導(dǎo)語：機(jī)械通氣患病幼兒護(hù)理策略論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的了解ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患兒的氣道護(hù)理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前氣道護(hù)理中存在的問題，分析原因，提出建議，幫助降低由氣道護(hù)理不當(dāng)而引發(fā)的院內(nèi)呼吸道感染發(fā)生率。方法走訪上海市2家醫(yī)院兒科ICU，觀察并記錄機(jī)械通氣患兒的氣道護(hù)理操作情況，調(diào)查樣本40例，對護(hù)理人員的氣道護(hù)理過程及患兒在氣道護(hù)理前后的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果患兒在氣道護(hù)理前后血氧飽和度、心率、氣道壓力值比較有顯著差異，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2家醫(yī)院ICU機(jī)械通氣患兒的護(hù)理中，對氣道護(hù)理規(guī)范的依從性、按需吸痰、1次氣道護(hù)理時(shí)間、吸痰后及時(shí)記錄與醫(yī)囑的一致性等方面存在一些共性問題。結(jié)論本次調(diào)查顯示，合理的氣道護(hù)理頻率應(yīng)是必要時(shí)進(jìn)行，醫(yī)囑為按需吸痰，建議標(biāo)準(zhǔn)里寫進(jìn)根據(jù)Sa02.,凸率和患兒氣道分泌物量的實(shí)際情況確定吸痰次數(shù)，護(hù)理記錄按實(shí)際次數(shù)，補(bǔ)充制訂吸痰管插入深度標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣；患兒；護(hù)理

隨著人民生活水平的日趨提高，送醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）救治的危重患兒人數(shù)不斷上升，ICU一直是醫(yī)院內(nèi)感染高發(fā)區(qū)。占院內(nèi)感染的21.00%-22.89%，而在院內(nèi)感染中呼吸道感染居第1位，其中大部分為機(jī)械通氣患者，有研究表明，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）使患者住ICU的時(shí)間增加了6.1d，住院時(shí)間增加了10.5d。由于患兒年齡小，體質(zhì)弱，病情變化較成人迅速，對于外界抵抗力較成人差，院內(nèi)感染的易感性較成人高，對于實(shí)施機(jī)械通氣的患兒，吸痰是有效維持人工氣道通暢的關(guān)鍵措施，是預(yù)防呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)，但作為一項(xiàng)侵入性操作。執(zhí)行的規(guī)范程度不高，也是引起院內(nèi)感染高發(fā)生的主要途徑。因此本研究調(diào)查ICU內(nèi)機(jī)械通氣患兒的氣道護(hù)理現(xiàn)狀，了解臨床護(hù)士執(zhí)行氣道護(hù)理規(guī)范的依從性，分析其原因，對降低院內(nèi)感染的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，制訂相應(yīng)對策具有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料。2007年1月采用方便抽樣法選擇在上海市2家醫(yī)院兒科ICU內(nèi)行機(jī)械通氣患兒40例，甲醫(yī)院加例，患兒均為經(jīng)口插管，乙醫(yī)院15例患兒（75％）為經(jīng)口插管，5例患兒（25％）為經(jīng)鼻插管。另選擇為患兒實(shí)施氣道護(hù)理操作的護(hù)理人員40例。甲醫(yī)院的護(hù)士平均年齡29.8歲，平均ICU工作時(shí)間4.55年，平均工齡9.80年，其中護(hù)師占45％，護(hù)士占55％；乙醫(yī)院的護(hù)士平均年齡30.3歲，平均ICU工作時(shí)間5.10年，平均工齡10.05年，其中主管護(hù)師占5％，護(hù)師占55％，護(hù)士占40％。

