)后當(dāng)天至3月內(nèi)血壓均恢復(fù)正常；醛固酮瘤患者中35例術(shù)后血壓在半年內(nèi)恢復(fù)正常，7例血壓接近正常；皮質(zhì)醇腺瘤患者癥狀、體征均明顯減輕或消失。所有患者3～28月內(nèi)復(fù)查B超未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2例轉(zhuǎn)移性腫瘤隨訪3年未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

1992年Gagner首先報(bào)道腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)[2]，之后，腹腔鏡技術(shù)在腎上腺外科疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，已代替大多數(shù)開放手術(shù)，成為治療腎上腺占位性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Guazzoni等的資料表明，在技術(shù)熟練后，腹腔鏡腎上腺切除的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間都明顯優(yōu)于開放手術(shù)[1，3]。

一般認(rèn)為直徑6.0 cm的腫瘤必要時(shí)可選擇手助腹腔鏡術(shù)式。本組4例>6.0 cm的腫瘤（包括2例轉(zhuǎn)移瘤）采用經(jīng)腹腔手助腹腔鏡術(shù)式，均順利切除。手術(shù)入路的選擇根據(jù)患者具體情況和術(shù)者個(gè)人習(xí)慣決定，經(jīng)腹腔途徑適用于各種腎上腺占位病變的切除，優(yōu)點(diǎn)是顯露清晰，操作空間大，但存在干擾腹腔臟器，易發(fā)生腸麻痹、腹腔感染及腸粘連的缺點(diǎn)；經(jīng)腹膜后途徑的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腹腔臟器干擾小，但是解剖標(biāo)志不明確，操作空間小，對(duì)大體積腎上腺占位性病變的切除比較困難。筆者體會(huì)，腫瘤直徑5.0 cm的患者則選擇經(jīng)腹腔入路更合適。

順利找到腎上腺及其病灶是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。筆者的經(jīng)驗(yàn)是打開腎上極Gerota筋膜后，先用鈍、銳性分離結(jié)合的方法將腎上極脂肪、結(jié)締組織從膈肌向下分離，使腎上腺在腎上極內(nèi)側(cè)面顯露。腎上腺組織質(zhì)脆，易撕裂出血，術(shù)中不應(yīng)直接鉗夾，分離時(shí)應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離腎上腺組織。腎上腺周圍血管分支較多，術(shù)中盡量用吸引器將腎上腺周圍組織鈍性分離成束狀后用超聲刀切斷，可避免不必要的出血，也可減少鈦夾用量。對(duì)中央靜脈的處理存在不同看法，Salomon等認(rèn)為應(yīng)先分離中央靜脈[5]，但Bonjer等認(rèn)為這一步驟并非必要[6]。筆者認(rèn)為，除嗜鉻細(xì)胞瘤外，不需要刻意先分離、結(jié)扎中央靜脈，從最容易的地方開始，循序漸進(jìn)地分離即可。

丘少鵬等認(rèn)為直徑

轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤一般不主張采用腹腔鏡手術(shù)，但Feliciotti等報(bào)道6例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行經(jīng)腹腹腔鏡切除，術(shù)后隨訪7月，無(wú)一例復(fù)發(fā)[11]。本組2例轉(zhuǎn)移瘤，瘤體直徑>6.0 cm，選用手助腹腔鏡術(shù)式順利切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤表面血管并不豐富，與周圍組織無(wú)明顯粘連，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3年，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤如瘤體邊界清楚，周圍無(wú)腫大淋巴結(jié)，腹腔鏡手術(shù)是值得選擇的方法之一。

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篇3

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)意外懷孕而終止妊娠的處理措施。方法 17例均服用米非司酮75 mg，連用2 d，第3天口服加陰塞米索前列醇600 μg，流產(chǎn)后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。結(jié)果 17例服藥流產(chǎn)均有效，除1例因胎盤植入穿透子宮前壁疤痕處行子宮次全切除術(shù)外，其余16例B超引導(dǎo)下清宮術(shù)均順利完成。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后6月內(nèi)意外懷孕，選擇藥物流產(chǎn)加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)終止妊娠，安全、可靠、有效。

【關(guān)鍵詞】 意外妊娠; 剖宮產(chǎn)術(shù)后; 藥物流產(chǎn); 清宮術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和優(yōu)生優(yōu)育的大力提供，婦女在整個(gè)孕期及分娩期的精神心理因素較為復(fù)雜。近幾年，各大醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率居高不下，婦產(chǎn)科醫(yī)生不得不為“疤宮”帶來(lái)的一系列問(wèn)題而擔(dān)憂，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后6月內(nèi)意外妊娠而需要終止妊娠者，力求一種安全、可靠、有效的處理方法。我院對(duì)17例剖宮產(chǎn)術(shù)后6月內(nèi)意外妊娠，選擇藥物流產(chǎn)加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)終止妊娠，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2009年12月，在我院門診就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后6月內(nèi)意外妊娠17例，均為橫切口剖宮產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，年齡22～29歲。術(shù)后轉(zhuǎn)經(jīng)10例，未轉(zhuǎn)經(jīng)7例，自感有乳汁分泌減少、嗜睡、乏力、擇食等不適癥狀13例，伴陰道不規(guī)則少量流血4例。查尿HCG均為陽(yáng)性，婦檢子宮增大與孕周相符，B超提示“宮內(nèi)孕6～9周”。其中，1例孕7周，B超提示子宮前肌壁內(nèi)混合回聲團(tuán)塊性質(zhì)待定(肌瘤變性可能);2例孕8周，B超提示胎盤著床于子宮前壁(植入可能);1例孕9周，右腎小囊腫，尿常規(guī)提示尿蛋白2+，白細(xì)胞1+;其余13例檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2 治療方法 患者服藥前均暫停哺乳，完善B超、尿HCG、肝腎功能、凝血功能、血尿常規(guī)等檢查，每日空腹口服米非司酮75 mg，連用2 d，第3天口服米索前列醇400 μg，陰道后穹窿塞入米索前列醇200 μg。觀察腹痛情況、陰道流血量、胚胎組織排出情況。在靜脈輸液、B超引導(dǎo)下給予行清宮術(shù)。術(shù)后給予抗炎促宮縮止血及對(duì)癥處理，3 d后復(fù)查B超無(wú)宮腔殘留，方可出院，指導(dǎo)出院后避孕措施。

