導(dǎo)語：分級護(hù)理改革探究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的探討醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別的可行性。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，將某綜合性醫(yī)院的223例成年住院患者分為試驗組和對照組。試驗組采用醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別來對惠者護(hù)理進(jìn)行護(hù)理，對照組按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)遵醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。采用Barthel指數(shù)評定量表評定患者的自理能力，以《基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)》《患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》《直接護(hù)理項目和時間》作為護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。結(jié)果兩組相同護(hù)理級別之間，以及相同的病情觀察級別，不同的生活自理能力（ADL）之間直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組一級病情觀察，不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組一級護(hù)理、不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論患者的需求具有個體化特征；現(xiàn)行的分級護(hù)理制度不完善，不能反映患者的病情和生活自理能力，不能滿足患者的需求；醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別能體現(xiàn)不同病情和生活自理能力患者的需求，在目前人力資源緊缺的現(xiàn)狀下，能使護(hù)士的時間分配更合理。

[關(guān)鍵詞]病人醫(yī)護(hù)管理；可行性研究

分級護(hù)理是指根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。我國的分級護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。分級護(hù)理制度為我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，但隨著現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，以往分級護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊、滯后，如：醫(yī)師下達(dá)的分級護(hù)理醫(yī)囑缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；分級護(hù)理要求缺乏可行性Ⅲ；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與勞動價值不一致等。針對以上的問題，專家提議：護(hù)士決定分級護(hù)理的級別；制定切實可行的護(hù)理規(guī)范；借鑒國外的護(hù)理模式，制定新的分級護(hù)理方法，如建立因素型兒科患者分類系統(tǒng)等。針對目前存在的患者護(hù)理級別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級護(hù)理模式，并結(jié)合我國的具體國情，由醫(yī)生和護(hù)士共同制定護(hù)理級別。并在一所三甲醫(yī)院的4個病區(qū)進(jìn)行了可行性研究，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.1研究對象

以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個病區(qū)住院的普通成年患者223例，其中手術(shù)科室2個113例，非手術(shù)科室2個110例，不包括加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，試驗組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2研究方法

試驗組：借鑒日本的分級護(hù)理模式，將護(hù)理分為病情觀察和生活護(hù)理兩部分?；颊呷朐簳r，醫(yī)生根據(jù)患者的病情下達(dá)觀察級別的醫(yī)囑，決定觀察的次數(shù)：一級觀察為15—30m／n巡視1次，用I來表示；二級觀察為每2h巡視1次，用2來表示；三級觀察為每日巡視至少3-4次，用3來表示。同時，責(zé)任護(hù)士通過Barthel指數(shù)評定量表對患者進(jìn)行生活自理能力（ADL）評分。該量表是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種評定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項內(nèi)容，總分為100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越tJ,.t?。

總分60—100分為ADL一級。生活基本自理，用C來表示；60-41分者為ADL-“級，生活需要幫助，用B來表示；40分以下分者為ADL三級，生活需要很大幫助，不能自理，用A來表示。責(zé)任護(hù)士根據(jù)ADL的分級下達(dá)護(hù)囑，將醫(yī)囑的病情觀察級別和護(hù)囑的ADL分級相結(jié)合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9種護(hù)理級別，指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理?；颊咦≡汉?—3d，責(zé)任護(hù)士再一次對患者進(jìn)行ADL評分，如評分有變化，則以后一次評分為準(zhǔn)并調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施。

對照組：按傳統(tǒng)的護(hù)理分級模式，醫(yī)生下達(dá)分級護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士也對患者進(jìn)行ADL評分，患者住院后2-3d，再一次對患者進(jìn)行ADL評分，均不按ADL下護(hù)囑。

兩組患者均在住院后2-3d測24h內(nèi)的直接護(hù)理時間，同時測定患者的直接護(hù)理項目與頻次，觀察員用秒表計時并記錄護(hù)理時間，計時從護(hù)士進(jìn)入病室開始與患者交流時起，到完成直接護(hù)理操作離開患者時止。每個觀察員固定觀察并記錄1例患者24h內(nèi)的直接護(hù)理時間。住院后1個星期，責(zé)任護(hù)士根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)》對患者進(jìn)行評分。并指導(dǎo)患者或家屬填寫《患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表>并收回。

1.3觀察員和責(zé)任護(hù)士的選拔與分工

觀察員lO名，負(fù)責(zé)觀察、記錄護(hù)士為患者提供直接護(hù)理所需的時間。選拔畢業(yè)實習(xí)近1年的護(hù)生，經(jīng)培訓(xùn)和考核，熟悉并理解”直接護(hù)理項目和時間觀測表“的全部內(nèi)容，并在培訓(xùn)中能夠準(zhǔn)確觀察記錄者為觀察員。責(zé)任護(hù)士4名，均為工作5年以上、護(hù)師以上職稱，能夠理解并熟練地運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評定患者的ADL水平，能準(zhǔn)確地給予護(hù)囑并指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理，掌握測評工具的各項評分標(biāo)準(zhǔn)，理解并熟悉研究設(shè)計和方法，負(fù)責(zé)對觀察員的培訓(xùn)考核，評定患者的ADL，指導(dǎo)護(hù)士對試驗組的患者進(jìn)行護(hù)理，對患者的基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行評分，指導(dǎo)患者填寫滿意度調(diào)查表，以及在觀察測算工作中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和指導(dǎo)。

