導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇脊髓腫瘤，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1　臨床資料

本組23例，男14例，女9例，年齡20～65歲，平均38歲；病程2月～5年，平均15月。臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀為頸、胸、背、腰、骶部疼痛者13例；肢體乏力、行走不穩(wěn)、癱瘓12例；不同程度的感覺(jué)障礙11例；不同程度的括約肌功能障礙5例。腫瘤位于頸段5例；胸段11例；腰骶段7例。結(jié)果：治愈12例；好轉(zhuǎn)11例。

2　術(shù)后護(hù)理

2.1監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)畢將患者入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，護(hù)士及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師了解術(shù)中情況，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。高頸段腫瘤者要特別注意觀察呼吸，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師處理，同時(shí)密切觀察體溫，若體溫超過(guò)38.8度，及時(shí)給予物理降溫及藥物降溫，以減少高熱對(duì)機(jī)體的不良影響。

2.2臥位患者術(shù)后常規(guī)睡硬板床，根據(jù)手術(shù)部位確定臥位，高頸段手術(shù)患者取平臥位，限制頸部活動(dòng)，頸部?jī)蓚?cè)用砂袋固定，保持頭部正中位。其余部位的脊髓腫瘤患者術(shù)畢取平臥或側(cè)臥位，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后即給患者翻身，一般每2小時(shí)翻身1次，采取軸線翻身，即翻身時(shí)保持頭、頸、脊柱呈一條直線。

2.3觀察傷口敷料

隨時(shí)觀察傷口敷料情況，保持切口敷料清潔干燥，注意傷口敷料有無(wú)滲血滲液，如有滲血滲液應(yīng)立即更換。

2.4四肢肌力觀察患者麻醉清醒后，護(hù)士便開(kāi)始觀察記錄各肢體肌力情況，并跟術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)肢體活動(dòng)度較術(shù)前減退，即肌力下降應(yīng)考慮脊髓出血或水腫，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師采取措施。

2.5疼痛護(hù)理本組病例中有大部分患者表現(xiàn)為病變部位的疼痛，術(shù)后仍有疼痛的癥狀，并且有的患者術(shù)后的疼痛比術(shù)前嚴(yán)重。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好疼痛護(hù)理，教會(huì)患者用自我放松法和注意力轉(zhuǎn)移法來(lái)緩解疼痛，并告知患者這種疼痛是暫時(shí)性的，會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，可有助于減少疼痛的癥狀；疼痛嚴(yán)重時(shí)，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.6引流管護(hù)理觀察引流管內(nèi)液體的顏色及引流量，如發(fā)現(xiàn)引流的顏色逐漸由紅變淡甚至無(wú)色清亮，則提示腦脊液外漏，立即報(bào)告醫(yī)師處理。保持引流管通暢，防止引流管打折、彎曲、受牽拉甚至脫出。

2.7小便護(hù)理本組患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管，為了盡快解決排尿障礙的問(wèn)題，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。手術(shù)后宜留置尿管3～5天后拔管，留置尿管期間試夾尿管2―3天，每2―4小時(shí)開(kāi)管1次，一般膀胱儲(chǔ)尿在300―400ml時(shí)有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)，也可通過(guò)記入量來(lái)判斷時(shí)間。對(duì)長(zhǎng)期留置尿管者，為避免泌尿系感染，每日用碘伏棉球擦拭尿道口1～2次，尿袋隔日更換，每2周更換氣囊尿管1次，用1/5000呋喃西林溶液250ml或生理鹽水250ml加慶大霉素8萬(wàn)沖洗膀胱每日2次；囑病人多飲水，每日進(jìn)水量需2500ml以上，達(dá)到自動(dòng)沖洗膀胱的作用。本組病例無(wú)尿路感染發(fā)生。

2.8大便護(hù)理脊髓腫瘤切除術(shù)后，仍有可能存在排便功能障礙，往往是便秘者較多，腹瀉的較少。在飲食上應(yīng)注意增加纖維素含量高的食物，減少高脂肪、高蛋白食物的攝入，但要保證患者每日所必需的熱量和蛋白質(zhì)，同時(shí)攝取充足的水分。護(hù)理人員要掌握患者的排便時(shí)間、習(xí)慣，適時(shí)提醒病人，囑患者每日用手掌在腹部進(jìn)行順時(shí)針按摩20～30分鐘，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以利大便排出。必要時(shí)可服用緩瀉藥，大便干結(jié)時(shí)可用開(kāi)塞露。本組患者出現(xiàn)便秘者15例。

2.9皮膚護(hù)理患者術(shù)后臥床期間，要注意皮膚的清潔、干燥，防止潮濕等不良刺激，保持床單位清潔、整齊、舒適、無(wú)皺褶，大小便后，用溫水擦洗干凈，保護(hù)皮膚。對(duì)肢體癱瘓的患者，要定時(shí)變換，一般2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)要將身體抬起，不要在床上拖拉，以防擦傷皮膚；翻身后按摩受壓部位3-5分鐘，以免發(fā)生壓瘡。本組病例無(wú)壓瘡發(fā)生。

篇2

云南省普洱市人民醫(yī)院血液科，云南普洱 665000

[摘要] 多發(fā)性骨髓瘤（MM）屬于一種血液系統(tǒng)腫瘤，基因染色體的突變、MM瘤細(xì)胞和骨髓微環(huán)境的交流等均在其發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。近年來(lái)，臨床治療MM的熱點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)MM和骨髓微環(huán)境關(guān)系進(jìn)行深入的研究，對(duì)各條異?；罨男盘?hào)通路進(jìn)行有針對(duì)性的治療過(guò)程中運(yùn)用靶向藥物。該研究首先概述了骨髓微環(huán)境在MM 發(fā)病機(jī)制中的作用，然后從沙利度胺及其衍生物、蛋白酶體抑制劑、免疫治療與分子生物學(xué)治療三個(gè)方面對(duì)骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤靶向治療近況進(jìn)行了分析探討。

關(guān)鍵詞 骨髓微環(huán)境；多發(fā)性骨髓瘤（MM）；發(fā)病機(jī)制；作用；靶向治療近況

[中圖分類(lèi)號(hào)] R738 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（c）－0197-02

[作者簡(jiǎn)介] 董進(jìn)梅（1973-），女，彝族，云南普洱人，本科，副主任醫(yī)師。

骨髓微環(huán)境中各種成分能夠促進(jìn)MM瘤細(xì)胞的生存、增殖等，其途徑是多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常活化。目前，臨床關(guān)注的焦點(diǎn)是對(duì)MM在骨髓中的發(fā)病機(jī)制有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)靶向治療針對(duì)性的顯著提升及藥物對(duì)MM細(xì)胞毒性的顯著增強(qiáng)，對(duì)耐藥進(jìn)行有效的防止，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行切實(shí)有效的改善等。該文現(xiàn)就骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制中的作用及靶向治療近況作如下綜述。

1 骨髓微環(huán)境在MM 發(fā)病機(jī)制中的作用

MM能夠促進(jìn)IL-6的旁分泌，具體機(jī)制為通過(guò)黏附分子和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，也就是黏附骨髓基質(zhì)細(xì)胞，而IL-6又能夠進(jìn)一步促進(jìn)MM細(xì)胞的增殖及存活，并對(duì)其進(jìn)行有效的維持。Chatterjee等醫(yī)學(xué)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人MM細(xì)胞的存活在存在骨髓基質(zhì)細(xì)胞的情況下不會(huì)對(duì)IL-6 /gp130 / Stat3信號(hào)通路進(jìn)行以來(lái)。同時(shí)證實(shí)，MM的發(fā)生和發(fā)展有黏附分子異常表達(dá)的參與，我們可以從以下兩個(gè)方面看黏附分子異常表達(dá)對(duì)MM發(fā)病機(jī)制的影響：①促進(jìn)骨髓瘤前提細(xì)胞的歸巢；②促進(jìn)破骨細(xì)胞激活因子及骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生。MM細(xì)胞的歸巢的介導(dǎo)因素為CD44、ICMA-1、MPC-1 (CD11b)、VLA-4、VLA-5等[1]。MM結(jié)合基質(zhì)蛋白及黏附基質(zhì)細(xì)胞的情況下均會(huì)在極大程度上調(diào)節(jié)MM細(xì)胞的生長(zhǎng)，具體機(jī)制為通過(guò)syndecan- 1和N 型膠原、VLA-4和纖連蛋白的作用及VLA-4（位于MM細(xì)胞表面）結(jié)合VCVM-1（屬于基質(zhì)細(xì)胞）。MM細(xì)胞的生長(zhǎng)和生存可以在syndecan -1黏附機(jī)制下得到極大的發(fā)展，對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP) -1進(jìn)行誘導(dǎo)，使其產(chǎn)生，從而為骨的吸收及腫瘤的浸潤(rùn)提供良好的前提條件。P27及其他相關(guān)基因表達(dá)水平會(huì)在MM細(xì)胞黏附纖連蛋白的情況下上升，進(jìn)而對(duì)細(xì)胞耐藥進(jìn)行介導(dǎo)。IL-6的轉(zhuǎn)錄及分泌一方面會(huì)在MM黏附基質(zhì)細(xì)胞的作用下發(fā)生重大改變，另一方面還會(huì)在MM細(xì)胞本身分泌VEGF等的作用下發(fā)生重大改變，而IL-6的轉(zhuǎn)錄和分泌以來(lái)基質(zhì)細(xì)胞NF-JB[2]。

2 骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤靶向治療近況

2.1 沙利度胺及其衍生物

2.1.1 沙利度胺 20世紀(jì)50年代，沙利度胺首次進(jìn)入歐洲市場(chǎng)。沙利度胺屬于一種鎮(zhèn)靜劑，曾經(jīng)在孕婦妊娠嘔吐的治療中得到了一定的應(yīng)用，但是由于其會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胎兒畸形等，因此逐漸退出了市場(chǎng)[3]。Singhal等醫(yī)學(xué)學(xué)者在1999年對(duì)沙利度胺在復(fù)發(fā)及難治性多發(fā)性骨髓瘤中的良好臨床療效進(jìn)行了首次報(bào)道，發(fā)現(xiàn)沙利度胺將其抗腫瘤作用發(fā)揮出來(lái)的具體機(jī)制可以從以下幾個(gè)方面看出：①沙利度胺能夠?qū)π律苌蛇M(jìn)行有效的抵抗；②沙利度胺能夠?qū)?xì)胞表面粘附因子進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，同時(shí)對(duì)其相互間的作用有著深遠(yuǎn)的影響；③會(huì)對(duì)瘤細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞的多種細(xì)胞因子分泌造成極大程度的影響，將其生物活性改變；④在T和NK細(xì)胞上作用能夠促進(jìn)宿主免疫殺傷骨髓瘤細(xì)胞作用的顯著增強(qiáng)[4]。

2.1.2 沙利度胺衍生物 在MM的治療中，沙利度胺衍生物具有令人滿意的臨床療效，磷酸二酯酶抑制劑和非磷酸二酯酶抑制劑是其主要的分類(lèi)，其中磷酸二酯酶抑制劑屬于選擇性細(xì)胞因子抑制劑，能夠?qū)δ[瘤壞死因子-A（TNF-A）進(jìn)行有效的抑制，不會(huì)激活T細(xì)胞；非磷酸二酯酶抑制劑屬于免疫調(diào)節(jié)藥物，能夠?qū)細(xì)胞顯著激活，對(duì)IL-2及INF-C進(jìn)行刺激[5]。免疫調(diào)節(jié)藥物來(lái)那度胺是美國(guó)Celgene公司研發(fā)出來(lái)的，對(duì)T細(xì)胞增殖能力進(jìn)行激活的能力及對(duì)IL-2及INF-C分泌的刺激能力均明顯比沙利度胺大。來(lái)那度胺還能夠?qū)M細(xì)胞的耐藥有效克服掉，從而對(duì)MM細(xì)胞的生長(zhǎng)進(jìn)行有效的抑制。在其作用下，對(duì)美法侖及絲裂霉素等和地塞米松耐藥的受益患者分別達(dá)到了總數(shù)的20%~35%和50%[6]。此外，來(lái)那度胺還能夠促進(jìn)地塞米松抗MM作用的顯著增強(qiáng)。所有這些均告訴我們，在耐藥MM的治療中，來(lái)那度胺具有極為廣闊的應(yīng)用前景。

