顱腦損傷繼發(fā)呼吸衰竭護(hù)理論文
時(shí)間:2022-10-19 02:07:00
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【摘要】目的回顧性總結(jié)32例重型顱腦損傷后繼發(fā)急性呼吸衰竭的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法重型顱腦損傷后繼發(fā)呼吸衰竭的患者予以病因治療,并予以氣管切開(kāi)、機(jī)械性通氣及亞低溫等綜合治療,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持治療。結(jié)果經(jīng)治療良好14例(43.75%),中殘6例(18.75%),重殘2例(6.25%),死亡10例(31.25%)。結(jié)論重視術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè),做好呼吸道、引流管的護(hù)理,及時(shí)使用機(jī)械通氣、亞低溫療法,早期給予營(yíng)養(yǎng)支持,是該病的護(hù)理重點(diǎn),也是降低死亡率的有效措施。
【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;呼吸衰竭;機(jī)械性通氣;急性;護(hù)理
【Abstract】ObjectiveInthispaper,aretrospectivesurveyofnursingof32patientswithseverecraniocerebralinjurywithacuterespiratoryfailurewasconducted.MethodsThepatientsweretreatedtoenforcedetiologicaltreatment,incisionoftrachea,mechanicventilation,deuto-hypothermy.Therespiratorypassagenursingandnutritionalsupporttreatmentwereenhanced.Results32casesweretreated.14casesofthemweregood(43.75%),6casesweremid-handicap(18.75%),2caseswerere-handicap(6.25%),10casesweredied(31.25%).ConclusionThesummarysuggestedthatitisimportanttopayattentiontothepreparationbeforeoperation,theobservationoflifesignandthenursingofrespiratorytractsanddrainage-tubes,theuseofrespirators,sub-lowtemperatureandnutritionearlyafteroperation.Itisalsoaneffectivemeasuretodecreasethedeathrate.
【Keywords】craniocerebralinjury;respiratoryfailure;mechanicventilation;acute;nursing
重型顱腦損傷的特點(diǎn)包括病情危重,發(fā)展迅速,復(fù)雜多變,并發(fā)癥多,救治困難,病死率高。并發(fā)癥中以呼吸衰竭最為常見(jiàn),也是重要的死亡原因[1]。我院神經(jīng)外科ICU自2001年6月~2004年12月共收治顱腦外傷繼發(fā)呼吸衰竭32例。經(jīng)采取針對(duì)性護(hù)理措施,在治療護(hù)理原發(fā)傷、保護(hù)和恢復(fù)腦功能的同時(shí),特別加強(qiáng)對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)和管理,搶救了許多危重病人的生命,使其順利康復(fù),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組32例患者,男25例,女7例,年齡10~68歲,平均26.25歲。
1.2受傷原因車禍傷24例,墜落傷6例,打擊傷2例。
1.3損傷類型閉合性傷28例,開(kāi)放性傷4例,合并其他部位損傷24例。入院時(shí)GCS評(píng)分:6~8分(重型)22例,3~5分(特重型)10例。急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]判斷,其中入院時(shí)已發(fā)生呼吸衰竭8例,術(shù)后2~24h發(fā)生急性呼吸衰竭24例。急性呼吸衰竭的類型:中樞型呼吸衰竭18例,外周性呼吸衰竭14例。
1.4排除標(biāo)準(zhǔn)合并有呼吸系統(tǒng)疾病、有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者、糖尿病患者等不列入本研究所選病例的范圍。
2治療方法
2.1病因治療本組32例均于入院30min~12h后行大骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除和(或)挫傷灶壞死組織清除術(shù),其中8例同時(shí)進(jìn)行骨折固定和(或)胸腔閉式引流術(shù)。所有病例在心肺功能監(jiān)測(cè)下給予補(bǔ)液、脫水、抗生素和亞低溫等治療。
2.2對(duì)癥治療本組氣管插管10例,氣管切開(kāi)22例。采用美國(guó)產(chǎn)Newport-200或bird-8400型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣方式根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果分別采用輔助呼吸/控制呼吸+嘆息呼吸(SIGN)+呼吸末正壓通氣(PEEP)、同步間隙性指令呼吸(SIMV)、壓力支持呼吸(PSV)+PEEP、輔助呼吸/控制呼吸+PEEP等。常用呼吸機(jī)參數(shù)為:通氣頻率12~16次/min,潮氣量8~12ml/kg,呼吸比為1∶1.5~2,PEEP0.31~1.02kPa,PSV0.51~1.53kPa。
3結(jié)果
經(jīng)上述綜合治療,按照GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):良好14例(43.75%),中殘6例(18.75%),重殘2例(6.25%),死亡10例(31.25%)。
4護(hù)理
4.1術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理本組存活的22例患者,從受傷至手術(shù)的平均時(shí)間為2.5h,而死亡的10例患者從受傷至手術(shù)的平均時(shí)間為5.0h,這充分說(shuō)明受傷至手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短明顯影響患者預(yù)后,因此,術(shù)前準(zhǔn)備必須爭(zhēng)分奪秒。立即建立兩條靜脈輸液通路、配血、備皮、更衣、按醫(yī)囑肌注術(shù)前針;對(duì)入院已發(fā)生急性呼吸衰竭者,立即清除呼吸道分泌物,行氣管插管術(shù),并給予吸氧、使用脫水劑及呼吸興奮劑后送手術(shù)室行開(kāi)顱探查術(shù)。
4.2術(shù)后護(hù)理
