［摘要］目的探討口服藥發(fā)放流程在皮膚科患者用藥安全護理中的應用效果。方法選取180例皮膚科住院患者將其分為實驗組和對照組，每組90例。對照組患者實施按醫(yī)囑常規(guī)給藥，實驗組患者在常規(guī)給藥的基礎上采取口服藥發(fā)放流程管理模式，對比2組的服藥方式的正確率、藥物知識掌握情況、藥物錯服率、漏服率、擅自停藥率以及患者對護理服務的滿意度。結果實驗組患者服藥方式的正確率由83．3%提高到96．7%，藥物知識掌握由90%提高到98．9%，患者滿意度由81．1%提高到98．9%，高于對照組;藥物錯服率由20．0%降到2．2%、漏服率由13．4%降到2．2%，均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結論在皮膚科實施口服藥發(fā)放流程，能提高患者服藥的正確率、患者的滿意度，降低了藥物的錯服率、漏服率及口服藥發(fā)放差錯事故的發(fā)生。

［關鍵詞］皮膚科;口服藥發(fā)放流程;用藥安全護理管理

口服藥物是患者在住院期間接受治療和護理過程的重要組成部分［1］，正確使用口服藥物至關重要［2］，口服藥物具有品種多、服藥次數(shù)及時間段不相同、不良反應復雜等特點［3］。皮膚科病種繁多，表現(xiàn)以疼痛、瘙癢為主，口服藥物以抗組胺類、糖皮質激素類、鎮(zhèn)靜止痛類等為主，藥物不良反應大多有嗜睡、乏力、頭暈、惡心等癥狀，不合理及不正確服藥會導致患者機體功能損害，同時影響治療效果，引起不良反應及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。為了提高口服藥物治療的安全性，對住院患者按發(fā)放流程發(fā)放口服藥，并對口服給藥的流程加以管理以降低藥物的誤服率及漏服率，提高了護理工作安全質量，也提高了患者的滿意度。