2.2 蛋白酶體抑制劑

硼替佐米屬于蛋白酶體抑制劑，是FDA在2003年批準(zhǔn)用藥，在復(fù)發(fā)性難治性MM的治療中具有良好的應(yīng)用效果，其能夠?qū)Φ鞍酌阁w26S亞基進(jìn)行特異性抑制，促進(jìn)I-JB降解的極大減少，并對(duì)NF-JB活性及IL-6觸發(fā)的MAPK生長(zhǎng)信號(hào)進(jìn)行抑制，從而對(duì)MM細(xì)胞的增生進(jìn)行有效的抑制，組織MM細(xì)胞粘連骨髓基質(zhì)細(xì)胞( BMSC )，對(duì)其進(jìn)行誘導(dǎo)，使其凋亡，對(duì)NF-JB激活產(chǎn)生的耐藥性進(jìn)行有效的防止，同時(shí)切實(shí)有效地保護(hù)抗IL-6，對(duì)骨髓血管的新生造成阻礙，促進(jìn)DEX療效的顯著增強(qiáng)[7]。在初發(fā)MM的治療中，單藥硼替佐米達(dá)到了40%左右的緩解率，而硼替佐米+美法侖+潑尼松(VMP)、硼替佐米+ 沙利度胺+ 地塞米松(VTD)等聯(lián)合方案則能夠達(dá)到70%~90%的緩解率[8]。目前，臨床相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者正在通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)第二代蛋白酶體抑制劑進(jìn)行研究，預(yù)計(jì)其對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用將明顯比硼替佐米高，而其不良反應(yīng)則將明顯比硼替佐米低。

2.3 免疫治療與分子生物學(xué)治療

在臨床腫瘤的治療過(guò)程中，大量應(yīng)用細(xì)胞因子的治療方法在重組基因工程技術(shù)中運(yùn)用細(xì)胞因子療法的情況下成為可能，而目前，在MM的治療中，白介素-2（IL-2）、IFN-C等是具有較為廣泛應(yīng)用的細(xì)胞因子。IFN-A屬于多功能細(xì)胞因子，能夠?qū)Σ《炯澳[瘤細(xì)胞增殖活性進(jìn)行有效的抵抗，同時(shí)還能夠?qū)θ梭w免疫功能進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)[9]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，如果MM患者伴有微小殘留病，那么IFN-A將會(huì)具有更為有效的治療效果[10]。近年來(lái)，在多發(fā)性骨髓瘤的治療中，IFN-A已經(jīng)得到了日益廣泛的應(yīng)用，特別是在維持治療誘導(dǎo)緩解后或自體造血干細(xì)胞移植后的MM的治療中更是具有無(wú)比的優(yōu)越性。IL-2在宿主抗腫瘤免疫的細(xì)胞因子中占有極為重要的地位，在極大程度上調(diào)節(jié)著細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)細(xì)胞的增殖和分化進(jìn)行有效的刺激，對(duì)其進(jìn)行誘導(dǎo)使其產(chǎn)生細(xì)胞毒性T細(xì)胞，顯著增加NK細(xì)胞的數(shù)目，對(duì)B細(xì)胞進(jìn)行刺激使其增殖分化，對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行有效使其將IFN-A和IFN-C分泌出來(lái)，同時(shí)使移植物抗腫瘤效應(yīng)有效產(chǎn)生，將產(chǎn)生LAK細(xì)胞激活，在許多體內(nèi)、體外的腫瘤細(xì)胞中溶解，途徑為MHC非限制性方式[11-12]。

綜上所述，骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，靶向治療中沙利度胺在補(bǔ)救治療初發(fā)骨髓瘤的過(guò)程中具有極為重要的作用，而ATO、VEGF受體抑制劑、法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑等則在穩(wěn)定復(fù)發(fā)或難治MM患者的過(guò)程中具有極為重要的作用。目前，對(duì)患者進(jìn)行有效的分類(lèi)，然后運(yùn)用有針對(duì)性的措施對(duì)患者進(jìn)行治療仍然是臨床需要關(guān)注的課題。廣大相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者應(yīng)該更進(jìn)一步深入細(xì)致地研究多發(fā)性骨髓瘤靶向治療等方法，以為減輕患者病痛、提升對(duì)患者治療的有效率及醫(yī)院的綜合效益做出積極的貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2014-04-29）

論文中醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)的使用

1.冠以外國(guó)人名的體征、病名、試驗(yàn)、綜合征、方法、手術(shù)等，人名可以譯成漢語(yǔ)，但人名后不加“氏”字；也可以用外文，但人名后不加“′s”。例如：Babinski征，可以寫(xiě)成巴賓斯基征，不寫(xiě)成Babinski′s征，也不寫(xiě)成巴賓斯基氏征。若為單字名則仍保留“氏”字。例如：福氏桿菌。

2.名詞術(shù)語(yǔ)一般應(yīng)用全稱(chēng)，若全稱(chēng)較長(zhǎng)且反復(fù)使用，可以使用縮略語(yǔ)或簡(jiǎn)稱(chēng)，但在摘要和正文中第一次出現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)分別注明全稱(chēng)和簡(jiǎn)稱(chēng)。例如：流行性腦脊髓膜炎（流腦），阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstmctive sleep apnea syndrome，OSAS）。西文縮略語(yǔ)不宜拆開(kāi)轉(zhuǎn)行。不要使用臨床口頭簡(jiǎn)稱(chēng)（例如將“人工流產(chǎn)”簡(jiǎn)稱(chēng)“人流”）。凡已被公知公認(rèn)的縮略語(yǔ)可以不加注釋直接使用。例如：DNA、RNA、HBsAg、HBsAb、PCR、CT、DIC等。

篇3

其實(shí)這樣的心理體會(huì)在我們的日常生活中是司空見(jiàn)慣了的。食品安全問(wèn)題、房?jī)r(jià)問(wèn)題、物價(jià)問(wèn)題、腐敗問(wèn)題、教育問(wèn)題、裸官和投資移民問(wèn)題、惡性車(chē)禍問(wèn)題、環(huán)境保護(hù)問(wèn)題、惡性事故問(wèn)題、強(qiáng)拆問(wèn)題等等一系列的重大社會(huì)問(wèn)題，多少年了，都還是處于解而未決，斬而未斷，久治無(wú)果的狀態(tài)。甚至于人們都疲了倦了膩了。問(wèn)題出現(xiàn)之初人們反應(yīng)激烈，到后來(lái)也就習(xí)以為常，冷靜待之了。這其實(shí)是國(guó)家社會(huì)和民眾的一種悲哀。

現(xiàn)實(shí)中我們的決策可能受到各種因素的影響。部門(mén)間由于立場(chǎng)不同，容易出現(xiàn)本位主義，考慮問(wèn)題易從自身利益出發(fā)，從小團(tuán)體出發(fā)，從而形成統(tǒng)一意見(jiàn)并不容易，導(dǎo)致有些問(wèn)題因?yàn)檎l(shuí)都不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任而得不到最終解決，有些問(wèn)題可能因此而被不妥當(dāng)?shù)慕鉀Q了。最麻煩的是，在集體決策中，這種不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的行為還沒(méi)有辦法懲治。因?yàn)檎也坏綉椭蔚膶?duì)象，決定是大家伙一塊做的，又不是我一個(gè)人說(shuō)了算的，追究責(zé)任輪不到我，讓我承擔(dān)責(zé)任憑什么。群眾即使罵，那也是罵整個(gè)領(lǐng)導(dǎo)班子，又罵不到我自己。上級(jí)即使查問(wèn)，那也是整個(gè)班子的問(wèn)題，要怪就怪大家都沒(méi)水平，要解決那就把整個(gè)班子換掉，那可能么，幾乎不可能。領(lǐng)導(dǎo)班子很大部分是上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)確定的，否定班子就等于否定自己。

在這樣的決策體制中，有了這樣的邏輯以后，人們就會(huì)產(chǎn)生“隨大流”的心理。大家都這樣認(rèn)為，我也這樣認(rèn)為，大家都這么做，我也就這么做。多數(shù)人的意見(jiàn)是對(duì)的，更是安全的，因?yàn)榉ú回?zé)眾。

從此，沒(méi)人愿意振臂高呼了，沒(méi)人愿意“出人頭地”了，人都學(xué)會(huì)明哲保身了，保留自己的真實(shí)意見(jiàn)了。人都有了“站錯(cuò)隊(duì)”的顧及了，開(kāi)始曲意逢迎領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)了。如此一來(lái)，決策的質(zhì)量就會(huì)從在很大的問(wèn)題了。更為嚴(yán)重的是，這樣的從眾心理可能導(dǎo)致某些時(shí)候某些決策根本就無(wú)法做出，解決問(wèn)題更是無(wú)從談起。比如說(shuō)問(wèn)題，當(dāng)官的哪個(gè)不知道，懲治腐敗一定程度上就是“自相殘殺”，有時(shí)甚至是“搬起石頭砸自己的腳”。有了這樣的認(rèn)知，在面對(duì)腐敗問(wèn)題的時(shí)候，如果有人“力主從嚴(yán)”，那就是“冒天下之大不韙”。那么在開(kāi)會(huì)討論腐敗問(wèn)題的時(shí)候，所有人就都不會(huì)有什么實(shí)質(zhì)性的建議，最后大會(huì)在一片“我沒(méi)什么意見(jiàn)”的聲音中散會(huì)了，對(duì)策也就無(wú)從談起了，問(wèn)題也就一直存在了。

篇4

云南省紅河州滇南中心醫(yī)院個(gè)舊市人民醫(yī)院骨1 科 云南省紅河州 661099

【摘　要】目的：探討品管圈活動(dòng)在脊髓損傷后尿儲(chǔ)留的護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈小組，制定計(jì)劃，對(duì)脊髓損傷后造成的尿儲(chǔ)留存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析、設(shè)定目標(biāo)，針對(duì)原因擬定對(duì)策并實(shí)施，按PDCA 循環(huán)進(jìn)行探討和改進(jìn)。結(jié)果：成立品管圈后尿儲(chǔ)留患者自行排尿的成功率為100%，較成立品管圈前的成功率40%，增加了60%；患者及家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度為95%，較之前的滿意度60%，提高了35%。結(jié)論：開(kāi)展品管圈活動(dòng)能提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理人員的參與意識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員和患者的滿意度，提高患者生活質(zhì)量, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 品管圈; 尿儲(chǔ)留脊髓損傷應(yīng)用

品管圈（Quality Control Circle,QCC）是同一工作現(xiàn)場(chǎng)，工作性質(zhì)相類(lèi)似的基層人員，自動(dòng)自發(fā)地組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照一定的工作程序，利用統(tǒng)計(jì)工具及品管圈手法，進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)，以解決工作中遇到的問(wèn)題，可以在一定程序上降低錯(cuò)誤發(fā)生率，并提高工作效率[1]。

尿儲(chǔ)留是脊髓損傷后造成的膀胱功能障礙。目前臨床上常用的解決方法是留置尿管。長(zhǎng)時(shí)間的使用留置尿管給患者造成的危害是形象受損，排尿不能自我控制，需要外出時(shí)傾倒尿液不方便。給家屬帶來(lái)的問(wèn)題是增加了照顧的難度，移動(dòng)和外出時(shí)若將尿袋懸掛于腰間或?qū)⒛虼哌^(guò)尿道口，易造成尿液逆流，增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的痛苦。針對(duì)上述問(wèn)題，我科于2014 年5 月成立了品管圈，圈名為“暢爽圈”。確立了“讓尿儲(chǔ)留患者能自行排尿”為活動(dòng)主題，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

將成立品管圈前尿儲(chǔ)留需留置尿管的患者20 例作為對(duì)照組，成立品管圈后尿儲(chǔ)留需留置尿管的患者20 例作為觀察組。兩組患者的選擇均排除了意識(shí)不清，依從性差，語(yǔ)言交流障礙者，具有可比性。

