導(dǎo)語：糖尿病管理模式構(gòu)建及前景一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】通過構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、全科醫(yī)師為骨干、一體化治療方案為中心的社區(qū)2型糖尿病醫(yī)療管理新模式，探索新醫(yī)改背景下社區(qū)－醫(yī)院一體化糖尿病管理模式的應(yīng)用前景，為制定和實(shí)施社區(qū)干預(yù)政策提供科學(xué)依據(jù)，并促進(jìn)糖尿病等慢性病的有效管理。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；2型；全科醫(yī)師；慢性病管理

慢性病管理是當(dāng)今世界衛(wèi)生系統(tǒng)面對的最大挑戰(zhàn)之一，近年來隨著慢性病低齡化和人口老齡化進(jìn)程的加速，增加了慢性病管理的難度和迫切性。其中，糖尿病尤為受關(guān)注，它已成為目前世界上最普遍和最具挑戰(zhàn)性的重大公共衛(wèi)生問題之一。糖尿病作為一種與生活方式密切相關(guān)的慢性病，其治療過程中幫助患者掌握自我管理技巧、開展健康教育，并對并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測和定期隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)若僅依靠三級醫(yī)院專科醫(yī)生將無法完成，尤其是在醫(yī)院外，如缺乏糖尿病綜合管理團(tuán)隊(duì)對患者加強(qiáng)教育和監(jiān)督，往往使糖尿病患者的血糖控制半途而廢。因此，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、全科醫(yī)師為骨干、一體化治療方案為中心的社區(qū)－醫(yī)院一體化醫(yī)療管理新模式，并規(guī)范化實(shí)行和積極推廣，才是解決這個(gè)問題的關(guān)鍵所在［1］。