1資料與方法

1．1一般資料:選取2018年11月－2019年11月入住我科的患者180例，其中男性104例，女性76例;年齡42～81歲，中位年齡61．5歲?；颊叨嗪喜⒍喾N慢性疾病，包括冠心病、糖尿病、高血壓等均需要口服藥物治療。將患者分為實驗組與對照組，每組90例。實驗組嚴格按照醫(yī)院制定的口服藥給藥管理制度及口服藥發(fā)放流程執(zhí)行，2組性別、年齡、皮膚病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。1．2干預方法1．2．1藥物發(fā)放:對照組患者采用按醫(yī)囑發(fā)放的常規(guī)給藥方式，實驗組患者在按醫(yī)囑發(fā)放的常規(guī)給藥方式基礎上采取口服藥物發(fā)放流程管理模式，組成口服藥流程護理安全管理小組，參與人數(shù)為全體皮膚科護理成員。根據(jù)問題制訂流程，護士長負責流程的督導和臨床措施稽查工作，責任組長負責流程的培訓和綜合評價，責任護士負責口服藥物發(fā)放流程的具體實施，并搜集患者的臨床資料。1．2．2嚴格執(zhí)行口服藥物發(fā)放流程:①從藥房取回藥物，治療護士與責任護士兩人核對。②攜帶藥物口服藥單、藥物及PDA至患者床旁。③核對身份并PDA掃碼確認，詢問過敏史，告知藥物的服藥方法及注意事項。④對整盒或整瓶藥物首次發(fā)放時，向患者或家屬詳細講解藥物的目的、用法等，將剩余藥物交給患者或家屬保管。⑤單劑量頓發(fā)藥物，指導患者服藥到口。⑥根據(jù)藥物作用，觀察患者用藥后的效果及不良反應。⑦特殊藥物，如安定、地高新等，做好記錄。1．2．3嚴格落實口服給藥管理制度:①患者在住院期間口服藥物無論是長期、臨時，還是自帶或外購者均應有醫(yī)囑，并在口服藥醫(yī)囑備注欄注明“自備藥”，寫明給藥途徑、劑量、濃度和次數(shù)。②發(fā)藥前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，并進行PDA掃碼身份確認執(zhí)行。③從醫(yī)院藥房取回的口服藥，藥療護士與責任護士兩人進行核對后，如為單劑量頓發(fā)藥物須放置治療室管理;如為整瓶、整盒口服藥，由責任護士帶至病房交由患者家屬管理，并與患者家屬雙方核對、簽字。④由患者家屬管理的口服藥物，責任護士交由患者或家屬時，應詳細講解服藥目的、用法等，并根據(jù)所服藥物時間，按時按頓到患者床旁指導服藥到口。⑤特殊藥物如安定、強心苷類、地高辛、抗心律失常藥、利尿藥、激素、抗生素等，嚴格按醫(yī)囑指導患者服藥到口，并記錄。⑥指導服藥后，密切觀察藥物的療效及副反應。⑦如有特殊用藥不能補服者，應及時報告醫(yī)師，并記錄。1．2．4管理措施:①加強?？朴盟幣嘤?，科室建立藥物使用說明書存放夾，主管藥療護士按計劃每周三晨交班時利用30min學習?？菩滤?、作用相似藥物的知識，使護理人員掌握常見、重點及專科藥物的通用名和商品名以及藥物作用、常規(guī)用量、用法、禁忌、不良反應與觀察要點等，例如皮膚科常用抗組胺藥物服用后有嗜睡、乏力、頭暈等副作用，不宜做精細工作及開車、高架工作等，激素類藥物不宜隨便增減等。為防止藥物使用過程中發(fā)生差錯，應多與患者溝通，做好口服用藥健康指導。②在使用外購藥或藥物劑量、次數(shù)、時間發(fā)生變化時，護士應提前向患者做好宣教，指導其不可自行服用外購藥物，緊急情況時須與主管醫(yī)生溝通。③加強口服藥物發(fā)放流程的培訓，提高護士的重視程度，使護士意識到口服藥物發(fā)放錯誤給患者造成的嚴重危害，從而嚴格執(zhí)行發(fā)放流程。④管理小組要做好質量控制工作，責任組長要對護士嚴格考核，考核合格后上崗，并全程追蹤。確保每位護士都能按流程發(fā)藥，護士長進行不定期抽查，制訂獎懲制度，抽查結果與本人當月績效掛鉤，從而提高護士的工作態(tài)度及責任心。1．3觀察指標:①對比2組患者對藥物知識掌握情況，用藥方式正確程度。②對比2組患者服錯藥、漏服藥、擅自停用藥的發(fā)生情況。③對比2組患者對護理服務的滿意度，采用我科自制問卷進行調查，分為非常滿意(護士責任心強、態(tài)度好、發(fā)藥到手、送藥入口)、滿意(護士態(tài)度一般，發(fā)藥到手)、不滿意(護士態(tài)度差，送藥至床頭柜上)。1．4統(tǒng)計學方法:采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

【摘要】目的：探討皮膚科門診患者在診治過程中的各種護理方式。方法：針對不同年齡階段及不同病種的門診患者，給予特殊的心理及機體有效的護理。結果：就診患者通過我們的指導和護理，解除了焦慮、恐懼的心理，增強了治病和防病的意識。結論：宣傳、指導和護理是對門診患者提高自我保健、正確面對疾病、積極配合醫(yī)生治療的有效護理方法。

【關鍵詞】皮膚科門診；全方位；個體化護理

皮膚病都是發(fā)生于內而形于外，和機體內部臟器在功能上常存在著密切的相關性，特別是有些病變廣泛而又嚴重的皮膚病，以及病程慢而目前尚缺乏有良好治療手段的疾病。這樣就給許多皮膚病患者不僅造成身體上的損害，而且造成心理上的壓抑和精神上的痛苦。這就需求皮膚科醫(yī)護人員要用合理的治療方法以及心理學和社會學的知識，對患者進行具體分析和合理的護理。