2 方法

（1）成立品管圈：QCC 有9 名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師2 名，護(hù)師5 名，護(hù)士2 名。由1 名主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，QCC 活動(dòng)開(kāi)始1 次/ 周，1 月后每半月/ 次。在圈會(huì)上投票確定“暢爽圈”為圈名。其寓意是“讓尿儲(chǔ)留的患者能感受到排尿后的舒爽”。旨在提高尿儲(chǔ)留患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。（2）原因分析：在成立品管圈前需留置尿管的尿儲(chǔ)留患者，出院時(shí)仍有12 人需攜帶尿管，成立品管圈后出院時(shí)無(wú)人攜帶留置尿管。分析其原因：①護(hù)理人員對(duì)脊髓損傷后尿儲(chǔ)留形成的原因及護(hù)理方法知識(shí)欠缺，不知道可以用間歇性導(dǎo)尿的方法解決尿儲(chǔ)留的問(wèn)題；②不知道何為間歇性導(dǎo)尿；③不知道何為飲水計(jì)劃；何為排尿日記及如何使用。（3）實(shí)施品管圈措施：定期進(jìn)行品管圈小組活動(dòng)，運(yùn)用魚(yú)骨圖、PDCA（P:計(jì)劃，D：執(zhí)行，C：檢查，A: 處理）管理理念，頭腦風(fēng)暴法等手法，對(duì)出院時(shí)仍需留置尿管的主要原因進(jìn)行分析，確定護(hù)理人員對(duì)脊髓損傷后尿儲(chǔ)留形成的原因及護(hù)理方法知識(shí)欠缺，不知何為間歇性導(dǎo)尿，何為飲水計(jì)劃、何為排尿日記及如何使用為主要原因。因此，這3 點(diǎn)是本次品管圈活動(dòng)的重點(diǎn)。（4）制定對(duì)策：護(hù)理人員方面：①組織全科護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》（2011 年版），在學(xué)習(xí)過(guò)程中掌握了尿儲(chǔ)留患者的護(hù)理管理。②掌握了膀胱再訓(xùn)練的方法，如定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Crede 手法和間歇性導(dǎo)尿。③學(xué)會(huì)了怎樣執(zhí)行飲水計(jì)劃和記錄排尿日記。④通過(guò)觀看視頻學(xué)會(huì)了指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行清潔導(dǎo)尿，同時(shí)與醫(yī)生溝通使用藥物以解決逼尿肌松弛的問(wèn)題，以利于排尿?；颊叻矫妫孩賹嬎?jì)劃和排尿日記記錄表打印后發(fā)給患者。教會(huì)按時(shí)飲水，即早餐、中餐、晚餐各飲水200-300ML 水分，流質(zhì)或粥類(lèi)（如進(jìn)食水果或湯類(lèi)，則減少飲水量），早餐后中餐前、中餐后晚餐前各飲水200-250ML 水分。流質(zhì)水量包括水、湯、果汁、粥、麥片等所有飲品及靜脈輸液量，每天總量不超過(guò)2000ML，睡前3 小時(shí)不飲水。詳細(xì)記錄漏尿、自排尿、導(dǎo)尿的量、時(shí)間、包括尿中有無(wú)帶血、混濁、沉淀、有無(wú)臭味、導(dǎo)尿時(shí)插管有無(wú)困難、是否發(fā)熱等[2]。②反射性排尿的訓(xùn)練：在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3 內(nèi)側(cè)、牽拉、擠壓（莖）或用手刺激誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿[3]。③對(duì)患者及家屬示范清潔導(dǎo)尿的操作過(guò)程，并講解動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。在患者及家屬進(jìn)行清潔導(dǎo)尿時(shí)全程觀看，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，直到操作步驟完全正確為至。定時(shí)進(jìn)行QCC 活動(dòng)，對(duì)在護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題應(yīng)用PDCA、魚(yú)骨圖等方法進(jìn)行查因、改進(jìn)，直至達(dá)到目標(biāo)，能自行排尿。

3 結(jié)果

組患者自行排尿成功率比較：應(yīng)用品管圈干預(yù)后，觀察組20 例，排尿成功20 例，成功率為100%；對(duì)照組20 例，排尿成功8 例，成功率為40%。

4 討論

品管圈的應(yīng)用提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度。通過(guò)提高尿儲(chǔ)留患者自行排尿這一主題開(kāi)展的品管圈活動(dòng)，不僅提高了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也使護(hù)理人員不再機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，而是在工作和實(shí)踐中有了思考，更多關(guān)注了操作、健康宣教的有效性，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)地進(jìn)行護(hù)理工作，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的參與積極性，增強(qiáng)了責(zé)任感，能做到與患者為中心、主動(dòng)溝通、及時(shí)跟進(jìn)患者排尿情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。調(diào)查分析患者及家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度有明顯提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉庭芳，劉勇. 中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2011:1-3.

篇5

【關(guān)鍵詞】 A群流行性腦脊髓膜炎疫苗； 乙型肝炎疫苗； 水平

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.062

醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，在兒童成長(zhǎng)期間加強(qiáng)A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接種，能有效控制和預(yù)防流行性腦脊髓膜炎及乙型肝炎疾病，具有十分積極的臨床價(jià)值[1]。本研究就本院接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的水平進(jìn)行調(diào)查和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月-2013年8月本院進(jìn)行疫苗接種的1400例兒童作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性系統(tǒng)性的分析，之后對(duì)1400例兒童的疫苗接種率及疾病陽(yáng)性率進(jìn)行分析和探討。1400例兒童中，男800例，女600例，年齡6個(gè)月～7歲，平均（3.12±0.67）歲，經(jīng)確認(rèn)，參與本次研究的所有兒童確定可進(jìn)行疫苗接種，均符合本次研究的基本條件，不會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。

1.2 方法 接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗操作方法：接種之前對(duì)疫苗進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)過(guò)期及變質(zhì)的疫苗丟棄不用，注射現(xiàn)場(chǎng)避開(kāi)高溫，以防多糖抗原遇到熱源降解，生理鹽水溶化干燥疫苗后應(yīng)立即搖勻使用；在兒童上臂外側(cè)三角肌附著處對(duì)皮膚消毒，采用30 μg/0.5 mL劑量進(jìn)行皮下注射。注射過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注注射對(duì)象的體征變化，以防出現(xiàn)不適及過(guò)敏癥狀。初免年齡從6月齡開(kāi)始，3歲以下接種2針，間隔3個(gè)月。3歲以上接種l針，接種應(yīng)于流腦流行季節(jié)前完成。根據(jù)預(yù)測(cè)有疫情流行的情況下，可擴(kuò)大年齡組作應(yīng)急接種[2]。

乙型肝炎疫苗接種方法：對(duì)肝炎、急性感染及其他嚴(yán)重疾病的禁忌證患者進(jìn)行排除，采用疫苗規(guī)格為0.5 mL，內(nèi)含5 μg乙肝病毒表面抗原的疫苗進(jìn)行注射，使用時(shí)必須充分搖勻，如發(fā)生安瓿破裂，存在搖不散的塊狀物時(shí)，立即停止使用，新生兒的父母均沒(méi)有乙肝，該新生兒在出生后應(yīng)盡快（24 h內(nèi)）給予基因工程乙肝疫苗1支肌肉注射，注射部位新生兒為大腿前部外側(cè)肌肉，1個(gè)月后，再打1支，6個(gè)月后再打1支，一共3針，在注射過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)備1∶1000腎上腺素，以防出現(xiàn)不適及過(guò)敏癥狀[3]。

由專(zhuān)業(yè)的工作人員對(duì)研究?jī)和淖⑸淝闆r進(jìn)行記錄和整理以對(duì)接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗水平進(jìn)行分析和研究，最后將記錄結(jié)果匯集成表，以便工作人員查閱和分析，記錄過(guò)程保持客觀真實(shí)，謹(jǐn)慎認(rèn)真。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)1400兒童的疫苗接種情況進(jìn)行分析，對(duì)A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種率及陽(yáng)性率、乙型肝炎疫苗接種率及陽(yáng)性率進(jìn)行分析和探討。

2 結(jié)果

1400例兒童中，共有720例進(jìn)行了A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種，疫苗接種率為51.42%，經(jīng)過(guò)臨床診斷，共有32例兒童確診為A群流行性腦脊髓膜炎，疾病陽(yáng)性率為4.44%；共有680例進(jìn)行了乙型肝炎疫苗疫苗接種，疫苗接種率為48.57%，經(jīng)過(guò)臨床診斷，共有21例兒童確診為乙型肝炎，疾病陽(yáng)性率為3.08%。

3 討論

近年相關(guān)的臨床資料表明，兒童A群流行性腦脊髓膜炎及乙型肝炎的發(fā)病率不斷升高，給患者的身心健康產(chǎn)生了巨大影響，給無(wú)數(shù)家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[4]。流行性腦脊髓膜炎主要是由于腦膜炎雙球菌病變進(jìn)而發(fā)生化膿性炎癥，致病菌從鼻咽部侵入到血液循環(huán)中，形成敗血癥，最后局限在腦膜和脊髓膜內(nèi)，該疾病又稱(chēng)流腦，常伴隨著嘔吐、頭痛、發(fā)熱、皮膚瘀點(diǎn)、腦脊液化膿等臨床癥狀[5]，具有治愈困難，治療時(shí)間長(zhǎng)等臨床特點(diǎn)。乙型肝炎是危害性較大的世界性疾病，具有廣泛性和流行性特征，該疾病又稱(chēng)乙型病毒性肝炎，主要是由于乙肝病毒引起，進(jìn)而發(fā)生肝臟炎性病變，多處器官受損，該疾病主要的臨床表現(xiàn)有乏力、體力不支、下肢或全身水腫、失眠多夢(mèng)、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝脾腫大等，嚴(yán)重者甚至?xí)苯訉?dǎo)致死亡[6]。

流行性腦脊髓疫苗自臨床實(shí)踐以來(lái)，有效預(yù)防和控制了流行性腦脊髓炎的蔓延和發(fā)生，改變了該疾病的流行周期，減少了流行性腦脊髓炎的發(fā)病率，流行病學(xué)效果統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該疫苗的保護(hù)率高達(dá)76%～99%[7]。流行性腦脊髓炎疫苗是系用于A群腦膜炎球菌液體培養(yǎng)的炎球菌多糖疫苗，該疫苗主要從上清液中提取英膜多糖抗原，經(jīng)過(guò)凍干之后，形成預(yù)防A群腦膜炎球菌，該疫苗對(duì)4種不同種類(lèi)的流行性腦膜炎具有顯著的保護(hù)和預(yù)防作用[8]。

乙型肝炎疫苗是通過(guò)基因工程技術(shù)，把乙型肝炎表面的抗原基因與中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞相結(jié)合，之后通過(guò)細(xì)胞的增殖，分泌出乙肝表面抗原，乙肝表面抗原放入培養(yǎng)液中后，通過(guò)一系列的化學(xué)反應(yīng)后，最終形成乙型肝炎疫苗[9]，該疫苗的外觀存在輕微乳白色沉淀。乙型肝炎疫苗于1992在我國(guó)進(jìn)行生產(chǎn)和投入[10]，通過(guò)臨床實(shí)踐證明，該疫苗安全可靠，可以有效對(duì)乙型肝炎進(jìn)行預(yù)防和控制[11]。但在注射該疫苗的過(guò)程中，有少數(shù)人會(huì)存在惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)，不過(guò)該癥狀維持幾天后，便會(huì)自動(dòng)消失，不會(huì)造成其他不良影響[12]。

本研究結(jié)果表明，本院1400例兒童中，共有720例進(jìn)行了A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種，疫苗接種率為51.42%，經(jīng)過(guò)臨床診斷，共有32例兒童確診為A群流行性腦脊髓膜炎，疾病陽(yáng)性率為4.44%；共有680例進(jìn)行了乙型肝炎疫苗疫苗接種，疫苗接種率為48.57%，經(jīng)過(guò)臨床診斷，共有21例兒童確診為乙型肝炎，疾病陽(yáng)性率為3.08%。綜上所述，本筆者認(rèn)為，兒童接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的總體水平不高，其疾病陽(yáng)性率也較高，因此，本院應(yīng)做好疾病健康安全教育，做好疾病預(yù)防知識(shí)的宣傳，以提高A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接種率，保護(hù)兒童健康，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)，減少相關(guān)疾病的發(fā)生。

