導語：如何才能寫好一篇結(jié)束和開始，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

是個人見人怕的孩子了

她感到生活的乏味；學習的壓力；家庭的壓迫。

這時，她去問她的媽媽，當她在6歲的問題。

“媽媽，我想死！”

“告訴我，媽媽！我的人生還有多長??？”韻的話里的無奈和激動。

“我曾說過，人生掌握在自己的手里。只有你自己認為而已，我們無法知道。”媽媽的話異常平淡。

“孩子，諾是想開始，你就要拯救你的人生！”那是媽媽最后一次對她的勸告。

“媽媽，我相信，我可以的！”或許是韻已經(jīng)厭倦了那種生活，所以，她決定脫胎換骨，重新做人。

篇2

是個人見人怕的孩子了

她感到生活的乏味；學習的壓力；家庭的壓迫。

這時，她去問她的媽媽，當她在6歲的問題。

“媽媽，我想死！”

“告訴我，媽媽！我的人生還有多長??？”韻的話里的無奈和激動。

“我曾說過，人生掌握在自己的手里。只有你自己認為而已，我們無法知道?！眿寢尩脑挳惓Ｆ降?/p>

“孩子，諾是想開始，你就要拯救你的人生！”那是媽媽最后一次對她的勸告。

“媽媽，我相信，我可以的！”或許是韻已經(jīng)厭倦了那種生活，所以，她決定脫胎換骨，重新做人。

篇3

2022年三伏天是幾號開始幾號結(jié)束

2022年三伏天時間

2022年7月16日開始，2022年8月24日結(jié)束，共40天。具體時間段如下：

初伏：2022年7月16日-2022年7月25日，共10天。

中伏：2022年7月26日-2022年8月14日，共20天。

末伏：2022年8月15日-2022年8月24日，共10天。

三伏天是一年中最熱的時候：

三伏天又有“三伏”或“伏天兒”的叫法，是一年中氣溫最高且又潮濕悶熱的日子。

究其原因，有說法稱，入伏后地表濕度變大，每天吸收的熱量比散發(fā)的熱量多，日積月累，天氣就最熱。夏季空氣濕度大，也是天氣悶熱的原因。此時也要對伏汛多加注意。

《漢書·郊祀志注》中說：“伏者，謂陰氣將起，迫于殘陽而未得升。故為藏伏，因名伏日。”

另外，古代醫(yī)學認為，暑邪屬于“六邪”(即“風、寒、暑、濕、燥、火”)之一，“伏”有“伏邪”的意思，也意味著宜“伏”不宜動。

三伏天與節(jié)氣的關系也比較密切。民俗專家提到，在三伏天的時候，常看到中醫(yī)院開展“冬病夏治”活動，這其實就是根據(jù)節(jié)氣來調(diào)養(yǎng)身體的方式。

三伏天注意6個飲食禁忌：

1、三伏天飲食應注意祛除濕氣

三伏天的時候，天氣悶熱潮濕，人體很容易被濕氣侵蝕。所以說，在三伏天期間，飲食一定要注意排出濕氣。那么在日常生活當中，哪些食物可以幫助人體排出濕氣呢?其實，我們常見的可以幫助身體排濕的食物是有很多的，像是薏米、紅豆、綠豆等食物，都是很不錯的排濕食物。

2、三伏天飲食要注意少糖

夏季的時候，吃一些甜品，點一杯飲料是很多人的選擇。只是很多人不知道的是，夏季如果吃糖太多的話，是會引發(fā)一系列身體疾病的。像是痱子、高血糖等疾病。所以說，三伏天飲食，一定要注意少糖。

3、三伏天飲食應注意避開冰冷食物

因為三伏天的時候氣溫很高，天氣很炎熱，所以很多人為了給身體降溫，就喜歡吃一些冰凍的食物。其實，在三伏天的時候，吃冰凍的食物除了容易刺激腸道之外，還容易誘發(fā)一系列的腸胃疾病，更甚至，還會造成身體寒氣堆積，從而引發(fā)一系列的身體疾病。所以說，在三伏天期間，大家一定不要因為貪嘴而大量的食用冰凍的食物，特別是冰淇淋、冰鎮(zhèn)碳酸飲料等一些列不健康的食物。

4、三伏天飲食應以開胃為主

在夏日的高溫天氣下，很多人都很容易沒有食欲，吃不下飯。只是，如果三伏天飲食量太少，身體熱量補充太少的話，是很容易導致中暑的。所以說，三伏天飲食，一定要注意開胃。而在夏季，能夠開胃的蔬菜選擇還是比較多，像是苦瓜、苦菜等一些苦味的食物。除此之外，還有一些酸性的食物，像是山楂、話梅等小食。除此之外，為了能夠讓自己的食欲更好，也可以選擇山藥、蓮藕、木耳等益氣養(yǎng)陰的食物來食用。

5、三伏天飲食應多食甘涼

三伏天是一年當中暑濕最重的一段時間，所以說這段時間的飲食，應該以清淡為主。除此之外，夏季的時候，人們又喜歡吃冷食，喝冷飲，造成身體濕氣寒氣入體，從而引起脾胃功能下降，造成消化功能減弱。而這個時候，想要調(diào)理身體的話，就應該多食一些甘涼的食物，這樣不僅能夠幫助調(diào)理身體，還可以幫助身體排出濕熱。

6、三伏天飲食應注意補氣去火

篇4

貸款單位：____________________________(以下簡稱乙方)

甲方經(jīng)____________批準，開發(fā)__________________，面積________平方米，工作量________

借款單位：____________________________(以下簡稱甲方)

貸款單位：____________________________(以下簡稱乙方)

甲方經(jīng)____________批準，開發(fā)__________________，面積________平方米，工作量__________萬元，因資金不足，經(jīng)向乙方申請，同意給予貸款?，F(xiàn)經(jīng)雙方商定，根據(jù)《城市土地開發(fā)和商品房貸款暫行辦法》(以下簡稱《貸款辦法》)的規(guī)定，特簽訂借款合同，共同遵守。

一、甲方向乙方借款________萬元，用作開發(fā)________的周轉(zhuǎn)資金。附用款計劃。

二、借款期限為____年，即自________年____月____日起，至________年____月____日止。

三、借款利率定為月息______‰，每季結(jié)算一次。

四、甲方以________和其它資金作為還款來源，在貸款到期前還清貸款本息，附還款計劃。

五、______________為甲方的擔保單位。擔保單位愿按《貸款辦法》第6條的規(guī)定，承擔償還貸款本息的連帶責任。

六、乙方由于自身的原因影響甲方用款時，按照《貸款辦法》第11條的規(guī)定，付給甲方違約金。

七、其它事項，按照《貸款辦法》有關規(guī)定辦理。

八、本合同經(jīng)甲、乙雙方及擔保單位簽章后生效，貸款全部還清后失效。

本合同正本簽章各方各執(zhí)1份，副本報各自主管上級1份。

甲方：(公章)________________________

地址：________________________________

法人代表：(簽章)____________________

開戶銀行及帳號：______________________

乙方：中國人民建設銀行______行(公章)

地址：________________________________

法人代表：(簽章)____________________

擔保單位：(公章)____________________

地址：________________________________

法人代表：____________________________

開戶銀行及帳號：______________________

篇5

一、問題情景應具有趣味性

綜合與實踐活動不能是其它學習領域的簡單重復， 問題情景必須較為開闊，起點低，能夠為所有學生理解，又貼近生活，生動有趣，能調(diào)動學生學習數(shù)學的積極性。目前這一領域技能難度較高的問題較多，體驗性與欣賞性的較少。比如，555555555999999999中間填幾能被7整除這一問題，就太難了。再如，調(diào)查小區(qū)內(nèi)每戶人家的用水量，難免有些居民不予配合，而調(diào)查所得數(shù)據(jù)背后的社會問題，也并非每個小學生所能理解的。為此，我們撤掉了類似這樣的課題，改換成如“跳繩與心跳”這樣的題目。在學完簡單統(tǒng)計知識，我們進行了“跳繩與心跳”實踐活動。在教室中，先讓學生數(shù)一數(shù)自己一分鐘的脈搏次數(shù)，然后帶領學生到校園中跳繩。跳完后，組織學生統(tǒng)計自己1分鐘跳繩次數(shù)和跳繩后脈搏跳動次數(shù)。此項實踐學生經(jīng)歷了統(tǒng)計、計算、比較、交流等一系列活動的過程，學生的興趣非常高，思維也很活躍。