1以實(shí)現(xiàn)分級診療為切入點(diǎn)，構(gòu)建社區(qū)－醫(yī)院一體化糖尿病管理新模式

1．1一體化管理模式的概念。WHO和世界銀行組織等多個(gè)國家衛(wèi)生體系對于一體化管理模式進(jìn)行了定義，指的是建立社區(qū)為中心的上下聯(lián)動(dòng)健康服務(wù)體系，并倡導(dǎo)將臨床診療服務(wù)融入大的健康維護(hù)管理體系，最終為群眾提供防、治、康、養(yǎng)、護(hù)和臨終關(guān)懷一體化的全人健康服務(wù)［2］。在新醫(yī)改背景下，我國的一體化管理模式雖沒有WHO定義的內(nèi)涵廣，目前也尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但其核心仍然是以中共中央國務(wù)院出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［3］為指導(dǎo)方針，以國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》［4］為切入點(diǎn)，據(jù)此建立以社區(qū)為基礎(chǔ)，以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，以全科醫(yī)師為骨干，將糖尿病患者納入由基層社區(qū)醫(yī)院和上級醫(yī)院共同構(gòu)建的管理體系，通過信息共享、雙向轉(zhuǎn)診等措施，為社區(qū)人群提供篩查、預(yù)防，同時(shí)為不同病程糖尿病患者提供診療、隨訪、監(jiān)測等連續(xù)、全程、防治一體的醫(yī)療管理模式［5］。1．2一體化管理模式的框架。在一體化管理模式下，社區(qū)醫(yī)生作為骨干貫穿于一體化模式的始終，是上下聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵紐帶。首先，由社區(qū)醫(yī)生完成對社區(qū)人群的疾病篩查、預(yù)防保健，并建立完善的健康檔案，再對慢性病患病人群根據(jù)疾病危重程度進(jìn)行分類管理，制定個(gè)體化治療方案，設(shè)定不同的隨訪指標(biāo)和時(shí)間，完成對患者定期的隨訪和遵醫(yī)行為的監(jiān)督，評估治療效果。同時(shí)作為雙向轉(zhuǎn)診的平臺，不僅為患者提供便捷、經(jīng)濟(jì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，也可在病情需要時(shí)及時(shí)提供綜合醫(yī)院高端技術(shù)服務(wù)，而在疾病的恢復(fù)期又為患者提供專業(yè)的隨訪，開展健康教育，指導(dǎo)患者用藥。獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)可供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員共享，不僅可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作效率和健康檔案的利用率，還可節(jié)約患者往返于綜合性醫(yī)院門診耗費(fèi)的大量時(shí)間、金錢，避免各項(xiàng)重復(fù)檢查。因此，社區(qū)－醫(yī)院一體化醫(yī)療管理模式不應(yīng)僅簡單理解為是傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充，它還是遵循慢性病發(fā)展規(guī)律，將慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)等各個(gè)環(huán)節(jié)串聯(lián)成整體而一體化管理的新型醫(yī)療模式，具有先進(jìn)性、科學(xué)性的特點(diǎn)［6］。見圖1。1．3組建多學(xué)科交叉合作團(tuán)隊(duì)，制定一體化治療方案。組建以全科醫(yī)師為骨干，聯(lián)合糖尿病?？漆t(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、社區(qū)服務(wù)保健志愿者（無需具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學(xué)科交叉的糖尿病綜合管理團(tuán)隊(duì)。以團(tuán)隊(duì)為單位，根據(jù)2013年中國2型糖尿病防治指南［7］中糖尿病的教育內(nèi)容，統(tǒng)一學(xué)習(xí)，結(jié)合各個(gè)社區(qū)糖尿病患者的特點(diǎn)，對患者目前病情和存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，制定針對性個(gè)體化防治方案和糖尿病教育內(nèi)容。包括：①飲食教育，指導(dǎo)患者根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等，制定可以長期執(zhí)行的糖尿病食譜；②運(yùn)動(dòng)教育，針對患者的年齡、身體素質(zhì)差異等指導(dǎo)患者選擇個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)教育患者如何避免在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生低血糖，從而真正達(dá)到運(yùn)動(dòng)治療的效果；③血糖監(jiān)測，于住院期間，由糖尿病專科護(hù)士對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，并對患者及家屬進(jìn)行自測血糖的培訓(xùn)，確?；颊唠x院后能夠繼續(xù)對血糖進(jìn)行自我監(jiān)測，同時(shí)教育患者于正確的時(shí)間和頻率進(jìn)行血糖監(jiān)測；④用藥指導(dǎo)，教育患者正確進(jìn)行胰島素注射操作，住院期間由糖尿病?？漆t(yī)生制定藥物強(qiáng)化治療方案，對血糖水平長期控制不佳的患者，根據(jù)其血糖水平及生活習(xí)慣重新制定個(gè)體化治療方案，以幫助患者血糖達(dá)標(biāo)；⑤院外管理，由社區(qū)全科醫(yī)生采取電話隨訪、一對一個(gè)體化講解、門診約談等方式繼續(xù)強(qiáng)化患者的自我管理意識，并采用家庭訪視、上門檢測血糖并記錄、風(fēng)險(xiǎn)評估等方式對患者的生活方式、血糖監(jiān)測、用藥方案等方面進(jìn)行督促及全程指導(dǎo)；⑥睡眠指導(dǎo)，幫助患者改善睡眠質(zhì)量，必要時(shí)配合專業(yè)心理醫(yī)生對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。1．4一體化管理模式的實(shí)踐案例一體化糖尿病管理模式在美國、歐洲等發(fā)達(dá)國家已有了較為完善的體系，形成了包括家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、擁有糖尿病教育執(zhí)照的糖尿病教育專員、營養(yǎng)師、心理咨詢師等在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，在社區(qū)中運(yùn)用一體化管理模式能夠有效改善糖尿病護(hù)理過程和臨床結(jié)果，也是節(jié)省費(fèi)用的有效的途徑［8－10］。我國于2007年3月，由上海市第六人民醫(yī)院賈偉平教授率先在上海市普陀等5個(gè)區(qū)7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展糖尿病一體化管理模式，在對1000余例患者進(jìn)行一年的強(qiáng)化管理后，患者的血糖良好達(dá)標(biāo)率由管理前的8．9％上升到管理后的31．74％，糖尿病知識知曉率由管理前的60％提升至90％［11］。上海的另一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，納入社區(qū)管理的糖尿病患者隨著健康教育頻率的增加，血糖控制不佳的比例顯著降低［12］。于平等［13］對社區(qū)357例糖尿病患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)規(guī)范化管理后，空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率分別由管理前的32．2％、34．7％、30．3％提高到53．5％、51．3％和49．6％，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生也得到了減少和延緩。西北地區(qū)社區(qū)雖然在構(gòu)建并實(shí)施該管理模式方面起步較晚，但僅在3個(gè)月內(nèi)，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率由管理前的34．6％增加到78．8％，增長幅度達(dá)44．2％［14］。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生對患者有很強(qiáng)的親和力，容易與患者建立相互信任，在社區(qū)醫(yī)生監(jiān)督下，患者自我管理堅(jiān)持性較長，家屬的配合積極性更高，醫(yī)患互動(dòng)性更好［15］。可見該模式對患者血糖控制、提升自我管理水平以及改善社區(qū)居民醫(yī)療滿意度等方面，均有十分顯著的效果［16］。

