【摘要】目的評(píng)價(jià)老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療與石膏或夾板外固定治療的效果。方法將老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者隨機(jī)分為兩組，分別為“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定。結(jié)果所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12.5個(gè)月。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組復(fù)位質(zhì)量及功能恢復(fù)明顯優(yōu)于保守治療組。結(jié)論“T”形鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有內(nèi)固定可靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適合用于老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折?！娟P(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端；骨折固定術(shù)；鎖定加壓鋼板橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人的常見(jiàn)骨折，常合并不同程度的骨質(zhì)疏松［1］。手法復(fù)位石膏或夾板長(zhǎng)時(shí)間外固定常引起腕關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎、頑固性腕痛等并發(fā)癥［2］。我們對(duì)2005年4月至2007年1月所收治的老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板(Tshapedlockingcompressionplate，TLCP)內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定治療，比較兩者療效，從而為該類(lèi)型骨折患者科學(xué)合理的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組125例，男49例，女76例；平均71歲(61～82歲)。致傷原因：摔倒上肢撐地傷82例，交通傷39例，打擊傷4例。骨折AO分型，B1型15例，B2型20例，B3型23例，C1型31例，C2型29例，C3型7例。按照就診順序，隨機(jī)將患者分為T(mén)LCP內(nèi)固定組(A組)和手法復(fù)位石膏或夾板外固定組(B組)。A組65例，其中男29例，女36例；骨折分型，B1型6例，B2型9例，B3型10例，C1型20例，C2型14例，C3型6例。B組60例，其中男20例，女40例；骨折分型：B1型9例，B2型11例，B3型13例，C1型11例，C2型15例，C3型1例。1.2治療方法A組：患者仰臥位，患肢外展，采用臂叢麻醉，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，在掌長(zhǎng)肌與正中神經(jīng)之間進(jìn)入，將正中神經(jīng)牽向橈側(cè)以保護(hù)魚(yú)際感覺(jué)支和橈側(cè)腕屈肌及橈動(dòng)脈，切開(kāi)旋前方肌至橈骨掌側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)面。直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨莖突長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時(shí)固定，骨缺損嚴(yán)重者置入人工骨。選擇長(zhǎng)度合適的TLCP置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3mm，透視明確骨折復(fù)位情況，序列打入鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定牢固程度決定是否用石膏外固定，如需固定，時(shí)間不超過(guò)2周。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、消腫治療，鼓勵(lì)患者行屈、伸指練習(xí)以利消腫，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，循序漸進(jìn)。B組：血腫內(nèi)麻醉，X線(xiàn)透視下手法復(fù)位，術(shù)后石膏或夾板外固定，指導(dǎo)患者積極手指屈伸功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況，4～6周拆除石膏或夾板，鼓勵(lì)患者積極行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組125例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12.5個(gè)月。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示：A組骨折全部一期愈合，所有患者均無(wú)感染、骨不連、鋼板松動(dòng)、腕管綜合征和正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥；B組8例發(fā)生骨折再移位，5例畸形愈合。按照Dienst等［3］功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)38例，良24例，可3例，優(yōu)良率為95.39％；B組優(yōu)13例，良25例，可14例，差8例，優(yōu)良率為63.33％。3討論橈骨遠(yuǎn)端骨折作為一種常見(jiàn)的骨折，治療方法很多，由于其骨折位置表淺，便于手法復(fù)位，因此對(duì)于大部分單純橈骨遠(yuǎn)端骨折，我們?nèi)砸笮斜Ｊ刂委?。隨著對(duì)腕部生物力學(xué)的深入研究，提高了對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折處理的認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療越來(lái)越受到重視［4］。國(guó)外學(xué)者主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療手法復(fù)位失敗的橈骨遠(yuǎn)端骨折，甚至老年骨質(zhì)疏松患者［5］。3.1橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證橈骨遠(yuǎn)端為松骨結(jié)構(gòu)，大部分老年患者伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松癥，輕微外力即可造成嚴(yán)重粉碎性骨折，累及橈腕關(guān)節(jié)面。經(jīng)關(guān)節(jié)壓縮小的骨塊用傳統(tǒng)牽引和手法復(fù)位技術(shù)難以奏效，這是因?yàn)榇斯菈K沒(méi)有關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，閉合復(fù)位韌帶的整復(fù)作用對(duì)它無(wú)效［6］，有時(shí)復(fù)位可以接受，但外固定又難以維持。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉。總結(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證有：a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折)，骨折不穩(wěn)定，外固定難以維持復(fù)位；b)局部軟組織損傷嚴(yán)重，腫脹明顯，石膏或夾板外固定需經(jīng)常調(diào)整，容易導(dǎo)致再移位，而反復(fù)復(fù)位可加重?fù)p傷；c)橈骨莖突骨折，常難以復(fù)位；d)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折，韌帶整復(fù)作用和手法復(fù)位常不能奏效；e)伴有神經(jīng)、血管損傷者。3.2手術(shù)入路的選擇TLCP安放于掌側(cè)時(shí)不需預(yù)彎，由于掌側(cè)有旋前主肌覆蓋，與神經(jīng)、肌腱沒(méi)有直接接觸，減少了刺激神經(jīng)和肌腱的可能。而置于背側(cè)時(shí)鋼板不服貼，需預(yù)彎，但預(yù)彎后鋼板上的螺紋常發(fā)生扭曲，使螺釘置入困難，而且容易刺激肌腱，引起肌腱炎。即使對(duì)于背側(cè)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，有實(shí)驗(yàn)證明掌側(cè)鎖定“T”形鋼板比背側(cè)非鎖定鋼板固定更牢靠［7］。我們認(rèn)為除非背側(cè)移位不能復(fù)位者，均應(yīng)選擇掌側(cè)入路。如存在背側(cè)移位不能復(fù)位者，采用背側(cè)入路時(shí)應(yīng)注意：a)避免遠(yuǎn)端螺釘打入關(guān)節(jié)；b)用背側(cè)支持帶筋膜覆蓋在鋼板與肌腱之間，以防引起肌腱炎甚至肌腱斷裂。本組病例全部采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，均取得了滿(mǎn)意的療效。3.3術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)操作、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)在盡可能達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)，要盡量保留骨折塊的血運(yùn)，保護(hù)和修復(fù)橈腕關(guān)節(jié)囊，以免引起腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)。開(kāi)放復(fù)位的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，有作者報(bào)告橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)2mm以上時(shí)，100％患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)改變，而關(guān)節(jié)面平整者發(fā)生率僅為11％。術(shù)中應(yīng)注意骨折的固定強(qiáng)度，老年人往往伴有骨質(zhì)疏松，骨折遠(yuǎn)端盡量使用松質(zhì)骨螺釘，必要時(shí)植骨，堅(jiān)強(qiáng)固定可為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件，如骨折固定不堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間外固定，則失去了手術(shù)的意義。3.4TLCP的特點(diǎn)TLCP的設(shè)計(jì)理念就是為了解決干骺端松質(zhì)骨把持力弱，容易退釘問(wèn)題。橈骨遠(yuǎn)端TLCP雖屬專(zhuān)為掌側(cè)設(shè)計(jì)，但亦可用于背側(cè)移位或粉碎的骨折［8］。通過(guò)釘板之間的螺紋鎖定，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，可有效防止骨折復(fù)位丟失或移位，減少軟組織剝離，有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，避免鋼板下骨壞死。即使是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折，仍能獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定［9］。姜保國(guó)等［10］報(bào)告LCP在橈骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用的遠(yuǎn)期隨訪效果，優(yōu)良率達(dá)到了100％3.5功能鍛煉老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者大多數(shù)伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松，制動(dòng)后將進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)，骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉是阻斷這一惡性循環(huán)的重要治療措施。對(duì)于固定牢固的病例，術(shù)后即開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉，指導(dǎo)患者積極主動(dòng)功能鍛煉，主動(dòng)鍛煉與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，須在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行。