1.4評價方法

選擇患者對護(hù)理工作的滿意度、直接護(hù)理時間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量做為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。以《基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)）<患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》《直接護(hù)理項目和時間》為測評工具。其中，‘基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)》采用《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量安全評審指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，共有11項，滿分50分?！痘颊邔ψo(hù)理工作滿意度調(diào)查表》采用對我國臺灣大學(xué)醫(yī)院住院患者對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表修訂的問卷調(diào)查表，包括20個條目，分為人院介紹、健康評價、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、圍手術(shù)指導(dǎo)及總體評價7個維度，問卷總體的內(nèi)部一致性效度Crobach''''sOt為0.903。自行設(shè)計《直接護(hù)理項目和時間》，根據(jù)馬斯洛人的基本需要理論[16]，將患者的基本護(hù)理需求分為生命體征、飲食與排泄、清潔、活動、給藥等共l0項內(nèi)容。根據(jù)臨床實際，依照直接護(hù)理的定義，即任何需要直接與患者接觸或需患者在場方能進(jìn)行的操作，將這10項基本護(hù)理需求所涉及的直接護(hù)理操作項目一一列出，設(shè)計出直接護(hù)理項目表，并由臨床護(hù)理專家進(jìn)行評價修改。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所得的數(shù)據(jù)，采用SPsS13.O統(tǒng)計包進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法為t檢驗和X2檢驗。

二、結(jié)果

兩組組間和組內(nèi)護(hù)理得分、直接護(hù)理時間和滿意度的比較。

兩組相同護(hù)理級別之間直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組不同護(hù)理級別之間滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一級護(hù)理不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組不同病情觀察級別之間的滿意度、直接護(hù)理時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；一級病情觀察，不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組相同的病情觀察級別，不同的ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、討論

3.1現(xiàn)行分級護(hù)理制度的缺陷

對照組不同護(hù)理級別之間的基礎(chǔ)護(hù)理得分和滿意度無差異；對照組一級護(hù)理的不同ADL患者，直接護(hù)理時間、基礎(chǔ)護(hù)理得分均無差異，說明現(xiàn)行分級護(hù)理級別并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并沒有得到護(hù)士相應(yīng)的護(hù)理。

醫(yī)囑護(hù)理級別和ADL分級的護(hù)理效果之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究觀點相同。在臨床中很多醫(yī)生把生活自理能力差的患者，都下一級護(hù)理醫(yī)囑，實際上這部分患者只需要提供生活護(hù)理，并不需要15-30rainl次的病情觀察。由此造成了分級護(hù)理與病情不相符。增加了護(hù)士的工作量，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降。醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護(hù)理級別，與護(hù)理專業(yè)要求護(hù)士所做到的護(hù)理服務(wù)不相適應(yīng)，使現(xiàn)行的分級護(hù)理級別不能反映患者的病情和生活自理能力。

3.2醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別能體現(xiàn)患者的病情和生活自理能力

把病情觀察和生活護(hù)理分開，由醫(yī)生決定病情觀察頻數(shù)，護(hù)士根據(jù)ADL評分結(jié)果決定生活護(hù)理級別，從而解決了分級護(hù)理級別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。

楊潔也建議借鑒日本的護(hù)理模式將病情觀察和生活護(hù)理分開。試驗組不同病情觀察級別之間，以及一級病情觀察、不同ADL之間的直接護(hù)理時間和滿意度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級護(hù)理級別能反映患者的病情，體現(xiàn)了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護(hù)理時間也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，護(hù)士給予的直接護(hù)理時間越長，和患者相處的時間越多，溝通和交流增加，提高了患者的滿意度。兩組直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級護(hù)理級別能增加患者的直接護(hù)理時間，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。在人員配置合適的前提下，能使護(hù)士的時間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護(hù)士更多的照顧。由醫(yī)生決定病情觀察級別也很合理。因為醫(yī)生從接診、檢查、詢問病史到診治治療，整個過程對患者的情況都非常了解，對術(shù)中情況及潛在的病情變化等要比護(hù)士了解得多。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評定患者的ADL水平，并下達(dá)生活護(hù)理的護(hù)囑，能夠促使護(hù)士從過去的被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)、個性化服務(wù)，同時能夠激勵護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。公務(wù)員之家

護(hù)士應(yīng)該參與分級護(hù)理決策，且參與方式是醫(yī)護(hù)合作，這不僅能發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感和自豪感。而且能促進(jìn)護(hù)理專業(yè)自主性的發(fā)展。對于該由什么職稱的護(hù)士來下護(hù)囑，**建議，護(hù)囑應(yīng)由中級職稱以上的護(hù)士通過護(hù)理程序來確定、實施并評價。以避免護(hù)囑所存在的缺陷。

綜上所述，醫(yī)護(hù)共同制定的分級護(hù)理級別符合患者病情和生活自理能力的實際情況，能反映患者的需求，同時還能體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)特征和價值，也為臨床分級護(hù)理改革提供了一個可行的方案。

考文獻(xiàn)

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