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1.1一般資料1088例皮膚科門診患者中男529例,女559例,年齡18~87歲,平均年齡(45.61±5.78)歲,病程1d~6年,平均病程(8.94±2.13)個月。按照前來就診時間將1088例皮膚科門診患者分為2013組(517例)及2014組(571例),兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法

2013年本院對皮膚科門診患者給予臨床常規(guī)護理配合,內(nèi)容包括病情觀察與生命體征監(jiān)測、用藥指導、預防并發(fā)癥等；2014年初,本院皮膚科組織護理人員舉辦研討會,提出皮膚科門診護理工作主要問題,查閱相關資料并結合以往經(jīng)驗制定符合本科室實際情況的解決對策,為皮膚科門診就診患者提供常規(guī)護理配合基礎上增加人性化護理措施。記錄兩組皮膚科門診患者對護理工作滿意度(于就診結束后指導患者獨立填寫涉及護理措施、服務態(tài)度、護理效果等內(nèi)容的皮膚科門診自擬護理滿意度調(diào)查表,目的在于掌握患者就診過程中對護理工作滿意度并利于根據(jù)調(diào)查表中所反映的實際問題不斷完善護理服務,調(diào)查表滿分100分,分數(shù)與滿意度呈正相關)、護患糾紛發(fā)生率,將所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析后獲得結論。

1.2.2人性化護理

①改善就診環(huán)境,門診就診區(qū)域、候診區(qū)域均以暖色調(diào)為主,可適當布置綠色植物,利于患者以輕松愉悅心情就診；②保持各區(qū)域干凈整潔,指派專人及時清理廢棄物,定期對地面、物品等實施徹底消毒,溫度應控制在24~26℃范圍內(nèi)、濕度應控制在50%~60%范圍內(nèi),利于患者獲得生理舒適感；③組建導醫(yī)小組,門診就診患者提供相應服務,如指引路線、攙扶行走、提供溫水等；④門診就診區(qū)域應提供明確的指示牌,便于尋找就診路線節(jié)省患者就診時間,若條件允許可于皮膚科門診設立獨立收費室、藥房等設施；⑤盡量避免日光直射進入室內(nèi)(增加深色窗簾),以免部分患者疾病無法接受日光照射從而加重病情；⑥候診區(qū)可提供音樂、書籍等物品分散患者注意力,緩解其由于疾病所致生理及心理不適；⑦設立宣傳區(qū),通過畫報、展板、宣傳冊等物品使患者了解自身疾病發(fā)生原因、治療方法等相關知識,緩解因不了解病情或過度擔心療效所致負面情緒；⑧不定期調(diào)查皮膚科門診前來就診患者對本科室護理工作滿意度(自擬滿意度調(diào)查),根據(jù)調(diào)查表中所反映的問題作出及時改正,不斷提高護理服務質(zhì)量；⑨護理人員上崗前應接受必要培訓,使其掌握皮膚科門診護理工作內(nèi)容及了解本職工作重要性,提高其工作責任感及積極性；⑩制定完善的皮膚科門診護理工作規(guī)章制度,指派專人監(jiān)督護理人員工作內(nèi)容,及時糾正不良現(xiàn)象；11提高護理人員對患者隱私的重視程度,障患者生活質(zhì)量及生命安全?！娟P鍵詞】　皮膚科門診；人性化護理；應用效果DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.189盡量避免護理過程中提及患者病情；12若條件允許可根據(jù)護理人員分工情況提供不同顏色制服,或佩戴醒目崗位標識利于患者及時尋求幫助［2］。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組滿意度比較

兩組患者經(jīng)不同方法提供皮膚科門診護理后,2014組護理工作滿意度顯著優(yōu)于2013組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組護患糾紛發(fā)生率比較

兩組患者經(jīng)不同方法提供皮膚科門診護理后,2014組護患糾紛發(fā)生率(0.35%)顯著低于2013組(3.68%),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

皮膚科疾病大多將引起機體表面皮膚變化,若未及時救治將產(chǎn)生感染、截肢甚至死亡等嚴重后果,提示盡早確診并給予積極治療是保障患者療效及預后的關鍵因素。近年來,由于多種因素(生活環(huán)境、飲食結構、工作壓力等)不斷變化,皮膚科疾病發(fā)生率呈顯著上升趨勢,已引起廣大醫(yī)務工作者高度重視［3］。研究表明,皮膚科疾病屬于機體嚴重應激反應,患者由于不了解病情、過度擔心療效、疾病所致外觀改變等因素易產(chǎn)生自卑、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒,將直接影響其治療依從性及積極性,部分患者甚至發(fā)生排斥治療等嚴重后果［4］。提示護理人員在給予常規(guī)護理配合基礎上應針對上述特點提供針對性的護理干預措施,從而顯著提高皮膚科就診患者治療依從性及積極性。人性化護理是目前于臨床推廣使用的具有整體性、個性化、創(chuàng)造性的新型護理理念,其核心在于尊重每位就診患者的人格、隱私以及生命價值。研究表明,人性化護理將以患者為中心,在盡量緩解其因疾病所致生理不適的基礎上提供針對性的服務內(nèi)容同時改善其心理不適,使患者就診時達到心理、生理共同愉悅的理想狀態(tài)。本文研究可知,2014年本院皮膚科門診在常規(guī)護理基礎上加用人性化護理服務后,該年度患者護理工作滿意度顯著優(yōu)于2013年,而護患糾紛發(fā)生率僅為0.35%,護理效果較為理想,與國內(nèi)外相關研究結果相符。

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論文關鍵詞：胸椎結核，椎旁膿腫，前路病灶清除，植骨內(nèi)固定術，圍手術期，護理

脊柱結核的發(fā)病率在全身骨與關節(jié)結核中最高，而胸椎結核在脊柱結核中較為常見，可引起嚴重畸形和較高的致殘率。經(jīng)前方入路手術是徹底清除胸椎結核病灶及治療神經(jīng)功能障礙的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月對18例胸椎結核合并椎旁膿腫患者進行了前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術。經(jīng)給予精心護理，患者病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)總結如下：

一、臨床資料

本組胸椎結核合并椎旁膿腫共18例，男11例，女7例，年齡20歲～78歲，平均年齡49歲，合并截癱1例。

二、圍手術期護理

1 術前護理

1.1 心理護理

患者常因病程長，生活自理能力下降或喪失，擔心手術療效和費用高而產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒。護士因針對不同患者的心理問題采取相應的護理措施護理論文，在精神上給予鼓勵和信心，在行動上主動幫助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通過講解疾病的相關知識和手術治療的必要性和有效性，使患者以良好的心態(tài)積極地配合治療和護理。

1.2 抗癆治療護理

胸椎結核術前要求正規(guī)抗癆2周，以防止結核擴散。服藥期間密切觀察不同抗癆藥物可能出現(xiàn)的毒副反應，如惡心、嘔吐、視力障礙、關節(jié)疼痛等。定時復查血常規(guī)、肝功能和腎功能，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。如果患者胃腸道反應重，應鼓勵患者堅持抗癆治療，并遵醫(yī)囑加服維生素B6以減輕癥狀。

1.3 一般護理

臥床休息，可用胸帶局部制動，既可減輕疼痛，又能防止病變的擴散。加強營養(yǎng)，提高機體對手術的耐受力。加強皮膚護理，告知患者翻身的重要性，防止褥瘡發(fā)生。搬動患者時動作應輕柔，呈軸線翻身，防止病理性骨折和脫位。

1.4術前常規(guī)準備

訓練床上大小便；注意保暖；囑患者戒煙，指導患者練習深呼吸和有效咳嗽，以減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術前一日指導患者術前禁食10小時，禁飲6小時，行常規(guī)備皮、配血；使用開塞露塞肛或清潔灌腸協(xié)助患者排大便，以減輕術后早期腹脹或便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

2術后護理

2.1：絕對臥硬板床休息，在取髂骨處患肢的膝下墊一軟枕，以減輕其切口張力。局部制動護理論文，使胸椎病變處活動減少，有利于組織修復。

2.2 飲食指導：鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力和術后組織修復能力。如果患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，必要時靜脈補充白蛋白、新鮮全血或血漿。

2.3病情觀察：

2.3.1監(jiān)測生命體征和血氧飽和度： 使用心電監(jiān)護儀，每小時記錄一次。常規(guī)給予吸氧，2～4L/min，注意呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并給予相應處理。