早期功能鍛煉可促進(jìn)腫脹消退，加速骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬，降低了長(zhǎng)時(shí)間固定而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加劇的程度?？傊瑯锕沁h(yuǎn)端TLCP具有可靠、退釘率低，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，特別適合老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的內(nèi)固定，與手法復(fù)位石膏或夾板外固定保守治療相比較，在早期功能鍛煉、維持復(fù)位、功能恢復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。【參考文獻(xiàn)】［1］樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚，等.中國(guó)人口狀況及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zh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【摘要】目的探討鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折的方法及療效。方法自2005年2月至2006年10月，使用鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折37例。結(jié)果所有患者獲得平均17.3個(gè)月(12～26個(gè)月)的隨訪，骨折全部愈合，愈合時(shí)間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)21例，良13例，可3例，優(yōu)良率達(dá)91.89％；以Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)18例，良15例，可4例，優(yōu)良率達(dá)89.19％。無(wú)繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定物失效或斷裂。3例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性橈神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后癥狀完全消退。結(jié)論鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折可以提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，有助于早期功能鍛煉，是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內(nèi)固定物?！娟P(guān)鍵詞】肱骨干粉碎骨折鎖定加壓鋼板骨折內(nèi)固定術(shù)肱骨干粉碎骨折治療比較困難，傳統(tǒng)的鋼板很難適應(yīng)骨干形狀，并且需做廣泛骨膜剝離，創(chuàng)傷大，破壞骨塊的血運(yùn)，易造成骨折不愈合。近年來(lái)由于新型內(nèi)固定材料在臨床的使用，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥大大減少。自2005年2月至2006年10月，我科應(yīng)用鎖定加壓鋼板(LockingCompressionPlate，LCP)內(nèi)固定治療37例肱骨粉碎性骨折，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組37例，男24例，女13例；年齡16～67歲，平均年齡為43歲。左側(cè)18例，右側(cè)19例。致傷原因：車(chē)禍傷21例，摔傷14例，砸傷2例。骨折分型：B1型15例，B2型10例，C1型7例，C3型5例。其中6例為開(kāi)放性骨折(GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型2例)，11例同時(shí)合并其他部位骨折(同側(cè)股骨骨折2例，同側(cè)脛骨骨折3例，同側(cè)尺橈骨骨折3例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，顱骨骨折1例)。所有病例術(shù)前均無(wú)橈神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)間為受傷后平均7.3d(5～10d)。1.2手術(shù)方法患者仰臥，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，先行手法間接復(fù)位。手法復(fù)位困難者采用有限切開(kāi)復(fù)位，切口長(zhǎng)度以能暴露骨折塊的遠(yuǎn)近端為度，游離并保護(hù)橈神經(jīng)。復(fù)位時(shí)盡量不游離骨塊，將較大骨塊用克氏針臨時(shí)固定或用螺釘固定于主骨上，將碎骨塊大體復(fù)位。透視確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后，于肩峰前下5cm處作長(zhǎng)約6cm的縱向切口，沿三角肌、頭靜脈外側(cè)、肱二頭肌內(nèi)側(cè)分離至骨膜外，于鋼板遠(yuǎn)端大致位置作長(zhǎng)約5cm的切口向近側(cè)延伸，識(shí)別前臂外側(cè)皮神經(jīng)及肌皮神經(jīng)并加以保護(hù)后，將肱肌遠(yuǎn)端1/3縱向劈開(kāi)顯露肱骨，在兩切口間用骨膜剝離器于肱肌下做一骨膜外隧道，將合適長(zhǎng)度LCP插入該骨膜外隧道。透視確認(rèn)LCP位于肱骨前方后，將其通過(guò)兩根細(xì)的克氏針臨時(shí)固定，然后在導(dǎo)向裝置引導(dǎo)下固定鎖定螺釘。所有固定完成后經(jīng)透視確認(rèn)骨折復(fù)位和LCP位置滿(mǎn)意后，閉合切口，常規(guī)留置引流。1.3術(shù)后處理所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情況允許后盡早進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2、6、12、16周常規(guī)隨訪進(jìn)行攝片及臨床體檢，根據(jù)X線(xiàn)及臨床體檢判定骨折愈合時(shí)間，末次隨訪根據(jù)Neer評(píng)分系統(tǒng)［1］及Jupiter［2］肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩肘關(guān)節(jié)功能。2結(jié)果所有患者獲得平均17.3個(gè)月(12～26個(gè)月)的隨訪。37例患者骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據(jù)Neer評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)21例，良13例，可3例，優(yōu)良率達(dá)91.89％；根據(jù)Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)18例，良15例，可4例，優(yōu)良率達(dá)89.19％。所有患者患肢力線(xiàn)均良好，無(wú)畸形愈合及內(nèi)固定物失效或斷裂。3例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性橈神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后癥狀完全消退。3討論肱骨干粉碎骨折治療方法的選擇一直存在爭(zhēng)議，隨著骨折粉碎程度的增加，預(yù)后越差。由于解剖、生物力學(xué)及技術(shù)上的原因，髓內(nèi)釘技術(shù)至今未普遍應(yīng)用于肱骨干骨折的治療。文獻(xiàn)報(bào)道髓內(nèi)釘治療肱骨干粉碎骨折的臨床結(jié)果有很大差異，骨不連、畸形愈合、鎖釘所致的橈神經(jīng)麻痹及肩肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高［3］。傳統(tǒng)的DCP和LCDCP在治療粉碎骨折時(shí)，由于螺釘把持力較差，容易出現(xiàn)固定不牢或失效。近年來(lái)，隨著骨科內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn)，骨折內(nèi)固定觀念也逐漸發(fā)生改變，在微創(chuàng)原則基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的生物學(xué)固定技術(shù)逐漸在肱骨干粉碎性骨折中得到應(yīng)用。鎖定鋼板的設(shè)計(jì)完全遵循了生物學(xué)內(nèi)固定的原則，通過(guò)間接方法實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，將鋼板通過(guò)肌下隧道插入，橋接固定骨折端，可以避免大面積的軟組織切開(kāi)及骨膜剝離，有效地保護(hù)了骨折端血供，即使是骨折粉碎嚴(yán)重的患者同樣固定可靠，這對(duì)于骨折愈合非常重要［4］。LCP作為一個(gè)內(nèi)支架，可以保持骨與鋼板間存在一定的間隙，因而保護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，這使得LCP更適合于肱骨干粉碎骨折的治療［5］。在本組研究中，由于LCP提供了可靠的固定，所有患者未發(fā)生畸形愈合，均獲得骨性愈合，無(wú)繼發(fā)移位及植入物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿(mǎn)意療效。在手術(shù)操作中由于LCP復(fù)位作用有限，因此骨折的間接復(fù)位最好在鋼板插入前完成。我們的經(jīng)驗(yàn)是先行手法間接復(fù)位，手法復(fù)位困難者采用有限切開(kāi)復(fù)位，游離并保護(hù)橈神經(jīng)，復(fù)位時(shí)盡量不游離骨塊。B型骨折用克氏針臨時(shí)固定骨塊與兩端主骨，C型骨折先將較大骨塊用克氏針臨時(shí)固定于兩端主骨上，將碎骨塊大體復(fù)位，然后再插入LCP。雖然進(jìn)行了成功的手術(shù)治療，但術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)仍將受到一定影響［6］。因此對(duì)肱骨干粉碎骨折的治療，在強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定固定的同時(shí)還應(yīng)盡早指導(dǎo)患者對(duì)鄰近關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉。雖然本組研究表明，LCP是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內(nèi)固定物，但由于我們使用這種方法時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)有限，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］NeerCS.Displacedproximalhumeralfracture.IClassificationandevaluation［J］.JBoneJointSurg(Am)，1970，52(6)：10771089.〖1〗［2］JupiterJB，NeffU，HolzachP，etal.Intercondylarfractureofthehumerus：anoperativeapproach［J］.JBoneJointSurg(Am)，1985，67(2)：226239.〖1〗［3］匡勇，侯春林.交鎖髓內(nèi)釘在治療肱骨干骨折中對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(2)：102103.〖1〗［4］羅從風(fēng)，姜銳，胡承方，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的初步報(bào)告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(11)：10051009.〖1〗［5］RingD，KloenP，KadzielskiJ，eta1.Lockingcompressionplatesforosteoporoticnonunionsofthediaphysealhumerus［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(425)：50.〖1〗［6］彭海洲，劉明禮，羅睿，等.髓內(nèi)釘與鋼板治療肱骨干骨折79例療效比較［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(12)：795797