2.方法。采用方便抽樣觀察氣道護(hù)理操作加例。研究前獲得醫(yī)院科室醫(yī)生、護(hù)士及患兒家屬的準(zhǔn)許。研究設(shè)計(jì)“兒科ICU置管患兒氣道護(hù)理觀察記錄表”，并經(jīng)3位臨床兒科護(hù)理專家評價(jià)并修改，其觀察內(nèi)容完整，全面涵蓋氣道護(hù)理所要求的項(xiàng)目，研究者本人手持該觀察記錄表跟隨ICU護(hù)士，觀察記錄護(hù)士執(zhí)行氣道護(hù)理操作過程，記錄每例患兒氣道護(hù)理前一后監(jiān)測數(shù)據(jù)j氣道護(hù)理操作的依從性，參照標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院自行制訂的氣道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

3.數(shù)據(jù)處理。全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用非參數(shù)配對樣本檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析，比較氣道護(hù)理前后患兒監(jiān)測數(shù)據(jù)的改變，反映臨床氣道護(hù)理有效程度，氣道護(hù)理頻率、護(hù)理時(shí)間選擇、吸痰持續(xù)時(shí)間、抽吸次數(shù)、吸痰管插入機(jī)械通氣的深度、吸引負(fù)壓等氣道護(hù)理數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)描述方法，并且使用非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行2家醫(yī)院氣道護(hù)理情況的比較，同時(shí)在研究過程中發(fā)現(xiàn)其護(hù)理操作存在的不足之處并給予整理歸納。

二、結(jié)果

1.護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行氣道護(hù)理情況。甲醫(yī)院執(zhí)行氣道護(hù)理為100％遵行醫(yī)囑，乙醫(yī)院執(zhí)行情況為85％。

2.氣道護(hù)理基本情況。

3.氣道護(hù)理評估情況。在檢查氣管插管位置和聽診患兒雙側(cè)肺呼吸音方面，乙醫(yī)院護(hù)士在氣道護(hù)理前和氣道護(hù)理后進(jìn)行插管位置檢查的情況為40070和55％，氣道護(hù)理進(jìn)行昕診雙側(cè)肺的工作所占比例為65％。

4.患兒氣道護(hù)理前后情況見表2。進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)方法中的兩配對樣本檢驗(yàn)，置管患兒氣道護(hù)理前后的sa02、心率及氣道壓力結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.0l。

三、討論

1.臨床氣道護(hù)理現(xiàn)狀。

（1）正確把握吸痰次數(shù)。本次調(diào)查的臨床氣道護(hù)理全部是開放式吸痰方式。臨床氣道護(hù)理實(shí)際操作中護(hù)士對于吸痰次數(shù)的把握存在著很大的難度，機(jī)械通氣常常給患兒帶來極大的痛苦和不適。2家醫(yī)院的氣道護(hù)理頻率有所不同，但是對于患兒的治療影響方面并未發(fā)現(xiàn)有很大的區(qū)別，唯一的不同在于對患兒的侵入性操作的減少，可幫助減輕患兒氣道護(hù)理帶來的疼痛和不舒適。合理適當(dāng)?shù)奈荡螖?shù)可以從一定程度上減輕患兒的痛苦和不適。有研究ls報(bào)道，吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視病情而定，如患者出現(xiàn)咳嗽有痰，痰鳴音，氣道壓力上升，氣道壓力報(bào)警，血氧飽和度下降，或患者要求吸痰等情況再行吸痰。氣道護(hù)理的頻率應(yīng)結(jié)合患兒的病情，最合理的氣道護(hù)理頻率應(yīng)是必要時(shí)進(jìn)行氣道護(hù)理，按需吸痰，不提倡定時(shí)吸痰。1次氣道護(hù)理時(shí)間不僅與患兒的實(shí)際病情相關(guān)，也與護(hù)士的氣道護(hù)理操作水平相聯(lián)系。其中對于進(jìn)入氣道吸痰時(shí)間是有標(biāo)準(zhǔn)的，吸痰不宜超過10-15次，2家醫(yī)院在進(jìn)入氣道吸痰時(shí)間方面的平均值都在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

