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【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈竇瘤破裂

主動(dòng)脈竇瘤破裂又稱(chēng)Valsalve竇瘤破裂，是比較少見(jiàn)的心臟病。發(fā)病率約占先天性心臟病的0.13%～3.56%［1］。本院1993年11月至2007年6月共收治主動(dòng)脈竇瘤破裂患者42例，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組42例患者，男26例，女16例；年齡18～52歲，平均33.8歲。主要臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛、心悸、氣急，無(wú)力，脈壓差增大，末梢毛細(xì)血管征陽(yáng)性，其中9例伴有雙下肢水腫。心功能Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)6例。心電圖示：左心室、左心房增大或雙心室增大；X線胸片示肺血增多或心臟增大。所有患者均經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖檢查確診。全組中有28例合并室間隔缺損，14例合并中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，10例合并亞急性心內(nèi)膜炎。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均在中度低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下進(jìn)行破口修補(bǔ)，心肌保護(hù)采用經(jīng)升主動(dòng)脈切口冠狀動(dòng)脈直接灌注或經(jīng)冠狀靜脈竇口間斷逆行灌注冷血停搏液。根據(jù)破口部位的不同采取不同的切口及不同的修補(bǔ)方法，其中竇瘤破入右心房6例，行右心房切口，切開(kāi)瘤體，切除竇瘤囊，基底部留下一圈寬約3mm的組織，用4-0prolene無(wú)損傷縫線帶長(zhǎng)條墊片作間斷褥式縫合，然后再連續(xù)縫合加固；竇瘤破口破入右心室流出道，直徑≤1cm9例，行右心室縱形切口，同上法縫合修補(bǔ)；竇瘤破口破入右心室流出道，直徑≥1cm27例，行主動(dòng)脈橫形切口，找到竇瘤入口，將瘤體外翻至主動(dòng)脈腔內(nèi)，切除瘤囊，上緣至正常竇壁，下緣至主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)，用補(bǔ)片修補(bǔ)破口，從主動(dòng)脈切口內(nèi)用4-0prolene無(wú)損傷縫線連續(xù)縫合。

1.3手術(shù)配合

(1)根據(jù)患者的年齡特征做好心理護(hù)理：術(shù)前1天訪視患者，了解病情及心理狀態(tài)，針對(duì)性地給予指導(dǎo)和宣教，使其減輕焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒，更好地配合手術(shù)的進(jìn)行。(2)手術(shù)護(hù)士提前與主刀醫(yī)生溝通：了解手術(shù)方式，熟悉手術(shù)步驟，以便做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。特殊器械和物品應(yīng)準(zhǔn)備齊全，如各種型號(hào)的心臟瓣膜、補(bǔ)片、無(wú)損傷縫線等提前貯備在手術(shù)間內(nèi)，以便術(shù)中能及時(shí)提供。巡回護(hù)士要堅(jiān)守崗位，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，快速準(zhǔn)確地提供所需物品，避免不必要的等待，縮短手術(shù)時(shí)間。(3)巡回護(hù)士與麻醉師共同核對(duì)患者的各項(xiàng)信息：妥善安置手術(shù)體位，注意保暖。先建立一路外周靜脈通路，施行全麻后再進(jìn)行導(dǎo)尿、動(dòng)脈、深靜脈穿刺等侵入性操作，減輕患者的痛苦。(4)一般使用絳綸補(bǔ)片修補(bǔ)破口，絳綸補(bǔ)片根據(jù)破口大小修剪，修剪后要仔細(xì)清洗，防止毛渣、碎屑帶入心臟切口造成栓塞。如合并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或有贅生物者，用自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)，以免術(shù)后感染。洗手護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程和方式，如需用自體心包，立即告知巡回護(hù)士協(xié)助配制0.5%堿性戊二醛100ml用于處理心包。為適當(dāng)保留心包組織的彈性和順應(yīng)性，一般浸泡10～20min為宜［2］。戊二醛處理自體心包時(shí)要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配制方法和浸泡時(shí)間，使用前一定要用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，防止戊二醛殘留使自體心包退化、變硬或無(wú)菌壞死。(5)主動(dòng)脈竇瘤破裂后，和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一樣，舒張壓顯著降低，甚至到零［3］，造成心肌灌注不足，術(shù)中心肌保護(hù)十分重要。在主動(dòng)脈鉗夾瞬間，以500ml/min的流量快速將4℃的冷停搏液灌注主動(dòng)脈，首次灌注后，每25～30min灌注一次［4］。洗手護(hù)士要準(zhǔn)備好足夠的冰泥用于心包內(nèi)局部降溫，保存心肌的儲(chǔ)備能力。注意使用的冰泥要細(xì)膩，用紗墊包裹后置于心包內(nèi)，避免損傷心臟。(6)術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注患者的心率、血壓、尿量的變化：竇瘤破裂患者的中心靜脈壓偏高，動(dòng)脈壓較低，尿量少，要控制好液體的入量和速度，必要時(shí)使用利尿劑以減輕心臟前負(fù)荷，保障循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，維持電解質(zhì)的平衡和一定的尿量。用魚(yú)精蛋白中和肝素時(shí)，應(yīng)仔細(xì)計(jì)算劑量，用生理鹽水稀釋一倍，緩慢推注，注意觀察是否發(fā)生過(guò)敏。一旦發(fā)現(xiàn)異常變化，立即對(duì)癥處理，甚至準(zhǔn)備再次體外循環(huán)［5］。(7)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和清點(diǎn)制度：術(shù)中增添特殊物品時(shí)要認(rèn)真核對(duì)品牌、型號(hào)、有效期等，拆開(kāi)包裝前應(yīng)再次與醫(yī)生確認(rèn)，并及時(shí)做好記錄。

2結(jié)果

全組中有28例合并室間隔缺損，均加用右心室縱形切口同期修補(bǔ)，14例合并中-重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，10例合并亞急性心內(nèi)膜炎，其中有4例出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣穿孔，同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。全組無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后均進(jìn)行心臟彩色超聲復(fù)查，無(wú)殘余分流。1例出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣輕、中度反流?；颊呔鲈?。

3討論

先天性主動(dòng)脈竇瘤發(fā)病率低，手術(shù)量少，術(shù)式多變［6］，手術(shù)護(hù)士術(shù)前要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通,全面了解手術(shù)的方式及所需物品，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)集中精力，反應(yīng)敏捷，提供準(zhǔn)確、及時(shí)的手術(shù)配合。

【參考文獻(xiàn)】

1汪曾偉,劉維永,張寶仁.心臟外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.678.

2孫彥雋,張海波,蘇肇伉,等.人同種心包補(bǔ)片在法洛四聯(lián)癥分期手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2005，12（5）:316.

3蘭錫純.心血管外科學(xué)（上冊(cè)）.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985.397～398.

4丁彥玲.主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)的麻醉體會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（3）:159.

5曹新平.胸主動(dòng)脈瘤不同手術(shù)方式的護(hù)理配合.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(16):42～43.

6蔣志華,陳廣明,陳亮,等.主動(dòng)脈竇瘤60例外科治療分析.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2002，22（4）:331～332.