2 結(jié)果

本組17例均安全有效完成治療，無(wú)子宮穿孔、感染、過(guò)敏、陰道大出血等情況發(fā)生。1例宮內(nèi)孕9周合并子宮肌瘤變性可能，胚胎組織排除不全，術(shù)中大出血，B超不排除植入可能，行開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)胎盤植入穿透子宮前壁疤痕處，行子宮次全切除術(shù);10例1月后轉(zhuǎn)經(jīng)，指導(dǎo)放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕;6例未轉(zhuǎn)經(jīng)但尿HCG(-)，指導(dǎo)避孕。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間以3年以上較為安全，在此期間指導(dǎo)避孕顯得更為重要。我國(guó)在育齡婦女中以廣泛放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕為主，意外懷孕需終止妊娠的方法有人工流產(chǎn)術(shù)(包括無(wú)痛人流)、鉗刮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠，發(fā)生胎盤植入、前置胎盤、宮頸妊娠、稽留流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。計(jì)劃生育手術(shù)操作中，因子宮軟、擴(kuò)宮困難、受術(shù)者疼痛不配合，術(shù)者操作不當(dāng)，容易發(fā)生子宮穿孔。17例剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)意外妊娠，選擇藥物流產(chǎn)加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)終止妊娠，通過(guò)臨床觀察可降低子宮穿孔、宮內(nèi)組織殘留等并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短陰道流血時(shí)間、減少感染機(jī)會(huì)，有利于婦女的身心健康。觀察此組婦女在手術(shù)過(guò)程中陰道流血量比其他方式流產(chǎn)者增多，考慮與哺乳期、疤痕子宮、孕婦身心狀況有關(guān)。

因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)意外妊娠的婦女，選擇藥物流產(chǎn)加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)終止妊娠，不僅安全、可靠、有效，而且能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

篇4

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；微創(chuàng)穿刺術(shù)；開顱術(shù)；臨床比較

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.062

本次實(shí)驗(yàn)選取本院高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象， 觀察行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)與開顱術(shù)的臨床效果比較。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年2月～2013年7月收治的74例高血壓腦出血患者， 男40例， 女34例?；颊哌M(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)， 腦內(nèi)出血量為（52±8）ml。其中41例為基底節(jié)區(qū)腦出血， 5例小腦出血， 15例額頂葉腦出血， 13例額葉腦出血。隨機(jī)分為對(duì)照組（37例）與觀察組（37例）， 對(duì)照組采取開顱術(shù)進(jìn)行治療；觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組中男15例， 女22例， 年齡55～75歲， 平均年齡（62.15±4.54）歲， 其中轉(zhuǎn)子間骨折17例， 股骨頸骨骨折20例；觀察組中男16例， 女21例， 年齡56～74歲， 平均年齡（62.55±4.36）歲， 手術(shù)前排出一切其他功能的障礙問(wèn)題。兩組的性別、年齡以及骨折部位等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組采取的麻醉方法是氣管插管麻醉法， 傳統(tǒng)的開顱方法進(jìn)行腦內(nèi)血腫的清除工作， 手術(shù)切口在CT掃描血腫塊較大的位置， 在顱骨出進(jìn)行鉆口， 開口窗口大約為3 cm， 在硬腦膜的后行用腦穿針進(jìn)行血腫穿刺， 在顯微鏡下用細(xì)吸引器頭在腦顱內(nèi)將大塊的血腫吸出， 對(duì)于小塊的血腫盡量沖洗直到清除徹底， 整個(gè)手術(shù)完成后觀察腦內(nèi)部的壓力[1]。觀察組采用行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)方法治療， 切口選取同對(duì)照組， 在顱骨的內(nèi)板上選擇鉆口的位置， 在鉆好的腦顱口位置， 進(jìn)行切口處理長(zhǎng)度約為3 cm， 鉆孔的深度要求≤1.5 cm。防止出現(xiàn)皮膚層的血管電凝情況， 對(duì)開口處的各層組織適當(dāng)分離。找到血腫處用腦穿刺特用套管進(jìn)行穿刺操作， 拔出內(nèi)芯， 將外套作為手術(shù)微創(chuàng)的通道。在內(nèi)鏡視野下尋找到腦內(nèi)的血腫， 然后進(jìn)行清除操作[2]。完成操作后留置引流管， 拔出穿刺外套， 用明膠海綿進(jìn)行止血， 逐層縫合腦部皮膚組織。

1. 3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及腦部的血腫清除情況進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的記錄。效果評(píng)定：評(píng)分方法采取Glasgow進(jìn)行評(píng)定。A級(jí)：術(shù)后死亡；B級(jí)：患者成為植物生存或者出現(xiàn)長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)；C級(jí)：術(shù)后需要他人照看， 出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾；D級(jí)：生活基本能夠自理， 不需要他人照顧；E級(jí)：生活完全能夠自理， 不影響正常生活和學(xué)習(xí)， 各種功能恢復(fù)良好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)中均能正常完成， 但是觀察組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量， 對(duì)腦內(nèi)部血腫清除率都明顯好于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 兩組治療效果比較 觀察組的D等級(jí)以及E等級(jí)明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

在本次試驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)采取微創(chuàng)手術(shù)法由于切口較小， 手術(shù)中對(duì)患者的腦內(nèi)神經(jīng)損傷較小， 但是實(shí)際的血腫清理能力更強(qiáng)， 在利用內(nèi)鏡成像中手術(shù)視野變得更加清晰， 操作更加準(zhǔn)確科學(xué)， 使得血腫的清除效率更高， 達(dá)到了手術(shù)的預(yù)期要求。從結(jié)果中可以看出觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量還是腦內(nèi)部的血腫清除率都要明顯好于對(duì)照組。在術(shù)后的等級(jí)比較中觀察組D（18.9%）， E（40.5%）等級(jí)明顯高于對(duì)照組D（10.8%）， E（5.4%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述， 高血壓腦出血采取行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)治療具有良好的效果?？梢钥s短患者的病程， 減少術(shù)后并發(fā)癥， 具有臨床醫(yī)學(xué)的推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃毅， 陳曉雷， 黃建榮， 等.幕上高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的療效比較. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2014， 17（10）：1-4.