1對皮膚科門診患者的觀察

隨著我院診療水平和護理質量的提高，門診患者越來越多，但我們依舊以精湛的醫(yī)療水平和熟練的?？谱o理技術吸引著無數(shù)患者。皮膚科門診患者的流動性很大，層次、來源也各有不同，有急性期的也有慢性期的。犯病后的心理狀態(tài)、對疾病的認識程度、采取的態(tài)度以及要求都不一樣，所以也就給診治和護理帶來了很大的困難。因皮膚科的疾病病種繁多復雜，而皮膚又覆于身體表面，與外界直接接觸，特別是面部的病變致使患者的心理壓力變得很大，對診病的要求亦隨之增高，這樣便難免造成角色的沖突。所以在患者來我科診病的全過程中必須認真地對待，不能放過每一個細節(jié)。

2對皮膚科門診患者的護理

銀屑病(psoriasis)俗稱牛皮癬，是一種常見的慢性皮膚病。國內：70年代初

期起陸續(xù)有各地區(qū)的銀屑病調查報告。上海(1974)調查454005人，其患病率為0．

217％；南京(1974)以函調方式調查102849人，患病率為0．28％；河南(1980)調查

105545人，為0．37％；黑龍江(1977)調查17806人。為0．84％，一般北方高于南

方。國外報告：美國患病率為0．51．5％之間，英國為1．6％。

銀屑病的病因迄今尚未完全明了。大量研究結果表明，它可能與遺傳、感染、

一、本量利分析的概念

本量利分析是成本—產量（或銷售量）—利潤依存關系分析的簡稱，也稱為CVP分析（Cost-Volime-Profotanalyses），是指在變動成本計算模式的基礎上，以數(shù)字化的會計模型與圖文來揭示固定成本、變動成本、銷售量、單價、銷售額、利潤等變量之間的內在規(guī)律性的聯(lián)系，為會計預測決算和規(guī)劃提供必要的財務信息的一種定量分析方法。本量利分析方法應用于醫(yī)院全成本核算中，主要對醫(yī)院收入、成本、工作量、單位收費水平以及結余進行分析和目標預測，從而揭示各相關指標的內在聯(lián)系。

二、本量利分析的前提條件

在實際經濟工作中，成本、業(yè)務量、收費水平和結余之間關系非常復雜，成本與業(yè)務量之間可能呈線性關系也可能呈非線性關系，收入和結余也不一定是線性關系。因此，本量利分析必須是符合基本假設情況下進行的。由于本量利分析是在成本性態(tài)分析的基礎上發(fā)展起來的，所以成本性態(tài)分析的基本假設也就成為本量利分析的基本假設，也就是在相關范圍內，固定成本總額保持不變，變動成本總額隨業(yè)務量變化成正比例變化。前者用數(shù)字模型表示就是y=a，后者用數(shù)字模型來表示就是y=bx。所以總成本與業(yè)務量成線性關系即y=a+bx（a為固定成本，b為變動成本，x為業(yè)務量）。相應的，假設單位收費水平也在相關范圍內保持不變，這樣收入與業(yè)務量之間也呈線性關系，用數(shù)學模型來表示就是一收費水平為斜率的直線y=px（p為銷售單價）。這樣，在相關范圍內，成本與收入均表示為直線。

三、本量利分析方法在全成本核算中的作用

本量利分析方法是現(xiàn)代成本管理的重要組成部分，利用本量利分析方法一是可以預測保本點即在某一工作量下不至于發(fā)生損虧；二是可以預測經營成本即預測一定工作量所獲得的經營成本；三是可以確定目標值即為獲得一定的經營成本所必須完成的工作量，如收治病人人數(shù)，開展手術臺數(shù)等。本量利分析方法是在對成本按形態(tài)劃分的基礎上就成本、業(yè)務量、利潤三者之間的依存關系所進行的分析，其核心是成本和效益分析法。運用本量利分析方法不僅可為醫(yī)院在完成保本、保利條件下應實現(xiàn)的工作量或收入進行預測，而且若將其與風險分析相聯(lián)系，可為醫(yī)院提供化解經營風險的方法和手段，以保證醫(yī)院既定目標的實現(xiàn)，本量利分析方法可以成為編制預算和控制成本的基礎。

