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【關(guān)鍵詞】市場經(jīng)濟醫(yī)院現(xiàn)金流量管理

【摘要】本文首先分析了市場經(jīng)濟下醫(yī)院所處的環(huán)境，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)金流量的特點，采用規(guī)范研究的方法，探索了醫(yī)院為實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化的財務(wù)目標而實行現(xiàn)金流量管理的模式。

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)金流量的理論已經(jīng)成為我國會計學(xué)界深入研究的重要課題。但是我國對醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金流量問題的研究尚未引起人們足夠的重視。比如長期以來醫(yī)院一直是作為實行基本財政撥款的事業(yè)單位，只重視醫(yī)院的收支平衡核算，所提供的現(xiàn)金流量報告信息非常簡單。比如信息含量不多，不要求醫(yī)院反映和提供有關(guān)償債能力、盈利及發(fā)展狀況的信息。隨著醫(yī)療市場的進一步開放和全球經(jīng)濟的一體化，醫(yī)院會計和現(xiàn)金流量管理面臨著新的挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)院現(xiàn)金流量的特點

在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院轉(zhuǎn)變成為自收自支單位后，雖然在經(jīng)營上有相當大的自主權(quán)，但國家作為投資者對醫(yī)院的資產(chǎn)仍然擁有控制權(quán)，從行業(yè)的特殊性分析，醫(yī)院的現(xiàn)金流量具有以下特點。

1、醫(yī)院的現(xiàn)金流入與收益不匹配

對于企業(yè)來說，應(yīng)付賬款是企業(yè)主觀賒銷行為的結(jié)果，而對于醫(yī)院來說，應(yīng)收醫(yī)療款主要是其執(zhí)行社會保障這一功能引起的，是不可避免的。因此，醫(yī)院每期的收益往往與現(xiàn)金流入有著較大差距。例如由于對無主艾滋、麻風病人實施人道救助，對殘疾特困人員和60歲以上老人等實行福利性優(yōu)惠措施，使到醫(yī)院部分收入不產(chǎn)生現(xiàn)金流入。

2、現(xiàn)金流入的缺口與政策性補償不同步

醫(yī)院由于執(zhí)行社會保障功能而受到免稅優(yōu)惠，這種優(yōu)惠，其實是減少醫(yī)院的現(xiàn)金流出。另外，上級部門和殘聯(lián)等福利性基金會也會對醫(yī)院的收入缺口給予補償，但這種補償是有限的，而且是在幾個會計期間后以補貼的形式流入醫(yī)院。

3、投資活動和經(jīng)營活動現(xiàn)金流量大

醫(yī)療設(shè)備價值高昂，醫(yī)用房屋也要求有特定的配置，因此，醫(yī)院的投資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流出量很大。另外，由于藥品、衛(wèi)生材料等醫(yī)療物資價值高，而且不允許缺貨，因此，占用了大量的流動資金。相比之下，由于醫(yī)院主要依靠自身積累資金來發(fā)展壯大規(guī)模的，加上規(guī)避財務(wù)風險的原因，因此籌資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流量相對較少。

4、醫(yī)療技術(shù)水平跟資金周轉(zhuǎn)水平與相關(guān)

醫(yī)院的技術(shù)水平越先進，病人的住院天數(shù)越短，病床周轉(zhuǎn)率越高，從而醫(yī)療服務(wù)所消耗的資源就越早得到彌補，現(xiàn)金流入與現(xiàn)金流出不匹配的時間也就縮短?？梢哉f，醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)水平與醫(yī)院的技術(shù)水平是直接相關(guān)的。

二、當前醫(yī)院現(xiàn)金流量管理存在的問題分析

近年來，醫(yī)療費用的攀升，很大程度上是來源于貴重藥和檢查項目的濫用。但是，這種貴重藥和檢查項目的濫用情況雖然提高了醫(yī)院的經(jīng)濟效益，卻在社會上產(chǎn)生了巨大的負面影響，使醫(yī)院的現(xiàn)金流量管理面臨新的考驗。為此我們總結(jié)了幾點當前對現(xiàn)金流量產(chǎn)生較大影響的因素。