2.3.2觀察前路切口和髂骨取骨處切口敷料的滲血情況。如滲血過多，應及時換藥處理。

2.3.3胸管觀察及護理： 經(jīng)胸病灶清除者，常留置胸腔閉式引流管，以引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣。注意保持呼吸道和胸腔閉式引流管通暢，經(jīng)常用手順管向下擠壓，以防血凝塊或纖維素凝塊堵塞管腔。鼓勵病人有效咳嗽及深呼吸，讓患者練習吹氣球，以幫助肺擴張，消滅無效腔，每日2～4次。觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況，嚴防引流管扭曲、受壓、堵塞和脫落。每日更換水封瓶內(nèi)液體，注意無菌操作和夾閉引流管上段，嚴防空氣進入胸腔。如每小時引流液在100ml以上，呈血性持續(xù)3小時，提示有活動性出血的可能護理論文，應及時報告醫(yī)師。

2.3.4用藥觀察： 術后繼續(xù)服用抗癆藥，觀察有無用藥后反應。如果患者出現(xiàn)四肢皮膚有麻木和針刺感、視力模糊或下降、關節(jié)痛、肝功能損害、貧血或白細胞減少等，應及時報告，并調(diào)整用藥方案。

2.3.5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 由于病灶清除術中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，術后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺、運動情況及括約肌功能，并與術前作比較。不主張使用一次性鎮(zhèn)痛泵，以免影響疾病的判斷。

3.并發(fā)癥的預防及護理：

3.1預防褥瘡 實驗表明，溫度每升高1℃，組織代謝增強，需氧量增加10%。組織在持續(xù)受壓缺氧情況下，溫度升高，發(fā)生壓瘡的危險性增加［2］。水墊柔軟,可起到緩沖力的作用；而且水墊內(nèi)的水溫與人體溫度有差異，通過熱傳導，能有效降低局部組織的溫度；同時水墊較薄，不影響病人的功能及治療。保持床鋪整潔及皮膚清潔，骶尾處皮膚使用水墊，每2～3h改變或更換水墊，翻身時動作應輕柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動作。10例病人無一人發(fā)生褥瘡。

3.2預防尿路感染 囑患者多飲水，每日用0.9%生理鹽水清潔尿道口2次。保持導尿管通暢，定時開管訓練膀胱排尿反射護理論文，并注意觀察尿色及尿量的變化。

3.3預防肺部感染 患者因手術時采用了氣管內(nèi)插管全麻的方式及術后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易發(fā)生肺不張和肺部感染。因此，術后應鼓勵患者做抬頭、擴胸、深呼吸和上肢運動。霧化吸入是促進胸部手術患者術后恢復的一項必要措施之一［3］。給予霧化吸入2次/d，以稀釋痰液，有利于排痰。

3.4預防便秘 長期臥床導致腸蠕動減慢，常常發(fā)生腹脹和便秘。應鼓勵患者多飲水和進食粗纖維食物，忌油膩和酸辣食物。每日定期按順時針方向進行腹部按摩，以刺激腸蠕動，養(yǎng)成定時排便習慣。若術后3～5天無大便者，遵醫(yī)囑給予口服果導片或使用開塞露塞肛處理，必要時行清潔灌腸，協(xié)助病人排便。

3.5預防關節(jié)強直及肌肉萎縮 術后第1天即可指導患者做四肢各關節(jié)的運動，包括主動練習直腿抬高、髖關節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收及膝踝關節(jié)伸屈等運動，可預防下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮和關節(jié)強直。截癱患者可指導家屬協(xié)助進行床上被動功能鍛煉。從小運動量開始，循序漸進。

4.康復指導：

4.1視植骨愈合與脊柱穩(wěn)定情況，確定下床活動時間。一般術后臥床休息3～6個月，臥床期間繼續(xù)預防并發(fā)癥。下床活動時要佩帶胸圍或支具，避免胸椎過早負重而導致病變復發(fā)或發(fā)生病理性骨折，加重病情。

4.2 做好結核病知識的健康教育，使患 者充分認識到全程、規(guī)律化療的重要性，耐心講解抗結核藥物的作用與副作用，使患者主動配合治療，做到定期復查，有變化時隨時復查［4］。讓患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗癆藥1～2年護理論文，定期查肝功能。不可隨意更換藥物、停止或減少藥物劑量，以防止結核病灶復發(fā)。如期間出現(xiàn)耳鳴、聽力下降、末梢神經(jīng)炎等征象時應立即停藥，及時就診。

討論 胸椎結核合并椎旁膿腫行手術清除病灶，植骨內(nèi)固定術，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神經(jīng)根損害引起的肢體功能缺失。成年病變易發(fā)生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當病變椎體受到外力作用后，可導致病理性壓縮骨折，嚴重者甚至可致高位截癱。在正規(guī)抗癆治療的基礎上積極進行外科手術治療和做好圍手術期的護理，是保證患者治療成功的重要環(huán)節(jié)。不僅可以恢復脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形，縮短治療周期，而且減少患者臥床時間和并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高患者生命質(zhì)量。術前飲食護理、抗癆護理和術前常規(guī)準備是手術成功的基礎。術后要求、病情觀察、飲食指導、并發(fā)癥的預防護理以及康復指導是患者康復的保證。

參考文獻

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［2］李偉.壓瘡護理新進展.護士進修雜志，2002，17（1）：20-21.

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【關鍵詞】ICU；感染性休克；急救優(yōu)質(zhì)護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.369文章編號：1004-7484（2013）-07-3815-01

在重癥加強護理病房中感染性休克在臨床中比較常見的病癥，它是以全身性感染引起的器官功能損傷為主要特征的復雜性臨床綜合癥，其具有發(fā)展快，病情緊急，死亡率高等特點。在臨床急救時，需要醫(yī)護人員及時有效進行搶救，而護理人員是最早接觸病人的工作人員，如何有效合理的觀察病情，并給以及時的急救優(yōu)質(zhì)護理措施是至關重要的，護理的方法和及時性是提高感染性休克病人成功救治和減少病死率的重要環(huán)節(jié)。[1]這些就要求護理人員必須有高度的責任感和緊迫感，并熟練的掌握急救相關知識和急救技能操作?，F(xiàn)將我院對ICU感染性休克病人的急救與護理對策報告如下。

1臨床資料

回顧2012年我院收治的6例ICU感染性休克患者的急救護理資料，其中男性4例，女性2例，年齡均在24歲至85歲之間，平均年齡53歲。在6例病人中有重癥病毒性感染3例、敗血癥3例。所有病人均因病情加重，轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房監(jiān)護。病人在轉(zhuǎn)入我科后均有明顯的感染征象，有血壓下降，器官灌注不足的體征，符合系統(tǒng)性炎癥綜合癥的標準。6例ICU感染性休克病人進入重癥加強護理病房后，其中有5例病人搶救成功，占總數(shù)的83.3%，死亡1例，占總數(shù)的16.6%。

2護理體會

2.1液體復蘇護理護理人員積極進行早期液體復蘇，快速將中心靜脈置管通道開通，需采用單針多腔管的方式，液體的選擇并不是十分重要，重要的是要保證液體的液量，最好采用天然/人工膠體或晶體液給予病人液體復蘇。絕大多數(shù)患者在最初的24小時內(nèi)均需要給予持續(xù)的、大量的液體復蘇，并注入液體量顯著多于流出液體量。需要在六個小時以內(nèi)使病人復蘇，復蘇標準為MAP值65mmHg、中心靜脈壓為8至12cmH2O，最終使病人的尿量恢復、血乳酸水平下降、皮膚灌注良好，病人意識清醒。在輸液的過程中，為更及時的調(diào)整輸液的量、速度和質(zhì)，護理人員應嚴密觀察CVP以及生命體征測量的結果，在一般情況下，血紅蛋白小于7g/d，護理人員就應該給予病人液體復蘇。[2]

2.2使用血管活性藥物護理經(jīng)液體復蘇后，MAP仍未正常，就應使用血管活性藥物進行急救。根據(jù)醫(yī)師囑咐和病人血壓變化情況，選用多巴胺和去甲腎上腺素等血管活性藥物，并及時調(diào)整血管活性藥物的用藥劑量，將用藥情況和病人情況做好記錄。泵入時，應從小劑量開始，最好采用單獨的一路將血管活性藥物泵入，嚴禁其他藥物從此路注入，并檢測病人的中心靜脈壓情況。在病人血壓穩(wěn)定至6到8個小時后將泵入的劑量適量減少，最終達到緩慢停止泵入血管活性藥物。注意事項：血管活性藥物的應用必須建立在擴容、治療原發(fā)性疾病、糾正酸中毒的基礎之上。[3]