4.2.1術(shù)后生命體征的監(jiān)護(hù)本組患者入院時(shí)均有明顯顱內(nèi)血腫和(或)腦挫傷的癥狀體征,手術(shù)后均安置于ICU病房,抬高床頭15°~30°,連接心電監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài),保持病室空氣清新,濕度及溫度均適宜。4.2.2術(shù)后呼吸道的管理術(shù)后患者痰液增多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出,以防呼吸道堵塞造成窒息和干燥后附于氣管內(nèi)形成痰痂,一般術(shù)后常規(guī)每15~30min向氣管滴入生理鹽水2ml,隨后吸痰,以保證氣道濕潤(rùn),使痰液稀釋易于吸出。同時(shí)配合霧化吸入,每日4次,每次20min,以預(yù)防肺部感染。適時(shí)合理的吸痰而非定時(shí)吸痰非常關(guān)鍵。筆者的體會(huì)是,以下5種情況之一時(shí)應(yīng)立即吸痰:(1)患者咳嗽或有呼吸窘迫表現(xiàn)時(shí);(2)在床邊聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音時(shí);(3)因呼吸機(jī)氣管壓力升高報(bào)警時(shí);(4)氧飽和度或氧分壓忽然降低時(shí);(5)翻身叩背后。吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作,手法正確,動(dòng)作輕柔。
4.2.3預(yù)防呼吸道院內(nèi)感染保持ICU病室內(nèi)空氣流通,定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格限制陪伴及探視制度。每日更換消毒呼吸機(jī)管道、氣管切開(kāi)內(nèi)套管2次,每日常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理2次,吸痰用具專用且每日更換,防止呼吸道院內(nèi)感染的發(fā)生。
4.2.4開(kāi)顱術(shù)后切口引流管的護(hù)理術(shù)后定時(shí)觀察引流管是否通暢,嚴(yán)格記錄引流物的色、量及性質(zhì),若切口處有較多血性液滲出,而引流量少,多提示引流不暢;保持引流管插管處的清潔和引流管密閉,引流裝置始終置于切口部位以下;注意引流量的控制,防止嚴(yán)重低顱壓的出現(xiàn)。
4.2.5機(jī)械通氣的管理本組患者上呼吸機(jī)的時(shí)間為29.6~456h,平均上機(jī)時(shí)間為124h。機(jī)械通氣的模式和參數(shù)視病情變化、監(jiān)護(hù)儀所測(cè)數(shù)據(jù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié),注意每小時(shí)檢查呼吸機(jī)的運(yùn)作情況[3]。記錄呼吸機(jī)使用時(shí)的各種參數(shù),包括呼吸頻率(RR)、呼氣峰值(PIP)、吸入氧濃度(FIO2)、吸氣末正壓(PEEP)、呼吸比(I∶E)、平均氣道壓(MAP)等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。呼吸機(jī)濕化瓶?jī)?nèi)要及時(shí)添加水,保持有效溫度。每日更換呼吸機(jī)管道1次,防止肺部感染。
4.2.6幫助恢復(fù)呼吸肌功能為使病人盡快恢復(fù)呼吸肌功能,預(yù)防肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生,建立重視營(yíng)養(yǎng)支持療法。給予鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食,必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng),以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。同時(shí)協(xié)助和鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸肌功能和肢體的被動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)功能恢復(fù),防止肌肉萎縮和功能障礙。
4.2.7亞低溫治療的護(hù)理本組術(shù)后均以全身半導(dǎo)體降溫毯(北京富業(yè)生物技術(shù)公司)加冬眠肌松劑,爭(zhēng)取在10h內(nèi)將體溫降至亞低溫水平(肛溫33℃~35℃),直到顱內(nèi)壓降至正常值24h后停止。亞低溫是重型顱腦損傷治療的一線措施之一,其作用機(jī)制主要是降低腦細(xì)胞氧耗量;減少乳酸堆積,保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;減輕神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流,阻斷鈣超載;抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒害作用,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察肛溫變化,防止肛溫低于30℃。若體溫過(guò)低可引起反射性心臟冠狀動(dòng)脈收縮而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。同時(shí)注意觀察皮膚情況,如有無(wú)發(fā)紅或灰斑點(diǎn),每1~2h翻身拍背1次。注意冰毯測(cè)溫傳感器固定妥當(dāng),以杜絕傳感器脫落冰毯溫度持續(xù)上升的情況。
4.2.8術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持重型顱腦損傷并急性呼吸衰竭患者常不能正常進(jìn)食,機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝明顯增強(qiáng),急需大量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[4]。本組術(shù)后3~5天開(kāi)始是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),鼻飼維沃營(yíng)養(yǎng)液(北京諾化公司提供)及勻漿膳(本院營(yíng)養(yǎng)室配制),每日鼻飼4~6次,每次300ml。護(hù)理過(guò)程中要密切觀察患者胃腸反應(yīng),嚴(yán)格無(wú)菌操作,鼻飼飲食溫度適宜,速度不宜過(guò)快,鼻飼前后及時(shí)沖洗鼻飼管以防鼻管堵塞。有條件的患者輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,保持足夠的熱量和水分,增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。
5小結(jié)
重型顱腦損傷并發(fā)急性呼吸衰竭可發(fā)生于手術(shù)前,也可發(fā)生于手術(shù)后,治療及護(hù)理難度大,臨床死亡率較高。隨著綜合治療措施的改進(jìn)及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提高,臨床治愈率有所提高[5,6]。通過(guò)對(duì)32例重型顱腦損傷并發(fā)急性呼吸衰竭的護(hù)理進(jìn)行總結(jié),認(rèn)為重視術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè),做好呼吸道、引流管的護(hù)理,及時(shí)使用機(jī)械通氣、亞低溫療法,且早期給予營(yíng)養(yǎng)支持,是預(yù)防發(fā)生急性呼吸衰竭的重點(diǎn),也是降低死亡率的重要措施。
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