1、藥品收支兩條線政策對現(xiàn)金流量的影響

當前由于醫(yī)療收費價格絕大部分執(zhí)行國家統(tǒng)一定價，沒有施行成本價格，在財政補助水平不斷下降，藥品結(jié)余上繳的情況下，醫(yī)療虧損無法彌補，醫(yī)院的生存與發(fā)展空間越來越小。還有醫(yī)藥藥品利潤全部上繳，返還要看虧損率，影響了醫(yī)院流動資金正常周轉(zhuǎn)。由于各級各類醫(yī)院藥品周轉(zhuǎn)金大部分是建院初核定的，以后基本沒有增撥，而且醫(yī)院可支配資金的相當部分被藥品和庫存材料占用，致使醫(yī)院可支配的資金短缺。此外，醫(yī)院藥品收支結(jié)余資金從醫(yī)院上繳衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一繳存財政社會保險基金專戶，再由財政部門把資金撥回衛(wèi)生行政主管部門，直到返還醫(yī)院，1個周期大約20天，1年4季將近1/3時間現(xiàn)金在體外循環(huán)，增加了醫(yī)院的資金成本。

2、門診藥房轉(zhuǎn)變對現(xiàn)金流量的影響

醫(yī)院門診藥房轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤妨闶燮髽I(yè)，必然會減少醫(yī)院的現(xiàn)金流量。醫(yī)院門診藥房實現(xiàn)的藥品收入是以現(xiàn)金方式流入醫(yī)院的，基本上不存在應(yīng)收賬款問題。在醫(yī)院現(xiàn)有的社會環(huán)境和資金來源狀態(tài)下，這部分現(xiàn)金流入對醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)起到至關(guān)重要作用。以衡陽市某市直醫(yī)院為例，2007年1月至2009年3年間，門診藥房實現(xiàn)的藥品收入年平均為5582.03萬元，實現(xiàn)的藥品進銷差額年平均為1156.30萬元。如果將醫(yī)院的門診藥房轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤妨闶燮髽I(yè)，在繳納增值稅和企業(yè)所得稅的情況下，醫(yī)院的流動比率每年平均降低0.18個百分點，因此，不但會減少醫(yī)院的現(xiàn)金流量，而且還可能由于應(yīng)收住院病人醫(yī)藥費和無主病人醫(yī)療欠費的不斷增加，很大程度上影響醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。同時在實際工作中，有關(guān)各方對醫(yī)院的投資政策自出臺以來基本上沒有得到落實。從政策來看，醫(yī)院發(fā)展所需的基本建設(shè)資金實行單位向銀行貸款、財政貼息與自籌資金相結(jié)合的辦法，而實際上，醫(yī)院購置的醫(yī)療設(shè)備幾乎全部是自籌資金。目前相關(guān)投資政策不能如實兌現(xiàn)，政府嚴格控制收費標準、發(fā)展建設(shè)靠自身積累的情況下，如果片面強調(diào)切斷門診藥房與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系，將醫(yī)院門診藥房轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤妨闶燮髽I(yè)，那么，醫(yī)院門診藥房實現(xiàn)的藥品進銷差額將成為醫(yī)院的凈損失，對現(xiàn)行醫(yī)院的生存和發(fā)展將帶來前所未有的挑戰(zhàn)。

3、藥品集中招標采購對現(xiàn)金流量的影響

當前醫(yī)院實行的藥品集中招標采購，有利于降低藥品的采購成本，防止藥品采購環(huán)節(jié)的不正之風和腐敗行為等，但是藥品集中招標采購政策的實施，卻減少了醫(yī)院藥品收入。據(jù)統(tǒng)計，2008年全國集中采購藥品金額1569億元，達到醫(yī)院采購藥品總金額43%，中標藥零售價平均下降20%，向患者讓利140多億元?？梢姡幤芳姓袠瞬少?，的確降低了醫(yī)院的藥品進銷差額，直接造成醫(yī)院現(xiàn)金流入量的減少。另外，醫(yī)院還需調(diào)整現(xiàn)有庫存藥品的銷售價格，當藥品集中招標采購價格的降幅較大時，可能給醫(yī)院帶來巨額的現(xiàn)有庫存藥品的調(diào)價損失，甚至使該庫存藥品實現(xiàn)的現(xiàn)金凈流量為負。

4、盲目引進大型醫(yī)療設(shè)備問題對現(xiàn)金流量的影響

目前一些醫(yī)院盲目引進大型醫(yī)療設(shè)備。大型醫(yī)療設(shè)備的使用，可以增加醫(yī)院的醫(yī)療項目，提高醫(yī)院的治療檔次，例如CT檢查上升為核磁共振檢查，普通B超檢查升級為彩色B超檢查，可以使檢查結(jié)果更精確，進而提高醫(yī)生對疾病診斷的準確率。不過大型設(shè)備的升級和使用會提高醫(yī)院的檢查收入和手術(shù)收入等，但在病人不足的情況下往往造成設(shè)備利用率低下的浪費現(xiàn)象。據(jù)國家衛(wèi)生部調(diào)查，我國CT利用率僅為31%，核磁共振利用率僅為40%。設(shè)備利用率不足會使投資回收期延長，由此可能帶來高額成本，而不是高額利潤。