2.3抗生素應用護理使用抗生素進行治療的重要原則是廣譜、早期、給予足量的靜脈注射，以達到有效控制病人感染的病情，要依據(jù)臨床護理判斷或選用廣譜抗菌藥。在進行血培養(yǎng)后，應該在最初一個小時內(nèi)進行靜脈內(nèi)抗菌治療，同時應保證快速注入，必要時應給予彈丸式給藥。在給藥的48至72小時之后，應根據(jù)臨床治療資料和微生物學，重新將抗感染治療情況進行評估。在整個治療過程中，醫(yī)護人員應嚴密觀察抗生素藥物的治療效果和病人可能會出現(xiàn)的不良反應。在選用抗生素時，可以選擇一種窄譜抗生素進行治療，以避免病人對藥物產(chǎn)生耐藥性，降低藥物毒性，減少治療成本。

2.4控制感染源措施病人在休克急救未顯效之前，應以治療休克為主，同時注意感染情況，在休克得到及時的治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，應以治療感染為主。如引起病人受到嚴重感染或出現(xiàn)感染性休克時，應考慮到深靜脈導管的血管內(nèi)有創(chuàng)裝置引起的可能性，在建立其他血管通路后，應馬上將原深靜脈導管去除，同時將導管尖端和兩組不同位置的血培養(yǎng)留取。如病人有腹腔膿腫、膽囊炎、穿孔、腸缺血是導致休克的誘因情況時，應在病人初期復蘇后盡快進行病灶控制。[4]

2.5病房管理，監(jiān)測控制護理人員應嚴格依據(jù)重癥加強護理病房衛(wèi)生制度對病房進行定期消毒，在選用消毒液和快速消毒液時，應按七步法將手洗干凈，保證每次洗手不得少于三分鐘。嚴格按照無菌操作規(guī)范進行操作，定期監(jiān)測CRP、血常規(guī)、導管以及痰和尿的培養(yǎng)指標。如病人出現(xiàn)呼吸費力、嘴唇發(fā)紫、血氧飽和度低等狀況，應立刻給予機械通氣，以保持病人的呼吸道通暢，及時吸痰。

2.6日常護理重癥加強護理病房感染性休克病人ADL評分基本是四級，所以要積極做好日常護理的配合，其中包括病人的口腔護理和皮膚護理。每日對中心靜脈置管處的皮膚進行消毒，給予3M膜將其覆蓋，定期檢查置管處皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅、膿腫等情況，在正常情況下，保證每周給置管處更換兩次敷料。[5]如病人出現(xiàn)高燒不退情況，應及時給予物理降溫，體溫不高的病人應加強保暖。病人的引流袋和輸液裝置需要每日進行更換。由于病人長時間處于神志不清的狀態(tài)，再加上病人休克導致組織缺血，毛細血管的通透性差，病人很少翻動，很容易引起壓瘡，因此，護理人員要定期給病人更換、更換床單，在必要情況下，需給予病人背部的按摩，以防止壓瘡情況的出現(xiàn)。

2.7心理護理護理人員應定時觀察病人情況，給予病人心理方面的安慰，為消除病人焦慮不安、恐懼的心理，應耐心為其講解病人所擔心的問題，建立良好的護患關系，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3體會

建立科學規(guī)范的護理制度是保證急救成功的重要前提，護理人員在急救過程中，分工明確，做到忙而有序，相互密切配合，運用熟練的業(yè)務技能，為急救病人贏得了寶貴的時間。護理人員必須具備高度的搶救意識、病人病情的鑒別觀察能力以及快速的反應能力，同時豐富的急救知識和熟練的護理技能，是成功急救的保證。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)的ICU感染性休克病人急救護理工作的配合時保證病人能夠得到及時有效救治的關鍵因素之一。要做好ICU感染性休克病人急救護理工作，就要加強護理人員對臨床急救工作的重視，盡職盡責，做好護理人員的本職工作，豐富臨床知識，總結臨床經(jīng)驗，積極做好急救護理工作。

參考文獻

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論文摘要:分析分級護理制度在劃分依據(jù)、護理內(nèi)容及實施過程中存在的缺陷和不良影響,總結針對缺陷采取的各項對策,并在此基礎上探討改進分級護理制度的方法,以期進一步提高分級護理質(zhì)量。

分級護理制度為護理人員實施標準護理提供了指南,對提高我國的護理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護理學的發(fā)展,現(xiàn)代護理理論不斷滲透到護理實踐中,目前的分級標準已不能完全適應臨床護理工作的發(fā)展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對策綜述如下。

1分級護理制度存在的缺陷

1.1分級護理制度的劃分依據(jù)不足

1.1.1劃分依據(jù)不夠充分分級護理總的分級標準是依據(jù)疾病的輕重來劃分的[1],并且自分級護理制度制定以來從未發(fā)生過變化,是劃分護理等級的根本依據(jù)。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護理級別顯得很不全面。王淑琴等[2]認為以病情為依據(jù)的護理分級標準,雖能體現(xiàn)患者的部分需要,反映護理工作量,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源。也有學者提出護理等級的確定應以患者在院期間的病情為依據(jù),并與其對護理工作的需求相適應[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標,但是在目前醫(yī)院護理人力資源普遍配備不足的條件下,對患者自理能力大小尚缺乏準確評價的依據(jù)。

1.1.2劃分標準不夠客觀護理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式?jīng)Q定,護士根據(jù)醫(yī)囑實施相應的護理。而在醫(yī)療專業(yè)課程中并沒有設置分級護理制度的相關內(nèi)容,臨床醫(yī)生對護理等級劃分依據(jù)的認識、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對某軍隊三級甲等醫(yī)院63名住院醫(yī)生分級護理制度相關知識的調(diào)查顯示,住院醫(yī)生在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識教育,68.25%是在臨床實踐中逐漸了解;對分級護理依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對各護理等級的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫(yī)生在確定患者護理級別時,往往根據(jù)主觀或經(jīng)驗判斷分級護理標準,隨意性較大,使得護理等級的劃分缺乏統(tǒng)一客觀的標準。

1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護理學基礎》中明確將病情危重,需絕對臥床休息的患者劃分為一級護理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級護理[5]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級醫(yī)院、二級醫(yī)院甚至一級醫(yī)院之間等級不同,所開展的手術種類、難度和方法不同,但是所有手術后的患者護理級別幾乎相同,都是一級護理[6];有些醫(yī)院會根據(jù)護理人員人力多少決定患者的護理級別,人力資源缺乏時對有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的患者給予較低的護理級別。另外,《護理學基礎》、《護理概論》中均明確規(guī)定,一級護理15~30min巡視患者1次,二級護理1~2h巡視1次,三級護理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級護理臨床落實率低。隨著一級護理患者增多、護士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對一級護理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時往往不能做到對其他患者按時巡視;而部分病情不穩(wěn)定的患者有可能需要隨時巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現(xiàn)象提示護理管理者需要對一級護理的劃分范圍及標準進行重新探討。

1.2分級護理制度的內(nèi)容不夠完整將《護理常規(guī)》(1983年河北醫(yī)學院主編)與《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》(1998年中國人民總后勤部主編,4版)進行比較發(fā)現(xiàn)[3],分級護理制度制定以來,其內(nèi)容從病情依據(jù)到臨床護理要點,一直沒有做過重大修改,其護理內(nèi)容及要求不明確。雖然對各護理等級的巡視時間和個別基礎護理項目規(guī)定了較明確的執(zhí)行次數(shù),但是大部分是指導性原則,如特、一級護理中均有“做好基礎護理,嚴防并發(fā)癥”;一、二、三級護理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統(tǒng),可操作性不強,一定程度上使分級護理各等級之間只存在文字不同而無措施的區(qū)別[2]。另外也缺乏明確的執(zhí)行標準和質(zhì)量要求,導致護士按分級護理制度對患者進行護理時隨意性較大。畢慧敏等[10]通過分析護理人員對分級護理的認知情況,認為護士對分級護理制度不明確,執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級別實施護理。

2分級護理制度缺陷產(chǎn)生的負面影響

2.1從護士和護理專業(yè)的角度魯梅麗等[11]認為護理人員缺編,一級護理巡視時間不能達標是導致分級護理不到位的主要因素之一。護理人力資源不足在一定范圍內(nèi)已經(jīng)造成了負面影響,包括患者死亡率增加,手術后負面事件的發(fā)生,毆打護理人員現(xiàn)象增多,患者意外、交叉感染的發(fā)生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國護理學科發(fā)展的瓶頸,嚴重影響護理質(zhì)量的提高,阻礙分級護理制度的真正落實[15]。而醫(yī)囑護理級別的不確定性,執(zhí)行過程的隨意性又造成護士人力資源更加浪費,畢慧敏等[16]的調(diào)查顯示,醫(yī)囑二級、三級護理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應的護理,而不需要一級護理但是有醫(yī)囑者占64.41%。造成一方面護理人力資源嚴重不足,另一方面護理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導致護理人員的工作壓力增大,護理人員流失率和周轉(zhuǎn)率增高,最終將不利于護理專業(yè)的發(fā)展。另外,隨著醫(yī)療市場的開放,護理工作量也相應增加,體現(xiàn)護理人員勞動價值的方法之一,就是護理工作以分級護理的形式被社會承認,各地區(qū)物價部門明確規(guī)定了分級護理的內(nèi)容及價格;但是因為此價格不甚合理,不能完全體現(xiàn)護士的勞動價值,而且受到來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護理費而降低護理等級,使護理人員的勞動價值沒有得到充分的肯定[17]。