【摘要】目的探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分類(lèi)：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。結(jié)果35例均獲得隨訪(9～14個(gè)月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合時(shí)間為2.8個(gè)月。無(wú)一例內(nèi)固定松動(dòng)或肱骨頭壞死。按Neer評(píng)分：優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。結(jié)論肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，效果滿(mǎn)意。【關(guān)鍵詞】肱骨骨折鋼板內(nèi)固定肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)損傷，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考慮保守治療；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大旋轉(zhuǎn)和移位，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷，通常需作內(nèi)固定。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法較多，如螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但效果均不甚滿(mǎn)意。自2003年1月至2006年6月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治療肱骨近端骨折35例，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男性22例，女性13例；年齡18～76歲，平均52.4歲。致傷原因：車(chē)禍傷21例，墜落傷9例，壓砸傷5例。合并肩關(guān)節(jié)脫位5例。均為閉合性骨折。骨折根據(jù)Neer分類(lèi)［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開(kāi)復(fù)位LPHP內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時(shí)間2～18d，平均6.5d。1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，患肩墊高，在臂叢或全麻下進(jìn)行手術(shù)。由三角肌與胸大肌間溝入路，保護(hù)頭靜脈，三角肌的前部纖維可酌情于鎖骨下1.5cm處切斷增加顯露。有肩關(guān)節(jié)脫位者予復(fù)位，骨折近端的組織盡量不做剝離，顯露肱骨近端，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖組織血運(yùn)，復(fù)位骨折后以克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，將LPHP安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后1cm處，鋼板近端安裝導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下向肱骨頭擰入2～4枚鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中情況，可使用拉力螺釘進(jìn)行骨折的間接復(fù)位或使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定。用鎖定螺釘將LPHP固定于肱骨干，視術(shù)中情況以自體骨或人工骨植骨，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，岡上肌、肩胛下肌的肌腱用10號(hào)絲線(xiàn)固定于鋼板近端的縫合孔上，檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后放置引流，關(guān)閉切口。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，12～14d拆線(xiàn)。術(shù)后前臂屈肘90°三角巾懸吊3d，術(shù)后第1天即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，2周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4周起，視骨痂生長(zhǎng)情況逐步開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉。術(shù)后每月攝片復(fù)查，直至骨折愈合。2結(jié)果本組35例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～14個(gè)月，平均11.5個(gè)月。全部病例均一期愈合，無(wú)畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)折斷等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周內(nèi)愈合，2例陳舊性骨折在24周攝片時(shí)愈合，平均愈合時(shí)間2.8個(gè)月。采用Neer評(píng)分［3］，優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。3討論由于肱骨近端骨骼為松質(zhì)骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎輕、骨折后愈合快，可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考慮保守治療。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大移位和旋轉(zhuǎn)，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷，若保守治療則必定延遲肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、長(zhǎng)期疼痛、繼發(fā)性腋神經(jīng)損害、廢用性骨質(zhì)疏松、廢用性肌萎縮等并發(fā)癥，尤其是中老年人，保守治療對(duì)功能的完全恢復(fù)較困難。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手術(shù)治療已成為共識(shí)。由于肩關(guān)節(jié)粘連是肱骨近端骨折治療最易發(fā)生的并發(fā)癥，所以肩關(guān)節(jié)術(shù)后的早期功能鍛煉對(duì)于治療的預(yù)后至關(guān)重要。因此，手術(shù)治療肱骨近端骨折的目的是爭(zhēng)取骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以期肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，從而最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肱骨近端骨折治療內(nèi)固定方法較多，以往常用的內(nèi)固定物有螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但均不同程度存在退釘、斷釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等缺點(diǎn)，這主要與內(nèi)固定強(qiáng)度差、手術(shù)損傷大、復(fù)位欠佳、內(nèi)固定位置不當(dāng)、內(nèi)固定不牢靠、術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)［4］。LPHP的出現(xiàn)改變了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折無(wú)合適內(nèi)固定物的局面。LPHP的優(yōu)點(diǎn)主要有：a)改變了接骨板的生物力學(xué)特征，通過(guò)鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘一體化，實(shí)際上可理解成是一個(gè)內(nèi)固定支架［5，6］。通過(guò)鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘形成一個(gè)整體，可防止螺釘退出、內(nèi)固定松動(dòng)；螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側(cè)骨皮質(zhì)具有穩(wěn)定性；肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設(shè)計(jì)，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，對(duì)骨折端產(chǎn)生了良好的穩(wěn)定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴(yán)重和骨質(zhì)疏松患者。b)LPHP改變了傳統(tǒng)鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血液供應(yīng)［7］。c)根據(jù)術(shù)中需要，可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定，或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定；術(shù)中還可以使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。d)接骨板近端有縫合孔，可用于關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷修復(fù)。e)由于其內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行早期主動(dòng)功能鍛煉，使肌肉骨骼復(fù)合體得到應(yīng)有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中及術(shù)后需注意的一些問(wèn)題：a)正確使用導(dǎo)向器，確保螺釘鎖定準(zhǔn)確無(wú)誤，才能充分發(fā)揮接骨板與螺釘鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，否則鎖定結(jié)構(gòu)作用失效，可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)；b)接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm、結(jié)節(jié)間溝后1cm處，以防止肩峰下撞擊的發(fā)生；c)伴有大、小結(jié)節(jié)骨折者，一定要將其復(fù)位固定。對(duì)有關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷者，需妥善修復(fù)，才能維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉；d)對(duì)于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯，老年骨質(zhì)疏松患者局部有骨缺損，術(shù)中需適當(dāng)植骨，以增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?；e)術(shù)中應(yīng)用C型臂X線(xiàn)機(jī)透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面；f)術(shù)后放置負(fù)壓引流，避免因關(guān)節(jié)腔積血、感染而致關(guān)節(jié)粘連、僵硬；g)術(shù)后最重要的問(wèn)題是肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。由于LPHP具有堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，使肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉成為可能。因此，術(shù)后督促病人進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉和按時(shí)的隨訪是治療肱骨近端骨折的重要環(huán)節(jié)?？傊?，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿(mǎn)意?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陳崢嶸，等.肱骨近端鎖定接骨板治療42例嚴(yán)重粉碎性肱骨近端骨折［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］張磊，楊海濤，曹前來(lái)，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevelopment，clinicalandexperimentalresults［J］.Injury，2001，32(2)：3843.〖1〗［7］王滿(mǎn)宜.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：283286.