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篇6

關(guān)鍵詞：中職財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè) 數(shù)學(xué) 六步教學(xué)

會(huì)下棋的人都知道，在你每下一步棋時(shí)，都要想想如何下第二步棋，每一步棋都有每一步棋的意圖，前面的每步棋都是為最后一招絕殺做鋪墊，從大處著眼，小處著手，審時(shí)度勢(shì)，穩(wěn)打穩(wěn)扎，最終取得勝利。那么這種棋理是否也能用到我們的數(shù)學(xué)教學(xué)中來(lái)呢？目前中職學(xué)生起點(diǎn)相對(duì)較低、差異大、厭學(xué)現(xiàn)象比較嚴(yán)重，大批基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理。且數(shù)學(xué)課的教學(xué)方法比較單一，“滿堂灌”現(xiàn)象普遍。如果能用棋類(lèi)比賽中悟出的道理，再結(jié)合“先學(xué)后教”、“翻轉(zhuǎn)課堂”等先進(jìn)的教學(xué)思想，采用步步為營(yíng)的方法，在財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)嘗試進(jìn)行“六步”教學(xué)，是否能盤(pán)活數(shù)學(xué)教學(xué)這盤(pán)棋呢？

本文以筆者在教學(xué)實(shí)踐所整理出的課例《簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣》為例，說(shuō)明是如何根據(jù)財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行中職數(shù)學(xué)“六步”教學(xué)嘗試的。

第一步：創(chuàng)設(shè)情境、設(shè)疑激趣

“好的開(kāi)頭是成功的一半”，如果課堂開(kāi)頭能設(shè)計(jì)一些吸引學(xué)生興趣的問(wèn)題，把學(xué)生思維引向課堂內(nèi)容，那就將預(yù)示著整堂課的成功，不但能激發(fā)學(xué)生濃厚興趣，而且能夠激發(fā)學(xué)生解疑求知的欲望。

1.創(chuàng)設(shè)游戲情境，引發(fā)學(xué)生興趣

在教學(xué)時(shí)，我們把握好設(shè)疑技巧，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。如在《簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣》教學(xué)中，由“小華買(mǎi)火柴”的一個(gè)笑話引出進(jìn)行抽樣調(diào)查的必要性。如：爺爺讓孫子小華去買(mǎi)火柴，并叮囑小華道：“要挑好的，要買(mǎi)劃得著的。”小華去買(mǎi)火柴，好了好大一會(huì)兒才把火柴買(mǎi)來(lái)。爺爺問(wèn)：“你買(mǎi)的火柴好嗎？”小華很高興地對(duì)爺爺說(shuō)：“爺爺！我買(mǎi)的火柴根根都能點(diǎn)著，真是好極了”！爺爺問(wèn)：“你敢擔(dān)保沒(méi)有一根劃不著嗎？”小華非常有把握地回答：“不會(huì)的.因?yàn)槲颐恳桓荚囘^(guò)了.”爺爺打開(kāi)一看，全是劃過(guò)的。

通過(guò)笑話引入，馬上引起了學(xué)生的興趣，不僅活躍了課堂氣氛，同時(shí)把學(xué)生的注意力都集中在課堂中，有助于學(xué)生對(duì)抽樣調(diào)查必要性有深刻的認(rèn)識(shí)，有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。由學(xué)生感興趣的身邊問(wèn)題入手，目的不是如何解答這個(gè)問(wèn)題，而是通過(guò)此問(wèn)題明確從應(yīng)用的廣泛性看學(xué)好本章的重要性。

2.創(chuàng)設(shè)專(zhuān)業(yè)情景，激發(fā)學(xué)生興趣

數(shù)學(xué)本身源于生活、生產(chǎn)實(shí)際，中職很多專(zhuān)業(yè)都需要用到數(shù)學(xué)知識(shí)。專(zhuān)業(yè)問(wèn)題出現(xiàn)在數(shù)學(xué)課堂內(nèi)，這本身就足以引起每個(gè)學(xué)生的注意。每個(gè)學(xué)生肯定會(huì)猜測(cè)教師的意圖，同時(shí)也想好好表現(xiàn)下。一個(gè)好的開(kāi)端肯定能給一節(jié)課帶來(lái)好的效應(yīng)。如：某公司的“冰紅茶”、“龍井綠茶”等幾款茶飲料，在國(guó)內(nèi)眾人旨知。但其最初進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)，曾專(zhuān)門(mén)對(duì)飲料市場(chǎng)進(jìn)行了為期半年的市場(chǎng)調(diào)查。掌握了國(guó)內(nèi)茶飲料市場(chǎng)的基本情況。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，茶飲料的主要消費(fèi)對(duì)象是學(xué)生和中青年，主要消費(fèi)場(chǎng)合是休閑和旅游，一次的消費(fèi)量一般為250ML-500ML左右，為此，公司特意采用250ML的塑料瓶裝，并合理地安排了產(chǎn)量。由此可見(jiàn)，這個(gè)公司的成功，主要得益于其所進(jìn)行的市場(chǎng)調(diào)查和預(yù)測(cè)。只有通過(guò)調(diào)查和預(yù)測(cè)，企業(yè)才能獲得及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的市場(chǎng)信息，也就更好地滿足了市場(chǎng)需求，提高了經(jīng)濟(jì)效益。

這是本節(jié)課的主要問(wèn)題背景，通過(guò)這個(gè)背景，揭示統(tǒng)計(jì)的無(wú)處不在，引出課題，又通過(guò)專(zhuān)業(yè)中的例子，讓學(xué)生領(lǐng)悟在所學(xué)的財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)中也離不開(kāi)數(shù)學(xué)，使數(shù)學(xué)與專(zhuān)業(yè)有機(jī)地結(jié)合在一起，領(lǐng)悟到學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的必要性。

3.創(chuàng)設(shè)生活情境，誘發(fā)學(xué)生興趣

數(shù)學(xué)源于現(xiàn)實(shí)，從學(xué)生日常生活中的實(shí)際問(wèn)題引入，引導(dǎo)學(xué)生利用已有的知識(shí)解決新的問(wèn)題。在教學(xué)中，抓住樂(lè)學(xué)因素，充分創(chuàng)設(shè)情境，并作適當(dāng)?shù)攸c(diǎn)撥，學(xué)生在教師的啟發(fā)下充分感受學(xué)習(xí)之樂(lè)趣，并運(yùn)用教師指導(dǎo)的學(xué)法進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。

在《簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣》教學(xué)中，由實(shí)際問(wèn)題引出教學(xué)內(nèi)容，由小華買(mǎi)火柴的笑話說(shuō)明抽樣調(diào)查的必要性，在具體操作中融入隨機(jī)抽樣中的抽簽法，對(duì)產(chǎn)品檢驗(yàn)等實(shí)際問(wèn)題的解決中提煉方法。

第二步：探究嘗試、解決問(wèn)題

在教學(xué)中，在教師預(yù)設(shè)的思路中，學(xué)生積極主動(dòng)參與一個(gè)個(gè)相關(guān)聯(lián)的探究活動(dòng)過(guò)程，讓學(xué)生經(jīng)歷知識(shí)形成的過(guò)程，感受到學(xué)習(xí)的快樂(lè)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣，促使學(xué)生去思考問(wèn)題，去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，讓學(xué)生在“活動(dòng)”中學(xué)習(xí)，在“主動(dòng)”中發(fā)展，在“探究”中創(chuàng)新。

在《簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣》教學(xué)中，通過(guò)當(dāng)前社會(huì)熱點(diǎn)及社會(huì)公益、專(zhuān)業(yè)需要等例子的展示，不僅對(duì)學(xué)生進(jìn)行德育教育，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的求知欲和興趣，逐步引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)從數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)的角度去分析和思考有關(guān)問(wèn)題，從1936年美國(guó)權(quán)威的《文學(xué)摘要》雜志社的大規(guī)模模擬選舉這個(gè)著名的案例引出本章的重點(diǎn)——簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣。

通過(guò)閱讀著名的美國(guó)總統(tǒng)選舉統(tǒng)計(jì)調(diào)查失敗的案例，思考：1.美國(guó)總統(tǒng)選舉的民意測(cè)驗(yàn)與實(shí)際選舉結(jié)果為何相反？2.怎樣使抽取的樣本充分地反映總體的情況？使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到抽樣應(yīng)該是隨機(jī)的，樣本的代表性直接影響結(jié)論。

學(xué)生通過(guò)這個(gè)案例，切實(shí)體會(huì)到樣本估計(jì)總體的必要性與重要性，從而揭示統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本思想。

第三步：合作交流、提煉方法

在學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，讓學(xué)生去解決問(wèn)題，進(jìn)而形成學(xué)生自己的能力。教師對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的一些具有共性的問(wèn)題進(jìn)行歸納，揭示客觀規(guī)律，并提出值得借鑒的學(xué)法，供學(xué)生選擇。如：現(xiàn)在某公司在要在我們班級(jí)選5位屬于財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)崗位的倉(cāng)庫(kù)管理員，你們覺(jué)得應(yīng)該怎樣選對(duì)人人公平？

通過(guò)學(xué)生間的合作交流、實(shí)際操作，逐步引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)出簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的概念，逐步構(gòu)建新知、形成新知，深刻體會(huì)隨機(jī)抽樣在處理財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題中的必要性和重要性，同樣使學(xué)生樹(shù)立“數(shù)學(xué)寓于現(xiàn)實(shí)，應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)”的數(shù)學(xué)觀。本課時(shí)教學(xué)設(shè)計(jì)是以財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)的實(shí)際情景作為問(wèn)題的依托，使學(xué)生在情景中能饒有興趣地不斷地積極參與探索、體驗(yàn)數(shù)學(xué)知識(shí)的形成過(guò)程，學(xué)會(huì)如何從實(shí)際專(zhuān)業(yè)問(wèn)題中提出數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)問(wèn)題，從而自然地引入抽樣、用樣本估計(jì)總體等本章相關(guān)的統(tǒng)計(jì)問(wèn)題。

第四步：精講點(diǎn)撥、拓展升華

現(xiàn)代教學(xué)論認(rèn)為，學(xué)生是主體，教師是主導(dǎo)，這就是要求教師講授時(shí)要精講，練習(xí)時(shí)要精練，搭橋時(shí)要精搭，這樣有助于培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題解決能力。在教學(xué)中，學(xué)生對(duì)具體的數(shù)字、數(shù)據(jù)的處理能較容易理解和掌握，但一旦涉及到公式化處理，就不知道該如何做。學(xué)生對(duì)感性直觀的事物比較容易把握，而對(duì)抽象歸納性的知識(shí)的理解和處理明顯能力不足。在教學(xué)中，通過(guò)教師的精講點(diǎn)撥，使學(xué)生的知識(shí)得到拓展升華。如：給班上的每位同學(xué)編上號(hào)碼，然后讓同學(xué)用小紙條把號(hào)碼寫(xiě)下來(lái)放在粉筆盒里，把小紙條攪拌均勻，隨機(jī)的抽出3個(gè)號(hào)碼，被抽到的同學(xué)會(huì)有獎(jiǎng)品。在這個(gè)游戲結(jié)束以后，由抽到的同學(xué)回答：（1）此例中總體、個(gè)體、樣本、樣本容量分別是什么？（2）抽簽法的步驟：（3）抽簽法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)？

通過(guò)學(xué)生的游戲活動(dòng)，使學(xué)生初步形成和理解抽簽法的步驟，同時(shí)深刻理解抽簽法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。這不但有助于學(xué)生接受、理解和應(yīng)用新知，而且能夠進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的意識(shí)和能力。特別針對(duì)財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，在數(shù)學(xué)課堂中使數(shù)學(xué)與專(zhuān)業(yè)結(jié)合起來(lái)，更增進(jìn)學(xué)生在專(zhuān)業(yè)、現(xiàn)實(shí)生活中應(yīng)用數(shù)學(xué)的信心。

第五步：遷移訓(xùn)練、反饋評(píng)價(jià)

一堂課的成功與否，關(guān)鍵在學(xué)生掌握得如何，因此有效的反饋很重要。教師要根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)的要求，創(chuàng)造性地設(shè)計(jì)、精選練習(xí)題進(jìn)行當(dāng)堂檢測(cè)，檢驗(yàn)學(xué)生掌握知識(shí)的水平。考慮到學(xué)生學(xué)習(xí)的差異性，題目一般包括基本題和選做題兩部分，同時(shí)也可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣?，可以使學(xué)生觸類(lèi)旁通、舉一反三，培養(yǎng)和提高相應(yīng)的能力，達(dá)到“學(xué)以致用”的目的。

① 欲從本班42名同學(xué)中隨機(jī)抽取8名學(xué)生參加學(xué)校志愿者活動(dòng)，試用抽簽法確定這8名同學(xué).