2.2從患者的角度臨床實際工作中,部分醫(yī)囑上的護理級別與患者的實際需求相差較大,如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強觀察并發(fā)癥外,護理上沒有更多的要求,而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險性醫(yī)囑為一級護理;相反,有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者則醫(yī)囑為三級護理[18];而且,分級護理執(zhí)行不當還可能造成患者出現(xiàn)意外,或患者依據(jù)護理分級標準認為自己沒有得到相應的護理服務而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3對策

3.1護理級別的劃分方面

3.1.1補充劃分依據(jù)楊潔[19]對比中日兩國的分級護理制度,認為分級護理中病情觀察和生活護理是護理工作的2個不同方面,應分而述之;畢慧敏等[16]認為可以將生活自理能力(ADL)作為分級護理制度的補充,因為不同ADL等級患者的護理時間呈顯著的遞進關系,根據(jù)ADL等級計算護理工作量有很好的代表性,根據(jù)ADL制訂護理級別及相應的基礎護理、生活護理標準,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標準分級護理制度與Barthel指數(shù)分級法(用來評定ADL)相結合,用于對患者護理等級與ADL的判斷,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。而傅亞力等[21]提出應將系統(tǒng)化整體護理與分級護理有機結合起來,使分級護理按照護理程序進行;魏道琳等[22]提出將自理模式運用于分級護理管理過程中,以體現(xiàn)以人為本的護理思想。鑒于其它地區(qū)的護理狀況,筆者認為香港的分級護理制度標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強,既有利于保證護理質(zhì)量,又避免引起護患糾紛。

3.1.2明確護理級別的確定者護理作為一個獨立專業(yè),患者的護理計劃應該由護理人員依據(jù)護理程序進行制定,但分級護理制度將決定患者護理的權力授予了原本職責為負責患者疾病診斷和治療的醫(yī)生,因而削弱了護理專業(yè)的自[1],也不利于護理學科的發(fā)展,更不能滿足患者對護理服務的需求。有人建議,護理級別應由有中級職稱的護士通過護理程序來確定、實施并評價,以避免醫(yī)囑護理所存在的缺陷[16];也有人認為由護士長或責任護士以護囑的形式下達分級護理的等級比較合適[17,23]。但是也有觀點認為護士下達護囑,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛責任全部由護士承擔,故護理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達比較合適[8]。針對上述情況,建議觀察級別和護理級別分別處理,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,規(guī)定護士巡視病房和測量生命體征的時間等;由護士長或責任護士根據(jù)患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規(guī)定護理內(nèi)容,使護理更有針對性,同時體現(xiàn)護理工作的主動性。

3.2完善分級護理的內(nèi)容及要求針對分級護理中的巡視時間,朱宣等[6]建議一級護理1~2h巡視1次,二級護理2~4h巡視1次,三級護理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩(wěn)定的患者予以特級護理,應該密切監(jiān)護、隨時巡視。對分級護理中基礎護理和生活護理的標準也應有具體可操作的標準,《護理常規(guī)》中已有了對口腔護理、皮膚護理及生活護理的明確具體要求[24],可操作性強,可以借鑒使用;除此之外還應補充完善護理程序和健康教育的內(nèi)容,魏暢[25]通過對住院患者護理服務需求調(diào)查及專家咨詢,確定了軍隊三級甲等醫(yī)院的護理服務內(nèi)容,建立了包括各護理等級服務項目、項目執(zhí)行頻次、執(zhí)行人員資質(zhì)在內(nèi)的軍隊分級護理服務體系,其內(nèi)容及要求較現(xiàn)有分級護理要求有較大改進。3.3強化管理,提高分級護理質(zhì)量分級護理的真正落實,依賴于護理人員的合理配置,增加護理人員的投入,其經(jīng)濟保障應來自政府的財政補貼、護理收費的合理增加[16]。在制定醫(yī)療收費標準時,應重新審視護士的勞動價值,以不同等級護理服務工作量為依據(jù),綜合病情觀察級別和護理分級調(diào)整收費標準,合理收費。當護理收費標準達到護士勞動價格與價值的平衡時,一切因收費問題引發(fā)的影響護理質(zhì)量的因素會得到合理解決[8]。為了提升服務質(zhì)量,醫(yī)院可實行分級護理公示制,使患者了解分級護理內(nèi)容,發(fā)揮對護理工作評價者的作用,以此來規(guī)范、促進護士的護理行為[11]。周榮慧[26]通過醫(yī)院實施等級護理服務標準公示法,體會到公式護理服務標準,既可以使患者了解其應享受的基本的護理服務,也使護士有責任感,自覺、自律地完成工作,同時使護士意識到觀察患者病情變化和記錄護理措施的重要性,從另一個側面推動了護理專業(yè)的發(fā)展。席延榮等[27]通過總結實施一級護理標準公示制的經(jīng)驗,認為該做法提高了護理質(zhì)量和患者滿意度。另外,可以運用PDCA循環(huán)管理方法質(zhì)控分級護理,也可以通過成立質(zhì)量管理小組或通過上級護理人員進行護理質(zhì)量檢查等方式,以保證護理質(zhì)量落實。

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篇5

激勵與約束是每個組織都要面臨的核心管理問題。而對一個擁有眾多醫(yī)學專業(yè)技術人才的醫(yī)院組織，激勵可能是更為重要的一個方面。根據(jù)信息不對稱和委托理論，對擁有專有知識的專門人才需要更有效的激勵機制。有效的激勵機制可以減少內(nèi)部管理中的道德風險和逆向選擇問題，從而整體上減少成本。激勵制度主要包括薪酬獎勵制度和績效評價制度，而一個有效的績效評價機制首先要設計科學的績效評價指標?？冃гu價是否科學和公平，績效評價指標與評價標準是關鍵。因此，績效評價的核心是績效評價指標及其權重的確定。

現(xiàn)代管理會計在我國企業(yè)尤其是制造企業(yè)的研究文獻已經(jīng)很多，但研究現(xiàn)代管理會計理論與方法在政府與非營利性組織應用的文獻目前仍非常少見。公立醫(yī)院是一個典型的非營利性組織，它享受國家財政補貼和多項政府稅收優(yōu)惠政策，承擔重要的社會醫(yī)療服務重任，需要加強內(nèi)部績效管理，改善組織績效，從而提高醫(yī)院社會效益與經(jīng)濟效益。平衡計分卡（以下簡稱BSC）是一種創(chuàng)新的業(yè)績評價和組織戰(zhàn)略管理工具， 不僅在企業(yè)得到廣泛應用，在政府與非營利組織也具有重要應用價值。本文根據(jù)BSC理論，以廣東某公立醫(yī)院-ZY醫(yī)院為案例，根據(jù)ZY醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，構建了醫(yī)院戰(zhàn)略地圖，通過分析醫(yī)院特點，構建了該醫(yī)院的BSC績效評價指標體系，并運用問卷調(diào)查與德爾菲法進行了指標優(yōu)化和權重確定。

二、公立醫(yī)院績效管理文獻綜述

（一）我國在公立醫(yī)院績效管理方面的研究 我國公立醫(yī)院在20世紀80年代末90年代初開始引入績效管理這一概念，隨著醫(yī)院改革發(fā)展和管理者視野的不斷開闊，在實務界，絕大多數(shù)醫(yī)院均建立了自己的績效管理辦法。然而，績效管理大多局限在對部門績效的管理上，主要采用目標責任制的管理方式，表現(xiàn)為以各種形式的管理制度散落在醫(yī)院內(nèi)部管理各環(huán)節(jié)之中，較少將績效管理與醫(yī)院戰(zhàn)略目標相結合，使之成為一種能夠不斷提升醫(yī)院績效的、持續(xù)為提高醫(yī)院核心競爭力服務的完整人力資源管理過程。