篇5

關(guān)鍵詞：腎周出血；氣壓彈道碎石術(shù)；輸尿管鏡

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石較常用的一種手段，并發(fā)癥包括由直接機(jī)械損傷造成的膀胱及輸尿管損傷和由非直接機(jī)械損傷引起的腎周出血，但其并未得到臨床重視。收集我院我科2008年～2013年住院的輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后腎周出血患者20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 20例患者中，7例男性，13例女性。年齡22～65歲，中位年齡（41±3.4）歲。9例在右側(cè)，11例在左側(cè)。影象學(xué)檢查中下段輸尿管結(jié)石伴中重度腎積水患者19例，有高熱者1例。所有患者在硬膜外麻醉下行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。術(shù)后均常規(guī)置尿管。

1.2方法 腎周出血時(shí)間的確診，時(shí)間2～36h，平均為（10±2.5）h。術(shù)后出現(xiàn)輕度肉眼血尿并引發(fā)患側(cè)腰背部疼痛者18例，2例患者因發(fā)生休克前期表現(xiàn)行超聲及血常規(guī)檢查，通過(guò)B超提示為腎周大小不等的混合腫塊，其邊界模糊，測(cè)量血腫范圍10cm×13cm～8cm×20cm。

2 結(jié)果

保守治療的6例患者治療有效。其中輸血治療的有2例，輸血療效不佳而行選擇性腎動(dòng)脈造影的有4例，治療效果良好。術(shù)后高熱在4d后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎血腫穿刺術(shù)的有1例，其引流的為陳舊性血性液體。行輸尿管切開取石的有6例，術(shù)中見腎及輸尿管周圍廣泛纖維化粘連。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)廣泛用于治療輸尿管結(jié)石，但其手術(shù)并發(fā)癥主要由輸尿管鏡直接造成，多發(fā)生于輸尿管及膀胱[1-2]，出血少見。損傷腎盂較少見，根據(jù)出血量多少判斷損傷程度，表現(xiàn)為不同程度的肉眼血尿。

診斷腎周出血主要依靠CT及超聲，其診斷準(zhǔn)確率分別為95%及76%[3]。由于術(shù)后出血時(shí)間短，CT表現(xiàn)為腎周不均勻高密度腫塊，CT值為35～80Hu，腎臟受壓，可準(zhǔn)確判斷出血程度及范圍，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎臟破裂處。由于術(shù)后患者行動(dòng)不便，使CT檢查實(shí)用性減低。B超檢查腎包膜完整時(shí)主要表現(xiàn)為包膜下新月形低回聲；包膜破裂表現(xiàn)為腎周形態(tài)不整大小不等的混合回聲，邊界模糊。B超檢查方便快捷、可操作性強(qiáng)。同時(shí)，結(jié)合血常規(guī)及完整的術(shù)前資料，可診斷腎周腫塊為腎周血腫。出血較輕時(shí)，血紅蛋白下降不明顯，無(wú)法經(jīng)B超檢查結(jié)果準(zhǔn)確作出判斷時(shí)，可行監(jiān)測(cè)B超檢查及血紅蛋白變化情況，可有效協(xié)助臨床診斷的判斷。本組3例術(shù)后早期B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腎周出血可能，經(jīng)對(duì)出血程度及血紅蛋白的連續(xù)監(jiān)測(cè)觀察，判斷出血程度無(wú)加重表現(xiàn)，有利于指導(dǎo)臨床治療。

腎周出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血程度及其持續(xù)時(shí)間，臨床癥狀主要包括突發(fā)上腹部疼痛、腰腹部腫塊。由于麻醉及圍手術(shù)期因素影響，臨床癥狀及體征非常容易被忽視，早期出現(xiàn)休克臨床癥狀則表示腎周出血量較多，情況緊急[4-5]。如對(duì)輸尿管結(jié)石伴中重度腎積水的患者行輸尿管鏡治療后，早期血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低程度明顯，不能用常規(guī)輸尿管鏡術(shù)后輕度肉眼血尿解釋，應(yīng)及時(shí)行B超檢查，可盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎周出血。輸尿管鏡手術(shù)微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石，主張術(shù)后早期下床活動(dòng)。而出現(xiàn)腎周出血時(shí)，早期下床活動(dòng)會(huì)進(jìn)一步加重出血狀況，甚至造成更嚴(yán)重后果[5]。保守治療效果不佳時(shí)可行腎動(dòng)脈栓塞或開放手術(shù)治療[6]，本組4例行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，效果良好。

輸尿管鏡在治療過(guò)程中引起的腎周出血是輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)較嚴(yán)重的腎臟并發(fā)癥，臨床應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，盡早作出診斷。

參考文獻(xiàn)：

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篇6

【關(guān)鍵詞】 肋間神經(jīng)阻滯； 雙乳腫塊切除術(shù)