【摘要】目的探討應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法對(duì)22例各種類(lèi)型脛骨骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療并分析療效。結(jié)果22例全部獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間11.2個(gè)月，骨折均獲愈合。按JohnerWruhs評(píng)分法，優(yōu)16例，良3例，中3例，差0例，優(yōu)良率86.4％。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板治療脛骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物學(xué)固定原則?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板；脛骨骨折；內(nèi)固定2006年5月至2007年5月，采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折22例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病例22例，其中男13例，女9例；年齡20～62歲，平均37歲。交通傷14例，墜落傷2例，重物砸傷2例，生活致傷4例。閉合骨折14例，開(kāi)放骨折8例(GustiloAnderson分類(lèi)Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例)。左13例，右9例。按AO/ASIF分類(lèi)A1型4例，A2型2例，A3型3例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型4例，C2型1例，C3型1例。脛骨上段骨折3例，中段骨折3例，下段骨折10例，遠(yuǎn)端骨折6例。其中1例為閉合脛骨髓內(nèi)釘失敗后改行經(jīng)皮鋼板固定，3例一期植入自體髂骨，6例腓骨骨折同時(shí)予以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，1例合并膝關(guān)節(jié)脫位、上脛腓分離同時(shí)手術(shù)，2例合并后踝骨折予以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。1.2手術(shù)方法采用持續(xù)硬膜外麻醉或持續(xù)性硬膜外＋腰麻(聯(lián)合麻醉)，不用止血帶，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，主要目的是恢復(fù)下肢力線(xiàn)、長(zhǎng)度、對(duì)位及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。如骨折累及關(guān)節(jié)面，應(yīng)注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整(見(jiàn)圖1～3)。如手法復(fù)位或維持骨折困難，必要時(shí)結(jié)合克氏針、點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位或臨時(shí)固定，但其應(yīng)避免影響鋼板置入。如同時(shí)合并腓骨骨折，必要時(shí)先行腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。根據(jù)骨折位置選擇鋼板。一般上段骨折予以高爾夫形鋼板固定，中下段骨折予以脛骨LCDCP鋼板固定，下段及遠(yuǎn)端骨折予以解剖形支持鋼板固定(見(jiàn)圖1～3)。根據(jù)X線(xiàn)片、C臂機(jī)透視決定選用鋼板長(zhǎng)度、預(yù)彎弧度及入口處位置。根據(jù)骨折部位、類(lèi)型及軟組織條件選用鋼板插入部位，可選用自近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)插入。一般采用內(nèi)側(cè)小切口植入鋼板，入口處作長(zhǎng)2～3cm左右縱行或弧形切口(見(jiàn)圖3)達(dá)骨膜外，于骨膜外深筋膜下潛行鈍性剝離形成隧道，插入預(yù)彎好的鋼板，入口處可擰入2枚或多枚螺釘(脛骨遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)端解剖型鋼板)，于皮膚外選用相同型號(hào)鋼板作模板，根據(jù)模板上螺孔位置定位鋼板相應(yīng)螺釘孔的位置，必要時(shí)可再結(jié)合細(xì)克氏針經(jīng)皮刺入，進(jìn)一步精確定位。于相對(duì)應(yīng)位置處作0.3～1.0cm左右小切口(見(jiàn)圖4)，在導(dǎo)鉆及保護(hù)下鉆孔攻絲，每個(gè)切口可擰入1～2枚螺釘。必要時(shí)可采用前外側(cè)切口植入鋼板螺釘，但采用前外側(cè)置入鋼板時(shí)因局部肌肉組織較多，可于遠(yuǎn)側(cè)作一3.0cm左右切口，一般可經(jīng)此切口擰入3枚螺釘。術(shù)后不放引流，根據(jù)病情決定是否予以外固定。術(shù)后3～5d開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6周部分負(fù)重功能鍛煉。2結(jié)果術(shù)后所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均11.2個(gè)月。術(shù)中出血5～300mL，平均87mL，手術(shù)時(shí)間35～120min，平均68min。8例開(kāi)放骨折除1例清創(chuàng)后5d手術(shù)，其余均急診徹底清創(chuàng)后內(nèi)固定處理。14例閉合骨折8例急診手術(shù)，6例延期2～12d手術(shù)。術(shù)后均無(wú)切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓形成。并發(fā)2例張力性水皰，1例足趾勒馬韁畸形，2例內(nèi)踝上方切口處皮下有輕微鋼板碰撞痛。術(shù)后攝片了解骨折復(fù)位固定情況和以后每四周復(fù)查X線(xiàn)片，觀察患肢力線(xiàn)、骨痂形成、關(guān)節(jié)功能情況和臨床癥狀。X線(xiàn)片示骨痂出現(xiàn)時(shí)間為6～12周，平均9周?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)功能以JohnerWruhs評(píng)價(jià)法進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，優(yōu)16例，良3例，可3例，優(yōu)良率為86.36％。3討論微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)自1997年問(wèn)世以來(lái)，以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快受到骨科醫(yī)師重視。目前MIPO已經(jīng)發(fā)展演變?yōu)榻?jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimallyinvasiveplatepercutaneousosteosynthesis，MIPPO)，國(guó)外已開(kāi)發(fā)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，廣泛運(yùn)用于脛骨、股骨骨折［1，2］，但其價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院運(yùn)用受限。傳統(tǒng)治療脛骨骨折軟組織剝離廣，皮膚壞死、感染及骨不連率高，目前較多已被髓內(nèi)釘治療取代。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘都具有手術(shù)不剝離骨膜、減少骨折處血運(yùn)干擾、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但帶鎖髓內(nèi)釘適合脛骨骨干及脛骨多段骨折，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板對(duì)脛骨干干骺端骨折者都適合［3］，在處理脛骨近端及遠(yuǎn)端骨折時(shí)顯示經(jīng)皮鋼板治療的優(yōu)勢(shì)。本組病例均采用國(guó)產(chǎn)非鎖定加壓或解剖型支持鋼板，運(yùn)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)，符合BO原則。