在理論界，由于公立醫(yī)院績效管理的研究起步較晚，目前相關研究還不多，在醫(yī)院績效評價方面， 汪麗娟、李士雪（2007）認為建立公立醫(yī)院績效評價指標體系應遵循幾個原則：突出社會效益導向、兼顧經(jīng)濟效益成果、簡單、可操作性強；醫(yī)院績效評價指標體系的構建關鍵在于指標的選擇、指標權重的確定和指標值的標準化。齊二石、劉傳銘、王玲（2004）提出了公共組織運作模型研究框架，包括評價準則設計、指標體系設計、評價模型設計和評價結果分析四個方面內(nèi)容；并通過對其各個層面的分析，構建了公共組織績效管理評價體系，運用基于AHP多層次模糊綜合法，對公共組織績效管理評價模型進行評測，對績效管理關聯(lián)因素進行量化。莊霞、尹愛田、任續(xù)功、李文（2006）認為在對公立醫(yī)院績效進行評價時，以關鍵業(yè)績指標（KPI） 技術理念為指導，主要依據(jù)有關專業(yè)理論和實踐篩選評價指標。篩選指標時力圖分清主次，抓住主要指標，剔除次要指標，根據(jù)各評價指標對結果的影響，挑選那些代表性好、有一定區(qū)別、較少關聯(lián)的指標組成評價指標體系。楊海人、王陽、孔小妹（2006）認為，可以將BSC的思想引入公立醫(yī)院績效管理過程中，引入BSC的關鍵步驟包括：辦院思想要在一級KPI中得到體現(xiàn)；職能管理思想要在二級KPI中得以體現(xiàn)；量化指標在考核單元中的確定；專業(yè)軟件在全院網(wǎng)絡中運行。

（二）國外在公立醫(yī)院績效管理方面的研究 在國外，對醫(yī)院業(yè)績評價方面，1995年美國衛(wèi)生組織鑒定委員會（JCAHO）使用一套績效評價系統(tǒng)對衛(wèi)生機構的績效進行評審。它允許每個醫(yī)院或醫(yī)療機構能靈活地選擇與本機構特點相匹配的評價系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括28項績效評價，被分為五類：病人護理、員工及服務提供者、物理環(huán)境與安全、組織管理水平、特殊部門需求（Loeb，1995）。每個指標的得分在0～100之間，委員會對每個醫(yī)院的鑒定結果寫出報告，并公之于眾。因此，每個醫(yī)療機構的鑒定報告可以成為消費者對醫(yī)院之間進行比較的最有價值的工具。英國國家衛(wèi)生部為了在衛(wèi)生部門開展“企業(yè)文化”建設而制定了21 項指標，開展星級醫(yī)院評審。其中有9 項關鍵指標，包括預約等待住院病人的數(shù)量、門診等待的時間、無預約等待住院18個月以上的病人、無被急診全科醫(yī)生懷疑為乳腺癌等待門診治療大于2周的病人、滿意的財政情況、在推車上等待12小時以上的病人、當天取消的手術少于1%、改善員工生活條件的承諾、醫(yī)院清潔狀況。根據(jù)指標，按照達到、未達到和顯著未達到分成三類，全部達標被視為三星級醫(yī)院，有1項或2項未達標視為二星級醫(yī)院，再有1 項顯著未達標視為一星級醫(yī)院或最差醫(yī)院。新加坡在醫(yī)院績效管理方面主張推廣完全量化的績效管理指標。醫(yī)院績效管理制度主要包括三個方面：一是經(jīng)營分析，醫(yī)院實行分科經(jīng)營（歸到各科經(jīng)營），每日分析比較經(jīng)營成果，并定期檢討；二是績效管理要做到有量可查，除醫(yī)師外其他人員也有獎勵機制；三是人事管理，人力成本大約占醫(yī)院總成本的40%。新加坡實行典型的雙重衛(wèi)生服務體系，公立和私立的醫(yī)療服務機構均占據(jù)著主要地位。建立了醫(yī)師費制度，醫(yī)師無薪水，從收入中得到醫(yī)師的勞動報酬，其他人員發(fā)放績效獎金，從制度和環(huán)境上激勵員工的士氣。美國部分學者認為將BSC引入醫(yī)院管理會成為未來醫(yī)院績效評估的發(fā)展方向，作為一種新型管理工具，BSC可以很好地描述醫(yī)院未來發(fā)展前景以及現(xiàn)在需要的資源和條件，清晰地描繪出股東回報與醫(yī)院承擔社會責任的關系，并通過四個層面的管理實現(xiàn)醫(yī)院盈利與社會公益性統(tǒng)一的目標 （Noorein， Inamdar， 2005）。

三、ZY醫(yī)院背景與實施BSC的可行性分析

（一）我國公立醫(yī)院的基本特征與業(yè)績管理內(nèi)涵 根據(jù)國家體改辦等部委于2000年所頒布的《關于城鎮(zhèn)衛(wèi)生體制改革指導意見的通知》，我國的醫(yī)療機構被劃分為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院兩類。公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)院的主要組成部分，其基本特征主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）公立醫(yī)院的主要目標是滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務需求，其利潤的再分配主要用于醫(yī)院自身的發(fā)展和回報社會。（2）在辦院的資金來源上，公立醫(yī)院作為事業(yè)性單位，享受國家財政相應的補貼。（3）在價格制定上，公立醫(yī)院要接受政府物價主管部門的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療服務項目實行政府最高限價、藥品實行規(guī)定差率的作價方式。（4）在稅收政策上，公立醫(yī)院可享受多項政府稅收優(yōu)惠政策。

醫(yī)院績效是指醫(yī)院經(jīng)營管理的效益，可分為社會效益和經(jīng)濟效益兩個方面。社會效益是綜合性的總體概念，是從社會各個方面、各個角度考慮的對社會的影響及總體利益；經(jīng)濟利益是投入與產(chǎn)出的比較，是指以較少的勞動耗費提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。兩個效益既相互聯(lián)系，又相互區(qū)別，是對立統(tǒng)一的關系。醫(yī)院績效管理是指為了實現(xiàn)醫(yī)院的目標，在明確的組織目標下，通過持續(xù)開放的溝通過程，形成組織目標所預期的利益和產(chǎn)出，并推動團隊和個人做出有利于目標達成的行為。進行醫(yī)院績效管理時，既要考慮投入（行為），也要考慮產(chǎn)出（結果），同時還要考慮個人自主性和學習能力的提高。它是全體員工參與的上下協(xié)同推進的過程，目標之一是建立學習型組織，最終目標是建立組織的績效文化，形成具有激勵作用的工作氛圍（蔡志明等，2005）。公立醫(yī)院績效管理則強調(diào)社會效益、工作效率和經(jīng)濟運行狀態(tài)的和諧統(tǒng)一，績效管理的目的在于：強化醫(yī)院的內(nèi)部管理、改善組織績效；加強對醫(yī)務人員的激勵與約束，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；改善醫(yī)患關系、增加顧客滿意度、提升醫(yī)院外在形象。

（二）ZY醫(yī)院制度背景分析 廣東ZY醫(yī)院成立于1933年，是我國近代史上最早的中醫(yī)醫(yī)院之一。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，醫(yī)院已成長為在廣州、珠海、香港等地擁有五間三甲醫(yī)院、四個分門診的大型綜合性中醫(yī)院，成為全國年服務患者人數(shù)最多、規(guī)模最大、實力最強的中醫(yī)醫(yī)院之一。經(jīng)過多年的摸索與實踐，醫(yī)院逐步形成了以患者需求為導向，“病人至上、真誠關愛”的核心價值觀，在珠三角地區(qū)乃至全國都享有一定的聲譽。

“中醫(yī)水平站在前沿，現(xiàn)代醫(yī)學跟蹤得上，管理能力匹配到位，為患者提供最佳的診療方案，探索構建人類最完美的醫(yī)學”是ZY醫(yī)院管理者通過對內(nèi)外部環(huán)境的分析所制定出來的發(fā)展戰(zhàn)略（呂玉波、莊一強，2007）。不斷追求最高水平的中醫(yī)治療方法，不斷追求最前沿的現(xiàn)代醫(yī)學治療手段，力爭使兩者完美結合，努力為患者提供最佳的診療方案，不斷提高臨床療效，是醫(yī)院上下員工所認同并為之奮斗的愿景。廣東ZY醫(yī)院的戰(zhàn)略出發(fā)點是為患者提供最佳的診療方案，構建人類最完美的醫(yī)學。為達到這一目標，醫(yī)院必須強調(diào)中醫(yī)特色，使醫(yī)院的中醫(yī)診療技術達到全國領先水平，但同時又能掌握最新的現(xiàn)代醫(yī)學知識，形成獨具特色的中西醫(yī)結合的辦院之路。管理能力和服務水平從另外兩個角度為醫(yī)院的發(fā)展提供支持，從而最終達到戰(zhàn)略目標。

