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1收支結(jié)余績(jī)效模式優(yōu)劣

自上世紀(jì)九十年代以來(lái)，為了刺激收益，打破平均主義分配（大鍋飯現(xiàn)象），根據(jù)“衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》的通知（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)［2004］410號(hào)）”的文件要求，全國(guó)多數(shù)醫(yī)院實(shí)施了“收減支”的績(jī)效考核方式加以KPI考核指標(biāo)。該模式改善了當(dāng)時(shí)各醫(yī)院內(nèi)部各科室甚至個(gè)人的平均分配現(xiàn)象，激勵(lì)了醫(yī)院各科室的工作積極性，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。但是隨著近年醫(yī)改的不斷深入，外部環(huán)境的變化，其弊端逐步顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：（1）收入至上，損壞患者的利益以及醫(yī)院的聲譽(yù)，不利于醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的提高；（2）價(jià)格扭曲，未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)、技術(shù)、知識(shí)、管理等要素價(jià)值，與醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度沒(méi)有必然聯(lián)系；（3）短視趨利，未能體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略和導(dǎo)向，無(wú)法體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)護(hù)一體的分配模式，制約醫(yī)院效率的提升［2］。

2我院新績(jī)效考核體系方案簡(jiǎn)介

分級(jí)診療、藥品零加成、人事薪酬制度改革等政策的推行對(duì)三甲醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理能力提出更高的要求，既往收減支的績(jī)效模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求，為進(jìn)一步適應(yīng)公立醫(yī)院改革形勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，保持醫(yī)院高效運(yùn)行，調(diào)動(dòng)員工工作的積極性和創(chuàng)造性，我院借鑒臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院績(jī)效模式，嘗試建立符合醫(yī)院自身情況的新績(jī)效分配方法，以求能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。2.1對(duì)象及目的。根據(jù)專業(yè)類別及崗位的不同，將全院業(yè)務(wù)科室重新劃分為醫(yī)師、醫(yī)技、護(hù)理等職系，并重新梳理各職系的核算單元設(shè)置，在此基礎(chǔ)上針對(duì)各核算單元設(shè)計(jì)以工作量考核為主的績(jī)效考核方案。以期通過(guò)新的績(jī)效考核方案調(diào)動(dòng)全院各核算單元及員工的工作積極性，提高各科室自主管理的運(yùn)營(yíng)理念與意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理水平及業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)，從而進(jìn)一步提升員工的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資（下稱“獎(jiǎng)金”）水平。2.2設(shè)計(jì)八大原則。以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核方案旨在符合國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)原則的前提下，充分調(diào)動(dòng)全院?jiǎn)T工的積極性，鼓勵(lì)疑難危重病種的診治和高級(jí)別手術(shù)的開(kāi)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，同時(shí)強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)成本的控制，提高醫(yī)院的整體運(yùn)行效率和管理水平［3］，設(shè)計(jì)原則如下：（1）預(yù)算控制原則：醫(yī)院每年合理制定獎(jiǎng)金總預(yù)算，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展和員工利益的一致性；（2）獎(jiǎng)金合理化原則：在基期已發(fā)生的各項(xiàng)工作及運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，并考慮基期的工作負(fù)荷及工作風(fēng)險(xiǎn)，重新合理化基期已發(fā)生的獎(jiǎng)金作為未來(lái)獎(jiǎng)金基準(zhǔn)的測(cè)算；（3）多勞多得原則：根據(jù)各系列員工工作量和關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)考核結(jié)果進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金分配，鼓勵(lì)疑難危重疾病的診治和高級(jí)別手術(shù)的開(kāi)展，體現(xiàn)全院?jiǎn)T工付出和創(chuàng)造價(jià)值的多少；（4）成本節(jié)約原則：根據(jù)可控成本占業(yè)務(wù)收入的多少進(jìn)行運(yùn)營(yíng)績(jī)效的考核，節(jié)約醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)效益；（5）目標(biāo)引導(dǎo)原則：將醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行有效分解，落實(shí)到全院各個(gè)部門(mén)，體現(xiàn)醫(yī)院、科室以及個(gè)人目標(biāo)的有機(jī)結(jié)合；（6）院科兩級(jí)分配原則：由醫(yī)院一次分配到科室（科室），各科室（科室）參照醫(yī)院二次分配指導(dǎo)原則制定本科室分配方案進(jìn)行分配；（7）尊重歷史原則：基期合理化會(huì)考慮歷史，也就是盡量在不損及科室即得利益下做增量；（8）公平與平衡原則：充分體現(xiàn)個(gè)人對(duì)科室的貢獻(xiàn)，避免大鍋飯現(xiàn)象；兼顧醫(yī)教研的平衡發(fā)展。