摘要：中醫(yī)皮膚病學是一門專科性、實踐性強的學科，理論知識與臨床實踐緊密結合，在教學過程中既突出中醫(yī)特色，又強化皮膚病理論基礎的學習，還增加臨床知識的積累，是中醫(yī)皮膚病學教師不斷追求的教學目標。當今時代，互聯(lián)網快速發(fā)展，多媒體技術與教育教學工作相結合，使之成為教學工作中的有力輔助手段。多媒體教學的開展，不但能增加知識量的積累，激發(fā)學生學習的興趣，還能培養(yǎng)學生自主發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力，尤其在中醫(yī)皮膚病學的應用，促進中醫(yī)思維形成，提高皮膚病學教學質量。

關鍵詞：多媒體技術；中醫(yī)皮膚病學；教學

皮膚病在臨床各科室均較常見，然皮膚病?？菩暂^強，疾病種類復雜，臨床癥狀多變，治療棘手，皮膚病學的學習在本科階段就是一大挑戰(zhàn)，同時掌握常見皮膚病臨床知識又是臨床醫(yī)生必備的基本技能，高校教學時長有限，限制對皮膚病學較為全面的學習。長期以來，皮膚科教師以突出形象直觀教學和提高學生臨床知識水平為目標，多媒體技術運用于中醫(yī)皮膚病的教學［1］，教師充分利用圖片、聲音、視頻、動畫、鏈接等多媒體手段，將抽象、難于理解的知識轉化成清晰明朗簡潔的多媒體課件，配合生動幽默的敘述，使枯燥乏味的理論學習變得生動形象有趣，不僅加深學生對理論知識的理解記憶，激發(fā)學生學習的興趣，還能提高教學質量，營造輕松好學的教學環(huán)境，進一步為社會培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才［2］。

1多媒體技術與中醫(yī)皮膚病學的聯(lián)系

皮膚類疾病以形態(tài)直觀為特征，《內經》記載：有諸內必形諸外。中醫(yī)象思維［3］在中醫(yī)皮膚病學科中運用典型，皮膚病辨治思路往往是通過皮損形態(tài)和分布來決定選方用藥，為治療皮膚病提供新思路。當前，治療中醫(yī)皮膚病，具有諸多中醫(yī)外治法優(yōu)勢，例如治療痤瘡常在耳尖及大椎處放血，治療銀屑病常用中藥封包治療及中藥藥浴、中藥塌漬等，治療濕疹常采用中藥塌漬，治療丹毒、帶狀皰疹采用針灸配合刺絡拔罐，治療蕁麻疹常采用刮痧等方法。這些特色中醫(yī)療法操作簡單方便，臨床療效好，但是學生沒有實際操作經驗，不能理解其操作及方法，教師在授課時可以提前錄制這些中醫(yī)外治法操作視頻，視頻中將操作要點難點突出，在課堂中展示出來，易于學生加深疾病診斷及治療的學習，且對一些具有中醫(yī)特色的中醫(yī)外治法產生興趣，有利于中醫(yī)特色的繼承與發(fā)揚。中醫(yī)診斷疾病，重視四診合參、脈證并治，中醫(yī)皮膚病各證型抽象，難以辨別，描述相近，如濕瘡的濕熱蘊膚證可見皮疹潮紅，有丘皰疹，伴有劇烈瘙癢，皮溫升高，搔抓后易破潰流水；濕瘡脾虛濕蘊證可見皮損紅，丘疹較多，上覆鱗屑，瘙癢難忍，抓后糜爛滲液，膚溫一般；濕瘡的血虛風燥證可見皮損暗紅，皮膚粗糙肥厚，瘙癢難耐，遇熱加重，多見搔痕結痂，伴有色素沉著。各證型相近，描述抽象，學生理論知識欠缺，臨床經驗薄弱，教師在授課時添加圖片、視頻、動畫、鏈接，有助于學生分辨不同時期的癥狀，通過皮損辨病辨證是中醫(yī)皮膚科的特征，也是用方用藥的依據(jù)。本科階段重視三基學習［4］，即對皮膚病學基礎理論、基礎知識、基本技能的學習，為以后臨床工作鋪墊堅實基礎。