② 現(xiàn)這8名同學(xué)開(kāi)始志愿者活動(dòng)，檢查學(xué)校超大型市里的現(xiàn)存的100瓶“冰紅茶”，請(qǐng)你制定檢查方案。

通過(guò)遷移訓(xùn)練這一環(huán)節(jié)，以達(dá)到熟練運(yùn)用知識(shí)的地步，能真正掌握和運(yùn)用抽簽法，同時(shí)再進(jìn)一步理解簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法樣本代表性的重要性，逐步形成和鞏固技能。

如何發(fā)揮好評(píng)價(jià)的導(dǎo)向、激勵(lì)、調(diào)控的功能，是教學(xué)改革能否順利實(shí)施的關(guān)鍵因素。我們結(jié)合過(guò)程表現(xiàn)改革評(píng)價(jià)方式，如完成作業(yè)、數(shù)學(xué)活動(dòng)、課堂表現(xiàn)等均進(jìn)行過(guò)程性評(píng)價(jià)。如在《簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣》中，根據(jù)學(xué)生參與活動(dòng)和討論的積極性等課堂表現(xiàn)，由學(xué)生互評(píng)、教師評(píng)價(jià)并獎(jiǎng)勵(lì)等手段對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)并且及時(shí)記錄。對(duì)課后的實(shí)習(xí)作業(yè)根據(jù)完成的數(shù)量與質(zhì)量加以評(píng)價(jià)并記入平時(shí)作業(yè)成績(jī)。

第六步：歸納小結(jié)、延伸作業(yè)

在教學(xué)的最后，教師要精心設(shè)計(jì)小結(jié)，幫助學(xué)生梳理知識(shí)，形成完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)?？梢员砀袷降男〗Y(jié)，也可以設(shè)置懸念式思考題，讓學(xué)生進(jìn)行課后思考，為下一節(jié)課作為一些鋪墊，使每一節(jié)環(huán)環(huán)相扣，使知識(shí)構(gòu)成一個(gè)整體?？傊?，在一節(jié)課之末，我們要注意引導(dǎo)學(xué)生把知識(shí)變?yōu)槟芰?，使學(xué)生體驗(yàn)到成功之樂(lè)。如：某超大型市進(jìn)了“冰紅茶”1200瓶、“龍井綠茶”800瓶，現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)管理員要抽取一個(gè)容量為90的樣本進(jìn)行質(zhì)量檢查，又該怎樣選取？

簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣會(huì)導(dǎo)致樣本的代表性差，為了操作方便，也不降低樣本的代表性還可以有其他的方法進(jìn)行抽樣。欲知后事如何，且聽(tīng)下回分解。通過(guò)使問(wèn)題的稍微復(fù)雜化，帶來(lái)所學(xué)知識(shí)運(yùn)用的局限性從而引起學(xué)生進(jìn)一步探索的欲望，使課堂的研究興趣自然延伸到課后，為下節(jié)課繼續(xù)研究做好鋪墊。

通過(guò)反思總結(jié)，使概念技能逐步升華，讓學(xué)生自己歸納出這節(jié)課的主要內(nèi)容，這樣既檢查了學(xué)習(xí)效果，也調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，也培養(yǎng)了學(xué)生的歸納能力，有利于學(xué)生自學(xué)能力的提高，教師在此時(shí)也應(yīng)對(duì)表現(xiàn)突出的學(xué)生給予積極的肯定。學(xué)生認(rèn)為通過(guò)自己就可以解決問(wèn)題，會(huì)產(chǎn)生成就感、自豪感，從而增強(qiáng)了自信心，有助于學(xué)生思維的活躍，從而有效提高了學(xué)習(xí)的效率。

在轟轟烈烈進(jìn)行中職教學(xué)改革的今天，“先學(xué)后教”、“翻轉(zhuǎn)課堂”等教學(xué)理念已深入每位教師心中，教師能做的事有很多，若扎扎實(shí)實(shí)、一步一個(gè)腳印走好了這“六步”，必將盤(pán)活中職數(shù)學(xué)課堂教學(xué)，迎來(lái)一個(gè)讓學(xué)生會(huì)學(xué)、樂(lè)學(xué)、充滿生機(jī)和活力的數(shù)學(xué)課堂。

參考文獻(xiàn)：

1.姜大源；《職業(yè)教育學(xué)新論》[M]；北京教育科學(xué)出版社；2007年

篇7

[關(guān)鍵詞] 增殖誘導(dǎo)配體；多發(fā)性骨髓瘤；靶點(diǎn)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R733.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0011-03

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以骨髓中漿細(xì)胞惡性克隆性增殖為特征的B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤，與骨髓基質(zhì)細(xì)胞密切相關(guān)。其自分泌或旁分泌的可溶性細(xì)胞因子等瀑布式激活多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，同時(shí)可能增加的基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生成[1]。這些細(xì)胞因子中即包括增殖誘導(dǎo)配體（a proliferation-inducing ligand， APRIL），其為T(mén)NF家族新成員， 因具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖作用而命名，為幼稚、未成熟及活化B淋巴細(xì)胞的主要存活因子之一[2，3]。在多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞受外源性刺激激活的各種信號(hào)途徑中，NF-кB 途徑可能是最主要的途徑之一。目前研究已證實(shí)，能直接激活NF-кB途徑的APRIL，已經(jīng)被確認(rèn)是多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞的主要存活因子及生長(zhǎng)因子，骨髓瘤細(xì)胞系及幼稚骨髓瘤細(xì)胞高表達(dá)APRIL及其體[1，4，5]。APRIL被發(fā)現(xiàn)具有保護(hù)MM、B-CLL細(xì)胞避免自發(fā)性凋亡及藥物誘導(dǎo)性凋亡作用，同時(shí)可提高其細(xì)胞存活能力[6]。故目前認(rèn)為，對(duì)APRIL的研究極有可能成為腫瘤，尤其是B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤研究的新方向。

本研究采用ELISA及RFQ-PCR技術(shù)，測(cè)定不同分期MM首次就診及應(yīng)用一周期VAD方案化療后患者外周血血漿中APRIL蛋白及單個(gè)核細(xì)胞中APRIL mRNA的表達(dá)情況，并歸納總結(jié)APRIL表達(dá)與MM不同分期及化療前后間的關(guān)系，以期在MM早期診斷、早期治療、預(yù)測(cè)疾病活動(dòng)以及尋找預(yù)后生物參數(shù)等方面發(fā)揮重要作用，并為臨床治療新方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62份標(biāo)本均取自徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院血液科2008年4月～2012年5月住院的31例初診及一周期VAD方案化療后患者外周血。其中男22例， 女9例，中位年齡65歲（46～82歲）。MM Ⅰ期6例，Ⅱ期9期，Ⅲ期16例，其中A組12例，B組19例。15份健康供者標(biāo)本，中位年齡69歲（55～80歲）。MM分型、療效標(biāo)準(zhǔn)及疾病診斷采用《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，由張之南主編。MM分期按國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）進(jìn)行。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

限制性內(nèi)切酶、T4 DNA連接酶； pGEM-T載體試劑盒；Trizol 試劑；X-gal、Taq DNA聚合酶；逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（Qiagen公司）；DL-2000；膠回收試劑盒；ELISA試劑盒、核酸蛋白紫外分析儀、熒光定量PCR儀、全自動(dòng)酶標(biāo)儀。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1制備標(biāo)本 取化療前及后患者外周血6 mL，應(yīng)用EDTA抗凝， 2 mL提取血漿，4 mL分離出單個(gè)核細(xì)胞。

1.3.2設(shè)計(jì)探針及引物 據(jù)注冊(cè)號(hào)為NM012512的β2微球蛋白（β2M） 全序列（內(nèi)參）和APRIL （注冊(cè)號(hào)為AF04688 ），設(shè)計(jì)相應(yīng)引物和熒光探針并合成。

1.3.3 構(gòu)建增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）及內(nèi)參β2微球蛋白（β2M）標(biāo)準(zhǔn)品 細(xì)胞總RNA經(jīng)Trizol法提取后檢測(cè)其濃度和純度，并進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)， cDNA進(jìn)行擴(kuò)增目的片段，膠回收電泳PCR產(chǎn)物與T載體連接，連接產(chǎn)物經(jīng)過(guò)藍(lán)白斑試驗(yàn)篩選出重組質(zhì)粒，提取出小量，陽(yáng)性克隆經(jīng)EcoRⅠ酶切鑒定、測(cè)序分析證實(shí)后進(jìn)一步擴(kuò)增，質(zhì)粒抽提，再經(jīng)核酸蛋白紫外分析儀定量，按倍比稀釋后保存。

1.3.4 RFQ-PCR檢測(cè)mRNA含量 在離心管中加入反應(yīng)體系，并設(shè)5個(gè)APRIL或β2M標(biāo)準(zhǔn)品、空白管及陰性管各3個(gè)復(fù)孔作為對(duì)照。PCR 擴(kuò)增在熒光定量檢測(cè)儀中進(jìn)行。由電腦軟件計(jì)算出標(biāo)本中β2M或APRIL mRNA值， 將APRIL與β2M mRNA比值定為評(píng)估APRIL mRNA表達(dá)水平的標(biāo)值。

1.3.5 ELISA方法檢測(cè)APRIL蛋白含量 嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，測(cè)定靶蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正常對(duì)照及MM患者化療前不同分期、MM患者化療后不同療效APRIL mRNA和蛋白的表達(dá)比較均采用單因素方差分析，如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較采用Scheffe法。P

2 結(jié)果

2.1 總RNA的純度和質(zhì)量

細(xì)胞總RNA檢測(cè)表明，提示質(zhì)量及完整性均良好。

2.2 PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳檢測(cè)

擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)電泳檢測(cè)， 結(jié)果表明片段大小符合預(yù)期值。

2.3 鑒定陽(yáng)性克隆

將藍(lán)白斑試驗(yàn)篩選出的重組質(zhì)粒， 抽提出小量，EcoRⅠ酶切鑒定陽(yáng)性克隆后測(cè)序分析，顯示與β2M及APRIL的基因序列相符，同源性達(dá)100%（封三圖1）。

2.4 ELISA檢測(cè)的線性關(guān)系

APRIL標(biāo)準(zhǔn)品經(jīng)酶標(biāo)儀測(cè)定OD值，得出標(biāo)準(zhǔn)曲線，顯示不同標(biāo)準(zhǔn)品濃度與相應(yīng)OD值之間存在良好的線性相關(guān)（r=1%）。

2.5 增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）mRNA及蛋白測(cè)定結(jié)果（表1、2）

結(jié)果表明：對(duì)照組與MM患者化療前各期APRIL mRNA及蛋白表達(dá)均采用單因素方差分析比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（APRIL mRNA F=4.28，P=0.0275； APRIL蛋白F=5.11，P=0.0157），Scheffe法進(jìn)一步兩兩比較顯示：各期mRNA及蛋白水平均顯著高于正常對(duì)照（P

