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【論文關(guān)鍵詞】妊娠；異位；卵巢

【論文摘要】分析12例卵巢妊娠的臨床特征，采用回顧性分析方法對(duì)卵巢妊娠的發(fā)生因素及臨床特征進(jìn)行分析，特征為卵巢妊娠比輸卵管妊娠更易出現(xiàn)腹痛、肛門墜脹、妊娠部位破裂、失血性休克等癥狀，無(wú)明顯停經(jīng)史。結(jié)論卵巢妊娠的病因可能與盆腔炎、宮內(nèi)置節(jié)育器有關(guān)，術(shù)前誤診率高，治療以手術(shù)為主。

卵巢妊娠(ovarianpregnancy，oP)是一種罕見(jiàn)的異位妊娠形式，自然受孕后的發(fā)生率約為1∶7000~1∶40000)，占異位妊娠的0．5%~3．0%，近年來(lái)發(fā)病率逐年增高。因缺乏典型的臨床癥狀和特征，術(shù)前很難確診，早期易發(fā)生破裂大出血，難以診斷，故應(yīng)引起關(guān)注。我院自1996年1月至2006年8月共收治卵巢妊娠12例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1．1年齡和生育史12例患者年齡為21~40歲，平均28．6歲。未產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，產(chǎn)次為1~5次，口服避孕藥2例，工具避孕1例，采用宮內(nèi)避孕環(huán)者9例，放置時(shí)間為1~11年，類型不詳。有輸卵管妊娠病史者1例，剖宮產(chǎn)史者2例，人工流產(chǎn)史者8例。

1．2臨床表現(xiàn)12例均有腹痛史，有停經(jīng)史者8例，停經(jīng)天數(shù)33~35d，陰道出血5例，暈厥伴休克4例，盆內(nèi)觸及包塊6例。

1．3輔助檢查10例測(cè)定血β-HCG48．9~1280．4IU/L，6例測(cè)定尿HCG均為陽(yáng)性。10例后穹隆穿刺陽(yáng)性，6例B超檢查均提示附件區(qū)囊性包塊或囊實(shí)混合包塊。

1．4手術(shù)及病理情況12例全部行剖腹探查術(shù)?；紓?cè)卵巢均可找到破裂口，破口直徑0．8~2cm,在破口處或血塊中有6例可找到絨毛，其余6例未找到明顯的絨毛，但術(shù)后病理均證實(shí)為卵巢妊娠?；紓?cè)及對(duì)側(cè)輸卵管均正常，并發(fā)現(xiàn)患側(cè)的卵巢經(jīng)子宮卵巢韌帶與子宮相通。12例均行卵巢楔形切除術(shù)，術(shù)后病理均證實(shí)為卵巢妊娠。2討論

2．1診斷卵巢妊娠這一概念由Muurice在1682年提出，并于1878年由Spiegelberg提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)并使用至今。內(nèi)容包括：①患側(cè)輸卵管完整并與卵巢分開；②胚囊位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢與胚囊以子宮卵巢韌帶與子宮相連；④胚囊壁為卵巢組織。在有第①、②項(xiàng)的基礎(chǔ)上，加上第③項(xiàng)或(和)第④項(xiàng)即可確定為卵巢妊娠。本組所有患者均符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于卵巢妊娠部位出血較早，容易誤診，一些患者往往無(wú)明顯停經(jīng)史，即以腹痛為主要臨床表現(xiàn)就診，不易與黃體破裂相區(qū)別，有時(shí)誤診為急性闌尾炎、卵巢腫瘤等。本組有33%的患者無(wú)停經(jīng)史，僅5例患者出現(xiàn)陰道流血，1例患者術(shù)前診斷為卵巢腫瘤。B超檢查可發(fā)現(xiàn)附件包塊及腹腔游離液體征象，不易與輸卵管妊娠區(qū)別。由于卵巢妊娠的癥狀和體征與輸卵管妊娠相似，故術(shù)前鑒別診斷較困難。本組12例卵巢妊娠患者中，術(shù)前均診斷為“異位妊娠”，缺乏準(zhǔn)確定位。根據(jù)胡麗娜等人的研究，卵巢妊娠比輸卵管妊娠更易出現(xiàn)腹痛、肛門墜脹、妊娠部位破裂、失血性休克等癥狀，而有停經(jīng)史、陰道流血癥狀的比例較低。由于卵巢妊娠更易出現(xiàn)腹痛癥狀，且大部分患者因腹痛就診，所以對(duì)無(wú)確切停經(jīng)史，無(wú)陰道流血但有下腹疼痛或休克癥狀者，結(jié)合β-HCG陽(yáng)性，應(yīng)高度懷疑卵巢妊娠。