2一體化管理模式的需求評估

在所有慢性病中，糖尿病發(fā)病率上升速度最快，目前中國T2DM患者達(dá)到1．1億，居世界第一，占全球T2DM患者總數(shù)的1／3，預(yù)計(jì)到2040年將達(dá)到1．5億［17］。而我國糖尿病人群的現(xiàn)狀卻是知曉率低、達(dá)標(biāo)率低、并發(fā)癥篩查率低［18］。除此之外，糖尿病及其并發(fā)癥帶給社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他慢性病。中國每年投入近250億美元用于糖尿病治療，用于糖尿病的直接醫(yī)療支出占中國醫(yī)療支出的13％，這些數(shù)據(jù)還未包括糖尿病相關(guān)疾病給患者家庭和公司帶來的經(jīng)濟(jì)損失［19］。在中國，糖尿病每年導(dǎo)致的死亡人數(shù)約1030萬，占死亡總數(shù)的80％，占中國總疾病負(fù)擔(dān)的70％，其中近40％的死亡為過早死亡（指70歲及以下人口的死亡）［20］。正是由于如此龐大的患病人群和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更迫切要求將糖尿病治療由傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)－醫(yī)院一體化管理模式，以保證開展的持續(xù)性，并在一定程度上大規(guī)模實(shí)行，從而有助于減輕個(gè)人、家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以低成本獲得高效益，在醫(yī)療投入有限的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置［21］。

3應(yīng)用前景及推廣意義

3．1醫(yī)療決策支持，一體化模式植根基層醫(yī)療。社區(qū)－醫(yī)院一體化糖尿病管理模式，雖然尚處在初步發(fā)展階段，但是隨著國家新醫(yī)改政策的出臺，各地政府和衛(wèi)生資源對基層診療的逐步重視和扶持，為該模式提供了巨大的發(fā)展空間，同時(shí)，隨著社區(qū)醫(yī)院保健范圍的拓展和健康管理方式的轉(zhuǎn)型也為該模式搭建了可靠的基層平臺，而且該模式立足于社區(qū)環(huán)境，利用社區(qū)已有資源，促進(jìn)社區(qū)傳統(tǒng)資源與醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療資源緊密合作，不需要昂貴的設(shè)備和巨額的資金投入，將極大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源的社會效益。此外，在社區(qū)人文環(huán)境的支持下，充分調(diào)動(dòng)患者自身的主觀能動(dòng)性，使治療方式和保健意識深入人心，從而更有效地貫徹糖尿病的三級預(yù)防，真正做到為患者提供人性化、連續(xù)性、便捷、經(jīng)濟(jì)的無縫式治療［22］。在保證社區(qū)糖尿病人群必要的基礎(chǔ)保健、預(yù)防及治療指導(dǎo)的前提下，進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)早診斷、早治療、早預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的主動(dòng)性。3．2從糖尿病開始，逐步拓展至涵蓋所有慢性病。在這樣一個(gè)廣泛的基礎(chǔ)上，如果能在該管理模式實(shí)施的過程中，進(jìn)行本土化的特色建設(shè)探索，結(jié)合不同地域生活方式及飲食習(xí)慣的調(diào)整，社區(qū)－醫(yī)院一體化糖尿病管理模式就能逐漸成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的基本工作模式，使健康促進(jìn)工作能夠深入、有效的持續(xù)性發(fā)展。進(jìn)一步整合運(yùn)用各類健康教育和健康促進(jìn)專業(yè)師資力量，進(jìn)行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，強(qiáng)化社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生的能力建設(shè)，并建立患者、社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)提供者、衛(wèi)生管理系統(tǒng)共同參與的，依托于電子信息化平臺和移動(dòng)終端支持的一體化糖尿病管理模式。不僅可以為解決日趨嚴(yán)重的糖尿病管理問題開辟重要的實(shí)踐途徑，也可為高血壓、心臟病及卒中等由相同行為和生物學(xué)危險(xiǎn)因素引起的慢性病管理提供參考模式和可行性評價(jià)。推動(dòng)醫(yī)療模式由傳統(tǒng)的被動(dòng)治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防保健為主的主動(dòng)預(yù)警模式、從對個(gè)體患者診治擴(kuò)展到社區(qū)人群疾病的整體防治［23］，對提升全民的健康水平和生活質(zhì)量都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，這也是今后糖尿病及其他慢性病管理發(fā)展的必然趨勢［24］。

作者:方堃 周文旭 魏挺 周哲人 劉江 代曉勇 徐蕾 單位:西安交通大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科