3 討論

在過(guò)去的幾年中，努力尋找識(shí)別MM高危人群的預(yù)后指標(biāo)及明確促進(jìn)MM細(xì)胞惡性增殖及耐藥發(fā)生的一系列復(fù)雜機(jī)制的研究已大量開(kāi)展，最近研究顯示，APRIL在B細(xì)胞的生成、免疫耐受及惡性克隆性增殖等方面均發(fā)揮重要作用[6，7]。在正常生理狀態(tài)下，APRIL是骨髓中漿細(xì)胞不可缺少的生存因子[5]。研究顯示，分泌大量APRIL的巨核細(xì)胞[8]，對(duì)漿細(xì)胞而言是必不可少的骨髓組成部分，間接表明漿細(xì)胞存活有賴(lài)于APRIL[9]。這些選擇性局灶性分泌的APRIL可能對(duì)骨髓中淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的存活起至關(guān)重要的作用[10]。多項(xiàng)研究已證實(shí)APRIL在腫瘤疾病中發(fā)揮重要作用，尤其是B細(xì)胞惡性腫瘤[11，12]。人APRIL 轉(zhuǎn)染的小鼠，大約40%最終發(fā)展為類(lèi)似于B-CLL的B1細(xì)胞惡性腫瘤[11]。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，MM患者APRIL血清蛋白表達(dá)水平明顯高于正常對(duì)照，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10，13]，且APRIL mRNA表達(dá)與蛋白水平表達(dá)一致。更重要的是，我們證實(shí)，MM分期越高，其APRIL mRNA及蛋白表達(dá)水平越高，Ⅲ期明顯高于Ⅰ期及Ⅱ期，化療后表達(dá)水平下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10]，具體數(shù)據(jù)另篇文章詳細(xì)敘述。我們進(jìn)一步將化療后不同療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，PD組顯著高于CR及PR組（P

總之，我們的結(jié)果已顯示，APRIL mRNA及蛋白水平表達(dá)可能是一個(gè)提示MM疾病活動(dòng)和進(jìn)展的有用的生物學(xué)指標(biāo)。治療前APRIL表達(dá)水平可能成為提示MM無(wú)進(jìn)展生存期的預(yù)測(cè)因子。APRIL水平檢測(cè)可以作為MM的提前診斷、早期治療及預(yù)后的新指標(biāo)，且可能成為有效治療的新靶點(diǎn)。

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篇8

通化市人民醫(yī)院血液腫瘤科,吉林通化　134001

[摘要] 目的 探討血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果。方法 對(duì)在該院自2011年12月—2013年1月接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)這些患者進(jìn)行臨床檢查，根據(jù)檢查。包括病史、年齡、白細(xì)胞數(shù)及骨髓等指標(biāo)進(jìn)行多元Logjstjc回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)中12例患者在經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員綜合治療后，患者血液學(xué)達(dá)完全或部分緩解，癥狀不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。結(jié)論 血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者臨床癥狀比較復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者實(shí)際情況采取有效措施進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞 血栓性疾病;骨髓增殖性腫瘤;JAK2V617F;血栓;診療體會(huì)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R551[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-0742(2014)03(b)-0047-02

[作者簡(jiǎn)介] 趙彥哲（1974.2-），女，滿族，吉林通化人， 本科 ，副主任醫(yī)師， 研究方向：血液病。

骨髓增殖性腫瘤(Myeloproliferative neoplasms，MPNs)是一組造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。Ph陰性經(jīng)典MPNs包括真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)。其主要臨床特點(diǎn)是骨髓內(nèi)一系或多系髓細(xì)胞過(guò)度增殖，導(dǎo)致外周血中紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板數(shù)量增多，易致多部位血栓或出血。因此，MPNs與血栓性疾病關(guān)系密切。為探討血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果,對(duì)該院2008年1月—2012年12月共收治12例以血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組12例MPNs患者，男3例，女9例，年齡56～78歲，平均68歲。其中PV7例、ET4例、PMF1例，所有病例診斷均符合WHO(2008)Ph陰性經(jīng)典MPNs診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血栓發(fā)生部位，下肢深靜脈血栓(DVT)5例、肺栓塞(PTE)2例、腦梗死3例、周?chē)芩ㄈ?紅斑性肢痛病)2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者分別以下肢腫脹、咳嗽、胸悶、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及行走時(shí)足底疼痛為首發(fā)癥狀就診，所有病例最終因血細(xì)胞增多經(jīng)血液科專(zhuān)科檢查后確診為MPNs。

伴發(fā)危險(xiǎn)因素：12例患者中伴常見(jiàn)血管危險(xiǎn)因素有吸煙3例、高血壓4例、糖尿病2例、高脂血癥或血脂代謝異常6例。

1.3 治療方法

3例腦梗死患者服用阿司匹林抗血小板治療；2例PTE患者使用尿激酶溶栓后繼以低分子肝素抗凝治療；5例DVT及2例周?chē)⊙芩ㄈ颊呓邮艿头肿痈嗡乜鼓委煛Ｆ渲?1例患者同時(shí)使用羥基脲降細(xì)胞治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用spss 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)在該院接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進(jìn)行分析，根據(jù)檢查結(jié)果：包括病史、年齡、白細(xì)胞數(shù)及骨髓等指標(biāo)見(jiàn)表1。

該次實(shí)驗(yàn)中，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L者8例；男性血紅蛋白＞185g/L者2例、女性血紅蛋白＞165g/L者5例；血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L者6例。凝血指標(biāo)：所有患者PT、APTT時(shí)間正常?；驒z查：12例患者BCR/ABL融合基因定性檢測(cè)全部為陰性，JAK2V617F基因突變陽(yáng)性10例，陽(yáng)性率為83.3%。

實(shí)驗(yàn)中12例患者在經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員綜合治療后，患者血液學(xué)達(dá)完全或部分緩解，癥狀不同程度改善。

該次實(shí)驗(yàn)中,7例符合PV骨髓象,4例符合ET骨髓象，1例經(jīng)骨髓活檢提示巨核細(xì)胞增生、網(wǎng)狀纖維增生，并排除炎癥或其他腫瘤性疾病導(dǎo)致骨髓纖維化可能，符合PMF診斷。影像學(xué)檢查:3例腦梗死患者行頭核磁檢查，雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔梗1例、腦干腔梗1例、左額葉梗死1例；2例PTE患者行肺動(dòng)脈造影檢查，1例見(jiàn)左肺動(dòng)脈及下葉肺動(dòng)脈部分充盈缺損，1例左右肺動(dòng)脈分叉處及右下肺動(dòng)脈見(jiàn)充盈缺損；5例DVT患者血管彩超分別提示股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈血栓形成；2例周?chē)⊙芩ㄈ哐懿食崾觉紫聞?dòng)脈血流信號(hào)消失。

3 討論

根據(jù)國(guó)內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：MPNs患者血栓栓塞發(fā)病機(jī)制與患者體內(nèi)血細(xì)胞增多、白細(xì)胞活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板功能異常、JAK2V617F基因突變等有關(guān)。此外，血栓形成還與其他因素有關(guān)如：糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙等。根據(jù)PV低劑量阿司匹林治療方案歐洲協(xié)作組(ECLAP)研究顯示，在PV以及ET患者中血栓形成死亡患者占41%，且PV以及ET患者在初診時(shí)已有血栓形成的概率為34%～39%和10%～29%，此后8%～19%和8%～31%還會(huì)有血栓形成[1-2]。

而對(duì)于一些臨床癥狀不明顯的MPNs患者，由于患者早期時(shí)會(huì)表現(xiàn)為不明原因血栓形成，在檢查過(guò)程中無(wú)明顯血液學(xué)改變[3]。再加上不同患者血栓發(fā)生的部位也可能不相同，該次實(shí)驗(yàn)中，部分患者以下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、周?chē)⊙芩ㄈ麨槭装l(fā)癥狀。此外，脾靜脈、肝靜脈、腸系膜靜脈等內(nèi)臟靜脈也是容易發(fā)生栓塞的部位。在PV患者中，約有1/3的患者發(fā)生深靜脈栓塞，大動(dòng)脈栓塞在腦血管和冠狀動(dòng)脈比較常見(jiàn)[4]。

此外，JAK2V617F在MPNs患者中存在較高表達(dá)，尤其在PV患者中。2008年WHO已將JAK2基因突變作為Ph陰性經(jīng)典骨髓增殖性腫瘤的診斷指標(biāo)之一。鄒煦等[5]通過(guò)對(duì)MPNs患者臨床資料的多因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示高白細(xì)胞血癥、JAK2V617F陽(yáng)性和年齡>60歲為發(fā)生血栓性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故對(duì)JAK2檢測(cè)陽(yáng)性的MPNs患者，尤其是老年患者，臨床上應(yīng)密切隨診，警惕血栓形成。對(duì)于不明原因的血栓患者，可以進(jìn)行JAK2V617F檢測(cè)，以明確是否存在潛在MPNs。臨床上，對(duì)于這種疾病采用單純的溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療臨床治療效果不理想。因此，患者在進(jìn)行治療時(shí)，可采用羥基脲等化療藥、干擾素及血細(xì)胞單采等降細(xì)胞方法進(jìn)行綜合治療。

綜上，血栓性疾病患者應(yīng)仔細(xì)閱讀血常規(guī)，重視排查MPNs，JAK2基因突變有助于MPNs早期診斷。該類(lèi)患者抗栓治療聯(lián)合羥基脲降細(xì)胞治療有效。

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篇9

關(guān)鍵詞：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；膀胱鏡；腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展；預(yù)測(cè)價(jià)值

膀胱腫瘤是我國(guó)泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病及死亡率有逐年增加的趨勢(shì)[1]，其中約70%的首發(fā)膀胱癌屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。有報(bào)道30%～80%的患者腫瘤復(fù)發(fā)，1%～45%的患者5年內(nèi)可能進(jìn)展至肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[2]，因此，對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展的臨床研究越來(lái)越受重視。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)后隨訪行膀胱鏡檢，既能對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)異常也可進(jìn)行活檢或再次TUR手術(shù)。本研究通過(guò)觀察非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌TUR-BT術(shù)后隨訪行膀胱鏡檢，探討鏡檢對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)及進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本資料來(lái)源于本院泌尿科2007年3月～2009年5月行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療，術(shù)后病理結(jié)果結(jié)果為 Ta、T1 期膀胱癌214 例患者，其中男性162例，女性52例，平均年齡57.5歲（50～78歲），單發(fā)腫瘤患者146例，多發(fā)腫瘤患者68例；Ta 期腫瘤157例，T1期腫瘤57例。按照WHO2004腫瘤分級(jí)方法分級(jí)，低度惡性傾向尿路上皮狀瘤101例（47.1%）、低分級(jí)尿路上皮癌 76 例（35.5%）、高分級(jí)尿路上皮癌37例（17.2%）。

1.2方法 術(shù)后隨訪行膀胱鏡檢：術(shù)后第1年每3個(gè)月行1次膀胱鏡檢查，第2年每6個(gè)月行1次膀胱鏡檢查，第3年以后每年1次膀胱鏡檢，隨訪時(shí)間總計(jì)為5年。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier生存曲線分析腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展時(shí)間，Log rank 檢驗(yàn)用于分析與復(fù)發(fā)及進(jìn)展相關(guān)的預(yù)后因素。

2 結(jié)果

2.1 214例患者首次膀胱鏡檢陽(yáng)性者37例（17.2%），其中單發(fā)腫瘤陽(yáng)性者 15例（10.2%），多發(fā)腫瘤陽(yáng)性者22例（32.3%），Ta 期腫瘤首次鏡檢陽(yáng)性者 27 例（17.1%），T1 期首次鏡檢陽(yáng)性者 10 例（17.5%），所有患者首次鏡檢無(wú)腫瘤進(jìn)展，見(jiàn)表1。

2.2在5年隨訪期間，首次膀胱鏡檢陽(yáng)性患者腫瘤復(fù)發(fā) 21 例（56.7%），首次膀胱鏡檢陰性患者腫瘤復(fù)發(fā)52例（29.4%），進(jìn)展例數(shù)分別為 12 例（32.4%）、17例（9.6%），見(jiàn)表2。