2多媒體教學在中醫(yī)皮膚病學中存在的一些問題

【關鍵詞】奧深軟膏

原發(fā)性皮膚淀粉樣變（primarycutaneousamyloidosis，PCA）是一種常見的代謝障礙性皮膚病，其發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認為與遺傳、代謝紊亂和免疫反應均有一定關系［1］。本病目前尚無特效治療方法，我科近期用奧深軟膏治療PCA取得滿意療效，現(xiàn)總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇自2007年1月-2008年2月到我科門診就診的PCA患者67例，男39例，女28例；年齡最大78歲，最小35歲，平均52±7.1歲；病程最長28年，最短半年，平均10±3.3年。均具典型皮疹，斑疹型29例，主要表現(xiàn)為肩胛間區(qū)的棕色波紋狀斑點，苔蘚型38例，主要表現(xiàn)為單側或雙下肢脛前部的苔蘚樣丘疹，部分泛發(fā)于腰背部、大腿，混合型11例，包括以上兩種表現(xiàn)；將67例患者隨機分為兩組，治療組36例，對照組31例，兩組年齡、病程、皮疹類型差異均無顯著性，具可比性。所有患者均在治療前1個月未用外用藥治療，治療前3個月未進行系統(tǒng)性治療。

1.2治療方法治療組每日早晚外用奧深軟膏（復方氟米松軟膏，香港澳美制藥廠生產15g/支）2次，輕輕揉搓3min，療程4周；對照組每日早晚外用恩膚霜（0.05%丙酸氯倍他索霜，廣東順德制藥有限公司生產，10g/支）2次，輕輕揉搓3min，對四肢皮損肥厚者晚上涂藥后用保鮮膜封包，晨起取掉，療程4周。分別于治療前、治療2周、治療4周進行臨床評分，計算療效指數(shù)，并記錄發(fā)生的不良反應。治療期間不合用其他藥物。

1.3療效判斷標準根據(jù)患者皮損部位的角化程度、皮疹形態(tài)、顏色及瘙癢程度評分，每項按無、輕、中、重評為0、1、2、3分，將4項得分相加，即患者的臨床評分。根據(jù)患者臨床評分的下降指數(shù)判定療效，療效指數(shù)（%）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)為61%～94%；有效：療效指數(shù)為21%～60%；無效：療效指數(shù)≤20%?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

結核病防治知識

皮膚結核并不多見，但此病雖發(fā)生在皮膚上，然而與結核菌的全身感染卻密切相關，在皮膚上的損害與其他皮膚病的皮膚損害較難區(qū)分。皮膚結核的發(fā)病率并不高，過去也有人統(tǒng)計過，大概200位有肺結核或其他臟器結核的病人可以有一位出現(xiàn)皮膚結核。而在皮膚科的門診病人中就更少，大概在500個皮膚科門診病人中可以發(fā)現(xiàn)一個是皮膚結核，而且近年來，人們對結核病的知識增多，抗癆藥的正確使用，使皮膚結核的發(fā)病率更趨下降。

皮膚結核病，從名字上理解，是結核菌感染皮膚而引起的，且大部分是人型結核菌引起少部分由牛型結核菌引起，此病常常是全身結核病的一種皮膚上的表現(xiàn)，其中肺結核占多數(shù)。它發(fā)病的誘發(fā)因素是人體抵抗力下降，全身狀況差，結核菌通過血流和淋巴回流感染皮膚而發(fā)生。

皮膚結核可以有兩種傳染的方式：一是外感染，二是內感染。所謂外感染是在皮膚損傷或其他外傷以后，結核菌直接感染傷口而發(fā)生皮膚結核病。所謂內感染，即是病人本來存在的組織器官結核病灶的結核桿菌通過血液運行，淋巴系統(tǒng)的淋巴液回流，或者臨近組織器官結核病灶的結核菌直接蔓延到皮膚組織，有的甚至通過人體的自然腔道，如消化道，帶到了周圍皮膚所致，如腸結核病人的結核菌通過糞便而使肛門周圍的皮膚發(fā)生感染。