肋間神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并能保持患者良好的覺醒狀態(tài)，不良反應(yīng)較少，目前已廣泛應(yīng)用于胸腹部小手術(shù)及疼痛治療，本研究觀察兩種方法用于雙乳腫塊切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行雙側(cè)乳腺腫塊切除術(shù)的女性患者60例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡25~55歲，體重45～68 kg，手術(shù)時(shí)間30～65 min，隨機(jī)分為2組（A組和B組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺疾病，肝腎功能異常，外周神經(jīng)病變者。兩組患者年齡、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法 患者入室后，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），行全憑靜脈麻醉的患者需監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），并作相應(yīng)記錄。（1）A組患者行雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯：根據(jù)腫塊位置選擇相應(yīng)的節(jié)段，經(jīng)腋中線于肋骨下緣進(jìn)行穿刺，每一肋間注入0.5%羅哌卡因4 ml，總量不超過(guò)150 mg。確定效果后開始手術(shù)。如阻滯不完善，可靜脈給予芬太尼0.05～0.1 mg，如仍不能滿足手術(shù)要求則改行全憑靜脈麻醉。（2）B組患者行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、1%丙泊酚2 mg/kg后置入喉罩，確定位置后連接麻醉機(jī)并調(diào)節(jié)參數(shù)。術(shù)中根據(jù)患者BP、HR、氣道壓的變化調(diào)整全麻藥的用量，從而達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)拔管指征拔除喉罩。（3）疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分（VAS），即用一根10 cm長(zhǎng)的直線中間劃分10等份，一端為0，代表無(wú)痛；另一端為10，代表最劇烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。被測(cè)試者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位做記號(hào)，從“無(wú)痛”端至記號(hào)之間的距離即為痛覺評(píng)分［1］。VAS＜3為鎮(zhèn)痛良好；3～5基本滿意；＞5為不滿意。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者切皮時(shí)及牽拉深部組織時(shí)的HR、MAP。并根據(jù)兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的疼痛感受進(jìn)行VAS評(píng)分，同時(shí)觀察兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

兩組患者切皮時(shí)及牽拉深部組織時(shí)的HR、MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)的VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

肋間神經(jīng)阻滯麻醉適用于各種胸腹部小手術(shù)及疼痛治療，尤其在乳腺小手術(shù)中體現(xiàn)了其自身優(yōu)勢(shì)。乳腺主要由T2～5肋間神經(jīng)支配，并呈明顯節(jié)段性，肋間神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便，鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高［2］，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。羅哌卡因?yàn)楹瑔我划悩?gòu)體-S羅哌卡因的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用強(qiáng)度和藥代動(dòng)力學(xué)與布比卡因類似，對(duì)神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)痛作用比布比卡因強(qiáng)，麻醉和鎮(zhèn)痛效果確切，作用時(shí)間長(zhǎng)［3,4］。對(duì)感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%時(shí)對(duì)感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用；濃度為0.75%時(shí)則產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。由于乳腺小手術(shù)僅需要良好的鎮(zhèn)痛效果而對(duì)肌松要求不高，因此本研究選擇0.5%羅哌卡因既可滿足手術(shù)需求，又能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

研究結(jié)果表明：在雙乳腫塊切除術(shù)中，雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯（A組）與全憑靜脈麻醉（B組）兩種麻醉方法均可滿足手術(shù)需要。與全憑靜脈麻醉相比，雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，A組術(shù)后12 h內(nèi)VAS評(píng)分小于B組，由于羅哌卡因的長(zhǎng)效，其可在不產(chǎn)生免疫抑制狀況下發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［5］，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有很大優(yōu)勢(shì)。此外，行雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后可立即進(jìn)食水，在一定程度上減少了饑餓所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，減少了術(shù)后護(hù)理的負(fù)擔(dān)，且麻醉費(fèi)用相對(duì)較低，是一種值得推廣的麻醉方法。

當(dāng)然，實(shí)施雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯的患者術(shù)中始終保持清醒，難免會(huì)有緊張情緒，所以對(duì)于過(guò)度緊張的患者不宜采用此方法。此外，在神經(jīng)阻滯的過(guò)程中，需要進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，一些患者不愿接受。在本研究中，A組患者中有兩例因阻滯效果不佳改行全憑靜脈麻醉，可能由于患者體型較豐滿或腫塊位置較高并偏于內(nèi)側(cè)而導(dǎo)致阻滯不全。這也使該方法存在一定的局限性。

綜上所述，雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯和全憑靜脈麻醉均可作為雙乳腫塊切除術(shù)的麻醉方法，兩者各有利弊，麻醉醫(yī)生必須綜合考慮患者情況、手術(shù)要求及醫(yī)護(hù)人員等多方面因素，選擇一種最適合患者的麻醉方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2546.

［2］ 孟慶云,柳順鎖,劉志雙,等.神經(jīng)阻滯學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:6.

［3］ 段世明.理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:117.

［4］ 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:95.

篇7

【摘要】目的：觀察、分析剖宮產(chǎn)同時(shí)行妊娠合并子宮肌瘤切除的臨床效果。方法：對(duì)2007年6月至2011年5月在我院分娩并實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除術(shù)的合并子宮肌瘤的足月妊娠患者50例，以及隨機(jī)選取的50例同期剖宮產(chǎn)單一手術(shù)患者，資料進(jìn)行對(duì)比，兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)指征等一般資料不存在顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯增多，差異具有顯著性（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后產(chǎn)褥發(fā)生率、住院天數(shù)、復(fù)查惡露干凈時(shí)間等狀況差異不具有顯著性（P＞0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)將妊娠合并子宮肌瘤切除具有可行性。