三、完善醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的措施

我們知道，醫(yī)院所從事的全部資金運營活動都是由醫(yī)療經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動所組成的，任何一所醫(yī)院現(xiàn)金凈流量都是這三種活動共同作用的結(jié)果。每一所醫(yī)院都有必然會經(jīng)歷初創(chuàng)、發(fā)展、成熟三個階段。為此我們提出了不同階段的醫(yī)院現(xiàn)金流量管理措施。

1、初創(chuàng)期的現(xiàn)金流量管理

在初創(chuàng)期間，醫(yī)院需要對房屋和醫(yī)療設(shè)施進行建設(shè)投資和相應(yīng)地完善、擴展組織結(jié)構(gòu)，這些都需要大量的資金支持，因此籌資活動和投資活動是主要的。投資活動的現(xiàn)金流出會大于現(xiàn)金流入，表現(xiàn)為現(xiàn)金凈流量為負數(shù)。同時在此階段籌資，可能會得到風險投資基金的支持，因此籌資活動的現(xiàn)金凈流量為正數(shù)，但籌資方式還是很受限制，籌資壓力依然十分巨大。本階段的現(xiàn)金流量管理工作應(yīng)以籌集資金為主，同時作好項目可行性分析和決策。

2、發(fā)展期的現(xiàn)金流量管理

經(jīng)營活動的現(xiàn)金凈流量表現(xiàn)為正數(shù)，投資活動現(xiàn)金凈流量則表現(xiàn)為正負相間。因為該時期醫(yī)院雖仍會發(fā)生大量的研究開發(fā)支出，使得醫(yī)院有能力并有機會開始進行債權(quán)性或股權(quán)性投資，并在此階段開始取得投資收益，因此有可能使投資活動的現(xiàn)金凈流量表現(xiàn)為正數(shù)。同時為了生存，該時期的醫(yī)院還必須在一定時期內(nèi)保持籌資資金的高速增長，但前一個時期舉借的債務(wù)性資金也在該時期到了償還的時期，而且隨著醫(yī)院的發(fā)展壯大，分配股利的現(xiàn)金需求在該時期有了顯著的增長，在這個階段，很多醫(yī)院為了處于競爭中相對領(lǐng)先地位，醫(yī)院將把經(jīng)營活動的現(xiàn)金凈流量最大化作為其管理的重心，以充分獲得獨占市場的好處并盡量實現(xiàn)其技術(shù)領(lǐng)先所應(yīng)獲得的超額利潤。盡管這時醫(yī)院快速發(fā)展仍需要籌集大量資金但由于醫(yī)院發(fā)展前景看好，可以比較容易籌集到資金，因此醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的重心是要服務(wù)好，實現(xiàn)經(jīng)營活動現(xiàn)金凈流量最大化。

3、成熟期的現(xiàn)金流量管理

現(xiàn)金流量是時間安排與空間規(guī)劃、財務(wù)收益與財務(wù)風險整合，對現(xiàn)金流量的管理是一個全面的動態(tài)、系統(tǒng)的過程，實施現(xiàn)金流量控制，要借助現(xiàn)金流轉(zhuǎn)的原理，以市場為導(dǎo)向，采用現(xiàn)代科學(xué)的管理方法與管理手段，對醫(yī)院服務(wù)的各個領(lǐng)域進行有效的價值管理與過程控制，充分挖掘醫(yī)院的資金潛力，最大限度地提高資金仲用效率。

當醫(yī)院進入正常的經(jīng)營時期，經(jīng)營活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流入量將成為醫(yī)院資金運動的主流。經(jīng)營活動的現(xiàn)金凈流量將在此階段達到歷史上最高的水平，以前期間的投資在該期間也可能到期收回，因此投資活動的現(xiàn)金凈流量再次為正數(shù)。在這個階段不再需要大量的籌集資金，面臨的問題是安排償還資金，或支付利潤，因此籌資活動的現(xiàn)金凈流量將首次表現(xiàn)為負數(shù)。醫(yī)院在該分階段己經(jīng)取得了生存和發(fā)展所必需的市場占有率，醫(yī)院應(yīng)以自身整體的加速發(fā)展作為戰(zhàn)略總目標。這時醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的工作主要問題是實現(xiàn)資金有效的內(nèi)部控制和運籌管理，并服務(wù)于醫(yī)院的快速發(fā)展，相應(yīng)地把主要精力放在謀求自由現(xiàn)金流量最大化上。

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