皮膚結核的皮膚損害是多樣性的，可以分為局限型和血源型兩個類型。而總的說來皮膚的損害可以看到，可以通過皮膚科專業(yè)醫(yī)生的觀察診斷確定為何種類型的皮膚結核，我們最最常見的可以有以下幾種：尋常狼瘡：是皮膚結核中最常見的一種，它是由于結核桿菌由外界侵入皮膚而感染。疣狀皮膚結核：是皮膚破損感染結核發(fā)生的增生性疣狀皮膚病損害。瘰疬性皮膚結核：是由淋巴結或骨關節(jié)結核侵入皮膚而繼發(fā)的皮膚結核。硬紅斑：是一種常常發(fā)生在小腿屈側的皮下結節(jié)性皮膚損害，位置深，摸觸硬，女青年病人較多，常常兼有肺結核和其他結核病灶，一般認為是由血液播散而繼發(fā)的皮膚結核。其他：如腔道、口腔結核性潰瘍、丘疹壞死性皮膚結核、面部播散性粟粒性狼瘡、播散性粟粒性皮膚結核等等。

由于皮膚結核的皮損表現(xiàn)是多樣性的，有形成小結節(jié)的，有似疣狀的，有的可形成潰瘍，有的是硬的結節(jié)，且皮損的部位也各有不同的部公務員之家，全國公務員共同的天地位，所以，一開始可能給診斷帶來一定的困難，大部分皮膚結核無癢感。所以我們在碰到有的皮膚損害結核病的病人時，至少要考慮是否是皮膚結核？但是，如果是局限型的皮膚結核，那么在皮膚損害局部查找結核菌應該是陽性，這樣就完全可以肯定診斷了。如果是血源型的，那么查找到結核菌的機會就少些，但不等于找不到結核菌就認為不是皮膚結核，應該采取綜合分析的辦法來進行診斷。

摘要：本文首先介紹了皮膚病的病理，引用了許多中醫(yī)的論著，然后介紹了皮膚病的中醫(yī)治療思路。

關鍵字：皮膚病中醫(yī)治療

一、皮膚病的生理病理學說

有關皮膚疾病的論述，早在《內經》中有不少記載?！端貑枴け哉摗分兄赋隽巳梭w衛(wèi)氣“其性漂疾，不能入于脈也，故循于皮膚之中，分肉之間”。說明衛(wèi)氣作用在皮膚腠理，其功能正如(靈樞·本臟篇》所述。衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也……，衛(wèi)氣和，則……皮膚調柔，腠理致密矣。強調了衛(wèi)氣功能正常，皮膚腠理才能健康縝密，有似于非特異性免疫中的皮膚粘膜屏障作用。衛(wèi)氣靠肺氣的正常宣發(fā)才能散布到皮膚，發(fā)揮衛(wèi)氣作用，故謂肺合皮毛。《素問·皮部論》亦提出了十二皮部是十二經功能活動在體表皮膚的反映區(qū)。

在《諸病源侯論》中，對各種皮膚病的病因、病理過程及癥狀也作了論述，指出與風、濕、熱等因素有關。如：風瘙身體隱軫誤(注:瘙癢癥、尋麻疹之類)，邪氣客于皮膚，復蓬風寒相折，則起風瘙隱軫。頭面身體諸瘡誤，夫風熱外虛，為風濕所乘則生瘡。對各類經久不愈的慢性頑固性皮膚病常認為存在氣血虛或膚腠虛的因素。對變態(tài)反應性皮膚病也注意到存在過敏素質，指出人有稟性畏漆，但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也。對物理因素引起的皮膚病也有凍爛腫瘡誤、湯火瘡誤等記載。如：“對傳染性皮膚病，如疥瘡已了解到好發(fā)部位及其接觸性傳染的病因指出并皆有蟲，人往往以針頭挑得”。