心理學研究表明：小學階段的兒童對自己感興趣的事情會盡力去完成，并且在遇到困難時，他們會主動的去探索、研究，努力尋找方法，使問題得到解決。換句話說，學生有了興趣，學習活動對他們來說不是一種負擔，而是一種享受，一種愉悅的體驗，這樣的實踐活動更加有效。再如：我們創(chuàng)設“一天里如何當家”的情境：“小明的爸爸，媽媽今天有事不在家，小明主動提出要當家，怎樣當好一天的家呢？應該考慮哪些方面的問題？”這樣的情境就充分調(diào)動了學生的興趣。學生積極地去思考必然會遇到一些問題，如“一天里買哪些菜？怎樣搭配？怎樣買菜更經(jīng)濟合算？”等等。其實像這樣貼近生活的情境還有“壓歲錢怎樣花”，“鋪墻紙的問題”、“如何制定秋游計劃”等。通過對這些事物中數(shù)學問題的研究，讓學生充分感受到生活中處處充滿數(shù)學，提高學習數(shù)學的興趣。

二、問題解決過程中應有活動性和可操作性

在綜合實踐活動中，學生要“動”起來。不止動腦，還要動手，包括制定和組織實施活動計劃、收集信息、查找資料、開展調(diào)查訪問、計算統(tǒng)計數(shù)據(jù)，運用分析、比較、研究等科研方法，發(fā)展包括人際交往、合作研究、動手實踐等諸多能力。學生在參加這些活動時，不僅可以把平時課堂所學知識應用到實踐中，更重要的是在活動中鍛煉了能力，提高了解決困難和問題的本領。但是，小學生畢竟年齡還小，知識、能力、認識水平不能與成年人相比，因此，我們在設計活動課題時，應注重學生的身心特點，既有趣味性和吸引力，又有一定的難度，讓他們翹翹腳能夠得著。例如，我根據(jù)隨學的《統(tǒng)計》知識，結(jié)合學校開展的“讀書活動”，設計了主題為《我是小小調(diào)查員》的綜合實踐活動。第一次，作為作業(yè)布置，沒有做具體的指導捉拿是要求學生去調(diào)查讀書活動，然后制成統(tǒng)計圖。一個星期后去檢查，結(jié)果只有三人去做了。這是為什么？這就是缺乏活動的可操作性。問其原因是，不知道調(diào)查從何入手，也不知道要調(diào)查些什么。根據(jù)這種情況，我立即做出了如下可操作性的指導。如，調(diào)查項目：1.調(diào)查各班圖書角有圖書多少本？其中故事書有多少本？2.各班同學在本次讀書活動中，每人共讀了多少本？ 每班人平均讀了多少本？3.調(diào)查二年級和五年級學生“我最喜歡讀的書”的情況（童話、科幻、故事、作文）。如在制圖時，要求學生只選擇其中的二項進行統(tǒng)計。正因為學生有了這些可操作性的指導，很快在三天內(nèi)就出來了很好的作品。

再如：一年級學生在初步認識了長方形、正方形、圓等幾何圖形之后，設計了“拼出美麗的圖畫”操作性實踐活動課，讓學生利用七巧板等學具，開展“折一折，拼一拼，剪一剪，畫一畫，說一說”等系列活動，使學生形象地看到當兩個或幾個圖形拼起來會出現(xiàn)一個新的圖形，這樣既易于發(fā)展學生的形象思維，又培養(yǎng)學生的想象力和動手實踐能力。

六年級學生學完“利息”這一教學內(nèi)容后，可以開展“紅領巾小銀行”的實踐活動，要求學生正確填寫存款單、了解當前存款利率，進行利息計算，并幫助家人理財。學生在活動中用所學的知識來解決問題，充分培養(yǎng)了他們解決實際問題的能力。

三、問題設計應體現(xiàn)數(shù)學學科特點

篇6

關鍵詞：工學結(jié)合 一體化課程開發(fā) 探索 實踐

教育部部長周濟說：職業(yè)教育就是就業(yè)教育。我國目前的人才培養(yǎng)制度在一定程度上限制了一些人在技能方面的發(fā)展，不能充分激發(fā)學生學習的積極性，導致部分學生綜合素質(zhì)低，不能滿足現(xiàn)代企業(yè)的生產(chǎn)要求。所以我們除了需要解決校企合作機制和實習基地建設等宏觀管理層面的問題外，還需要探索符合中國國情，行業(yè)企業(yè)需求的人才培養(yǎng)模式，“工學結(jié)合”一體化課程體系是符合職業(yè)能力發(fā)展規(guī)律，遵循技術、社會規(guī)范相結(jié)合的培養(yǎng)模式。但不同的專業(yè)在工學結(jié)合一體化課程體系開發(fā)中均存在一定的共性與特性，筆者通過三年對焊接技術專業(yè)“工學結(jié)合”一體化課程開發(fā)的探索與實踐認為：制定學習領域課程方案、開發(fā)符合焊接培養(yǎng)特點的學材、有效的教學模式、一體化資源的建設是焊接技術專業(yè)“工學結(jié)合”一體化課程開發(fā)的關鍵。

一、制定學習領域課程方案

1.行業(yè)、企業(yè)調(diào)研

工作任務來源于企業(yè)，則企業(yè)調(diào)研過程非常重要。調(diào)研前我們應先進行行業(yè)分析，然后挑選焊接專業(yè)學生就業(yè)較多的企業(yè)進行訪談。選擇企業(yè)必須全面和具有代表性，應有國企、私企、大型、小型等，囊括對焊接技術需求的各個行業(yè)。通過調(diào)研，了解焊接行業(yè)企業(yè)發(fā)展狀況與技術發(fā)展趨勢，進一步明確全國經(jīng)濟與社會發(fā)展對焊接專業(yè)技術人才的需求狀況，根據(jù)企業(yè)對焊接人才的要求，確定專業(yè)定位、專業(yè)建設與發(fā)展方向和專業(yè)內(nèi)涵建設內(nèi)容，最后按照分析研究寫出調(diào)研報告。

2.邀請行業(yè)企業(yè)專家共同提煉典型工作任務

根據(jù)調(diào)研報告結(jié)果，進行廣泛調(diào)查和求證，組織行業(yè)和實踐專家對行業(yè)分析報告初稿進行論證；此外，召開實踐專家訪談會，提煉典型工作任務，并組織行業(yè)、企業(yè)、課程開發(fā)專家及骨干教師共同審定。

3.確立一體化課程框架

一體化課程框架是制定一體化課程方案的依據(jù)，首先，應組織課改專家和骨干教師根據(jù)典型工作任務進行課程轉(zhuǎn)化和職業(yè)等級劃分；其次，確定各等級的人才培養(yǎng)目標及學習內(nèi)容形成課程框架；最后，組織行業(yè)企業(yè)專家，教學管理人員、課改專家和骨干教師對框架進行審定。

4.制定一體化課程方案

一體化課程方案是課程資源建設和一體化課程實施的依據(jù)，是指導開發(fā)一體化學材的基礎，所以必須組織課改專家、骨干教師、行業(yè)企業(yè)專家、教學管理人員通過制定課程標準、設計學習任務、制定實施建議、考核和評價方案匯編完成。

二、開發(fā)符合焊接培養(yǎng)特點的學材

“學材”是廣義教學材料的重要組成部分，也稱為“學習工作頁”。與傳統(tǒng)的教科書相比，它是用于直接幫助學生的教學材料。合理的學習材料可以使老師授課得心應手，學生學有依據(jù)，可以調(diào)動學生學習的積極性，獲得有用的專業(yè)信息；幫助學生尋找解決問題的途徑，實現(xiàn)理論學習和實踐學習的統(tǒng)一。但不同的行業(yè)有一定的特殊性。經(jīng)過探索與實踐，筆者認為以下學習材料在焊接專業(yè)教學中實施是行之有效的。

1.課題訓練的學材

課題訓練就是職業(yè)資格要求的每個技能項目的訓練，可以單獨編寫成學材，配合焊接工藝指導書共同完成教學，當然也可融入綜合型學材中一起授課。學生可以通過學材中的引導課文，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，達到自主創(chuàng)新的學習，對比傳統(tǒng)純粹技能訓練的教科書，在培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)方面有很大的促進作用。