2．2病因?qū)W研究OP的確切病因至今尚未明確，然而不少學(xué)者認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：①宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的廣泛使用，IUD的存在可產(chǎn)生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其分解產(chǎn)物既可影響宮內(nèi)環(huán)境，也可影響輸卵管功能，但不影響卵巢。同時(shí)，IUD使前列腺素分泌增加，造成輸卵管逆蠕動(dòng)，使受精卵逆行種植于卵巢內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)IUD可有效阻止99．5%的宮內(nèi)妊娠和95%的輸卵管妊娠，但無(wú)法阻止卵巢妊娠。本組資料顯示77%患者使用IUD，IUD與卵巢妊娠有一定的相關(guān)性;②盆腔炎(PID)：PID可使輸卵管逆蠕動(dòng)減少，卵巢白膜繼發(fā)性增厚，阻止卵泡裂開而導(dǎo)致卵泡內(nèi)受孕;③輔助生殖技術(shù)(IVF)的應(yīng)用：近年來(lái)IVF的廣泛開展，易導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。異位妊娠的發(fā)生率雖為0．08%，但I(xiàn)VF后發(fā)生率升為5%，其中約6%為原發(fā)性卵巢妊娠。然而由于IVF和ET后通常有嚴(yán)密的隨訪，故OP常在未破裂前得到早期診斷。

2．3發(fā)生機(jī)制探討OP發(fā)生的確切機(jī)制尚不明了，已有多種學(xué)說(shuō)，其中一種認(rèn)為受精正常發(fā)生，但孕囊隨著來(lái)自宮體的贏液沿輸卵管逆流至卵巢，而另一種則認(rèn)為由于卵細(xì)胞排卵存在缺陷，導(dǎo)致了卵泡內(nèi)受精。

2．4治療由于卵巢比輸卵管等其他部位血運(yùn)豐富，卵巢妊娠時(shí)血管數(shù)量增加，容易引起腹腔內(nèi)大出血。本文也證實(shí)了這一點(diǎn)，所有患者均有腹腔內(nèi)出血，平均760ml，>1000ml者8例，5例出現(xiàn)休克癥狀。因此，臨床一旦懷疑卵巢妊娠應(yīng)即刻剖腹探查或腹腔鏡檢查。手術(shù)應(yīng)以患側(cè)卵巢部分切除為宜，本文12例均行一側(cè)卵巢楔形切除術(shù)，術(shù)中盡量保留正常卵巢組織和同側(cè)輸卵管，以減少卵巢功能早衰的概率。只有在卵巢和輸卵管無(wú)法分離時(shí)才行附件切除術(shù)，對(duì)于患側(cè)卵巢切除而保留輸卵管，會(huì)使孕卵外游，增加輸卵管妊娠的機(jī)會(huì)，故一般不主張單側(cè)卵巢切除。由于近年腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡用于卵巢妊娠的診斷及治療已有報(bào)道。Raziel等報(bào)道的19例患者中有16例行腹腔鏡診斷與治療，并認(rèn)為腹腔鏡也適合于腹腔出血的卵巢妊娠患者。關(guān)于卵巢妊娠的保守治療問(wèn)題，國(guó)外學(xué)者也有報(bào)道。Koike等于1990年首次采用前列腺素F2治療卵巢妊娠成功，Cabero等采用靜脈推注MTX、Mittal等采用腹腔鏡下卵巢妊娠囊內(nèi)注射MTX治療卵巢妊娠，均獲成功，但也有失敗的報(bào)道。本組有1例患者術(shù)前診斷為異位妊娠行保守治療失敗，這是由于卵巢不易止血的緣故。因此，對(duì)保守治療的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)。