（2）吸痰管插入深度缺乏標(biāo)準(zhǔn)。在觀察吸痰管插入深度的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于患兒的情況有所不同，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床的很多護(hù)士只是憑自身的經(jīng)驗(yàn)和手感去體會(huì)吸痰管的插入深度，當(dāng)感到遭遇阻力時(shí)則開始向上吸引，而此時(shí)患兒往往會(huì)出現(xiàn)刺激性嗆咳。吸痰管插入深度是氣道護(hù)理的一個(gè)重點(diǎn)，同時(shí)也是一個(gè)難點(diǎn)。這對于護(hù)士的要求是非常高的。吸痰管插入深度應(yīng)盡量符合呼吸道生理及解剖，希望在標(biāo)準(zhǔn)中能有指南。

（3）在反復(fù)抽吸次數(shù)方面，平均值要高于標(biāo)準(zhǔn)值。2家醫(yī)院護(hù)士均根據(jù)患兒實(shí)際情況進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)有2—3次，但顯然不能滿足患兒需求，建議寫成根據(jù)SaO2、心率和患兒氣道分泌物量的實(shí)際情況而定。

2.患兒對于氣道護(hù)理的反應(yīng)情況。調(diào)查顯示，大部分患兒在給予氣道護(hù)理之后，其SaO2在短時(shí)間內(nèi)并未有所升高好轉(zhuǎn)，反而下降了一些，隨著時(shí)間的推移慢慢回升。吸痰操作并不能使患兒的SaO：立刻提高，SaO：氣道護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SaO：是評判氣道護(hù)理效果的—個(gè)較好的指標(biāo)。氣道護(hù)理前后心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明置管患兒氣道護(hù)理后心率大部分置管患兒的心率都出現(xiàn)了很大的波動(dòng)，所以護(hù)士在操作時(shí)應(yīng)注意操作的手法及控制力度。在氣道護(hù)理前后應(yīng)注意密切觀察患兒的心率情況。氣道護(hù)理對于患兒呼吸方面的影響不大。但是在氣道護(hù)理中還是應(yīng)該注意患兒的呼吸，結(jié)合患兒的SaO：情況判斷患兒的病情，及時(shí)給予吸氧。

氣道壓力在護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氣道護(hù)理對于患兒氣道壓力的改變有著十分明顯的影響，氣道壓力的改變可以作為氣道護(hù)理效果的客觀評價(jià)指標(biāo)。

3.氣道護(hù)理中存在的問題和建議。（1）加強(qiáng)氣道護(hù)理主動(dòng)性。本調(diào)查顯示，臨床護(hù)士對于氣道護(hù)理的醫(yī)囑執(zhí)行情況是十分理想的，而且有部分護(hù)士能夠針對患兒的實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合患兒的實(shí)際需要給予氣道護(hù)理，但在本調(diào)查中所占比例只有15％。詢問原因，有些是做了沒寫，有些則單純的停留在遵醫(yī)囑進(jìn)行氣道護(hù)理層面上，在自身主觀能動(dòng)性方面還不夠。由于醫(yī)囑的制訂并不能時(shí)刻與患兒的實(shí)際情況相對應(yīng)，氣道護(hù)理時(shí)要使用吸痰管等一次性物品，收費(fèi)要求有醫(yī)囑，為了避免因這些預(yù)算之外的醫(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛，才會(huì)發(fā)生以上情景。所以建議根據(jù)氣道護(hù)理的實(shí)際操作次數(shù)進(jìn)行護(hù)理記錄，醫(yī)囑根據(jù)實(shí)際書寫，這樣既符合患兒氣道的真實(shí)需求，同時(shí)對護(hù)士的判斷和評估能力提出了更高的要求。（2）做好護(hù)理評估工作。調(diào)查顯示，乙醫(yī)院護(hù)士在氣道護(hù)理前后進(jìn)行氣管插管位置檢查，分別為40％和55％，進(jìn)行雙側(cè)肺部聽診為65％，而甲醫(yī)院的護(hù)士則在操作前后對于患兒無任何檢查工作，顯然乙醫(yī)院在氣道護(hù)理評估這方面做得比較全面和完整。公務(wù)員之家