2.綜合型學材

綜合型學材是引導學生學習和開展教學的可操作方案，是工學結(jié)合課程和行動導向教學的直接材料，應構建在課程方案的基礎上，以學習任務為載體，對教學內(nèi)容采用行動體系序化方式組織。只有綜合型的學材才能培養(yǎng)學生的綜合職業(yè)能力。學材涉及的主要學習內(nèi)容包括基本常識，目的是使學生掌握相關的基礎理論知識，不追求知識的系統(tǒng)性和完整性，所選內(nèi)容必須有用、實用、夠用。如低碳鋼構件的焊接，基本知識只需要學習低碳鋼的性能和常用牌號、型材的展開放樣及簡單物體三視圖、簡單焊接構件圖識讀等；專業(yè)知識應以解決實際問題的工作過程為邏輯主線，圍繞綜合性專業(yè)問題組織內(nèi)容。如箱體的焊接這個學習任務，可以設計明確任務、工作準備、裝配、焊接、評價反饋、成果展示等六個學習活動，把每個學習活動中所必需的知識點、技能點一一剖析，融入其中。

此外，學材的版面應生動活潑，呈現(xiàn)方式應豐富多彩，可以用文字、圖形、漫畫、表格等形式，化抽象內(nèi)容為直觀，激發(fā)學生的學習欲望和創(chuàng)新能力，提高學習的有效性。知識層次按職業(yè)等級由淺入深，符合學生自主學習的特點，在組織學習內(nèi)容的過程中應融入關鍵能力的培養(yǎng)，比如說，安全知識的學習，可以利用圖文并茂的引導問題，如讓學生抄寫安全規(guī)程、繪制場地安全通道、設計安全標識等等達到學習目標；成果展示可以讓學生以實物和PPT文稿的形式展示，培養(yǎng)學生的方法能力和社會能力。

三、選用適合的教學模式

焊接是熟練工種，技能水平需要時間的積累，技能水平、安全意識、綜合素質(zhì)不是一朝一夕就能達到要求，而且還是一個耗材耗能的專業(yè)，按照傳統(tǒng)的理實一體教學方法純粹把理論和技能訓練結(jié)合在一起，形成簡單封閉的學習鏈，把真正的崗位工作任務剝離出來，有可能把學生培養(yǎng)成工具或殘缺不全的人。要想完成職業(yè)資格所必須的課題訓練，實現(xiàn)學習與工作一體化，做到在有限的時間內(nèi)學習更多的知識，采取有效的教學模式是非常必要的。

我們要按照確定的典型工作任務，在每個工作任務中把所必須的技能穿插到學習中，再加上必要的基礎理論知識和專業(yè)知識的學習。其中技能訓練按職業(yè)資格所必備的技能要求訓練，可以采用四階段和引導課文法配合教學，使學生盡快掌握應有的技能，并同時培養(yǎng)學生安全規(guī)范工作的意識；學習領域課程的每個學習任務采用項目教學法，通過真實的產(chǎn)品任務使學生在“做中學，學中做”，完成專業(yè)知識的學習。

任務在工作和學習中與企業(yè)實際生產(chǎn)過程有直接的關系，學生有獨立進行計劃工作的機會，在一定的時間范圍內(nèi)可以自行組織、安排自己的學習行為；能自己克服、處理在項目工作中出現(xiàn)的困難和問題；學習結(jié)束有明確而具體的成果展示。而且輔以場景教學法、角色扮演法，如體現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)場、學生按照崗位需求以安全員、質(zhì)檢員、班組長的角色出現(xiàn)，體驗職業(yè)崗位的情感，通過行動學習和體會處理實際問題。

四、建設一體化資源

一體化課程資源需依據(jù)一體化課程方案建設，內(nèi)容主要包括師資隊伍建設、學材建設、學習環(huán)境建設等，是一體化課程實施的條件和支撐。

學材指用于直接幫助學生學習的學習材料，包括工作頁、作業(yè)指導書、工具書及企業(yè)技術資料等。師資隊伍建設需培養(yǎng)教師的專業(yè)能力、企業(yè)工作能力和一體化課程開發(fā)與教學組織實施能力；學習環(huán)境建設需體現(xiàn)企業(yè)真實工作環(huán)境特征，融工作與學習于一體。

篇7

[關鍵詞] 腹腔鏡輸尿管切開術；軟鏡取石；輸尿管中上段結(jié)石；腎結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0033-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the efficacy of laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy for treatment of middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney calculi. Methods All 64 cases who were diagnosed with middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney stones in our hospital from October 2010 to October 2013 were chosen as the research subjects. All of the clinical data were analyzed retrospectively. Patients were divided into observation group（33 cases） who were treated with laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy and the control group （31 cases） who were treated with traditional open surgery randomly.The short-term clinical effects between two groups were compared after 8 months. Results The surgical bleeding，operation time，hospital stays and the recovery time of observation group were all lower than those of control group（P

[Key words] Laparoscopic ureterolithotomy； Flexible ureteroscopy； Middle and upper ureteral calculi； Kidney calculi

腎、輸尿管結(jié)石，又稱上尿路結(jié)石，屬于泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。我國目前泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率呈增加趨勢，已成為世界結(jié)石病高發(fā)區(qū)域之一[1]。其中輸尿管中、上端結(jié)石為泌尿外科的常見病種[2]，絞痛和血尿為上尿路結(jié)石的主要癥狀，常見的并發(fā)癥為感染和梗阻。對于該類疾病的治療目前多選用微創(chuàng)型手術進行治療，包括輸尿管鏡下碎石術、軟鏡取石術[3]、體外沖擊波碎石術及經(jīng)皮腎鏡取石術等，但對于時間較長而質(zhì)地堅硬的結(jié)石，上述治療方法均有一定局限性[4]。隨著腹腔鏡手術的出現(xiàn)與飛速發(fā)展，加之具有的微創(chuàng)性和術后泌尿功能恢復快等優(yōu)點，其在泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術中的應用越來越廣泛，夏術階等[5]在2010年還提出輸尿管三段四分法，對多樣化治療的選擇具有重要意義。本次研究即探討腹腔鏡輸尿管切開術聯(lián)合軟鏡取石術應用于輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的臨床療效，以期為其在臨床上推廣應用提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2010 年 10 月～2013 年 10 月在我院診治的輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石患者64例作為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為兩組，行腹腔鏡輸尿管切開術聯(lián)合軟鏡取石術的患者33例設為觀察組，接受傳統(tǒng)開放性手術的患者31例設為對照組。納入標準：輸尿管結(jié)石較大，同時合并腎結(jié)石，單一用輸尿管軟鏡碎石難以一次處理的患者，因為結(jié)石太大，軟鏡碎石時間太長，風險增加，其他方式都難以一次完成手術患者。所有患者均經(jīng) CT、B 超及靜脈尿路造影確診為輸尿管中、上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石。排除有既往同側(cè)腎臟或輸尿管手術病史的患者。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石顆粒直徑及輸尿管分離、梗阻位置等比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方式

觀察組患者行腹腔鏡輸尿管切開術聯(lián)合軟鏡取石術，對照組患者接受傳統(tǒng)開放性手術。所有患者的手術均由同一組泌尿外科專家操作，嚴格執(zhí)行各組所需的標準手術方式。首先在手術前做好準備工作，進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓及心率等常規(guī)檢查，確診無明顯手術禁忌證后，再對患者進行一定的心理指導，消除患者在取石手術前的緊張不安及恐懼情緒，使之更好地配合治療。兩組患者全部采用氣管內(nèi)插管全身麻醉方式，麻醉完成后使患者取健側(cè)斜側(cè)臥姿勢，將其身體腰部墊高，頭、腳取低位。手術完畢即結(jié)束麻醉，并拔除氣管插管，術后24 h內(nèi)進行心電監(jiān)護，注意觀測患者的心率、體溫、呼吸及血壓等情況。術后1 d內(nèi)靜脈使用抗生素抗感染，此后可繼續(xù)使用3～7 d或改口服抗生素。術后密切觀測患者體溫等變化，及時預防感染。通常術后1 d內(nèi)拔除胃管，術后5～7 d內(nèi)拔除導尿管。術后第1天即可鼓勵患者下床進行適量活動，排氣前禁止飲食，靜脈補充所需營養(yǎng)，當胃腸蠕動恢復及正常排氣后才可適量進行流質(zhì)飲食，之后逐漸恢復至普通飲食。術后務必確保引流管通暢，注意觀察記錄各引流管的引流量，總引流量連續(xù)2 d低于30 mL即可先拔除高位腹腔引流管，患者無發(fā)熱現(xiàn)象且低位腹腔引流管的引流量不增多，則可拔除低位腹腔引流管。術后4～6周拔除雙J管。術后隨訪 8個月，比較兩組患者的臨床治療效果。