采用小切口于骨膜外插入鋼板并經(jīng)皮螺釘固定，不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，骨折固定的同時(shí)不損傷髓內(nèi)及髓外血運(yùn)，保留骨折處原始血腫，有利于骨折愈合，并且符合美學(xué)觀點(diǎn)。因脛骨內(nèi)側(cè)全長(zhǎng)均位于皮下的解剖特點(diǎn)，局部軟組織覆蓋少，于切開(kāi)復(fù)位時(shí)有較高的皮膚壞死率及內(nèi)固定覆蓋困難原因，一般不選用。但微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定時(shí)因切口小，對(duì)皮膚血運(yùn)干擾小，損傷輕，出血少，且易進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定，一般較多選用。如內(nèi)側(cè)皮膚有損傷也可選用前外側(cè)固定。Forword［4］從肌下插入接骨板及經(jīng)皮螺釘固定沒(méi)有產(chǎn)生血管損傷并發(fā)癥的實(shí)踐表明，從脛骨前外側(cè)經(jīng)皮及肌下插入鋼板固定也是安全的。但是，采用前外側(cè)切口時(shí)因局部肌肉組織豐富，顯露及操作相對(duì)困難，并且容易引起肌肉組織損傷，因此，我們經(jīng)皮插入鋼板后于其遠(yuǎn)側(cè)相應(yīng)螺孔處作一長(zhǎng)約3cm切口，直視下進(jìn)行操作，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，一般經(jīng)此切口可擰入3枚螺釘，已滿(mǎn)足固定要求。術(shù)中不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，骨折處不切開(kāi)，最大程度減少手術(shù)損傷，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，感染率低，本組無(wú)一例發(fā)生骨不連及皮膚壞死。對(duì)鋼板的選擇我們盡量選用解剖型鋼板，一是因?yàn)榻馄市弯摪逍螤畋容^符合脛骨的解剖特點(diǎn)，有時(shí)可利用鋼板本身形狀通過(guò)螺釘提拉作用對(duì)骨折起到復(fù)位作用。二是由于解剖形鋼板相對(duì)薄，能減少因脛骨內(nèi)側(cè)軟組織薄引起鋼板螺釘?shù)呐鲎餐?。?duì)某些類(lèi)型骨折如使用解剖型或非解剖型鋼板，必要時(shí)仍需進(jìn)行預(yù)彎，但因骨折端并未切開(kāi)，不是直視下預(yù)彎鋼板，需借助X線(xiàn)片及C臂機(jī)透視來(lái)了解鋼板預(yù)彎情況。本組1例患者采用LCDCP鋼板固定，因鋼板預(yù)彎不夠，術(shù)中C臂機(jī)透視對(duì)位良好但因透視視野小未發(fā)現(xiàn)成角，術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)骨折向外成角6°，以后術(shù)后于手術(shù)室常規(guī)攝脛腓骨全長(zhǎng)片以避免發(fā)生成角。目前許多研究認(rèn)為，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型開(kāi)放骨折一期清創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定骨折能明顯減少感染發(fā)生。采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板技術(shù)，因其切口小，對(duì)軟組織條件要求低，不需要延長(zhǎng)原傷口，避免增加原傷口軟組織進(jìn)一步損傷，降低感染率，在處理開(kāi)放骨折時(shí)也顯示其優(yōu)點(diǎn)。本組開(kāi)放骨折中原傷口一般經(jīng)清創(chuàng)后縫合，另作小切口植入非鎖定鋼板，植入鋼板時(shí)均避開(kāi)傷口位置，必要時(shí)鋼板可置于傷口對(duì)側(cè)骨面，以保證內(nèi)固定的軟組織安全覆蓋。本組病例中除1例切緣小許表皮壞死外，其余均安全愈合，切緣表皮壞死與手術(shù)中切口太小、在鉆孔攻絲及擰入螺釘時(shí)未注重保護(hù)引起挫傷切緣皮膚有關(guān)。有1例原傷口少量皮膚壞死經(jīng)換藥后愈合。所有病例均未有感染病例發(fā)生。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，許多骨科醫(yī)師認(rèn)為脛骨骨折選用鋼板內(nèi)固定在患肢腫脹消退后再行手術(shù)治療，一般需要7～14d左右。采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板治療，因其切口小，內(nèi)固定容易覆蓋，對(duì)軟組織條件要求低，可早期行手術(shù)內(nèi)固定治療。骨折早期得到了固定，能明顯加快肢體消腫，減輕痛苦，縮短病程及住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。但是，對(duì)有早期骨筋膜室綜合征或疑似病例，仍建議患肢消退后再[1][2]手術(shù)治療，并嚴(yán)密觀測(cè)患肢情況，必要時(shí)切開(kāi)減壓，不可勉強(qiáng)急診手術(shù)。術(shù)后仍需觀察患肢腫脹情況，并輔以抬高、患肢積極主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。如果患肢腫脹明顯者，必要時(shí)可予以20％甘露醇、七葉皂甙等藥物脫水治療。本組有1例患者出現(xiàn)足趾勒馬韁畸形，與小腿砸傷后損傷肌腱及術(shù)后未積極鍛煉引起黏連有關(guān)，予以二期行屈趾肌腱黏連松解，效果良好。盡管采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板技術(shù)治療脛骨骨折具有損傷輕及骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，但是由于脛骨解剖特點(diǎn)，中下段骨折、嚴(yán)重粉碎骨折、骨缺損者仍有一定骨不連的發(fā)生率。為減少其發(fā)生，縮短骨折愈合時(shí)間，減少內(nèi)固定疲勞斷裂，本組有3例采用了一期植骨。其中有2例為開(kāi)放脛腓骨骨折，因伴有脛骨缺損，骨折處傷口污染輕，徹底清創(chuàng)后經(jīng)原傷口植入自體骼骨，原傷口縫合。另有1例因脛骨中段、下段粉碎嚴(yán)重，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定骨折，并糾正對(duì)線(xiàn)、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)。但是經(jīng)C臂機(jī)透視后發(fā)現(xiàn)骨折塊間有局部存在較大縫隙，遂于相對(duì)應(yīng)鋼板螺釘孔處作1.5cm皮膚切口，經(jīng)螺孔植入自體骼骨骨粒。此3例病例均順利愈合。使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折符合生物學(xué)原則，在開(kāi)放及閉合脛骨骨折治療中能明顯減少感染及皮膚壞死率，具有損傷輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、明顯縮短住院時(shí)間及治療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)，取得良好的臨床效果，值得推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］KrettekC，CerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibalfracrtures［J］.Injury，2001，32(1)：413.［2］KrettekC，MullerM，MclauT.Evolutionofminimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)inthefemur［J］.Injury，2001，32(1)：413.［3］李增炎，馮和林，張英澤.脛腓骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療的比較［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(24)：1.［4］ForwordKC.Conceptsofminimallyinvasiveplateosteosynthesis［J］.Injury，1997，28(Suppll)：12.