對皮膚病的診治，中醫(yī)認為把局部改變同整體經絡、臟腑、氣血、津液的改變聯(lián)系起來，既重內治，又重外治?！锻饪凭芬粫兄赋鲈虔彲冎躁庩柌缓停瑲庋郎?。認為外癥雖生于肌表，而其根源則與臟腑氣血改變有關，診治應結合全身辨證，用藥根據(jù)經絡虛實，不可拘泥于熱毒之說而過用寒涼克伐之劑?！短绞セ莘健穼τ诎b疽，不僅注意它的局部癥狀，而且結合全身辨證，提出“五善七惡”的觀察方法?！锻饪迫钒淹獍Y分為陰陽兩類，主張用“陽和瞬理、溫補氣血”的原則治療陽癥，彼有獨道之處。目前用陽和湯治療結核性膿瘍、硬皮病等有一定療效?！锻饪普凇分鲝垉戎闻c外治并重。外治除外用藥外，善用腐蝕藥或刀針放膿去腐;內治總結各醫(yī)家及自身經驗，應用“消、托、補”三法的辨證施治，使治療原則與方法日趨完善?！独碚擈溛摹分邪驯孀C論治原則應用于外治法，使外治理論得到發(fā)展，他注意到外治比內治副作用小，費用低廉，有“殊途同歸之妙”。他主要用膏藥外治，也用類似水療、熱療、泥療、蠟療及局部發(fā)鮑等療法。強調外用藥物要分辨陰陽，辨證選藥，提出了外用藥與內服藥存在不同的特點。

PBL是一種在解決問題中學習，在學習中發(fā)現(xiàn)及解決問題的教學模式，強調學生為學習的主體，教師起引導的作用，培養(yǎng)學生解決問題的綜合能力[1]。傳統(tǒng)的教學法以教師為主體，學生通常被動地獲取知識，注重的是學生對知識的掌握，學生多方面的潛能不能充分發(fā)揮，可能導致學生高分低能[2]。多媒體技術是教師利用多媒體軟件進行教學，特點是形象、具體、生動。皮膚性病學注重皮損、直觀、多病種，臨床表現(xiàn)復雜，與內、外、婦、兒等多學科聯(lián)系緊密，討論性強。已有學者將PBL及多媒體技術應用于教學，取得了效果[3-6]。因此，本研究通過應用PBL聯(lián)合多媒體技術及傳統(tǒng)教學法于皮膚性病科相關章節(jié)，探索PBL聯(lián)合多媒體技術在皮膚性病學見習中的作用，報告如下。

1研究設計

1.1研究對象。選擇昆明醫(yī)科大學2012級臨床醫(yī)學專業(yè)學生52人，隨機分成兩組。其中觀察組26人，男12人，女14人，平均年齡21.5歲；對照組26人，男13人，女13人，平均年齡21.7歲。學生的年齡、性別、入學成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有教師都具有講師以上教學職稱，統(tǒng)一教案，統(tǒng)一培訓，掌握傳統(tǒng)教學方法、PBL和多媒體技術。1.2研究方法。觀察組采用PBL結合多媒體技術，對照組采用傳統(tǒng)教學法。1.2.1PBL結合多媒體技術。①根據(jù)教學內容和目標，教師課前給出典型病例、提出問題；②學生利用各種條件設施（圖書館、網絡、書籍等）查找問題答案；③學生采集病史、體格檢查、書寫病歷；④課堂上組織小組討論；⑤教師點評，借助多媒體進行重點、難點講解。1.2.2傳統(tǒng)教學法。教師課堂授課，講解的內容與實驗組大致相同。之后學生對患者進行病史詢問和?？茩z查，書寫病歷，接受理論考核。1.3教學效果評價。臨床教學結束后，采用理論考試、基本臨床技能考核、病例分析考核，分別占總分（100分）的30%、20%及50%，評價兩種教學法效果。理論考試由皮膚科教研室統(tǒng)一進行命題、閉卷考試及閱卷。病例分析考核要求學生回答診斷和診斷依據(jù)、主要的鑒別診斷、治療原則。1.4統(tǒng)計學方法。應用SAS9.1統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