1.2.1 對照組 對照組患者接受傳統(tǒng)開放性手術，輸尿管上段結(jié)石使用11肋端斜切口，中段結(jié)石則使用背部切口或11肋端斜切口，11肋間皮膚切口盡量足夠長，以損傷輕且暴露清楚為原則。先做B超進行手術前的結(jié)石體表定位，根據(jù)解剖位置找到輸尿管，用手指上下觸摸結(jié)石，將結(jié)石固定后游離該段輸尿管，縱形切開擴張的輸尿管，取出結(jié)石。取石后應注意觀察輸尿管管壁有無息肉或肉芽腫，縫合輸尿管前必須保證輸尿管處于通暢狀態(tài)。腎結(jié)石采用11肋間斜切口，使用自動牽開器撐開切口時小心切開膈肌腳，在必要時可令患者增加呼吸動度，以辨認清楚胸膜返折，之后給予鈍性推開，由外入里暴露腎臟，使用傳統(tǒng)方法游離腎盂后將腎盂切開取石，部分患者腎盞頸較為狹窄，且結(jié)石為啞鈴鹿角狀，難以完整取出結(jié)石，因而術中使用異物鉗配合；脈窄且結(jié)石呈啞鈴鹿角狀亦難以完整清除干凈結(jié)石，可使用異物鉗并與脈沖水流配合沖洗出結(jié)石；體積較大結(jié)石的清除則使用鎳制套石網(wǎng)籃取出，腎盞頸狹窄的患者，先切開狹窄部位，再進行后續(xù)取石操作；結(jié)石沒有1 次性清除干凈的患者，則在腎上/下盞穿刺或切開腎實質(zhì)進行取石。在腎盂輸尿管內(nèi)放置F7.5的雙 J 管進行引流，并且放置入F14硅膠腎造瘺管，在上、下腹腔各放置引流管1根，使用 3-0可吸收線縫合腎盂，用絲線縫合肌肉、皮膚層[6]。術后留置導尿管。

1.2.2 觀察組 觀察組患者行腹腔鏡輸尿管切開術[7]聯(lián)合軟鏡取石術，以左側(cè)輸尿管結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石為例：先對手術部位進行消毒，鋪設無菌洞巾，通過氣腹針在臍上建立氣腹，壓力約為 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于平臍左側(cè)旁開3 cm處穿刺進10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于左鎖骨中線肋緣下、左腋前線平臍、左腋中線肋緣下分別置入5 mm、10 mm和5 mm的 Trocar。再使用超聲刀切開結(jié)腸旁溝，將結(jié)腸拉向中線，暴露腹膜后間隙，在左腎下極的內(nèi)側(cè)找到輸尿管，使用無損傷鉗順著輸尿管走向分離出輸尿管，根據(jù)影像學資料提示的結(jié)石位置查探到結(jié)石。由于結(jié)石處的輸尿管受到刺激而致管壁僵硬、水腫、異常突起，輸尿管的局部有滲出或發(fā)生炎癥致使周圍組織出現(xiàn)粘連，用操作鉗夾試有硬物感，且近段輸尿管出現(xiàn)擴張現(xiàn)象，因此手術中探查輸尿管時觀察到上述情況時應多考慮此部位即為結(jié)石嵌頓處。使用腹腔鏡剪或冠脈刀縱行切越崾部位的輸尿管管壁，必要時可用血管夾（bulldog）暫時阻斷結(jié)石上方的輸尿管，防止結(jié)石滑進腎盂，將結(jié)石從輸尿管分離后，用套袋或鉗子剝?nèi)〕鼋Y(jié)石。于左側(cè)鎖骨中線助緣下Trocar置入OLYMPUS CV-240F16軟鏡，通過輸尿管切口進入腎盂，檢查腎孟及各個腎盞，找到結(jié)石后用套石籃或異物鉗等取出結(jié)石。如果結(jié)石體積較大可先使用鈥激光光纖沿軟鏡進入結(jié)石部位，在直視下進行激光碎石后再清除碎石。結(jié)石取凈后從輸尿管切口處置入F7.5的雙J管進行引流，用腹腔鏡鉗調(diào)整好雙J管位置，確保上端位于腎盂內(nèi)，下端則達到膀胱內(nèi)。使用3-0可吸收線縫合輸尿管切口。生理鹽水清洗創(chuàng)面并行常規(guī)止血措施，在上、下腹腔各放置引流管1根，清理紗布無誤后退出軟鏡，排空腹腔內(nèi)氣體后取出套管，逐層縫合各個切口。術后留置導尿管。雙側(cè)結(jié)石的患者在施行手術時在重新擺置消毒后施行。為防止術后發(fā)生漏尿，手術時應注意：輸尿管切口切緣應盡量整齊，方便術后縫合及創(chuàng)口的愈合；放置雙J管時向輸尿管結(jié)石部位遠端插管以確保遠端無梗阻；術后留置雙J管及導尿管以減輕輸尿管的壓力，確保腹腔引流通暢。

1.3 觀察指標

觀察記錄所有患者的手術出血量、手術時間、術后排尿恢復時間及從手術第1天起的平均住院時間；比較兩組患者治療前后的體質(zhì)量和卡氏評分值，評價患者生存質(zhì)量[8]；記錄術后并發(fā)癥情況：傷口感染、腹膜破裂、尿漏、出血及石街形成等。

1.4 評價標準

卡氏評分根據(jù)患者的病情、生活自理程度及能否正?；顒樱瑢⒒颊呓】禒顩r分為10個等級，得分越高表明健康狀況越好。0分：死亡；10分：病危臨近死亡；20分：病重需住院積極支持治療；30分：生活嚴重不能自理；40分：生活不能自理需要特別照顧；50分：需要時常照料；60分：有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理；70分：生活可自理，但不能維持正常生活/工作；80分：勉強能進行正?；顒?，偶有不適；90分：能進行正?；顒?，輕微不適；100分：身體正常，無任何不適。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS19.0 軟件包進行數(shù)據(jù)的處理分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗（若為配對資料，則行配對t檢驗）；計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1兩組手術時間、出血量、術后排尿恢復時間及住院時間比較

觀察組患者的手術出血量及手術時間顯著少于對照組（P

2.2 兩組手術前后體質(zhì)量與卡氏評分情況比較

兩組患者治療后生存質(zhì)量比手術前均有所提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P0.05），而分別施行手術后兩組患者的生存質(zhì)量出現(xiàn)明顯差異，觀察組的體質(zhì)量與卡氏評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P

2.3 兩組手術并發(fā)癥及復發(fā)率情況比較

術后隨訪 8個月，對照組患者的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、腹膜破裂、出血及尿漏，總并發(fā)癥的發(fā)生率為32.3%；觀察組患者僅1例在術后發(fā)生并發(fā)癥，出現(xiàn)石街形成，總并發(fā)癥的發(fā)生率為6.1%。兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著性差異（P

3討論

近些年來，輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的發(fā)病率逐年增加，一半以上的腎結(jié)石患者會出現(xiàn)程度不同的腰痛。較大的結(jié)石移動度很小，主要表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或身體活動增加時出現(xiàn)隱痛/鈍痛；較小的結(jié)石則易移動，常引起陣發(fā)性腰腹部絞痛或刀割樣劇烈疼痛。根據(jù)相關文獻報道，輸尿管結(jié)石發(fā)生率約占尿路結(jié)石的一半[9]，梗阻和感染是腎、輸尿管結(jié)石常見的并發(fā)癥，梗阻可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。隨著外科手術的迅速發(fā)展，治療方式不斷更新和增多[10]。治療輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的目的不僅是緩解病情、解除痛苦，保護腎功能，還要盡可能地尋找并解除病因達到根治，以防結(jié)石病的復發(fā)。保守的排石療法副作用小，但效率不高[11]。傳統(tǒng)開放性手術風險較高，治療效果并不顯著，殘石率高達11%[12]，易致腎結(jié)石復發(fā)[13]。

腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)性手術，手術后患者恢復迅速，同時能縮短傳統(tǒng)開放手術的大創(chuàng)傷縫合時間及減少手術出血量[14]。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的手術出血量及手術所耗時間遠遠少于對照組（P