摘要：采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS），利用間接復(fù)位技術(shù)，治療58例膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，58例均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為4.8個(gè)月。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；膝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定器

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）以它獨(dú)特的設(shè)計(jì)和方法，使生物固定技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄢蔀榭赡堋?002年10月～2006年12月,我科采用間接復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法（MIPPO技術(shù)），治療58例膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?，?bào)道如下。

一、臨床資料

1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術(shù)時(shí)間4小時(shí)～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠(yuǎn)端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類(lèi)：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類(lèi)：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。

2治療

【摘要】目的探討SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)8例脊髓型頸椎病患者采用經(jīng)頸前路減壓、植骨融合及SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果8例均獲隨訪，時(shí)間7個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后6個(gè)月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時(shí)間為12周。無(wú)鋼板和螺釘松動(dòng)及斷裂。結(jié)論脊髓型頸椎病采用前路減壓植骨融合，加用SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定，具有減壓徹底、植骨牢靠、顯著提高植骨融合率等優(yōu)點(diǎn)，可獲得術(shù)后頸椎即刻穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥少?！娟P(guān)鍵詞】頸椎?。粶p壓；內(nèi)固定術(shù)AnteriorCervicalDecompressionandFixatingwithSlimLocSystemforCervicalSpondyloticMyelopathyZHAOPinyi，WUYingyong，ZHAOGangshengetal(DepartmentofOrthopaedics，YiwuCentralHospitalinZhejiang，Yiwu322000，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaleffectofcervicalspondyloticmyelopathy(CSM)treatedwithdecompressionandSlimLocanteriorcervicalsystem.MethodsEightpatientswithCSMunderwentanteriordecompression，fusionandinternalfixationwithSlimLoc.ResultsAllFatientswerefollowedupfor7to12months(mean8months)，Neurologicaldeficitsweresignificantlyimproved.Astablebonyfusionaccordingtoradiologicalcriteriawasachievedinallcases6monthspostoperatively.Therewasnoimplantsbreakorloosening.ConclusionForpatientswithCSM，anteriordecompression，fusioninternalfixationwithSlimLocobtainimmediatestabilityofcervicalspineandahighrateofsuccessfulbonefusion.Theplatesystemcanaffordasafeandeffectiveanteriorcervicalstabilityforthefusionofbonegraft.SlimLocanteriorplateiseasytouse.Keywords：cervicalspondylotic；decompression；internalfixation頸椎前路鋼板國(guó)內(nèi)自1996年開(kāi)始報(bào)道應(yīng)用于頸椎損傷以來(lái)［1］，目前逐漸用于頸椎退變性疾患及頸椎椎體腫瘤等。由于頸椎前路帶鎖鋼板可為植骨提供有效固定，植骨融合率明顯提高。脊髓型頸椎病(cervialspondyloticmyelopathy，CSM)是骨科常見(jiàn)病，頸椎前路帶鎖鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)近年來(lái)被廣泛地用于該疾病的治療，我院自2004年9月至2007年2月在頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)8例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組8例，男性5例，女性3例；年齡41～71歲，平均58歲?；颊呔事园l(fā)病，且進(jìn)行性加重。病程1.5～7年，平均4年。病變累及1～3個(gè)節(jié)段。所有病例均經(jīng)X線(xiàn)片、CT和MRI檢查。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓受損征象，以錐體束征為主，伴下肢乏力僵硬、行走不穩(wěn)及胸腹束帶感等脊髓受壓癥狀。1.2內(nèi)固定材料采用美國(guó)強(qiáng)生公司提供的頸前路SlimLoc鈦板系統(tǒng)。該鋼板是一種半剛性?xún)?nèi)固定系統(tǒng)，自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求。長(zhǎng)度為22～47mm，寬8mm，厚2mm，螺釘有固定螺釘和鎖定螺釘。SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。自攻螺釘整個(gè)螺釘均標(biāo)色，容易識(shí)別。1.3手術(shù)方法患者仰臥，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，肩下、頸后、頭下墊枕及頭圈，頭略后伸位(切勿過(guò)伸)。常規(guī)消毒、鋪巾，取頸前右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前，雙側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣置1.5cm的定位針，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位，顯露病變椎體，椎間盤(pán)及上下各一個(gè)節(jié)段的椎體。單間盤(pán)突出采用環(huán)鋸法切除間盤(pán)，相鄰兩間盤(pán)突出行椎體次全切除后，切除上、下間盤(pán)并對(duì)上、下椎體后緣潛式減壓，直到椎體后縱韌帶，若后縱韌帶增生或骨化則予以切除。常規(guī)取左側(cè)髂骨，修剪成合適大小髂骨塊，在臺(tái)下助手牽引頭部的同時(shí)，植入減壓后的骨缺損處。放置合適長(zhǎng)度的SlimLoc鋼板，上端用2枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的上方椎體，下端用兩枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的下方椎體，C型臂X線(xiàn)透視鋼板螺釘位置確切，并選鋼板中間合適的螺釘孔用1枚13mm的螺釘將髂骨塊與鋼板固定。螺釘在鋼板內(nèi)的方向必須正確：典型的螺釘置入角度橫向均內(nèi)偏5°～10°，縱向?yàn)樯戏降穆葆旑^向頭端及下方的螺釘頭向尾端置入分別為7.5°。術(shù)中行減壓暴露硬膜囊時(shí)常規(guī)地塞米松20mg靜脈滴注以減輕脊髓水腫。手術(shù)時(shí)間90～120min，出血量150～450mL，平均300mL左右。術(shù)后第2天拔除引流管，4～5d拆線(xiàn)。術(shù)后3d在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，頸托保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后6周及3個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，了解植骨融合及內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，需觀察脊髓減壓是否徹底或脊髓病變恢復(fù)情況者則行MRI檢查。2結(jié)果本組8例無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，8例均獲隨訪，時(shí)間7個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。