【關(guān)鍵詞】妊娠合并子宮肌瘤 剖宮產(chǎn) 術(shù)中切除

子宮肌瘤作為產(chǎn)科常見的妊娠合并癥，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)及晚婚、晚育的增多，發(fā)現(xiàn)的例數(shù)也在不斷增加，相關(guān)研究顯示妊娠合并子宮肌瘤的概率在0.05%至5%［1］，對(duì)于是否在剖宮產(chǎn)時(shí)將子宮肌瘤切除，臨床存在一定的爭(zhēng)議，近年來(lái)開始傾向于術(shù)中切除以避免剖宮產(chǎn)后子宮肌瘤影響產(chǎn)婦子宮收縮。為進(jìn)一步了解其臨床效果，我院對(duì)部分合并子宮肌瘤的足月妊娠患者實(shí)施了剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除，效果不錯(cuò)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象: 2007年6月至2011年5月我院共對(duì)50例合并子宮肌瘤的足月妊娠患者實(shí)施了剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除術(shù)（以下稱觀察組），年齡22至37歲，平均年齡（28.6+3.2）歲，其中初產(chǎn)婦39例、經(jīng)產(chǎn)婦11例；胎兒窘迫8例、頭盆不對(duì)稱22例、瘢痕子宮8例、巨大胎兒2例、臍帶異常4例、產(chǎn)婦要求6例。隨機(jī)選取同期剖宮產(chǎn)單一手術(shù)患者50例，作為對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)指征等一般資料不存在顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法: 所有患者均行硬-腰聯(lián)合麻醉，采用子宮下段腹壁橫切口剖宮術(shù)，對(duì)照組未對(duì)產(chǎn)婦體內(nèi)的子宮肌瘤進(jìn)行特殊處理，只是常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組待胎兒取出、子宮漿肌層縫合并注射10u縮宮素后，將子宮提出腹壁切口外，在肌瘤周圍及基底部注射經(jīng)10至20ml生理鹽水稀釋過(guò)的20u縮宮素，直徑超過(guò)5cm的肌瘤加用止血帶，將消過(guò)毒的導(dǎo)尿管在宮頸兩旁距宮頸1至2cm的內(nèi)口水平略上闊韌帶無(wú)血管基底部做孔穿過(guò)后實(shí)施環(huán)繞拉緊并用止血鉗固定，然后實(shí)施肌瘤切除，切除方式同非妊娠期相同，采用與肌纖維平行的切口，向外牽拉實(shí)施鈍性剝離，注意避免黏膜剝破和宮腔穿透并盡量在同一切口將其附近子宮肌瘤切除，然后用可吸收線0/1好將瘤腔關(guān)閉，為預(yù)防發(fā)生術(shù)后粘連可采用可吸收線將漿肌層粗糙面連續(xù)縫合包埋。術(shù)畢將0.5mg卡前列脂栓經(jīng)塞入，并在術(shù)后補(bǔ)液中加入100ug長(zhǎng)效縮宮素。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析: 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t及x2檢驗(yàn)，P值小于0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)狀況比較:觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，但差異不顯著；術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯增多，差異具有顯著性（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況比較:兩組產(chǎn)婦術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后產(chǎn)褥發(fā)生率、住院天數(shù)、復(fù)查惡露干凈時(shí)間等狀況差異不具有顯著性（P＞0.05），具體見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)中可否將子宮肌瘤同時(shí)切除，一直存在兩種觀點(diǎn)，反對(duì)同時(shí)行肌瘤切除醫(yī)學(xué)工作和研究者認(rèn)為妊娠期間產(chǎn)婦子宮肌壁存在有較豐富的血供會(huì)導(dǎo)致術(shù)后止血不易，增加感染和產(chǎn)后出血的可能性，主張二次手術(shù)切除［2］；而贊同同時(shí)行肌瘤切除的醫(yī)學(xué)工作和研究者則認(rèn)為妊娠期間子宮肌瘤邊界較平時(shí)更加清晰容易實(shí)施手術(shù)分離，并且此時(shí)子宮對(duì)縮宮素比較敏感，因此術(shù)中出血不會(huì)增加很多，如不在剖宮產(chǎn)時(shí)將肌瘤切除，肌瘤的存在或?qū)ψ訉m收縮造成影響，容易發(fā)生繼發(fā)性感染，尤其是晚期妊娠中存在體積較大的肌瘤會(huì)對(duì)子宮復(fù)舊造成影響，使惡露時(shí)間延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血和感染增加［3］。且二次手術(shù)切除會(huì)給產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)并帶來(lái)身體二次手術(shù)痛苦，相關(guān)研究顯示［4］，子宮具有較強(qiáng)的組織修復(fù)能力，剖宮產(chǎn)同時(shí)將肌瘤剔除，可使單發(fā)肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)降至10%，多發(fā)肌瘤也能降至50%以下，故剖宮產(chǎn)同時(shí)實(shí)施子宮肌瘤切除具有一定的價(jià)值和安全性。

本組研究中觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，但差異不顯著；術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯增多，差異具有顯著性（P＜0.05），但未造成大量出血，且兩組產(chǎn)婦術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后產(chǎn)褥發(fā)生率、住院天數(shù)、復(fù)查惡露干凈時(shí)間等狀況差異不具有顯著性（P＞0.05），也說(shuō)明剖宮產(chǎn)同時(shí)實(shí)施子宮肌瘤切除具有可實(shí)施性，但應(yīng)注意切除前的怒張血管的切斷結(jié)扎術(shù)、剝離時(shí)的鉗夾止血、縫合時(shí)出血血管的縫扎止血，以減少操作中的失血；注意切除后殘腔的縫合，避免出現(xiàn)死腔而引發(fā)術(shù)后感染，另外應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后縮宮素及抗生素的靜脈滴注以預(yù)防感染和殘腔出血。

參考文獻(xiàn)

［1］ 豐有吉，沈鏗．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．322-325．

［2］ 王伽略，揚(yáng)孜．妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007．20(10)：741-742.