近年來輸尿管軟鏡技術在結(jié)石治療中的應用越來越廣泛[17]，較新的一種可拆卸式組合輸尿管軟鏡具有視野清晰和成像穩(wěn)定的優(yōu)點[18]，尤其在治療鹿角形腎結(jié)石時能顯著提高結(jié)石清除率[19]。其主要并發(fā)癥之一為石街形成[20]，本研究中就有1例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥，由于在手術過程中體積較大的結(jié)石碎石分散在腎盞中，不能探查到并及時取出，因而術后碎石片堵塞輸尿管道，形成了“石街”，此時需及時換用輸尿管硬鏡取石術治療。將軟鏡取石術與腹腔鏡輸尿管切開術聯(lián)合應用可顯著提高療效，為泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術治療提供了一條全新的路徑。

本次研究結(jié)果顯示兩組患者治療后生存質(zhì)量比手術前均有所提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P0.05），而治療后觀察組的體質(zhì)量與卡氏評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述，腹腔鏡輸尿管切開術聯(lián)合軟鏡取石術治療效果較好，與傳統(tǒng)的開放性手術比較，其治療輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的手術創(chuàng)傷較小，術后恢復快，結(jié)石的清除率較高，不良反應少，患者生存質(zhì)量較高，可在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1] 那彥群，孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2009 版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：166-185.

[2] 葉章群. 泌尿系結(jié)石[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25-27.

[3] Okhunov Z，F(xiàn)riedlander JI，George AK，et al. Stone nephrolithometry：Novel surgical classification system for kidney calculi[J]. Urology，2013，21（8）：659-694.

[4] 王昌兵，梁朝朝. 輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）：1141-1144.

[5] 夏術階，仲晨，魯軍，等. 從輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療中凝練出輸尿管三段四分法的新概念[C]. //2010年上海市醫(yī)學會泌尿外科、男科學術年會論文集.2010：16-19.

[6] 岐宏政，沈鵬飛，劉勇. 經(jīng)皮腎鏡取石術與開放手術治療腎結(jié)石的系統(tǒng)評價[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009，3（5）：8-9.

[7] 侯佩金，王功成，牛曉兵，等. 后腹腔鏡與開放小切口行輸尿管上段切開取石術的療效比較[J]. 南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2012，32（9）：1288-1290.

[8] 呂韶敏，岳晨莉，楊曉燕，等. 培美曲塞聯(lián)合順鉑治療中晚期非小細胞肺癌 20 例[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2011，10（40）：1440.

[9] 鄧青. 宜昌市 2001-2005 年 8907 例臨床結(jié)石病流行病學資料分析[J]. 中國預防醫(yī)學雜志，2008，9（11）：951-954.

[10] 付歆穎，蔡定海，王云濤，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結(jié)石135例臨床體會[J]. 中外醫(yī)療，2010，29（32）：60.

[11] 那彥群，孫興. 中國泌尿外科疾病診斷治療指斷[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：209-263.

[12] 劉建龍，李爾強. 開放性手術治療腎輸尿管結(jié)石的體會[J]. 當代醫(yī)學，2010，16（25）：88-89.

[13] 李云，鄧賤林. 開放手術與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術聯(lián)合治療復雜性腎結(jié)石[J]. 江西醫(yī)藥，2010，45（12）：1191-1192.

[14] 曾德朗，廖波，余曉東. 后腹腔鏡技術治療輸尿管上段結(jié)石臨床觀察[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（12）：3166-3169.

[15] 張登峰. 輸尿管上段結(jié)石腔鏡手術治療的臨床分析[J].河北醫(yī)科大學學報，2012，33（5）：522-524.

[16] 蔣武斌，陳柏康，吳松江，等. 后腹腔鏡輸尿管切開取石術手術并發(fā)癥的臨床分析[J]. 臨床泌尿外科雜志，2012， 27（6）：461-463.

[17] 龍大治，徐輝，鄒曉峰. 輸尿管軟鏡技術的臨床應用[J].贛南醫(yī)學院學報，2009，29（6）：833-836.

[18] 周微，李文威，丁智兵. 新型組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療腎結(jié)石的初步療效觀察（附37例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28（3）：169-171.

[19] 劉士貴，張峻，李深基，等. F20通道經(jīng)皮聯(lián)合輸尿管硬軟鏡超聲碎石治療鹿角形腎結(jié)石26例報告[J]. 右江民族醫(yī)學院學報，2012，34（6）：758-759.

篇8

關鍵詞：森林營造技術；產(chǎn)學一體、工學結(jié)合；實踐教學改革

中圖分類號：G712？搖 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）39-0199-02

《森林營造技術》是闡述造林更新和造林工程監(jiān)理基本理論和技術的一門應用性課程，是高等職業(yè)教育林業(yè)技術專業(yè)的一門核心課程[1]，主要教學內(nèi)容包括人工林概述、純林營造技術、混交林營造技術、生態(tài)公益林營造技術、造林工程監(jiān)理、造林設計和主要樹種栽培技術等。重點培養(yǎng)學生造林施工、造林管護、規(guī)劃設計、工程監(jiān)理等方面職業(yè)能力和素質(zhì)。多年來課程組一直在探索以工作過程為導向的教學模式，并取得了良好的成效。

一、“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式的內(nèi)涵

“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式是一種將教學實訓與生產(chǎn)實踐有機結(jié)合，由學院、林場、師生相互合作，共同參與，以適應高等職業(yè)技術教育發(fā)展需求的校企合作教學模式[2]。“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式的實質(zhì)是生產(chǎn)實踐與教學相結(jié)合，合作育人、合作發(fā)展，充分發(fā)揮校企教育資源，通過項目形式整合理論與實踐教學?！爱a(chǎn)學一體”是一種基于校企合作辦學模式的思考，“工學結(jié)合”則是在“產(chǎn)學一體”辦學模式指導下的教學手段。我院《森林營造技術》課程實踐教學的實施依托學院完善的生產(chǎn)性實訓基地[3]，以生產(chǎn)項目為載體，實現(xiàn)“教、學、做”相融合?！爱a(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式有三個層面的內(nèi)涵：首先通過校企深度合作，實現(xiàn)教學內(nèi)容與生產(chǎn)項目的對接。學生在企業(yè)內(nèi)開展相關教學活動，培養(yǎng)、鍛煉學生的技術技能、端正工作態(tài)度，接受企業(yè)文化的熏陶，鍛煉吃苦耐勞的敬業(yè)精神，為將來就業(yè)打好基礎。其次，實現(xiàn)專業(yè)和職業(yè)崗位的對接。專業(yè)知識和技能應以生產(chǎn)應用為目的，達到學以致用。實施過程中要突出專業(yè)學習結(jié)合生產(chǎn)實踐，使學生了解知識的同時得到相應的生產(chǎn)實踐訓練，從而更好地理解所學知識，融會貫通，提高實操和應用能力，切實提高了學生的綜合素質(zhì)。最終課程開發(fā)圍繞典型工作任務進行[4]，實現(xiàn)教學與生產(chǎn)實踐的對接。

二、開展“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式的優(yōu)勢條件

我院有經(jīng)營面積1136hm2的教學實驗林場，分布于校園四周。教學實驗林場支持教學和科研項目的開展，建有教科研試驗地60多塊，面積上百公頃。經(jīng)過多年努力得到了中央財政支持建成了林業(yè)專業(yè)職業(yè)教育實訓基地，包括教學實驗林場、廣西森態(tài)規(guī)劃設計有限公司、生物組培中心、食用菌廠、教學苗圃等生產(chǎn)性實訓基地，形成了“校中有企，企中有校，產(chǎn)學一體”生產(chǎn)性實訓基地特色，能充分滿足林業(yè)類專業(yè)學生在課堂訓練、綜合實訓、頂崗實習等方面專業(yè)技能培訓的需要。專任教師和企業(yè)兼職教師一道根據(jù)人才培養(yǎng)方案和企業(yè)的實際生產(chǎn)任務，組織學生在相關基地開展林木育苗、造林規(guī)劃設計、造林施工、幼林撫育、成活率保存率檢查等項目。林業(yè)類專業(yè)各班級在教學實驗林場的實訓項目有36項之多，總計達386學時。