術(shù)后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯恢復(fù)者占87.5％，術(shù)后6個(gè)月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時(shí)間為12周。無(wú)鋼板和螺釘松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象發(fā)生。隨訪中無(wú)植骨塊滑脫移位或塌陷等。用日本矯形外科學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，判定手術(shù)前后神經(jīng)功能情況：改善率大于等于75％為優(yōu)，5例；改善率50％～74％為良，1例；改善率20％～49％為好轉(zhuǎn)，1例；改善率0～19％為無(wú)變化，1例。手術(shù)有效率為87.5％。3討論CSM是骨科的常見(jiàn)病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：a)具有頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；b)X線(xiàn)片示頸椎退變，MRI證實(shí)骨贅壓迫脊髓；c)除外肌萎縮側(cè)索硬化、椎管內(nèi)腫瘤及末梢神經(jīng)炎等疾病。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以解除脊髓壓迫、保護(hù)和改善脊髓功能。由于致壓物大多來(lái)自于椎管前方，頸前路減壓是治療CSM最有效的方法。頸椎前路減壓植骨融合術(shù)能有效地清除突向椎管前方的椎間盤(pán)和增生的骨贅，解除壓迫，并可同時(shí)植骨融合，緩解因椎體不穩(wěn)定造成的神經(jīng)根刺激癥狀。Smith和Robinson于20世紀(jì)60年代提出采用頸椎前路減壓自體骨植骨融合的手術(shù)方式，70年代Cloward應(yīng)用此種術(shù)式治療頸椎外傷。對(duì)于CSM，頸椎前路減壓及植骨融合術(shù)能有效地解除頸脊髓前方受壓，并在一定程度上解決了頸椎前柱的穩(wěn)定性。但也存在以下幾種常見(jiàn)并發(fā)癥：a)術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，從而引起植骨不融合；b)術(shù)后植骨塊脫出或塌陷；c)頸椎生理曲度畸形，主要表現(xiàn)為生理曲度變直或后凸畸形。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其并發(fā)癥的發(fā)生率在15％～25％。鑒于單純頸前路植骨融合術(shù)的諸多并發(fā)癥，20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著頸椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展與不斷完善，頸椎前路內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于臨床，頸前路鋼板內(nèi)固定具有即刻穩(wěn)定和張力負(fù)荷作用，植骨塊固定牢靠，使融合節(jié)段內(nèi)環(huán)境更有利于植骨融合，融合率可達(dá)96.1％～100％，并可使減壓更徹底，避免再次手術(shù)。袁文等［5］報(bào)告103例手術(shù)，其臨床優(yōu)良率80％，植骨融合率97.7％(97/99)。本組融合率也達(dá)100％，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。此外，鋼板有支撐功能，特別是當(dāng)頸屈曲時(shí)，使恢復(fù)的頸椎間高度和生理弧度得以維持，避免因椎體塌陷造成繼發(fā)性神經(jīng)損害。頸前路鋼板固定目前臨床上使用較廣泛的頸前路鋼板有兩大類(lèi)：a)以AOOrozeo鋼板及Caspar鋼板為代表的雙皮質(zhì)螺釘類(lèi)型。b)以Morscher鋼板及Orion鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘類(lèi)型。單皮質(zhì)螺釘鋼板系統(tǒng)有如下優(yōu)點(diǎn)：a)鎖定螺釘使鋼板和固定螺釘為一體；b)避免單一螺釘?shù)乃擅?；c)螺釘無(wú)須穿透后側(cè)骨皮質(zhì)；d)螺釘可被鎖定于鋼板，從而減少了螺釘?shù)乃蓜?dòng)和移位，同時(shí)又因螺釘無(wú)需穿過(guò)椎體后側(cè)皮質(zhì)避免損傷脊髓［6］。目前，臨床上應(yīng)用的單皮質(zhì)螺釘種類(lèi)很多。近年來(lái)，侯鐵勝等探討了Orion、Secuplate等單皮質(zhì)螺釘在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［7］。結(jié)果表明，這些單皮質(zhì)螺釘具有操作簡(jiǎn)單、可獲得良好療效，但也都存在不同的缺點(diǎn)。Orion鋼板較厚，術(shù)后有[1][2]部分病例出現(xiàn)食道刺激癥狀，鎖緊裝置為分體式，可影響其可靠性。Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)無(wú)固定植骨塊的螺釘，必須時(shí)需用粗絲線(xiàn)將植骨塊固定于鋼板上。SlimLoc鋼板屬頸前路鎖定鋼板系統(tǒng)，在設(shè)計(jì)上具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)SlimLoc鋼板是半剛性材質(zhì)設(shè)計(jì)，與骨骼的彈性模量相接近，輕微骨吸收能達(dá)到部分加壓作用，有利于植骨融合；b)采用單皮質(zhì)螺釘固定在頸椎體前方；c)該鋼板自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求，無(wú)須預(yù)彎；d)SlimLoc有兩種類(lèi)型的鉆孔導(dǎo)向器；e)SlimLoc鈦板系統(tǒng)允許不同的螺釘置入角度以滿(mǎn)足不同患者的解剖需要；f)SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。本文結(jié)果表明采用頸前路擴(kuò)大減壓植骨加SlimLoc頸前路鋼板固定可使頸椎術(shù)后即刻穩(wěn)定，防止植骨塊移位，能保持頸椎間高度和生理弧度，植骨融合良好。同時(shí)鋼板寬度較窄，較適合國(guó)人。應(yīng)用本系統(tǒng)手術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：a)在多節(jié)段減壓時(shí)應(yīng)將椎體大部分切除，切除上下兩個(gè)椎間盤(pán)，單節(jié)段減壓可只切除椎間盤(pán)，徹底去除致壓物，必須時(shí)行潛行減壓，但應(yīng)保留上位椎體下面和下位椎體上面的軟骨終板下骨皮質(zhì)，以免植骨塊向骨內(nèi)下沉；b)嵌緊植骨塊，使其植入槽內(nèi)后能達(dá)到嵌緊和牢靠的要求。如植骨塊上、下端未牢固接觸或接觸面太小，可影響骨塊的穩(wěn)定性和植骨融合率；c)鋼板放置時(shí)應(yīng)跨越整個(gè)椎體融合節(jié)段，盡可能采用最短的鋼板，避免影響到鄰近椎間盤(pán)的活動(dòng)。正確選擇鈦鋼板長(zhǎng)度，確保螺絲釘能置入椎體高度的1/2部位以上，以增強(qiáng)內(nèi)固定的牢固性；d)安裝過(guò)程必須從上端未累及的椎體中點(diǎn)至鄰近下方未累及椎體的中點(diǎn)，這樣可以防止螺釘擰入椎間隙。應(yīng)使鋼板和椎體獲得最大接觸，若有骨贅形成，用咬骨鉗去除，以達(dá)到最大的骨接觸面積。e)如螺絲釘尾部留得過(guò)多或角度不合適，在鎖緊自鎖系統(tǒng)時(shí)，常難以達(dá)到鎖緊的目的，此時(shí)不能強(qiáng)行鎖緊，以免損傷自鎖系統(tǒng)。應(yīng)將螺釘進(jìn)一步擰緊或調(diào)整其角度，以達(dá)到鎖緊目的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］袁文，賈連順，戴力揚(yáng)，等.AO純鈦帶鎖鋼板在頸椎前路固定的初步報(bào)告［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1996，6(4)：161163.［2］OnoK，EbaraS，F(xiàn)ujiT，etal.Myelopathyhand.Newclinicalsignsofcervicalcorddamage［J］.JBoneJointSurg(Br)，1987，69(2)；215219.［3］TakahashiT，TominageT，WatabeN，etal.Useofporoushydroxyapatitegraftcontainingrecombinanthumanbonemorphogeneticprotein2forcervicalfusioninacaprinemodel［J］.JNeurosurg，1999，90(2suppl)：224230.［4］EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy：diagnosisandtreatment［J］.JAmAcadOrthopSurg，2001，9(6)：376388.［5］袁文，賈連順，倪斌，等.頸椎帶鎖鋼板在單節(jié)段頸前路融合術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華骨科雜志，2001，21(4)：198200.［6］McCullenGM，GarfinSR.Spineupdate：cervicalspineinternalfixationusingscrewandscrewplateconstructs［J］.Spine，2000，25(5)：643652.［7］侯鐵勝，李明，趙杰，等.Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2002，22(3)：138140.