［3］ 劉新民．婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：206．

篇8

[關(guān)鍵詞] 腎移植；譫妄；CAM-ICU；病因

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（b）-0140-037

Clinical Analysis and Countermeasures of Delirium Monitoring Period Appeared After Renal Transplantation

ZHENG Rui

Guangdong General Hospital Oral Renal Transplantation（Guangdong Academy of Medical Sciences）， Guangzhou， Guangdong Province，510080 China

[Abstract] Objective Clinical analysis and countermeasure study of delirium monitoring period after renal transplantation. Methods In our hospital from January 2013 to June 2016，Convenient selection 34 patients were treated with anti rejection therapy after kidney transplantation. Fuzzy evaluation method with ICU （Confusion Assessment Method for Intensive consciousness Care Unit， CAM-ICU CAM-ICU） for the assessment of delirium after transplantation monitoring period of anti rejection therapy patients， selected patients with delirium， and analysis of drug and non drug measures according to clinical symptoms and causes of delirium. Results After renal transplantation in the monitoring period of anti rejection therapy in 34 cases， 14.71%（5/34） delirium， analyse the reasons caused by the disease factor 8.82% （3/34）， the 2.94% caused by drug and environmental factors （1/34）， disease factors compared， no significant difference （P>0.05）； According to the causes of delirium to disease treatment， the use of sedative drugs， semi open withdrawal or dosing， measures such as the visitation of delirium better. Conclusion CAM-ICU can effectively evaluate the delirium of given nursing intervention care of patients after renal transplantation can reduce delirium complications and promote patients recovery.

[Key words] Renal； Transplantation； CAM-ICU ；Cause delirium

無(wú)法辨認(rèn)指示，產(chǎn)生幻聽、妄想和錯(cuò)覺，作息不規(guī)律，睡眠障礙等[2]。該文通過(guò)對(duì)該院2013年1月―2016年6月間收治的34例腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)期進(jìn)行抗排斥治療的患者出現(xiàn)譫妄的評(píng)估并根據(jù)原因進(jìn)行應(yīng)對(duì)措施，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院2013年1月―2016年6月腎移植術(shù)后于監(jiān)護(hù)期進(jìn)行抗排斥治療34例患者為研究對(duì)象，男26例，女8例，年齡20～65歲，平均年齡（41.16±4.57）歲，監(jiān)護(hù)時(shí)間10 d，平均住院時(shí)間（21.56±2.12） d，均沒有精神異常的病史和定向障礙，均在全麻下擬急診進(jìn)行同種異體腎移植術(shù)。

1.2 研究方法

護(hù)理人員第1步先每天對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)使用 Rich-mond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表 （RASS）進(jìn)行評(píng)估，如果 RASS 是-4分 或-5分，則先停止30 min之后再重新評(píng)估。如果 RASS 在-4分以上，則第2步使用 CAM-ICU 對(duì)患者譫妄情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

CAM-ICU評(píng)估內(nèi)容有：①患者意識(shí)狀態(tài)的突然改變或反復(fù)波動(dòng)：患者精神狀態(tài)與基礎(chǔ)水平不同或24 h內(nèi)意識(shí)反復(fù)波動(dòng)則為陽(yáng)性。②注意力缺損不集中：通過(guò)展示圖片和念數(shù)字的方法對(duì)患者的視覺和聽覺進(jìn)行評(píng)估。③思維紊亂：用指示法和提問(wèn)法兩種方法，對(duì)患者指示2個(gè)指令，完成1個(gè)得1分，提問(wèn)4個(gè)常識(shí)性是非題，答對(duì)1題的1分，總分

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

腎移植術(shù)后于監(jiān)護(hù)期進(jìn)行抗排斥治療34例患者中有14.71%（5/34）出F譫妄，分析其原因，由疾病因素引起的有8.82%（3/34），由藥物和環(huán)境因素引起各2.94%（1/34），疾病因素相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表1所示。

3 討論

3.1 原因分析

環(huán)境因素：由于監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的各種噪聲來(lái)源，如醫(yī)療機(jī)械聲、警報(bào)聲、院內(nèi)人員來(lái)回走動(dòng)聲，而醫(yī)護(hù)人員因忙碌時(shí)表現(xiàn)的緊張情緒及面部表情，此外探視制度的嚴(yán)格性等，都會(huì)造成患者的心理負(fù)擔(dān)，周圍附近病患的病情惡化時(shí)也會(huì)對(duì)患者的心理和情緒造成惡性刺激，患者也會(huì)因與他人交流困難或因缺少支持與安慰而茫然不知所措，容易導(dǎo)致精神錯(cuò)亂。

藥物因素：腎移植術(shù)后常規(guī)的治療手段是使用抗排斥藥及激素，而激素的應(yīng)用使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮提高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)幻覺、失眠、暴躁等精神癥狀。抗生素、抗高血壓藥物等多種藥物在術(shù)后早期綜合應(yīng)用使藥物不良反應(yīng)增加，而使機(jī)體不適感加重[3]。

疾病因素：出現(xiàn)低鈉血癥、低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、低氧血癥以及葡萄糖代謝功能降低，使增高腦組織對(duì)缺氧敏感性，損害腦細(xì)胞代謝功能，從而導(dǎo)致譫妄[4]。

3.2 應(yīng)對(duì)措施

篇9

[關(guān)鍵詞] 妊娠合并子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)術(shù)；肌瘤剔除；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2011）08（a）-044-02

Observation of outcomes after hysteromyoma ectomy in the pregnant patients during cesarean section

ZHONG Shanshan

Department of Gynaecology and Obstetrics, Maternal and Child Health Hospital of Taishan City, Guangdong Province, Taishan 529200, China

[Abstract] Objective: To study the outcomes after hysteromyoma ectomy in the pregnant patients during cesarean section. Methods: From January 2003 to December 2010, 219 patients with hysteromyoma underwent cesarean section. The patients were randomly divided into study group (n=109) and control group (n=110) based on receiving hysteromyoma ectomy or not. The average amount of haemorrhage, the day of hospital stay, rate of puerperal morbidity, the rate of postoperative complications of the groups were compared and analyzed. Results: The average amount of haemorrhage, rate of puerperal morbidity, the rate of postoperative complication of the study group were lower than those of the control group with significant difference (P0.05). Conclusion: Hysteromyoma ectomy during cesarean section can be less impairment to the pregnant patients. We suggest to perform the procedure in the patients.