三、“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式舉措

1.建設“法正林”基地，科研融合教學、生產(chǎn)。學院從1990年開始，組織建設“法正林”林業(yè)技術專業(yè)實訓基地[5]，建立了“濕地松中小徑材經(jīng)營類型法正同齡林”基地（簡稱“法正林”基地）。基地規(guī)劃100多公頃，分布在11林班、13林班，這里道路暢通，交通方便，距離學校本部較近，方便授課。法正林教學基地的建設項目列為2005年廣西教育廳新世紀高等教育教學改革工程“十一五”第一批立項項目。每年學院按規(guī)劃組織林業(yè)類專業(yè)各班學生承包5.0hm2的林地，和林場聯(lián)合經(jīng)營，從新生開學作為林業(yè)教育實訓基地到后面成為生產(chǎn)性實訓基地，師生結(jié)合《森林營造技術》、《森林經(jīng)營技術》、《森林調(diào)查技術》、《林業(yè)有害生物控制》等相關課程，利用正常上課實訓和學生課余時間，在“法正林”基地中開展造林整地、樹木種植、幼林撫育、林分調(diào)查及病蟲害防治等生產(chǎn)性工作，并開展相關試驗研究。責任落實班、學習小組、個人，經(jīng)林場技術人員對項目考核之后發(fā)放勞動報酬，切實做到了產(chǎn)學一體、工學結(jié)合。

2.開展造林施工和工程監(jiān)理，項目引領教學。每年結(jié)合教學實驗林場的生產(chǎn)任務，將部分造林施工、幼林撫育、幼林檢查驗收的生產(chǎn)任務承包給林業(yè)類專業(yè)班級。組織學生按班級或班級學習小組為單位開展工作，嚴格按照林場造林技術要求完成各項生產(chǎn)任務，最后由實訓指導教師和林場技術人員組織考核驗收。以具體的造林施工項目為例進行說明：結(jié)合課程開展在教學實驗林場中劃分多塊學生勞動基地，班級承包管理基地。根據(jù)學生實際能完成的任務，每個班約10畝林地，教師和林場技術人員組織、帶領學生進行林地清理，整地挖坑、種植、幼林撫育（松土、除草、施肥、病蟲害防治）、項目監(jiān)理等，經(jīng)林場技術人員對項目考核之后發(fā)放勞動報酬。實訓指導教師責任是設計和修改學生制定的造林施工方案，加強具體施工的指導、做好檢查驗收，并按項目考核標準驗收造林成果，對學生工作進行客觀評價。

3.模擬造林規(guī)劃設計實訓，成果服務生產(chǎn)。模擬進行學院教學實驗林場造林規(guī)劃設計，經(jīng)過模擬仿真實訓，優(yōu)秀造林設計還可提交給教學實驗林場供經(jīng)營參考[6]。規(guī)劃設計外業(yè)調(diào)查以小組為單位進行，組員合作完成；內(nèi)業(yè)設計則由學生個人獨立完成，實訓指導教師按項目圖、文、表考核標準評定學生成績。為了獨立完成設計規(guī)定了設計要求：（1）每名學生要獨立完成3種（含3種）以上造林類型的設計，設計的樹種和具體設計內(nèi)容不能與同班同學設計的完全相同，如果出現(xiàn)雷同情況，要求個人及時修改設計內(nèi)容。（2）數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用excel表格，規(guī)定小班的面積小數(shù)位部分用學生自己的學號后兩位代替，避免面積相同出現(xiàn)雷同數(shù)據(jù)。（3）設計圖采用“arcgis”軟件完成，注記、上色在實驗室當場個人獨立完成。通過這些，減少了“以逸待勞”的抄襲，成績評價公平公正，激發(fā)學生的積極性，確保了實訓效果。

4.承接項目，開展技術服務。依托廣西森態(tài)規(guī)劃設計有限公司承接生產(chǎn)項目，學生參與其中，鍛煉了實戰(zhàn)能力。例如，2011年，我們承接了柳州市和來賓市10個縣的退耕還林階段性檢查驗收工作，根據(jù)學生自愿報名申請，組織培訓進行崗前指導，選出20名學生參加調(diào)查隊伍，實習教師先帶隊一起調(diào)查，掌握技術方法后學生獨立開展調(diào)查，保質(zhì)保量地完成了檢查驗收任務。

5.落實責任，確保質(zhì)量，加強指導，嚴格考核。學生畢竟是初次接觸實際工作，在工作中難免有難題遇到。因此，項目開展之前必須進行充分準備，指導教師要深入一線教學，切實加強指導，解決生產(chǎn)上的難題，嚴格檢查督促學生的工作，以確保能按照考核標準通過驗收，提高教學質(zhì)量。雖說考核不是目的，但卻是提高教學效果的有效手段，能樹立學生的職業(yè)意識、增強責任感。我們在教學中依據(jù)課程標準要求，認真討論、擬定切實可行的考核項目和考核標準，強化技能考核。特別是非考核項目，更要對學生的實踐過程嚴格把關，使學生充分重視實訓，培養(yǎng)職業(yè)素質(zhì)和今后的就業(yè)能力。

四、“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式實施效果

1.鍛煉了師生的專業(yè)技能。“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學模式的開展既鍛煉培養(yǎng)了“雙師素質(zhì)”教師隊伍，同時通過責任承包造林施工項目、造林監(jiān)理項目等，學生理論與實際相結(jié)合，課堂與生產(chǎn)相結(jié)合，既強化鞏固了專業(yè)的理論知識，又鍛煉了造林規(guī)劃設計、造林施工管護與造林工程監(jiān)理的實戰(zhàn)能力，掌握了從事林業(yè)生產(chǎn)工作的重要專業(yè)技能。

2.開展調(diào)查項目，提升了社會服務能力。結(jié)合廣西森態(tài)規(guī)劃設計有限公司的生產(chǎn)項目開展教學，學生參加林業(yè)相關單位的生產(chǎn)項目，熟悉工作流程，認識林業(yè)技術人員和部門領導，為學生的就業(yè)及未來的職業(yè)發(fā)展奠定了堅實基礎。不少學生頂崗實習就留在了工作單位，表現(xiàn)出色的同學直接在單位就業(yè)，實現(xiàn)了教學和生產(chǎn)、學業(yè)與就業(yè)的零距離對接。

3.鍛煉培養(yǎng)了學生綜合職業(yè)素質(zhì)。學生結(jié)合生產(chǎn)項目能完成造林施工、工程監(jiān)理等內(nèi)容，熟悉了生產(chǎn)上各項工作的操作流程與技術標準及林場與林業(yè)企事業(yè)單位的管理體制、機制及行業(yè)要求，親身感受了工作氛圍、職業(yè)環(huán)境，培養(yǎng)了學生嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、扎實的專業(yè)技能、良好的職業(yè)道德。掌握了與林農(nóng)和施工方打交道的技巧，積累了社會經(jīng)驗，為將來走向工作崗位夯實基礎。

通過多年開展“產(chǎn)學一體、工學結(jié)合”教學實踐，使學生系統(tǒng)地掌握了作為林業(yè)工作者所需要的整套技術和技能，學會了經(jīng)營管理方法，鍛煉了吃苦耐勞精神，培養(yǎng)了創(chuàng)新意識和創(chuàng)新精神，切實提高了林業(yè)技術專業(yè)學生的實踐能力、創(chuàng)造能力、就業(yè)能力和創(chuàng)業(yè)能力，成為林業(yè)生產(chǎn)單位用得上、留得住、做得好的科技人才及管理人才，畢業(yè)生也得到了相關林業(yè)系統(tǒng)企事業(yè)單位及社會其他行業(yè)的高度贊譽。

參考文獻：

[1]李榮珍，蘇付保，馮立新.森林營造技術[M].廣西：廣西師范大學出版社，2012.

[2]田雅莉，林靜，楊秀麗.“產(chǎn)學一體、工學交替”人才培養(yǎng)模式助力專業(yè)發(fā)展[J].北京教育學院學報，2012，（5）：80-84.

[3]隆衛(wèi)革，馮昌信，蘇付保.高職林業(yè)技術專業(yè)工學結(jié)合鏈式實訓基地的構建——以廣西生態(tài)工程職業(yè)技術學院為例[J].安徽農(nóng)業(yè)科學，2011，39（9）：5625-5627.

[4]蘇付保，李榮珍，馮立新，楊燕紅，何紅娟.森林培育模塊實踐教學體系的研究與實踐[J].中國林業(yè)教育，2009，（1）：19-22.

[5]黎素平，蘇付保，安家成.政校行企合作育人運行方式創(chuàng)新探索[J].廣東農(nóng)業(yè)科學，2012，（3）：185-187.