柬埔寨甘再水電站PH1電站樞紐金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備分別布置在發(fā)電引水隧洞及廠房尾水建筑物的相關(guān)部位；反調(diào)節(jié)堰樞紐(PH2電站)金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備分別布置在下游反調(diào)節(jié)堰、河床貫流機(jī)組廠房及尾水建筑物的相關(guān)部位。

1PH1電站樞紐金屬結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

1．1電站基本資料

進(jìn)水口壩頂高程153．00in最大可能洪水位(PMF)151．88in正常蓄水位(NWL)150．00m死水位(DWL)130．00m1．2金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備概況本電站金屬結(jié)構(gòu)主要包括進(jìn)水口閘門(mén)、攔污柵、尾水閘門(mén)及其啟閉設(shè)備。電站共布置各類(lèi)閘門(mén)門(mén)槽、攔污柵柵槽1O孔，設(shè)置閘門(mén)和攔污柵8扇，各類(lèi)啟閉設(shè)備3臺(tái)(套)。金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備總工程量約為535．3t，其中閘門(mén)、攔污柵重約202．3t，門(mén)槽埋件重148．8t，啟閉設(shè)備重約170t，啟閉設(shè)備埋件重約13．9t。

1．3金屬結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

1．3．1進(jìn)水口閘門(mén)及攔污柵

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)骨折康復(fù)護(hù)理

膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郯ü晒沁h(yuǎn)端和脛骨近端骨折，多為高能量暴力所致，手術(shù)治療較困難，致殘率高，且近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)粘連是其常見(jiàn)并發(fā)癥,主要原因是未能早期合理的功能鍛煉,常導(dǎo)致肢體功能受限或需二次手術(shù)關(guān)節(jié)松解治療。作者總結(jié)2004年8月至2007年2月62例膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣男g(shù)后療效及護(hù)理，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

62例患者中男33例，女29例；年齡19～68歲，平均41歲。其中股骨髁上骨折14例、股骨髁間9例、髕骨21例、脛骨平臺(tái)18例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～13d。本組患者均行內(nèi)固定術(shù)。其中股骨髁上、髁間骨折采用解剖型鋼板、逆行髓內(nèi)釘或國(guó)產(chǎn)鎖定鋼板；髕骨骨折采用張力帶固定；脛骨

平臺(tái)骨折采用解剖型鋼板或國(guó)產(chǎn)鎖定鋼板。應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵留置48h止痛。