基于這一戰(zhàn)略規(guī)劃和思想，根據(jù)BSC的原理，以醫(yī)院的戰(zhàn)略選擇出發(fā)，并反向沿著這一因果鏈制定從患者和財務角度的目標直到學習與成長的目標。具體目標與因果關系如圖1所示。

（三）ZY醫(yī)院實施BSC的可行性分析 BSC作為一種戰(zhàn)略管理工具，在應用的過程中不能照搬理論或其他組織的經(jīng)驗，必須根據(jù)BSC的核心原理和醫(yī)院的實際情況，因地制宜進行設計。從以下幾個方面來分析，廣東ZY醫(yī)院已經(jīng)基本具備了推行BSC的前提條件。

（1）戰(zhàn)略目標清晰。當為醫(yī)院的長遠發(fā)展確定了愿景之后，戰(zhàn)略的作用就是為“如何才能達到這個目標”的問題提供思路。BSC的優(yōu)越性就是將醫(yī)院戰(zhàn)略置于管理的中心，為醫(yī)院的戰(zhàn)略提供支撐。如果醫(yī)院還沒有制定出有效的戰(zhàn)略，引入BSC就可以幫助醫(yī)院重新認識和制定醫(yī)院的戰(zhàn)略。整個BSC實施的過程，就是醫(yī)院戰(zhàn)略實施的過程，所以要求應用BSC的醫(yī)院必須具備重視目標、重視戰(zhàn)略的基本素質(zhì)（陳威震，2008）。對于廣東ZY醫(yī)院而言，作為一所大型的中醫(yī)醫(yī)院，管理層對醫(yī)院的戰(zhàn)略定位十分清晰，就是“中醫(yī)水平站在前沿，現(xiàn)代醫(yī)學跟蹤得上，管理能力匹配到位，為患者提供最佳的診療方案，探索構建人類最完美的醫(yī)學”，這為下一步績效評價指標的設計指明了基本方向。

（2）管理水平高、信息化程度較高。BSC的實施要以較高的管理水平為前提。推行BSC工作量巨大，有些數(shù)據(jù)根本不容易采集。所以實施BSC需要管理水平高、信息化程度高的醫(yī)院。廣東ZY醫(yī)院目前在門診、住院系統(tǒng)均實行了醫(yī)院管理系統(tǒng)，在財務方面已經(jīng)使用了金蝶ERP管理系統(tǒng)，同時醫(yī)院在2008年又與IBM公司合作，共同建立了醫(yī)院質(zhì)量管理和知識管理平臺，目前正穩(wěn)步推行。這些信息化的推進，為績效評價數(shù)據(jù)的采集提供了方便，也使得BSC的順利實施成為可能。

（3）醫(yī)務人員素質(zhì)水平較高。引入BSC需要醫(yī)院全體醫(yī)務人員共同參與制定目標，需要每個人完成目標，需要醫(yī)務人員不斷學習，提高自身素質(zhì)和能力，以適應醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展，所以醫(yī)務人員整體素質(zhì)水平的高低是決定BSC應用成敗的因素之一。廣東ZY醫(yī)院經(jīng)過近幾年的育人工程，已經(jīng)形成了一大批既對醫(yī)院文化具有較高的認同意識，同時又在本專業(yè)有所建樹的中青年專家。近年來，醫(yī)院針對醫(yī)務人員尤其是科室主任在醫(yī)院管理這一領域所存在的不足，制定了長期系統(tǒng)的培訓方案，也包括對BSC基本知識的講授，使其管理水平有了長足的進步，對BSC也有了初步的認識，這也為BSC在醫(yī)院的引入奠定了基礎。

四、ZY醫(yī)院BSC績效評價指標設計

（一）ZY醫(yī)院績效評價指標設計原則 主要包括以下原則：

（1）病人至上原則。醫(yī)院組織的特殊性決定了“病人至上、真誠關愛”是其核心價值觀。在這一價值觀下，組織內(nèi)部的業(yè)績評價指標設計必須貫徹“病人至上”原則。在BSC指標設計時，一般要將財務指標放在最前面，因為財務指標是結果指標。但在醫(yī)院BSC指標設計時，則要貫徹和體現(xiàn)“病人或者患者至上”原則，需要把“患者或者客戶”指標放在最前面，以患者需求為導向。

（2）公益性原則。廣東ZY醫(yī)院作為一家公立醫(yī)院，其最終目的是保障社會人群基本醫(yī)療和健康，同時通過內(nèi)部管理，達到持續(xù)經(jīng)營、擴大規(guī)模、加快發(fā)展的效果，在有限的資助下，促使醫(yī)院實現(xiàn)最大的社會效益，讓大多數(shù)人享受基本醫(yī)療服務。

（3）SMART原則。SMART原則分別指具體的（Specific）、可度量的（Measurable）、可實現(xiàn)的（Attainable）、現(xiàn)實的（Realistic）和有時限的（Time-bound）。在篩選各維度的績效評價指標時，需要考慮以上五個方面的因素，以便達到績效評價的目標。

（4）簡潔實用的原則。BSC強調(diào)從四個不同的維度對組織的愿景目標實施分解，并通過不同層次的具體指標體系幫助員工認識工作目標，形成合力，共同向戰(zhàn)略目標邁進。因此，各個維度及各個層次所涉及的指標非常繁雜，但在實際操作中，必須遵循簡單實用的原則，盡量選取那些代表性強、計算簡潔但評估效果好的指標，以便使績效評估以最小的投入獲得最大的產(chǎn)出。

（二）ZY醫(yī)院績效評價指標設計 本文采用專家評分法篩選醫(yī)院績效評估指標，采用德爾菲法確定各種指標的權重，設計步驟如圖2所示。

根據(jù)文獻資料結合廣東ZY醫(yī)院實際，在對醫(yī)院績效管理內(nèi)涵充分理解的基礎上，總結其他醫(yī)院實施績效管理的措施和效果，結合醫(yī)院未來發(fā)展的戰(zhàn)略目標定位，確定績效評價初選指標。同時，為了使績效評估初選指標與臨床實際更貼近，由主管院長牽頭，召開由部分代表性強的醫(yī)療、醫(yī)技、藥房等科室主任參加的科室意見征詢座談會，將其反饋的意見作為建立初選指標的依據(jù)之一。在初選過程中，主要參考了以下幾方面的內(nèi)容：世界衛(wèi)生組織建立的績效評價框架； 2008年廣東省醫(yī)院管理評價實施指南；廣東ZY 醫(yī)院5年發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃；各科室所反饋的意見。

（1）分析醫(yī)院BSC四個維度并設計績效評價初選指標。根據(jù)廣東ZY醫(yī)院自身發(fā)展的實際情況，運用BSC原理中所劃分的四個維度，在眾多的指標中選取對醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展最具代表性的關鍵指標作為初選對象。

第一，患者維度?；颊呔S度的指標側重于兩個層次，一是為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標而必須完成的結果性指標，如市場占有率、患者滿意度等，它在一定程度上反映出醫(yī)院的服務質(zhì)量和社會聲譽，通過患者滿意度調(diào)查結果來評估，具體還包括患者的表揚投訴數(shù)量、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率等；另一個層次是影響患者滿意度和忠誠度的價值主張的量度，如醫(yī)院的社會聲譽、患者的門診住院費用等。該維度初選評價指標有：患者滿意度、患者增長率、患者投訴率、患者表揚信數(shù)量、市場占有率、外省患者占患者總人數(shù)的比例等。

第二，財務維度。醫(yī)院作為一個醫(yī)療服務市場主體，要在激烈的市場競爭中得以生存發(fā)展，在重視社會效益的同時也必須重視反映經(jīng)濟效益的財務指標。按照BSC理論，利用財務指標對績效進行評價需要根據(jù)組織所處的不同發(fā)展階段的不同要求，相應地選擇財務指標。根據(jù)對廣東ZY 醫(yī)院發(fā)展階段的分析，醫(yī)院目前兼具成長與保持期的特點。一方面由于醫(yī)院外延的急速擴張，需要引進培養(yǎng)大量人才，同時需要投入大量財力物力來實現(xiàn)各方面的成長；另一方面，由于醫(yī)院歷史悠久、并且在近幾年的機制改革中已經(jīng)在患者心目中樹立起了一定的口碑，產(chǎn)生了品牌效益，因此醫(yī)院集團整體業(yè)務收入還將保持一個穩(wěn)中有升的趨勢。該維度初選評價指標有：成本收益率、人均業(yè)務收入、醫(yī)療收入增長率、藥品收入占總收入的比例、百元固定資產(chǎn)業(yè)務收入、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、平均每門診人次收費水平、平均每住院人次收費水平等。