對于產(chǎn)生如此大的反差，分析其主要原因是由于醫(yī)院管理制度方法和對于護(hù)理人員培訓(xùn)的角度不同而導(dǎo)致的，乙醫(yī)院配備呼吸理療師做肺部護(hù)理，理療師不僅自己對重?；純鹤鲂夭坷懑煟嬲莆栈純旱牟∏?，還對ICU護(hù)士定期培訓(xùn)，使護(hù)士重視對于患兒的評估t作，才會(huì)有近半數(shù)的護(hù)士在操作前后做護(hù)理評估。而甲醫(yī)院培訓(xùn)重點(diǎn)是基礎(chǔ)護(hù)理，專科護(hù)理知識(shí)和操作培訓(xùn)相對較少。（3）加強(qiáng)無菌操作觀念培訓(xùn)。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，操作后洗手率為95％，明顯優(yōu)于操作前5％的洗手率，調(diào)查顯示操作中未戴口罩5例占12.5％；有2例占5％用戴無菌手套的手捏加壓皮囊（非無菌）給氧后，又去持吸痰管（要求無菌）吸痰，護(hù)理工作繁忙，人力不夠充足是原因之一。雖然目前在設(shè)備方面有了很大改進(jìn)，臨床上很多物品都改為一次性物品，一次性物品的使用幫助護(hù)士減輕了物品消毒方面的工作量，方便護(hù)理人員進(jìn)行無菌操作。但發(fā)生這些現(xiàn)狀是部分護(hù)士無菌操作觀念不強(qiáng)所致，侵入性操作如果用物帶菌則會(huì)大幅增加獲得性肺炎的發(fā)生率，因此加強(qiáng)ICU護(hù)理人員的無菌觀念的培訓(xùn)，注重每個(gè)細(xì)節(jié)，培養(yǎng)良好的無菌操作習(xí)慣，對獲得氣道護(hù)理的良好結(jié)果和高品質(zhì)護(hù)理質(zhì)量都十分有益。

四、小結(jié)

本次對ICU內(nèi)機(jī)械通氣患兒氣道護(hù)理的調(diào)查顯示，護(hù)理人員根據(jù)患兒需要時(shí)進(jìn)行氣道護(hù)理，主動(dòng)性較好，乙醫(yī)院護(hù)士經(jīng)過理念和操作的嚴(yán)格培訓(xùn)后能有50％以上人員做到操作前后評估插管位置和肺部情況，配備呼吸理療師進(jìn)行胸部理療及指導(dǎo)，監(jiān)測指標(biāo)中經(jīng)皮血氧飽和度、心率、氣道壓力與吸痰的效果密切相關(guān)，大部分護(hù)理人員遵守操作規(guī)程。甲醫(yī)院護(hù)士在吸痰操作前后未做評估，對護(hù)理安全和效果存在很大隱患。

合理的氣道護(hù)理頻率應(yīng)是必要時(shí)進(jìn)行，醫(yī)囑為按需吸痰，建議標(biāo)準(zhǔn)里寫進(jìn)根據(jù)SaOz、心率和患兒氣道分泌物量的實(shí)際情況決定吸痰次數(shù)，護(hù)理記錄按實(shí)際次數(shù)，補(bǔ)充制訂吸痰管插入深度標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理主動(dòng)性、護(hù)理評估、無菌操作觀念的培訓(xùn)，提高吸痰時(shí)洗手、戴口罩、戴無菌手套等規(guī)則的依從性，杜絕院內(nèi)感染的高危因素。降低院內(nèi)呼吸道感染的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

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