觀察組在總成績、臨床技能和病例分析方面較對照組成績更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），理論成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本次研究中，觀察組在考核中總分明顯高于對照組，其中理論考試成績在兩組中無顯著區(qū)別，但在臨床技能測試和病例分析題中PBL觀察組分數(shù)明顯高于對照組，提示觀察組比對照組知識更廣和更深。PBL教學給學生們營造了一個自學氛圍，在查找問題答案的過程中不但學習了知識本身，還學習到獲取知識的方法。在課堂討論中學生暢所欲言，同時獲得來自其他同學和老師的信息，并將其與自己獲取的信息對比，知識掌握得更加牢固[7]。同時，可以暴露自己的缺陷，在討論中得到糾正，加深對正確理論的理解。這鍛煉了學生多方面的能力，如查閱資料、文獻檢索的能力，歸納總結的能力，語言組織能力等，這些將有益于學生以后的臨床工作。本次研究由于時間所限，所采取的樣本量比較少，不一定能真實地反映實際情況，目前已與大理醫(yī)學院皮膚性病學教研室進行交流，應用于該學院皮膚性病學見習中，具體應用結果有待進一步研究與分析。

3討論

一．醫(yī)院服務營銷的必然性

20世紀60年代，服務營銷的觀念興起于西方，隨著全世界服務業(yè)的發(fā)展，人們已經認識到服務將成為企業(yè)今后競爭的焦點。90年代后期，服務營銷的理論被應用到中國市場的家電業(yè)、旅游業(yè)、金融業(yè)等行業(yè)，不僅促進了企業(yè)的競爭意識，還對這些行業(yè)的發(fā)展起到了很好的推動作用。

醫(yī)院作為一個特殊的服務機構，其服務營銷具有必然性：（1）醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)是國民經濟的重要組成部分，其發(fā)展是保持社會穩(wěn)定發(fā)展的基本要素之一，而醫(yī)院承擔著提高國民身體素質，改善群眾生活質量的社會責任，服務營銷是醫(yī)院的職責；（2）2000年國務院辦公廳轉發(fā)了有關部委出臺的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，實行醫(yī)療機構按非營利性與營利性分類管理，醫(yī)院開始了市場化之旅，這為醫(yī)院的服務營銷提供了存在和發(fā)展的空間；（3）中國加入WTO后，隨著“洋醫(yī)院”的增多以及民營醫(yī)院的發(fā)展，各類醫(yī)院之間的競爭將日趨激烈，服務營銷將決定醫(yī)院競爭的勝負，成為醫(yī)院的核心競爭力。

二．醫(yī)院面臨的機遇與挑戰(zhàn)

中國現(xiàn)有人口13億多，年醫(yī)療消費為3500億元，只相當于國民生產總值的4%。在發(fā)達國家，如美國這一比例為14%，瑞典為9%，英國為5%，韓國、日本、香港等亞洲國家和地區(qū)為6%—8%。從人均醫(yī)療消費看，美國為4090美元，德國為2339美元，日本1741美元，而中國僅有31美元，可見中國的醫(yī)療市場有很大的發(fā)展空間。有專家預測：隨著人們生活水平的提高、工業(yè)化和城市化的發(fā)展、人口老齡化進程的加快，中國醫(yī)療市場可能會出現(xiàn)與上世紀70年代美國相類似的爆發(fā)式增長，醫(yī)療消費在GDP中所占比重也將很快提升至8%—10%。

隨著中國經濟發(fā)展水平的提高，人們越來越重視自身的健康，醫(yī)療服務消費早已突破了“有病求醫(yī)”的觀念，醫(yī)療消費動機表現(xiàn)出多層次、多樣化的特點，美容、整形、康復服務正在悄然走俏，健康咨詢、家庭保健等方面的潛在需求不斷增長，以及保健品市場的一再升溫、特需服務的產生等現(xiàn)象為醫(yī)院開拓出了更多的市場。