2.3首次膀胱鏡檢結(jié)果對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展時(shí)間的影響：術(shù)后首次行膀胱鏡檢陰性與陽(yáng)性患者的腫瘤復(fù)發(fā)平均時(shí)間分別為 36.7個(gè)月、28.6個(gè)月（χ2值=4.519）。低分級(jí)尿路上皮癌術(shù)后行膀胱鏡檢陰性與陽(yáng)性患者腫瘤復(fù)發(fā)平均時(shí)間分別為 34.9個(gè)月、25.2個(gè)月（χ2值=4.817）。高分級(jí)尿路上皮癌術(shù)后行膀胱鏡檢陰性與陽(yáng)性患者腫瘤復(fù)發(fā)平均時(shí)間分別為25.5個(gè)月、21.7個(gè)月（χ2值=5.812）。PUNLMP患者的腫瘤無(wú)進(jìn)展，首次膀胱鏡檢陰性的患者中，低分級(jí)與高分級(jí)尿路上皮癌腫瘤平均進(jìn)展時(shí)間分別為33.1個(gè)月、24.4個(gè)月（χ2值=7.1210），首次膀胱鏡檢陽(yáng)性的患者中，低分級(jí)與高分級(jí)尿路上皮癌腫瘤平均進(jìn)展時(shí)間分別為30.1個(gè)月、25.4個(gè)月（χ2值=5.426）。

3 討論

Fitzpatrick[3]對(duì)414例Ta期膀胱癌患者行10年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者如果第一次膀胱鏡檢結(jié)果陰性，79%的患者腫瘤將不再?gòu)?fù)發(fā)。若第1次膀胱鏡檢結(jié)果陽(yáng)性，90%的患者會(huì)復(fù)發(fā)膀胱癌，說(shuō)明首次膀胱鏡檢結(jié)果是膀胱癌復(fù)發(fā)最重要的參考因數(shù)。本研究中表2首次膀胱鏡檢陽(yáng)性患者腫瘤復(fù)發(fā)21例（56.7%），首次膀胱鏡檢陰性患者腫瘤復(fù)發(fā)52例（29.4%），進(jìn)展例數(shù)分別為12例（32.4%）、17例（9.6%），與上述報(bào)道相類(lèi)似。

研究表明：與6個(gè)月膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的患者相比較，第3個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)的患者中，影響腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)度將更高，另外與腫瘤進(jìn)展有關(guān)的因素明顯少于6個(gè)月復(fù)發(fā)的腫瘤（原發(fā)腫瘤相關(guān)的原位癌和高級(jí)別腫瘤或者復(fù)發(fā)原位癌）[4]。因此在3個(gè)月之前獲得影響腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素信息非常重要。從本研究結(jié)果3首次膀胱鏡檢結(jié)果對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)及進(jìn)展時(shí)間的影響可以發(fā)現(xiàn)：首次膀胱鏡檢陽(yáng)性較陰性患者相比，無(wú)論是腫瘤復(fù)發(fā)還是進(jìn)展均比較迅速。這個(gè)結(jié)果也說(shuō)明首次膀胱經(jīng)檢陽(yáng)性的患者，腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展的能力更強(qiáng)，也可以認(rèn)為首次膀胱鏡檢陽(yáng)性的患者預(yù)后較陰性患者要差一些。

首次 TUR 手術(shù)時(shí)腫瘤尚未發(fā)展到可被識(shí)別的程度，3個(gè)月后首次膀胱鏡檢隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤也是影響首次膀胱鏡檢結(jié)果的重要原因之一。這種情況往往發(fā)生在膀胱多發(fā)腫瘤，本研究表明膀胱多發(fā)腫瘤是影響腫瘤復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素之一。

綜上所述，經(jīng)尿道電切術(shù)治療后首次膀胱鏡檢結(jié)果對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)及進(jìn)展均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得我們進(jìn)一步探索及臨床推廣。

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論文關(guān)鍵詞：土地流轉(zhuǎn),現(xiàn)狀特點(diǎn),問(wèn)題對(duì)策

建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)必須創(chuàng)新農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)模式，轉(zhuǎn)變農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)方式，提高土地利用率和農(nóng)業(yè)綜合效益。如何在在堅(jiān)持農(nóng)村基本經(jīng)營(yíng)制度長(zhǎng)期穩(wěn)定的前提下，激活農(nóng)村土地要素，促進(jìn)農(nóng)村土地資源向土地資本轉(zhuǎn)變，加快推進(jìn)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)跨越發(fā)展，是需要我們不斷研究的一個(gè)重大課題。為此，本文通過(guò)對(duì)四川省遂寧市農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)現(xiàn)狀的典型調(diào)查，對(duì)當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的特點(diǎn)和值得關(guān)注的問(wèn)題做了一些分析與思考。

一、當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀和特點(diǎn)

近年來(lái),遂寧市圍繞現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展不斷創(chuàng)新土地流轉(zhuǎn)機(jī)制，積極引導(dǎo)農(nóng)村土地合理有序流轉(zhuǎn)，促進(jìn)土地適度規(guī)模經(jīng)營(yíng)和農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，截至目前，全市土地流轉(zhuǎn)總量達(dá)67.5萬(wàn)畝，耕地流轉(zhuǎn)率達(dá)30.8%。通過(guò)對(duì)“三縣兩區(qū)”的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，遂寧市農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)呈現(xiàn)以下突出特點(diǎn)：

---流轉(zhuǎn)面積由零散向集中連片轉(zhuǎn)變。全市通過(guò)土地流轉(zhuǎn)，形成規(guī)模經(jīng)營(yíng)面積28萬(wàn)畝，比2009年末增長(zhǎng)18.6%，其中連片集中流轉(zhuǎn)200畝以上的18.1萬(wàn)畝，實(shí)現(xiàn)了土地由零散向適度規(guī)模集聚，催生出華享泰豐、可士可、閩中食品等一批具有一定規(guī)模的農(nóng)業(yè)企業(yè)。蓬溪縣天宮堂現(xiàn)代農(nóng)莊以“寄種”方式，將農(nóng)民的土地連片集中，由農(nóng)莊提供種子、肥料、供水、技術(shù)和產(chǎn)品收獲，農(nóng)民“零投入、零風(fēng)險(xiǎn)”負(fù)責(zé)日常田間管理，并按寄種面積獲得地租和寄種工資，同時(shí)享受增產(chǎn)分紅，實(shí)現(xiàn)寄種面積7350畝，走出了公司十農(nóng)戶十基地的新路子。通過(guò)集中連片流轉(zhuǎn)實(shí)施農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，拓寬了農(nóng)業(yè)發(fā)展空間，提高了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)水平，發(fā)展了現(xiàn)代農(nóng)業(yè)。

---流轉(zhuǎn)方式由單一向多樣性轉(zhuǎn)變。目前全市采取轉(zhuǎn)包方式流轉(zhuǎn)35.6萬(wàn)畝，占流轉(zhuǎn)的52.7%，出租22.2萬(wàn)畝，占流轉(zhuǎn)的32.9％，入股2.8萬(wàn)畝，占流轉(zhuǎn)的4.1％，轉(zhuǎn)讓、互換、代耕等方式流轉(zhuǎn)6.9萬(wàn)畝，占流轉(zhuǎn)的10.3％，實(shí)現(xiàn)了由初期農(nóng)戶之間單一的季節(jié)性轉(zhuǎn)包流轉(zhuǎn)向目前的多種流轉(zhuǎn)方式轉(zhuǎn)變，使土地流轉(zhuǎn)關(guān)系更加清晰，更加符合依法自愿流轉(zhuǎn)的要求。隨著土地流轉(zhuǎn)的發(fā)展，委托流轉(zhuǎn)和合作經(jīng)營(yíng)成為遂寧市農(nóng)民和業(yè)主樂(lè)意選擇的兩種新的流轉(zhuǎn)模式：一是將承包地委托給村集體經(jīng)濟(jì)組織，由村集體統(tǒng)一組織對(duì)外流轉(zhuǎn)，所得流轉(zhuǎn)收入由村集體統(tǒng)一結(jié)算到農(nóng)戶；二是農(nóng)戶以土地經(jīng)營(yíng)權(quán)入社的形式組建土地流轉(zhuǎn)合作社，由合作社對(duì)土地進(jìn)行整合連片、自行經(jīng)營(yíng)或統(tǒng)一招租,農(nóng)戶按入社土地面積獲取流轉(zhuǎn)收益。這種新型的土地流轉(zhuǎn)形式發(fā)展速度很快，自該市在蓬溪縣天宮堂村創(chuàng)建四川省首個(gè)土地流轉(zhuǎn)合作社以來(lái)，全市已建立土地流轉(zhuǎn)合作社321個(gè)，集中流轉(zhuǎn)面積達(dá)14.6萬(wàn)畝。

---流轉(zhuǎn)渠道由自發(fā)向組織化轉(zhuǎn)變。隨著國(guó)家一系列強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)政策的出臺(tái)，農(nóng)民惜地情結(jié)增強(qiáng)，土地流轉(zhuǎn)逐漸由農(nóng)戶自發(fā)流轉(zhuǎn)向有組織地協(xié)調(diào)推動(dòng)轉(zhuǎn)變。組織流轉(zhuǎn)一般是由農(nóng)戶委托村土地流轉(zhuǎn)合作社或由村民委員會(huì)在征得農(nóng)戶同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。在依法推進(jìn)土地流轉(zhuǎn)中，遂寧市組建了首家縣級(jí)土地流轉(zhuǎn)交易市場(chǎng)—蓬溪縣農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)交易中心，開(kāi)通了土地流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心，村級(jí)設(shè)置土地流轉(zhuǎn)信息員，收集農(nóng)戶流轉(zhuǎn)信息，由縣交易中心統(tǒng)一、統(tǒng)一交易、統(tǒng)一簽訂合同，農(nóng)戶按交易面積獲得土地租金。組織化流轉(zhuǎn)有政府引導(dǎo)，規(guī)范程度較高，土地大多成片，有一定規(guī)模，價(jià)格也較統(tǒng)一，有利于更好地促進(jìn)生產(chǎn)要素的優(yōu)化配置，促進(jìn)農(nóng)業(yè)資源開(kāi)發(fā)。

---流轉(zhuǎn)主體由單一向多元化轉(zhuǎn)變。過(guò)去的土地流轉(zhuǎn)主要是在同村的農(nóng)戶之間進(jìn)行，經(jīng)營(yíng)主體大多是單一的農(nóng)戶。隨著農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和效益農(nóng)業(yè)的發(fā)展，一些原來(lái)的種養(yǎng)大戶擴(kuò)大了經(jīng)營(yíng)規(guī)模，新的專(zhuān)業(yè)大戶不斷涌現(xiàn)。同時(shí)，還產(chǎn)生了一批新的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，其中工商企業(yè)、專(zhuān)業(yè)合作社和科技人員等成了流轉(zhuǎn)土地的受讓主體。目前，全市工商企業(yè)、專(zhuān)業(yè)合作社和科技人員等新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體共租賃土地27.3萬(wàn)畝，通過(guò)公司十合作社十農(nóng)戶的方式，開(kāi)發(fā)建設(shè)了水果、茶葉、蔬菜、食用菌、花卉、中藥材、九葉青花椒等無(wú)公害綠色農(nóng)產(chǎn)品種植基地158萬(wàn)畝，建成出欄萬(wàn)頭以上標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)豬場(chǎng)64個(gè)，生態(tài)鵝養(yǎng)殖基地31個(gè)，肉牛養(yǎng)殖基地20個(gè)，農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)正朝著規(guī)模化、產(chǎn)業(yè)化方向發(fā)展。

---流轉(zhuǎn)收益由低收入向高效益轉(zhuǎn)變。當(dāng)初農(nóng)民流轉(zhuǎn)土地是為了規(guī)避稅費(fèi)，很多土地撂荒無(wú)人耕種，隨著農(nóng)業(yè)稅取消，農(nóng)戶的土地流轉(zhuǎn)收益逐年攀升，流轉(zhuǎn)價(jià)格從當(dāng)初無(wú)償代耕，到目前每畝150-800元，越是種植條件優(yōu)越、效益高的地方流轉(zhuǎn)價(jià)格越高。從調(diào)查的情況看，流轉(zhuǎn)土地，特別是集中連片流轉(zhuǎn)用于發(fā)展優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)作物、反季節(jié)作物、畜禽養(yǎng)殖和旅游觀光等高附加值農(nóng)業(yè)的較多，用于糧食種植的較少。