[6]蘇付保，黎健杏，朱麗清.《森林營造技術》課程實踐教學改革探索[J].職業(yè)教育研究，2009，（1）：113-114.

[7]蘇付保，李榮珍，馮立新，楊燕紅，何紅娟.高職教育校內(nèi)工學結(jié)合探索——基于森林培育模塊校內(nèi)工學結(jié)合的研究與實踐[J].大眾科技，2008，（12）：168-169.

篇9

結(jié)果：觀察組患者手術時間為（52.1±10.1）min，術中出血量為（20.8±1.4）ml，首次排氣時間為（18.2±3.1）h，住院時間為（7.1±2.5）d，術后并發(fā)癥發(fā)生率中，出血為5.7%、疼痛為25.7%、切口為2.9%；同對照組患者相應數(shù)據(jù)分別為（81.6±10.3）min、（100.5±1.6）ml、（30.2±3.5）h、（13.5±3.6）d、22.9%、62.9%、25.7%，組間各數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P

【關鍵詞】 腹腔鏡手術； 傳統(tǒng)開腹手術； 膽總管結(jié)石患者

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.14.083 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）14-0147-02

臨床上，膽總管結(jié)石是一種比較常見的膽道良性疾病，往往出現(xiàn)在膽囊結(jié)石后，膽總管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)比較嚴重，已經(jīng)成為引起患者急腹癥的主要病因[1-3]。近年來，伴隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡手術在膽總管結(jié)石患者治療中的應用越來越廣泛[4-5]。為了詳細了解腹腔鏡手術治療膽總管結(jié)石的效果，本文著重比較腹腔鏡下和傳統(tǒng)開腹手術對膽總管結(jié)石患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從筆者所在醫(yī)院2014年8月-2016年8月收治的膽總管結(jié)石患者中選取70例進行研究分析，隨機分為觀察組和對照組，其中，觀察組35例，男19例、女16例；年齡31～72歲，平均（51.6±3.4）歲；病程1～8年，平均（4.6±1.0）年。對照組35例，男20例，女15例；年齡32～71歲，平均（52.0±3.2）歲；病程為2～8年，平均（5.0±0.8）年。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的開腹手術進行治療，對患者進行全身麻醉，右上腹經(jīng)腹直肌切口，開腹后，對患者的膽總管、膽囊、肝臟等情況進行全面探查，并常規(guī)切除膽囊。切開膽總管后，用取石鉗將膽總管結(jié)石取出，利用膽道鏡進行確認，無殘余結(jié)石后，留置T管引流，常規(guī)關腹。

觀察組采用腹腔鏡手術進行治療，患者仰臥位，經(jīng)氣管插管全麻后，用常規(guī)四孔法進行操作，建立人工氣腹，對膽囊三角進行解剖，常規(guī)切除膽囊，將膽總管前壁漿膜分離開來，充分暴露肝總管、膽總管，將膽總管的前腹膜切開，縱行向下切開膽總管1～1.5 cm，在導尿管中置入左右肝管與膽總管下段，利用加壓水進行沖洗，將殘余的細小結(jié)石沖出，對于膽總管切開處的大結(jié)石，利用取石鉗取出。對于部分患者，利用膽道鏡進行觀察，并通過取石網(wǎng)輔助取石。結(jié)石取干凈后，留置T管引流，然后用可吸收線將膽總管縫好，并在T管注水，驗證膽總管的縫合嚴密性。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者術中術后指標水平（手術時間、術中出血量、首次排氣時間、住院時間）、并發(fā)癥（出血、疼痛、切口感染）發(fā)生率和生活質(zhì)量狀況[6]。通過SF-36量表對患者治療后生活質(zhì)量狀況進行調(diào)查，該量表維度和問題分別為8個和36個，8個維度主要為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康，各個維度的最高評分為100分，得分越高證明患者生活質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中、術后指標水平比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、首次排氣時間和住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者g后出血、疼痛、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.7%、25.7%、2.9%，對照組患者術后出血、疼痛、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.9%、62.9%、25.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.3 兩組患者術后生活質(zhì)量狀況比較

觀察組患者術后生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，人們的生活水平發(fā)生了極大的改變，這也促使人們的營養(yǎng)結(jié)構有所改變，導致膽結(jié)石的發(fā)病率逐漸提高[8-10]。膽結(jié)石是由于人體代謝失衡，膽系受到感染，同時膽汁的淤積所致，該疾病的患者大多是成年人，有6%～19%的膽結(jié)石患者會進入膽總管[11]。膽總管結(jié)石是臨床上比較常見的疾病，患者體內(nèi)的膽總管結(jié)石較大可能會引起患者右上腹部疼痛、悶脹、發(fā)熱、寒顫等，同時還伴隨著其他各種并發(fā)癥，如膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎。目前，在治療膽總管結(jié)石時，大多會采用手術治療。傳統(tǒng)的開腹手術是通過開腹切開膽總管，然后取石，手術切口大，對患者會帶來大的創(chuàng)傷，同時患者住院時間、疼痛時間較長，術后恢復較慢，切口容易感染，影響到手術治療效果。腹腔鏡手術切口較小，對患者創(chuàng)傷小，患者術后恢復較快，住院時間短，在治療膽總管結(jié)石上有良好的效果。本次研究中，觀察組患者手術時間為（52.1±10.1）min、術中出血量為（20.8±1.4）ml、首次排氣時間為（18.2±3.1）h、住院時間為（7.1±2.5）d、術后并發(fā)癥發(fā)生率中出血為5.7%、疼痛為25.7%、切口感染為2.9%，對照組患者數(shù)據(jù)分別為（81.6±10.3）min、（100.5±1.6）ml、（30.2±3.5）h、（13.5±3.6）d、22.9%、62.9%、25.7%，組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述，腹腔鏡手術能很好地避免傳統(tǒng)開腹手術帶來的弊端，縮短膽總管結(jié)石患者手術時間、減少術中出血量、縮短住院時間，并顯著降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術中和術后痛苦，提高患者術后生活質(zhì)量，值得在臨床治療中推廣應用。

參考文獻

[1]鄒治義，吳建清，肖克敏.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療膽總管結(jié)石的臨床療效對比研究[J].肝膽外科雜志，2016，24（2）：144-146.

[2]秦菊芳，吳雅榮.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術和傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].河北醫(yī)學，2015，10（12）：2004-2006.

[3]于宏彬.腹腔鏡膽道探查術和傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對比[J].世界中醫(yī)藥，2016，2（B03）：1557.

[4]黃海，何承祥，肖詩銘，等.腹腔鏡下膽囊切除術中行膽道鏡治療隱性膽總管結(jié)石效果觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015，20（4）：370-371.

[5]鐘偉，倪謝根.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡與開腹手術治療老年膽總管結(jié)石對術后疼痛及胃腸功能的影響[J].中國普通外科雜志，2015，24（2）：280-283.

[6]何佳，朱宇，李建勝.傳統(tǒng)開放術式與腔鏡聯(lián)合術式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（7）：66-69.

[7]魏志力，耿智敏.腹腔鏡手術與傳統(tǒng)手術治療膽管結(jié)石臨床療效對比研究[J].實用肝臟病雜志，2016，19（3）：339-342.

[8]牛小娟，宋京海，陳劍，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開途徑行膽道探查術在老年膽總管結(jié)石患者中的應用[J].中華老年醫(yī)學雜志，2016，35（9）：960-963.

[9]俞海洋，王金婷，張華國.ERCP并腹腔鏡手術治療膽總管結(jié)石的療效觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015，20（6）：647-649.

[10]付西峰，董秀山，高w，等.腹腔鏡手術治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應用體會[J].山西醫(yī)科大學學報，2015，46（11）：1135-1138.