2.3績(jī)效考核方案基本框架。依據(jù)新方案準(zhǔn)備階段院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，我院確定采用醫(yī)護(hù)分開(kāi)核算的績(jī)效獎(jiǎng)金制度［4］見(jiàn)表1。2.3.1確定獎(jiǎng)金總預(yù)算?？偑?jiǎng)金預(yù)算=【（預(yù)算人事成本比（全部含薪酬）+基期藥品成本占收入比+基期材料成本占收入比）×當(dāng)期收入】-【當(dāng)期實(shí)際人事成本（不含薪酬）+當(dāng)期實(shí)際藥品成本+當(dāng)期實(shí)際材料成本】系列的獎(jiǎng)金預(yù)算=全院獎(jiǎng)金總預(yù)算×該系列的預(yù)算占比。2.3.2確定核算單元及基期獎(jiǎng)金合理化。在全院劃分為不同獎(jiǎng)金系列的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)、HIS系統(tǒng)科室設(shè)置及既往獎(jiǎng)金發(fā)放的責(zé)任中心設(shè)置等信息，重新確定各系列內(nèi)獎(jiǎng)金核算單元，并對(duì)本院前兩年的薪資清冊(cè)進(jìn)行整理，參考醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表收支情況，通過(guò)崗位系數(shù)、合理的人員比例以及科室工作風(fēng)險(xiǎn)、工作負(fù)荷評(píng)價(jià)打分情況與客觀評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，將各系列總獎(jiǎng)金重新合理化分配至科室［5］。根據(jù)新績(jī)效方案的設(shè)計(jì)原則，對(duì)于合理化計(jì)算后獎(jiǎng)金降低的科室，醫(yī)院將另行投入以基本維持科室基期的獎(jiǎng)金水平，但各系列投入后獎(jiǎng)金不得超過(guò)全院獎(jiǎng)金預(yù)算占比。科室基期獎(jiǎng)金合理化公式如下：科室基期合理化獎(jiǎng)金=該系列總獎(jiǎng)金÷系列總系數(shù)×科室總系數(shù)科室總系數(shù)=∑（科室崗位總系數(shù)×科室工作風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷系數(shù)）科室崗位總系數(shù)=∑（科室人員崗位系數(shù)×人月數(shù)）2.3.3確定工作績(jī)效指標(biāo)及基準(zhǔn)（點(diǎn)值）。新績(jī)效方案將以往收減支模式改成以工作量為主的績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算模式。利用科室基期合理化獎(jiǎng)金與基期工作量計(jì)算得出工作績(jī)效項(xiàng)目點(diǎn)值，公式如下：工作績(jī)效項(xiàng)目點(diǎn)值=科室基期合理化獎(jiǎng)金科科室基期工作量（核心項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、室基期合理化資金*XX％（各項(xiàng)指標(biāo)資金占比）住院床日、出院人次、診療費(fèi)人次、業(yè)務(wù)收入等）臨床系列核心項(xiàng)目為主要工作績(jī)效指標(biāo)，科室核心項(xiàng)目為主營(yíng)業(yè)務(wù)相關(guān)的醫(yī)療項(xiàng)目或指標(biāo)。核心項(xiàng)目由科室自選、科室互審、醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部及分管院長(zhǎng)審核，領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議確定。2.3.4各職系一次分配獎(jiǎng)金計(jì)算公式。醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金=門(mén)診人次×人次點(diǎn)值+在院人日×人日點(diǎn)值+∑（核心項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)×項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)）×核心項(xiàng)目點(diǎn)值+∑（非核心項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)×項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)）×非核心項(xiàng)目點(diǎn)值+DRG權(quán)重×DRG點(diǎn)值×手術(shù)達(dá)標(biāo)率（外科適用）。醫(yī)技類醫(yī)師、技師績(jī)效獎(jiǎng)金=項(xiàng)目點(diǎn)值×∑（檢查項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)）。病區(qū)護(hù)理單元績(jī)效獎(jiǎng)金=在院人日×人日點(diǎn)值+∑（核心項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)×項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)）×核心項(xiàng)目點(diǎn)值+DRG權(quán)重×DRG點(diǎn)值。行政后勤科室績(jī)效獎(jiǎng)金=∑（科室人員崗位系數(shù)×崗位標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)金）×科室重要度系數(shù)對(duì)于新設(shè)科室和業(yè)務(wù)量不足的科室，評(píng)估超過(guò)基本工作量時(shí)，則根據(jù)相近科室的點(diǎn)值標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，同時(shí)配以一個(gè)基本保底數(shù)及保底時(shí)間，如沒(méi)有相近科室則可計(jì)算損益平衡點(diǎn)，根據(jù)損益平衡點(diǎn)倒推基準(zhǔn)［6］。