第三，內(nèi)部流程維度。如何滿足患者的醫(yī)療需求，為患者提供快捷有效的醫(yī)療服務在醫(yī)院發(fā)展中占有重要地位。識別醫(yī)療市場、了解患者需求、提高醫(yī)療服務質(zhì)量成為醫(yī)院發(fā)展的關鍵問題，BSC提供了發(fā)現(xiàn)和解決這些問題的框架。而獲得患者數(shù)量、擴大不同需求的患者人群和得到患者對醫(yī)院的認可，需要醫(yī)院內(nèi)部流程的有效運作作為基本條件。內(nèi)部流程對醫(yī)院來說，是提高醫(yī)院全面發(fā)展的驅(qū)動因素，更是醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務質(zhì)量、效率、成本和安全的重要保障。該維度初選評價指標有：病床使用率、平均住院天數(shù)、診斷符合率、患者治愈率、主要病種中醫(yī)治療率、甲級病歷率、危急重癥搶救成功率、護理基礎工作合格率、醫(yī)技工作開展情況評分、醫(yī)療設備維修率、管理費用節(jié)約率、采購成本節(jié)約率、醫(yī)療事故例數(shù)、感染監(jiān)控傳染病漏報率等。

第四，學習與成長維度。激烈的市場競爭要求醫(yī)院不斷改進現(xiàn)有技術水平和服務方式，這就需要激勵員工不斷學習，不斷創(chuàng)新，為患者提供更多附加價值并提高工作效率，醫(yī)院才能保證競爭優(yōu)勢（Santiago，1999）。廣東ZY醫(yī)院一直把建設高水平的中醫(yī)藥人才隊伍作為發(fā)展醫(yī)院的著力點，實施了以繼續(xù)教育為核心的育人工程， 培養(yǎng)方案強調(diào)厚基礎、強能力、寬知識、深鉆研，取得了不俗的成績。 該維度初選評價指標有：內(nèi)部員工滿意度、員工進修培訓次數(shù)、 取得科研課題和的數(shù)量、 學歷及職稱結構、醫(yī)院職工金點子被采納的數(shù)量、 新項目的開展情況、 培訓覆蓋率、 團隊精神等。

通過對以上四個維度指標的合并與整理，初步確立廣東ZY醫(yī)院的績效評價初選指標，包括四個大類共36個指標。如表1所示。

（2）根據(jù)專家咨詢打分調(diào)整確定BSC指標。基本指標確定后，可采用專家咨詢法對初選指標進行篩選。經(jīng)咨詢醫(yī)院外部專家，參考之前研究者的研究成果，在對評估指標的選擇上，決定采取SMART法，分別從指標的戰(zhàn)略相關度、可獲得程度、具體性、可衡量性和時效性五個方面進行打分。對每一重點因素的專家數(shù)據(jù)去除一個最高分和一個最低分，取剩余專家數(shù)據(jù)的平均值作為各因素的相對可選性分值。各指標對應的衡量維度中可實現(xiàn)的程度總分以10分計，1~4分確定一個標準，5~7分確定一個標準，8~10分為一個標準，最后以各個維度得分最高的指標作為醫(yī)院績效評估的最終指標。

專家?guī)煊蓮V東ZY醫(yī)院的4位高層管理人員、2位外部專家、3位財務管理人員、3位職能部門醫(yī)護管理人員、7位臨床科室醫(yī)護人員、2位統(tǒng)計分析人員、3位臨床醫(yī)技人員、3位科研管理人員和3位藥學部人員共同組成。在專家?guī)烊藛T的結構上，主要以醫(yī)院內(nèi)部專家為主，這主要是基于內(nèi)部管理人員對醫(yī)院戰(zhàn)略、基本情況比較了解；在內(nèi)部專家人員的分配比例上，基本按照高層人員：中層人員：一般人員=1：3：2的標準，管理人員：臨床人員=1：1的標準來分配，以增強本次問卷調(diào)查的針對性和代表性。專家咨詢共發(fā)出問卷30份，回收25份，回收率83%。從調(diào)查結果來看，專家們對一級指標基本同意，在二級指標的選擇上，還存在一定的差異。根據(jù)調(diào)查問卷的結果以及與部分專家座談，最終確定了基于BSC四個維度的醫(yī)院績效評估指標。

一是患者維度績效評估指標。對公立醫(yī)院而言，病人是醫(yī)療服務的中心環(huán)節(jié)，治病救人、救死扶傷，為病人提供最佳的診療方案是醫(yī)護工作者義不容辭的職責。因此，患者角度的績效評估指標應該高于BSC其他三個維度的評估指標，成為其他指標選擇的基礎。廣東ZY醫(yī)院將“病人至上、真誠關愛”作為其核心價值觀，體現(xiàn)了醫(yī)院對病人需求和服務質(zhì)量的重視。醫(yī)院在近幾年的發(fā)展中，服務優(yōu)勢一直是其獲得競爭優(yōu)勢的重要基礎，但隨著周邊地區(qū)同類醫(yī)院服務意識的提高，以及廣東ZY醫(yī)院自身規(guī)模的快速發(fā)展，加之醫(yī)院對部分分院尤其是新進員工服務意識的宣傳力度沒有跟上，導致這幾年醫(yī)院的整體服務水平有所下降，與其他同類醫(yī)院之間的服務優(yōu)勢也正逐步縮小。因此，專家們一致認為，加強對這一維度的考核，對于重新樹立服務品牌、留住患者并最終實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標有重大的意義。

從打分情況看，專家傾向于選擇患者滿意度、患者增長率、患者投訴率和市場占有率四個指標。

調(diào)整后各指標的具體涵義如下：

患者滿意度是指患者在接受醫(yī)療服務時所獲得的滿意程度和期望值。滿意度水平是可感知的效果與期望值兩者之間的差異函數(shù)，即患者滿意度=F（可感知的效果-期望值）?；颊邼M意度的衡量指標主要是服務態(tài)度和技術水平，其他還包括醫(yī)療費用、就診環(huán)境、診療是否便捷和治療效果。對患者滿意度的重視不僅包括強調(diào)醫(yī)療護理質(zhì)量，而且還包括讓病人在細節(jié)如飲食等方面的滿意，并且需要建立醫(yī)生獎懲與病人滿意度之間的聯(lián)系。一般來說，病人滿意度的獲取主要通過醫(yī)院所設計的調(diào)查問卷和病人的反饋綜合評分而取得。

患者增長率包括住院患者增長率和門診患者增長率。是指相同的計算周期內(nèi)就診患者人數(shù)較上一個計算周期內(nèi)就診患者人數(shù)增加的百分比，這個指標的特點是受人為因素的影響較少，數(shù)據(jù)比較容易取得。

患者投訴率反映投訴患者的數(shù)量占醫(yī)院就診患者總數(shù)的比例，可分門診和住院兩個方面進行統(tǒng)計，它從另一個角度體現(xiàn)了患者對醫(yī)護人員服務水平的總體評價。一般來說，患者投訴按照不同的投訴內(nèi)容、患者的不滿意程度分為灰色、紅色、黑色等投訴，因此在對這一指標進行評價時，也要區(qū)分不同情況來處理。

市場占有率主要用來描述在特定的范圍內(nèi)醫(yī)院在這一醫(yī)療行業(yè)中所占的份額，從另一個側面反映了醫(yī)院的號召力與競爭實力。

二是財務角度績效評估指標。財務指標是結果性指標，結合之前對ZY醫(yī)院所處的發(fā)展周期的分析，根據(jù)專家的打分情況，篩選出以下財務指標：

從打分情況看，專家傾向于選擇成本收益率、人均業(yè)務收入、醫(yī)療收入增長率、藥品收入占總收入的比例、門診、住院患者人均費用和總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率六個指標。

公立醫(yī)院屬于非營利性機構，在選擇財務指標時既要考慮到自身消耗的正常補給，同時又要從患者的角度考慮患者的負擔問題（楊文剛，2008）。從專家的打分情況來看，所選取的指標基本反映了對上述幾個方面的綜合考慮。由于國家對公立醫(yī)院藥品收入占總收入的比例有所要求，因此這一指標成為公立醫(yī)院一項強制性的指標，它反映醫(yī)院的收入構成情況。根據(jù)醫(yī)院管理評價指南，公立醫(yī)院的藥品收入占總收入的比例不應超過45%。門診、住院病人的人均費用是反映患者負擔的最直觀的指標之一。降低病人人均費用，不僅是國家對公立醫(yī)院服務大眾、解決廣大群眾看病難、看病貴問題所提出的要求，也是醫(yī)院自身提高競爭力，樹立良好品牌形象、擴大市場份額的一條途徑。