二、當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)中值得關(guān)注的問(wèn)題

農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，但又是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在其發(fā)展過(guò)程中依然存在諸多值得關(guān)注、必須引起重視、亟待加以解決的矛盾和問(wèn)題。

（一）土地流轉(zhuǎn)機(jī)制不健全。盡管遂寧市土地流轉(zhuǎn)發(fā)展速度較快，流轉(zhuǎn)規(guī)模較大，但當(dāng)前土地流轉(zhuǎn)仍然主要依靠自發(fā)進(jìn)行和行政推動(dòng)，由于缺乏健全的市場(chǎng)機(jī)制和必要的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，供需雙方流轉(zhuǎn)信息很難實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，“流不出、轉(zhuǎn)不進(jìn)”依然同時(shí)存在。全市缺乏統(tǒng)一規(guī)范的流轉(zhuǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，雖然市區(qū)縣都建立了土地流轉(zhuǎn)管理中心，但機(jī)構(gòu)規(guī)格、人員編制和手段保障未落實(shí)，正常履職較難。尤其是基層農(nóng)經(jīng)工作職能劃歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府后，大多處于無(wú)編制、無(wú)機(jī)構(gòu)、無(wú)專(zhuān)職人員的“三無(wú)”狀況，土地流轉(zhuǎn)管理職責(zé)不明、管理缺位。

（二）流轉(zhuǎn)操作程序不規(guī)范。由于流轉(zhuǎn)市場(chǎng)不完善，目前土地流轉(zhuǎn)仍然是以轉(zhuǎn)包和出租為主，相當(dāng)一部分流轉(zhuǎn)還是在鄰里和親戚之間進(jìn)行，處于自發(fā)階段，既缺乏明確的法律依據(jù)，又缺乏有效的市場(chǎng)機(jī)制，難以通過(guò)有效的流轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)土地資源的優(yōu)化配置。這種方式通常以“口頭協(xié)議”私下進(jìn)行，既不遵循一定的程序、履行必要的手續(xù)，也沒(méi)有通過(guò)合同或者契約來(lái)規(guī)范雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。而簽訂了書(shū)面協(xié)議的,有的是雙方自行草擬的，內(nèi)容極不規(guī)范；有的是村委會(huì)直接與投資業(yè)主簽訂的，沒(méi)有農(nóng)戶的書(shū)面委托，造成承包關(guān)系的混亂，為日后留下了糾紛隱患。

（三）農(nóng)民權(quán)益缺乏有效保障。由于土地流轉(zhuǎn)尚屬“買(mǎi)方”市場(chǎng)，一些地方尚未建立業(yè)主經(jīng)營(yíng)能力的資格審查和評(píng)估的準(zhǔn)入機(jī)制，業(yè)主流轉(zhuǎn)土地后，因投資不足或市場(chǎng)變化等原因，不能及時(shí)兌現(xiàn)農(nóng)戶土地租金，甚至放棄耕種，風(fēng)險(xiǎn)常常轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民和政府。特別是業(yè)主在租賃土地后一般都要修建一定的基礎(chǔ)設(shè)施和臨時(shí)性建筑，并對(duì)租賃的土地進(jìn)行整理，這將打亂原有土地的界線，租賃期滿后及時(shí)復(fù)耕和原樣退還給農(nóng)戶較難。

（四）流轉(zhuǎn)土地非糧化很普遍。因種糧效益低，目前農(nóng)村流轉(zhuǎn)的土地主要用于種植經(jīng)濟(jì)作物、發(fā)展效益農(nóng)業(yè)，特別是一些企業(yè)租到土地后基本不種糧，“非糧化”很普遍。土地流轉(zhuǎn)的目的是發(fā)展規(guī)模經(jīng)營(yíng)，增加農(nóng)業(yè)附加值，相對(duì)于比較效益較低的傳統(tǒng)糧食種植，發(fā)展效益農(nóng)業(yè)更具有誘惑力和競(jìng)爭(zhēng)力。但保證一定的糧食生產(chǎn)是我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要基礎(chǔ)和國(guó)家穩(wěn)定的重要前提，如果流轉(zhuǎn)土地全部用于非糧食生產(chǎn)，會(huì)對(duì)保證國(guó)家的糧食安全造成一定影響。因此，如何有效地激勵(lì)土地流轉(zhuǎn)進(jìn)行一定的糧食種植也是政府需要認(rèn)真考慮的一個(gè)問(wèn)題。

（五）土地成片規(guī)模流轉(zhuǎn)較難。由于農(nóng)戶的承包地塊零星分散，要流轉(zhuǎn)相對(duì)集中連片的土地，需要與不同的農(nóng)戶進(jìn)行協(xié)商，既增加了土地流轉(zhuǎn)的成本，也加大了規(guī)模流轉(zhuǎn)的難度。國(guó)家種糧補(bǔ)貼政策執(zhí)行偏差，特別是不種糧的、甚至撂荒的都可按包地面積獲得各種惠農(nóng)補(bǔ)貼，加大了農(nóng)民對(duì)土地的依賴(lài)，加之還有部分農(nóng)民把土地視為生存保障的最后一道防線不愿轉(zhuǎn)出。由于農(nóng)業(yè)收入較低，農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)又面臨自然和市場(chǎng)雙重風(fēng)險(xiǎn)，造成真正有實(shí)力的龍頭企業(yè)參與土地規(guī)模經(jīng)營(yíng)的較少，土地流轉(zhuǎn)缺乏龍頭企業(yè)帶動(dòng)。

三、推進(jìn)農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的建議

土地流轉(zhuǎn)是調(diào)整農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的重要舉措，是推動(dòng)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的前提和基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，促進(jìn)土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)必須因地制宜，搞好引導(dǎo)，當(dāng)前迫切需要做好以下幾方面工作。

（一）搞好確權(quán)登記，夯實(shí)流轉(zhuǎn)基礎(chǔ)。穩(wěn)定現(xiàn)有土地承包關(guān)系，認(rèn)真做好土地確權(quán)、登記、頒證工作，建立健全土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)登記制度；認(rèn)真清理、規(guī)范整理和永久管理好土地承包檔案資料，做到承包地塊、合同、證書(shū)、臺(tái)帳“四相符”和“四到戶”，為土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)依法自愿流轉(zhuǎn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（二）健全管理制度，規(guī)范流轉(zhuǎn)程序。出臺(tái)農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)管理實(shí)施辦法，土地流轉(zhuǎn)尤其是規(guī)?；鬓D(zhuǎn)必須簽訂統(tǒng)一規(guī)范的流轉(zhuǎn)合同，否則流轉(zhuǎn)無(wú)效。實(shí)行流轉(zhuǎn)合同登記、鑒證制度，通過(guò)合同登記、鑒證，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正流轉(zhuǎn)雙方違反法律政策的約定；對(duì)以轉(zhuǎn)包、出租或其他方式流轉(zhuǎn)的，要及時(shí)辦理相關(guān)備案登記，對(duì)以轉(zhuǎn)讓、互換方式流轉(zhuǎn)的，要及時(shí)辦理權(quán)證變更手續(xù)。

（三）健全管理體系，搞好流轉(zhuǎn)服務(wù)。各級(jí)政府應(yīng)從深化農(nóng)村改革、保障農(nóng)民權(quán)益、發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的高度，重新審定農(nóng)村經(jīng)管系統(tǒng)的工作職能、機(jī)構(gòu)設(shè)置和手段保障問(wèn)題，特別是要盡快建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心，落實(shí)好編制、人員、經(jīng)費(fèi)等必要的工作條件，切實(shí)把土地流轉(zhuǎn)管理、指導(dǎo)和服務(wù)工作真正落到實(shí)處。同時(shí)，要建立市、縣農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)，依法解決土地流轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題，維護(hù)流轉(zhuǎn)雙方的合法利益。

（四）健全市場(chǎng)機(jī)制，促進(jìn)有序流轉(zhuǎn)。一是搭建土地流轉(zhuǎn)服務(wù)平臺(tái)。健全市、區(qū)縣土地流轉(zhuǎn)交易市場(chǎng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心，開(kāi)通土地流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)，為農(nóng)民流轉(zhuǎn)土地提供“一站式”服務(wù)。村級(jí)設(shè)立土地流轉(zhuǎn)信息員，及時(shí)收集、反映農(nóng)戶流轉(zhuǎn)信息。二是建立價(jià)格評(píng)估指導(dǎo)機(jī)制。客觀公正地評(píng)估、土地流轉(zhuǎn)指導(dǎo)價(jià)格，促進(jìn)土地流轉(zhuǎn)公平公正合理。三是建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。建立有效的市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，對(duì)進(jìn)入流轉(zhuǎn)市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)主體農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)能力進(jìn)行資格審查和資信評(píng)估。建立風(fēng)險(xiǎn)保障金，降低土地流轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。四是創(chuàng)新農(nóng)民利益聯(lián)結(jié)形式。鼓勵(lì)農(nóng)民以土地經(jīng)營(yíng)權(quán)入股組建多種形式的股份合作社，把土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)量化為股權(quán)，并委托合作社統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)，用市場(chǎng)化手段進(jìn)行資本運(yùn)作和資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)土地資源向土地資本轉(zhuǎn)變，土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)向土地股權(quán)轉(zhuǎn)變，促進(jìn)土地資源的優(yōu)化配置和農(nóng)民利益的長(zhǎng)期有效聯(lián)結(jié)。

（五）建立支持機(jī)制，鼓勵(lì)土地流轉(zhuǎn)。綜合運(yùn)用直接補(bǔ)貼、貨款貼息、參股、擔(dān)保、以獎(jiǎng)代補(bǔ)等手段，加大對(duì)建立土地流轉(zhuǎn)市場(chǎng)、股份合作社、土地流轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)金和農(nóng)業(yè)政策性保險(xiǎn)、土地規(guī)模經(jīng)營(yíng)等方面的財(cái)政性投入力度。對(duì)以土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)入股組建股份合作社連片經(jīng)營(yíng)200畝以上的，在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面給予重點(diǎn)優(yōu)先扶持，并給予合作社一定的資金補(bǔ)助；對(duì)規(guī)模承轉(zhuǎn)耕地100畝以上進(jìn)行糧食種植的給予財(cái)政補(bǔ)貼，這既可以保護(hù)糧食種植者的積極性，又能使一批流轉(zhuǎn)土地最終進(jìn)行糧食生產(chǎn)。鼓勵(lì)長(zhǎng)期外出遷入城鎮(zhèn)并有穩(wěn)定職業(yè)和固定住所的農(nóng)民自愿放棄承包土地，對(duì)自愿放棄承包土地并遷入城鎮(zhèn)定居的農(nóng)民，應(yīng)享受與遷入地城鎮(zhèn)居民同等的待遇和社會(huì)保障。建立政策性投資和擔(dān)保體系，引導(dǎo)社會(huì)和金融資本向現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展集聚，建議組建國(guó)有獨(dú)資性質(zhì)的市級(jí)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展投資有限公司，整合打捆各類(lèi)支農(nóng)資金和土地出讓收益作為注冊(cè)資本金，主要參與農(nóng)村土地整理和土地開(kāi)發(fā)，促進(jìn)土地規(guī)模經(jīng)營(yíng)以及農(nóng)業(yè)相關(guān)項(xiàng)目投資；提供政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)和農(nóng)業(yè)信貸擔(dān)保服務(wù)，通過(guò)市場(chǎng)化運(yùn)作，對(duì)土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)、林權(quán)流轉(zhuǎn)行為和農(nóng)村各類(lèi)權(quán)屬證明質(zhì)押融資以及利用宅基地、農(nóng)村房屋等抵押融資進(jìn)行擔(dān)保等。