[Key words] Pregnancy with hysteromyoma; Cesarean section; Hysteromyoma ectomy; Clinic outcomes

子宮肌瘤是最常見的女性生殖道腫瘤之一，其中良性腫瘤多見，妊娠合并子宮肌瘤是孕產(chǎn)婦妊娠期間較為常見的合并癥，因?yàn)榧×鲶w積小且沒有任何不適癥狀，所以不易發(fā)現(xiàn)[1]。由于妊娠時(shí)孕婦子宮血運(yùn)豐富，一般邊界比較清晰，容易分離，所以在剖宮產(chǎn)術(shù)中根據(jù)具體情況將腫瘤剔除會(huì)降低感染機(jī)會(huì)，又減少了再次手術(shù)，但術(shù)后不會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。所以，臨床婦科醫(yī)師主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)的同時(shí)將子宮肌瘤剔除[2]。妊娠合并子宮肌瘤的體積、類型、部位以及肌瘤是否發(fā)生變性對(duì)妊娠、分娩可造成不同程度的影響，因此，臨床對(duì)本病的治療方式不同，導(dǎo)致治療后的結(jié)局也有一定的差異[3]。本文中筆者就行剖宮產(chǎn)術(shù)中將肌瘤剔除與僅行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤的兩組患者平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間及產(chǎn)褥病率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察比較，現(xiàn)將具體的觀察結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月～2010年12月于本院進(jìn)行治療的219例妊娠合并子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，上述患者均無(wú)妊娠合并癥、內(nèi)外科合并癥及肌瘤剔除手術(shù)禁忌的病例。將其隨機(jī)分為治療組（剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除組）109例和對(duì)照組（單純剖宮產(chǎn)術(shù)組）110例，治療組的109例患者中，年齡21~39歲，孕周為 37～41周，子宮肌瘤為2.3～5.7 cm，為肌壁間肌瘤；對(duì)照組的110例患者中，年齡20~39歲，孕周為37～40周，子宮肌瘤大小在2.5～5.5 cm。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕產(chǎn)史、孕齡以及腫瘤大小等因素相比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組采用剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)：術(shù)前給予液體通路，以備術(shù)中使用，在連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，然后進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，取腹壁橫切口，在胎兒胎盤娩出后宮體注射縮宮素20 U，并用縮宮素20 U 加入林格液500 ml靜脈滴注，將子宮切口縫合后進(jìn)行剔除子宮肌瘤。再用縮宮素10 U 在較大子宮肌瘤周圍和基底部進(jìn)行封閉注射，然后在其表面行一切口，將包膜剝離，把肌瘤分離至靠近基底部時(shí)，用彎鉗夾住肌瘤基底部，將腫瘤完整剔除，并關(guān)閉殘腔。對(duì)照組僅行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組皮膚切口均行皮下內(nèi)連縫。兩組術(shù)后放置米索前列醇400 μg。后將兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間、平均出血量及產(chǎn)褥病率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用病房觀察、門診復(fù)查和問(wèn)卷調(diào)查的方式。然后將兩組患者平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間及產(chǎn)褥病率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將文中統(tǒng)計(jì)及檢測(cè)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行相關(guān)處理，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將兩組患者平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間及產(chǎn)褥病率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較，具體比較結(jié)果見表1。

由上表可見，治療組患者手術(shù)治療后平均出血量及產(chǎn)褥病率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖器官的腫瘤疾病，生育期婦女多發(fā)。妊娠合并子宮肌瘤占0.2%～0.5%，由于早期時(shí)子宮肌瘤體積較小，無(wú)不適癥狀，故不易察覺。隨著產(chǎn)婦高齡及妊娠次數(shù)的增加，孕期及剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的現(xiàn)象也有所增多[4]。妊娠合并子宮肌瘤也是妊娠期間較為常見的合并癥，隨著孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的不斷上升，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的概率明顯增多[5]。如果不治療，則子宮肌瘤一直存在于子宮，部分可自行消失，而部分子宮肌瘤則會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，對(duì)子宮的恢復(fù)有很大的影響，還有可能增加產(chǎn)后出血和盆腔感染的機(jī)會(huì)，再者，產(chǎn)后子宮快速縮小，容易使子宮肌瘤供血突然減少引起子宮肌瘤缺血壞死，進(jìn)而發(fā)生急腹癥，必須進(jìn)行急診手術(shù)[6]。為了減少孕產(chǎn)婦多次手術(shù)的痛苦以及術(shù)后不良反應(yīng)的多次出現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)者在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤且體積超過(guò)保守治療范圍或阻塞產(chǎn)道時(shí)，術(shù)中進(jìn)行剔除肌瘤。因?yàn)楫a(chǎn)后子宮發(fā)生生理性收縮，對(duì)縮宮素的敏感性也有所增高，注射縮宮素后，子宮收縮，減少出血量，而子宮肌瘤的界限仍然清楚，比較容易剔除。產(chǎn)后激素水平下降，肌瘤也會(huì)縮小，如肌壁間肌瘤直徑2 cm，甚至直徑達(dá)5 cm或更大時(shí)，可進(jìn)行肌瘤剔除，以免再次手術(shù)。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，會(huì)降低感染機(jī)會(huì)，又減少了再次手術(shù)概率，但不會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，是比較安全、可行且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的有效方法。本文中筆者就剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤治療妊娠合并子宮肌瘤的臨床效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)治療組患者平均出血量及產(chǎn)褥病率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此筆者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤治療妊娠合并子宮肌瘤效果好，值得在妊娠合并子宮肌瘤的治療中廣泛應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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篇10