三是內(nèi)部流程維度的績效評估指標。內(nèi)部流程的關鍵因素包括科室建設、門診住院病人就醫(yī)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療效率。對廣東ZY醫(yī)院而言，突出中醫(yī)特色的臨床診療方案是其在醫(yī)療質(zhì)量控制中必須加強的一個環(huán)節(jié)，因此，在考慮具體評價指標時應將其納入。

從打分情況看，專家傾向于選擇病床使用率、平均住院日、患者治愈率、主要病種中醫(yī)治療率、甲級病歷率、護理基礎合格率、以及醫(yī)療事故例數(shù)這七個指標。

調(diào)整后的各指標的具體涵義如下：

病床使用率：反映平均每天使用床位與實有床位的比例情況。計算公式為：（實際占用總床日數(shù)/實際開放總床日數(shù)）×100%。該指標使用率高，表示病床得到充分使用；反之，則說明病床空閑較多。床位使用率一般為90%~95%，超過95%則說明病床負擔過重。當病床數(shù)和工作人員固定后，收治病人數(shù)多，病床使用率高，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)快，說明工作效率高。

平均住院日：是平均每張床位一定時期內(nèi)的工作天數(shù)，反映床位的使用情況。計算公式為：出院病人占用床日數(shù)/出院病人數(shù)，平均住院天數(shù)越少，說明醫(yī)院服務效率越高，另外，該指標在一定程度上還能反映醫(yī)院醫(yī)療水平的高低（黃鋒、裴麗昆，2007）。

患者治愈率：衡量醫(yī)療治療的最終結果。患者治愈率的計算公式為（治愈好轉(zhuǎn)病例數(shù)/出院人數(shù)）×100%。

主要病種中醫(yī)治療率是中醫(yī)醫(yī)院所特有的一項指標，旨在評價患者使用中醫(yī)診療技術治療疾病的效果，指標值越高，說明醫(yī)院中醫(yī)特色越明顯，中醫(yī)治療水平越高。

甲級病歷率：是指病歷書寫基本符合標準的病歷所占的比例，該指標反映病歷文書的規(guī)范程度。

護理基礎工作合格率：該指標的計算公式為（基礎護理合格人數(shù)/抽查基礎護理人數(shù)）×100%?；A護理是一項非常細致的工作，是病人日常不可缺少的護理，也反映了護理質(zhì)量的高低。基礎護理包括晨晚間護理、口腔護理、皮膚護理、分級護理和出入院護理等。

醫(yī)療事故例數(shù)：主要從醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量反映醫(yī)院質(zhì)量安全管理的水平，其特點是客觀性強，且易于統(tǒng)計。

四是學習與成長維度的績效評估指標。學習與成長指標體現(xiàn)了BSC強調(diào)短期和長期均衡的特點，避免短期行為，重視長期戰(zhàn)略。廣東ZY醫(yī)院非常重視員工的學習與成長，把構建高素質(zhì)的中醫(yī)藥人才隊伍作為醫(yī)院實施中醫(yī)特色、形成中醫(yī)優(yōu)勢、提高中醫(yī)臨床療效的基礎。近年來，醫(yī)院每年投入在人才培養(yǎng)和人力資源開發(fā)上的資金已超過上千萬元，各種育人計劃，如朝陽計劃、青年拔尖人才培養(yǎng)計劃、名師帶徒、西學中等培養(yǎng)模式為醫(yī)院員工特別是青年人早日成才提供了良好的平臺。隨著廣東ZY醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)院在如何進一步提高醫(yī)院管理水平，保持競爭優(yōu)勢等方面遭遇到了瓶頸，鑒于此，醫(yī)院開始強調(diào)文化建設在推動醫(yī)院未來發(fā)展中的作用，實施了全民參與的“金點子、好建議”活動、感恩文化宣傳的活動，充分發(fā)揮職工的主動性和創(chuàng)造性，在醫(yī)院內(nèi)部形成了良好的民主氛圍。

根據(jù)專家打分情況，對于側重學習與員工維度的二級指標基本同意，而反映團隊角度的指標得分較低。各指標含義如下：

內(nèi)部員工滿意度：內(nèi)部員工的滿意度反映醫(yī)院員工對醫(yī)院的總體評價。醫(yī)院員工尤其是醫(yī)護人員感到滿意是提高工作效率、反應速度、質(zhì)量和對患者服務的必要前提。衡量醫(yī)護人員滿意度方面，通常可以定期舉行員工意見調(diào)查，或是每月隨機抽樣調(diào)查一定比例的人員，按照其對醫(yī)院各方面評價進行打分，作為管理人員判斷各級員工滿意度的依據(jù)。

培訓覆蓋率和員工平均培訓次數(shù)：反映醫(yī)院員工中能接受培訓的人數(shù)的比重和所接受培訓的頻率的高低。在知識快速更新的今天，能否擁有最新的知識往往成為一所醫(yī)院是否取得競爭優(yōu)勢的關鍵，而這一切都源于對人才的培養(yǎng)。將這兩個指標納入績效評估系統(tǒng)，可以引導醫(yī)院各級管理者注重業(yè)務培訓的開展和最新相關醫(yī)學知識的普及。

科研課題和的數(shù)量：這是對醫(yī)院科研和論文評價的一個有效指標，目前國內(nèi)大多數(shù)三甲醫(yī)院完全有能力進行知識創(chuàng)新，發(fā)揮其核心競爭力，但對這一指標進行評價時，還需要根據(jù)實際情況進行進一步的分級評價，如按照課題取得的難易程度、論文刊載期刊的影響因子等。

新技術、新項目的開展數(shù)量：這一指標反映了醫(yī)院的創(chuàng)新與學習的能力，該指標的高低影響著醫(yī)院未來戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎。

（三）運用德爾菲法確定各指標的權重 在確定了績效評估指標之后，還要確定各指標的權重。本文選擇德爾菲法作為權重的確定方法，主要基于以下幾點考慮：首先，通過第一輪專家調(diào)查咨詢，發(fā)現(xiàn)對于醫(yī)院人員來說，由于對BSC這種新的醫(yī)院管理方法了解較少，也可能是醫(yī)院管理者多數(shù)為醫(yī)務人員出身，在咨詢對象上與項目咨詢專家在管理理念上有很大差異，雙方的觀點不易協(xié)調(diào)一致。采用德爾菲法可以消除或減少這方面的影響。其次，在確定權重時盡量采取簡單易理解的方法，這主要是基于院內(nèi)專家對醫(yī)院經(jīng)營管理等問題的直觀認識較為深刻，但相關理論研究相對欠缺這一原因。

本次調(diào)查將已確定的4個一級指標、10個指標側重、22個二級指標的分配權重，請專家對每一指標的權重單獨填寫意見，并對結果計算平均值，得出初步結果。然后將統(tǒng)計結果反饋給每位專家，請專家再次提出意見，經(jīng)過再次調(diào)查，最終確定各指標權重。本次咨詢所選擇的專家主要從第一次調(diào)查對象中選取，這是基于其對本次工作比較熟悉、調(diào)查的針對性較強考慮，共發(fā)放咨詢表15份，收回13份，回收率87%。經(jīng)過統(tǒng)計，醫(yī)院績效評價指標權重分配如表6。

BSC指標權重的計算說明：上述指標先由德爾菲法分別確定一級指標、指標側重與二級指標權重，再進行加權計算，最后得出指標權重。如：患者滿意度權重=患者維度（30%）×患者方面（80%）×患者滿意度（45%）=10.8%。

五、結論

本文運用BSC理論，通過問卷調(diào)查和德爾菲法得出了ZY醫(yī)院業(yè)績評價的BSC指標體系。在整個體系中，由于公立醫(yī)院的特殊性，故將患者層面放在最前面，起到導向和拉動作用。從四個方面的權重上，為體現(xiàn)患者層面的重要性，患者層面的指標權重最高，達到30%；財務層面和內(nèi)部流程層面權重各占25%；學習與成長層面指標占20%。根據(jù)筆者的調(diào)查研究，得出了患者層面4個關鍵衡量指標、財務層面6個關鍵衡量指標、內(nèi)部流程層面7個關鍵衡量指標、學習成長方面5個關鍵衡量指標，整個體系總共22個關鍵衡量指標。指標體系體現(xiàn)了以患者滿意和增加醫(yī)療市場占有率為導向，兼顧經(jīng)濟效益、患者負擔、資產(chǎn)運營質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、員工培訓、科研創(chuàng)新和員工滿意等各個方面的平衡。該指標體系對同類公立醫(yī)院完善內(nèi)部績效管理，充分調(diào)動醫(yī)院全體員工積極性、主動性和創(chuàng)造性具有一定啟示和參考價值。

［本文系國家自然科學基金重點項目（批準號：71032006）階段性研究成果］

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