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申請人：（基本情況）

案由：

請求事項：

證據(jù)保全

事實和理由：

申請人訴XX案，現(xiàn)需要將與本案相關(guān)的XX、XX、XX證據(jù)予以固定和保全，但由于申請人無法取得上述證據(jù)，因此，特向貴院提出證據(jù)保全之申請。請依法保全。（簡單介紹案情的情況）

此致

XX人民法院

申請人：

年月日