3績(jī)效改革簡(jiǎn)單體會(huì)

從方案立項(xiàng)到前期準(zhǔn)備及推進(jìn)溝通過(guò)程中，會(huì)遇到各種或大或小的問(wèn)題，現(xiàn)有幾點(diǎn)深刻體會(huì)：（1）領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵?？?jī)效分配改革是“一把手”工程，領(lǐng)導(dǎo)班子成員意見(jiàn)統(tǒng)一，是高效執(zhí)行的關(guān)鍵。此外，醫(yī)院需建立績(jī)效改革多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，績(jī)效改革小組應(yīng)包括財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)教、護(hù)理、信息、醫(yī)保、院辦等科室。（2）信息基礎(chǔ)是保障。績(jī)效改革需信息部門(mén)全力支持，HIS、HERP信息系統(tǒng)要完善，保證數(shù)據(jù)提取和運(yùn)算快速、準(zhǔn)確、規(guī)范，全面。（3）尊重歷史是起點(diǎn)。改革是歷史的進(jìn)步，在歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理化，也就是盡量在不損及科室既得利益下做增量，才能保證方案的有效落地執(zhí)行。（4）以人為本重激勵(lì)。方案確定前充分征求意見(jiàn)，確定后不能隨意變動(dòng)。通過(guò)設(shè)計(jì)意見(jiàn)反饋表，以便充分聽(tīng)取員工的意見(jiàn)和建議。（5）問(wèn)題有序裝進(jìn)“筐”。醫(yī)院管理的一切問(wèn)題都可以通過(guò)績(jī)效工具解決，但如果什么都想做，也就會(huì)什么都做不好，需遵循“二八原理”，先解決主要矛盾，逐步完善，不宜一次性解決太多問(wèn)題。（6）溝通理解促改進(jìn)。新方案的實(shí)施需要積極、充分、有效的與各部門(mén)溝通，以得到理解和支持，使其改變傳統(tǒng)的收減支思維模式，接受新績(jī)效方案的理念并加以推廣。（7）措施完善在路上。方案沒(méi)有最好，只有合適，公立醫(yī)院要根據(jù)自身的情況制定適合的績(jī)效考核方案。方案需根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題等情況不斷PDCA。我院財(cái)務(wù)處每月對(duì)各核算單元的獎(jiǎng)金情況逐一進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從工作量數(shù)據(jù)、成本控制、KPI指標(biāo)完成情況等多個(gè)方面形成分析報(bào)告，對(duì)數(shù)據(jù)異常做重點(diǎn)分析，對(duì)有疑義的科室進(jìn)行講解，聽(tīng)取科室意見(jiàn)，適時(shí)對(duì)方案進(jìn)行改正和完善，為科室如何更好的適應(yīng)新績(jī)效方案提供建議［7］。新績(jī)效方案已穩(wěn)定實(shí)施近一年，醫(yī)院各項(xiàng)臨床業(yè)務(wù)指標(biāo)及員工獎(jiǎng)金均有明顯提升，面對(duì)醫(yī)療改革的進(jìn)一步深化以及醫(yī)保支付方式的不斷改革，績(jī)效方案將進(jìn)一步改進(jìn)，在已按照工作量計(jì)算獎(jiǎng)金的基礎(chǔ)上，逐步過(guò)渡到與病種權(quán)重（DRGs及CMI）相結(jié)合。

作者:王海濤 單位:江蘇省腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)處