篇10

【關鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術； 鈥激光內(nèi)切開成形術； 輸尿管上段結(jié)石； 輸尿管上段狹窄

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術和鈥激光內(nèi)切開成形術治療泌尿系結(jié)石及尿路狹窄，因其創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快、效果理想等特點，目前已經(jīng)成為治療腎、輸尿管結(jié)石、狹窄的重要方法，但是將二者結(jié)合起來治療輸尿管上段結(jié)石并狹窄，目前國內(nèi)并不多見。2008年6月-2012年6月本院收治的65例輸尿管上段結(jié)石并狹窄患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年6月-2012年6月本院收治的65例輸尿管上段結(jié)石并狹窄患者的臨床資料，其中男36例，女29例。年齡27～68歲，平均52歲。左側(cè)30例，右側(cè)35例。全部患者均為單側(cè)狹窄并結(jié)石，伴有不同程度患側(cè)腎積水，42例因腰部脹痛就診，23例健康體檢時發(fā)現(xiàn)。結(jié)石直徑0.6～2.1 cm，平均（1.2±0.2）cm。合并腎積水2.0～6.0 cm，平均（3.5±0.2）cm。輸尿管狹窄長度1.5 cm者4例。

1.2 手術方法

1.2.1 術中 全麻后，先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入5 F輸尿管導管成功后，改俯臥位，腰部墊高。彩超引導下于第11肋間或者12肋下肩胛線至腋后線之間，將穿刺針穿刺入腎中上盞，引入導絲，建立通道。用瑞士EMS4清石碎石系統(tǒng)，將輸尿管上段結(jié)石清理干凈，拔除輸尿管導管。

1.2.2 術后 結(jié)石清除后，探及UPJ及輸尿管上段，可見明顯狹窄環(huán)。置入斑馬導絲，沿導絲在輸尿管后外側(cè)方向縱行劈開狹窄段全層，切割范圍為狹窄段全長略過1～2 mm，其深度為輸尿管壁全層直達輸尿管周圍脂肪，使腎鏡向下進入正常輸尿管內(nèi)。在導絲引導下置入2根5 F的DJ管或者1根7 F的DJ管。退鏡后置入腎造瘺管，夾畢1 d后放開。術后每2～3個月更換雙J管一次，內(nèi)鏡下觀察狹窄段-輸尿管的愈合情況。留置時間3～6個月。拔管后每3～6個月行IVU或CTU檢查，了解輸尿管狹窄及積水情況。

1.3 療效判定標準 術后3～6個月拔除雙J管后復查B超、IVU或CTU，療效評價標準：（1）治愈，腰痛癥狀消失，腎積水明顯減輕，結(jié)石清除，狹窄消失；（2）好轉(zhuǎn)，癥狀好轉(zhuǎn)，腎積水減輕，結(jié)石清除或殘石

2 結(jié)果

65例經(jīng)皮腎鏡取石術和鈥激光內(nèi)切開成形術成功，手術時間為25～70 min，平均手術時間32 min。術后均有不同程度血尿，無鄰近重要臟器損傷，無尿瘺發(fā)生，無術中、術后大出血，無發(fā)熱及其他重大并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪時間6～36個月，平均12個月，清石率98.35%。腎積水明顯減少56例，腎積水無明顯變化9例，行輸尿管鏡下內(nèi)切開術術后好轉(zhuǎn)。拔除輸尿管支架后ECT檢查示患側(cè)GFR為（25.8±9.3）mL/min，較術前（15.2±5.9）mL/min顯著改善。術后患者IVU或者CTU腎顯影較術前改善，造影劑于輸尿管通過良好。其后IVU檢查結(jié)果與首次復查近似，隨訪期內(nèi)未見復發(fā)征象。輸尿管支架管留置時限2～6個月，平均留置時限5.4個月，置入及拔除順利。

3 討論

傳統(tǒng)的開放手術治療輸尿管結(jié)石、狹窄，手術創(chuàng)傷重，術后恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，隨著微創(chuàng)泌尿外科技術和設備的發(fā)展，有多種方法用于治療輸尿管結(jié)石及狹窄[1]。

在處理結(jié)石方面，經(jīng)皮腎鏡碎石取石系統(tǒng)有顯著優(yōu)勢，EMS系統(tǒng)碎石取石效率高，且殘留結(jié)石率也明顯下降[2]。尹繼云等[3]報道利用PCNL術治療復雜性上尿路結(jié)石523例，其中480例一期取盡結(jié)石，清石率91.8%。鈥激光控制精確，可以切割、止血，熱損傷范圍小，已經(jīng)在腔內(nèi)泌尿外科領域得到廣泛應用[4]。自從1997年開始有鈥激光內(nèi)切開成形術治療輸尿管狹窄的報道之后，國內(nèi)外有大量此種手術方法的成功報道?？梢灾委熌I盂輸尿管連接部狹窄，原發(fā)梗阻性輸尿管，單純的輸尿管狹窄以及尿流改道手術后的狹窄，經(jīng)過許多的臨床驗證，輸尿管鈥激光內(nèi)切開成形術加輸尿管支架管置入術是治療輸尿管狹窄安全、有效、微創(chuàng)的方法[5-8]。

在應用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開成形術治療輸尿管上段結(jié)石并狹窄中應注意以下問題：（1）取石技巧很重要，操作中要時刻保持視野清晰，對于小的結(jié)石，可以直接用超聲系統(tǒng)將其粉碎、吸出；對于較大的結(jié)石，先使用氣壓彈道將較大結(jié)石擊碎，接著可用超聲系統(tǒng)將粉碎結(jié)石吸入收集瓶中。（2）狹窄段長度是影響腔內(nèi)治療效果的最重要因素[9]，筆者認為，長度1.0 cm而2.0 cm，UPJ完全閉鎖或異位血管壓迫造成梗阻的病例，目前傾向于首選腹腔鏡Anderson-Hynes離斷腎盂成形術[10]。（3）大出血是腔內(nèi)切開術最危險的并發(fā)癥，術中避免大出血的關鍵是在后外側(cè)方切開，避免在血管搏動處切開。一般選擇在外側(cè)，因為輸尿管內(nèi)前方有血管毗鄰；沿導絲方向先自上而下切割，待腎鏡可以通過后，再改為自下而上切割，范圍為狹窄段全長略過1～2 mm；深度為輸尿管壁全層，直到見到發(fā)亮的編織樣或者黃色脂肪樣集合系統(tǒng)外組織，說明切割完全[11]。（4）術中安全導絲放置很重要，它可以作為內(nèi)切開的標志，同時可以利用它放置雙J管。（5）手術后需要留置雙J管3～6個月。（6）手術后隨訪，Hibi等[12]進行的平均60.5個月的長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)所有術后狹窄發(fā)生于術后18個月內(nèi)，所以術后患者腎形態(tài)和功能的檢測不必超過18個月。

通過臨床應用和觀察可得，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開成形術治療輸尿管上段結(jié)石并狹窄是安全、有效、不易復發(fā)的微創(chuàng)治療方法，應注意充分的術前準備并嚴格控制適應證。

參考文獻

[1]宋毅，李鳴，那彥群.記憶合金網(wǎng)狀支架治療輸尿管狹窄的長期隨訪報告[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（42）：2992-2994.

[2] Shalaby M，Abdalla M，Aboul-Ella H，et al.Single puncture percutaneous nephrolithomy for management of complex renal stones[J].BMC research notes，2009，2（1）：62.

[3]尹繼云，何文強，孟曉，等.經(jīng)皮腎鏡碎石清石術治療復雜性上尿路結(jié)石523例[J].武警醫(yī)學，2009，20（1）：89-90.

[4]吳忠，丁強，姜炅文，等.經(jīng)尿道鈥激光剜除術治療良性前列腺增生癥[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86（36）：2560-2562.

[5] Singal R K，Denstedt J D，Razvi H A，et a1.Holmium：YAG laser endoureterotomy for treatment of ureteral stricture[J].Urology，1997，50（6）：875-880.

[6] Gdor Y，Gabr A H，F(xiàn)aerber G J，et a1.Holmium：yttrium-aluminum-garnet laser endoureterotomy for the treatment of transplant kidney ureteral strictures[J].Transplantation，2008，85（9）：1318-1321.

[7] Biyani C S，PoweH C S.Congenital megaureter in adults：endoscopic management with holmium：YAG laser-preliminary experience[J].J Endourol，2001，15（8）：797-799.

[8] Yamada Y，Honda N，Hibi H，et al.Holmium：YAG laser endoureterotomy in the treatment of ureteroenteric stricture following Indiana urinary diversion[J].Int J Urol，2001，8（6）：326-329.

[9] Seseke F，Heuser M，Zoller G，et al.Treatment of iatrogenic postoperative ureteral strictures with Acucise endoureterotomy[J].Eur Urol，2002，42（4）：370-375.

[10] Inagaki T，Rha K H，Ong A M，et al.Laparoscopic pyeloplasty：current status[J].BJU international，2005，95（s2）：102-105.

[11]徐慶康，徐哲豐，應向軍，等.鈥激光內(nèi)切開術治療輸尿管狹窄的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（11）：1138-1141.