【關(guān)鍵詞】 老年高血壓；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；全身麻醉；硬膜外麻醉

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.134

當(dāng)前， 普外科常用的治療膽囊良性疾病的手術(shù)是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)， 該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)， 受到臨床醫(yī)生和患者的高度肯定[1]。但是， 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)也會(huì)給患者的生理機(jī)能， 尤其是循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等帶來(lái)不同程度影響， 從而導(dǎo)致患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加， 提升麻醉管理的難度。尤其是對(duì)部分老年高血壓患者來(lái)說(shuō)， 其極易合并心、肺、肝、腎等臟器疾病， 在對(duì)其實(shí)施麻醉處理時(shí)， 需選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)麻醉方法， 一方面保障麻醉效果， 另一方面， 確?；颊吆粑脱h(huán)系統(tǒng)處于平穩(wěn)狀態(tài)[2]。本研究以86例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年高血壓患者為研究對(duì)象， 探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年8月～2015年8月收治的86例老年高血壓合并膽囊結(jié)石患者， 所有患者均經(jīng)臨床檢查， 確診為膽囊結(jié)石， 且高血壓Ⅰ～Ⅱ期， 均擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 并知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組， 各43例。研究組患者中男25例， 女18例；年齡60～76歲，

平均年齡（68.2±5.3）歲。對(duì)照組患者中男26例， 女17例；年齡60～76歲， 平均年齡（68.6±5.5）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究排除含糖尿病史的患者；含嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙的患者；排除含血液系統(tǒng)疾病的患者；排除合并胰腺炎、內(nèi)分泌疾病的患者。

1. 2 方法 術(shù)前禁食12 h， 送至手術(shù)室后， 給予100 mg苯巴比妥鈉+0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射。靜脈開放， 輸注乳酸林格溶液。對(duì)照組采用全身麻醉：0.05～0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖+3～4 μg/kg芬太尼+0.2 mg/kg依托咪酯靜脈注射， 輔以0.6 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)。實(shí)施氣管插管， 以8～10 ml/kg為潮氣量， 以14～16 次/min為呼吸頻率。以50～60 μg/（kg?min）丙泊酚+0.1～0.2 μg/（kg?min）瑞芬太尼泵注， 行麻醉維持。研究組先實(shí)施硬膜外麻醉， 取左側(cè)臥位， 穿刺點(diǎn)為T8-9椎間隙， 將膜外導(dǎo)管置入。將1.5%利多卡因4 ml經(jīng)導(dǎo)管注入， 確定麻醉平面， 實(shí)施全身麻醉， 全身麻醉方法同對(duì)照組， 但以30～40 μg/（kg?min）丙泊酚+0.1～0.15 μg/（kg?min）瑞芬太尼泵注， 行麻醉維持。

1. 3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：以患者實(shí)施麻醉后， 術(shù)中無(wú)疼痛感、煩躁感為優(yōu)；以患者實(shí)施麻醉后， 術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛感， 但可以忍受為良；以患者實(shí)施麻醉后， 術(shù)中出現(xiàn)疼痛感， 追加藥物后疼痛感消失為可；以患者實(shí)施麻醉后， 術(shù)中出現(xiàn)明顯疼痛感， 需更換麻醉方式為差。觀察兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較 研究組麻醉優(yōu)良率為93.0%：優(yōu)24例（55.8%）， 良16例（37.2%）， 可2例（4.7%）， 差1例（2.3%）；對(duì)照組麻醉優(yōu)良率為70.0%：優(yōu)18例（41.9%）， 良12例（27.9%）， 可10例（23.3%）， 差3例（7.0%）。兩組麻醉優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間分別為（9.0±3.6）、（12.6±4.3）、（18.8±5.0）min；對(duì)照組患者分別為（12.9±3.7）、（22.6±4.7）、（27.8±5.5）min；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

老年人出現(xiàn)膽囊良性疾病的幾率較高， 且多數(shù)患者極易合并其他系統(tǒng)疾病， 而老年膽囊良性疾病的常見并發(fā)癥之一便是高血壓[4]。普外科治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但是， 考慮到部分老年患者的生理病理特點(diǎn)， 極易導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)、麻醉不耐受， 影響治療效果。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)， 臨床上需要采取積極措施， 在對(duì)伴有高血壓疾病的老年膽囊良性疾病患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)， 選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)麻醉方式， 避免出現(xiàn)心肌耗氧量提升、心率加快等心血管反應(yīng)， 影響患者預(yù)后[5， 6]。

全身麻醉是臨床上常用的麻醉方法， 但只能對(duì)患者大腦皮層、下丘腦及邊緣系統(tǒng)對(duì)大腦皮層的投射區(qū)域產(chǎn)生抑制作用， 卻不能對(duì)手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激進(jìn)行有效控制， 加上建立氣腹， 會(huì)提升患者腹內(nèi)壓， 導(dǎo)致其出現(xiàn)乙烯類應(yīng)激反應(yīng)， 主要表現(xiàn)為兒茶酚胺釋放含量增加、交感神經(jīng)興奮等。而且， 氣腹還能提升患者心臟后負(fù)荷量， 增加心肌耗氧量和左室壁張力， 導(dǎo)致出現(xiàn)心急缺血壞死。而對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉， 能有效對(duì)手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞系統(tǒng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生一定的阻滯作用， 且能促使交感神經(jīng)張力降低， 擴(kuò)張腹腔內(nèi)臟血管， 促使心臟做功減少， 從而對(duì)心肌耗氧量進(jìn)行改善。且全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉， 能有效擴(kuò)張腹腔內(nèi)臟血管， 控制心肌耗氧量。且能合理選擇椎管內(nèi)麻醉阻滯平面， 達(dá)到良好麻醉效果， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示， 研究組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述， 高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉， 能取得較單純采用全身麻醉更為顯著的效果， 值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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