導(dǎo)語(yǔ)：下腔靜脈濾器植入術(shù)后觀察探討論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

深靜脈血栓(DVT)形成后血栓脫落可發(fā)生肺栓塞(PE)，其病死率高達(dá)20%～30%，大多數(shù)患者可在lh內(nèi)死亡。目前，靜脈溶栓聯(lián)合抗凝治療是治療DVT和PE最普遍、最常用的方法。而在下肢DVT的溶栓治療中，隨時(shí)有栓子脫落造成PE的危險(xiǎn)。下腔靜脈濾器(IVCF)是一種用金屬絲制成的器械，通過(guò)特殊的輸送器放入下腔靜脈(IVC)以預(yù)防肺栓塞，具有并發(fā)癥少、損傷小的優(yōu)點(diǎn)。我科從2003年1月至2006年6月為18例患者放置了IVCF，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

■資料與方法

1.臨床資料

本組18例，男13例，女5例，年齡21～78歲，平均(53.25±2.12)歲。所有患者行下肢血管多普勒超聲檢查，均確診為下肢DVT形成。其中左下肢12例，右下肢3例，雙下肢3例。術(shù)前放射性核素肺灌注掃描、胸部X線平片檢查，部分患者進(jìn)行電子束CT增強(qiáng)肺掃描或肺動(dòng)脈造影，提示6例患者有局部性肺葉栓塞，有不同程度的胸痛、胸悶及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。

2.方法

全部病例手術(shù)均在數(shù)字減影系統(tǒng)(DSA)透視下完成，選用進(jìn)口鎳鈦質(zhì)濾器。

3.結(jié)果

18例患者均獲得成功，11例患肢腫脹完全消退，7例患肢癥狀得到改善，無(wú)一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后定期攝胸部、腹部X線片了解肺部情況和濾器位置。隨訪8～20個(gè)月后，無(wú)一例出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)；l例晚期腫瘤患者1個(gè)月后死亡；1例患者出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成；2例患者術(shù)后2周出現(xiàn)健側(cè)下肢深靜脈血栓形成。濾器定位復(fù)查無(wú)明顯移位現(xiàn)象，患者也無(wú)因?yàn)V器留置帶來(lái)的不適癥狀，可從事正常的生活和工作。

■護(hù)理

1.術(shù)后的觀察與護(hù)理

穿刺處的觀察與護(hù)理術(shù)后絕對(duì)臥床休息，取平臥位，經(jīng)鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺的患者，術(shù)后沙袋壓迫6h，注意有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸方式的改變，警惕有無(wú)血胸、氣胸形成，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告并處理。經(jīng)股靜脈穿刺的患者，用“8”字繃帶法加壓包扎，平臥4～6h，24h后即可下床活動(dòng)，防止新的血栓形成。穿刺部位加壓包扎時(shí)，觀察穿刺局部有無(wú)滲出和血腫，繃帶不宜過(guò)緊，定時(shí)觸摸遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度及有無(wú)瘀斑，以免壓力過(guò)大造成皮膚缺血壞死。18例患者均未發(fā)生穿刺部位出血、皮膚缺血壞死。術(shù)后給予靜脈滴注抗生素3d，穿刺部位每日用聚維酮碘消毒，更換敷料，以防穿刺部位感染。

病情的觀察嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化，對(duì)患者進(jìn)行24h心電監(jiān)測(cè)，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難、胸痛、焦慮等癥狀，防止因出血引起的低血壓休克、心源性休克。觀察用藥后患側(cè)肢體的腫脹有無(wú)消退，皮膚顏色、溫度、感覺(jué)有無(wú)改善。詢問(wèn)疼痛有無(wú)轉(zhuǎn)移，防止栓子脫落栓塞其他部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.藥物治療的護(hù)理

(1)患者使用軟毛牙刷刷牙；進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)清淡飲食，保持大便通暢，防止皮膚黏膜出血；輸液穿刺點(diǎn)加壓止血5～10min，禁止動(dòng)脈穿刺和肌內(nèi)注射。(2)自發(fā)性出血和皮膚瘀斑是使用纖溶酶、低分子肝素鈉最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，用藥期間密切觀察皮膚、口腔黏膜、牙齦有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，穿刺局部有無(wú)滲血和出血。觀察有無(wú)持續(xù)性頭痛、視力模糊、惡心、嘔吐、意識(shí)不清等情況，預(yù)防腦出血的發(fā)生。定期作血常規(guī)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、PT、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)等的監(jiān)測(cè)。若FDP大于正常值的3倍或纖維蛋白值下降至100mg/ml以下，應(yīng)特別警惕出血的發(fā)生。調(diào)整抗凝藥物的用量，使INR達(dá)到2～3，PT調(diào)整至18.0s左右，APTT維持在正常值的1.5～2倍，凝血酶活動(dòng)度在30%左右。本組2例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)牙齦出血及皮膚瘀斑，及時(shí)查凝血時(shí)間、APTT均在正常范圍內(nèi)，減少華法林用量，直至出血現(xiàn)象消失。

3.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

濾器移位、脫落及IVC梗阻濾器選擇過(guò)小會(huì)導(dǎo)致濾器移位，攔截栓子的效率降低；若選擇過(guò)大，當(dāng)濾器捕獲到較大或較多的栓子時(shí)，IVC血流減慢造成血栓形成，使IVC血栓性阻塞。手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)術(shù)中靜脈造影示腎靜脈下段IVC的長(zhǎng)度、直徑以及有無(wú)發(fā)育性的變異等情況來(lái)選擇濾器的型號(hào)，護(hù)士要充分了解患者置入濾器的型號(hào)，經(jīng)術(shù)者最后確認(rèn)方可使用。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行合理的抗凝治療，預(yù)防濾器血栓閉塞。分別于術(shù)畢、出院前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月攝臥位腹部平片作為隨診資料，以觀察濾器的形態(tài)、有無(wú)移位及血栓形成等。

IVC穿孔濾器選擇過(guò)大，對(duì)IVC壁壓力增加，易致靜脈壁穿孔。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、心率、面色及末梢循環(huán)情況，注意有無(wú)腹痛、背部疼痛、便血等，以早期發(fā)現(xiàn)IVC穿孔。本組有2例患者術(shù)后反復(fù)訴腹部有壓痛，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)證實(shí)無(wú)濾器移位和穿孔，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

IVC內(nèi)血栓術(shù)中造影了解IVC內(nèi)有無(wú)血栓，防止IVC內(nèi)已有血栓在操作時(shí)脫落，造成PE。如果IVC內(nèi)已有血栓，則應(yīng)改為由頸靜脈入路，操作時(shí)要輕柔，防止血栓脫落。術(shù)畢回病房后，保證病室環(huán)境安靜、舒適，備好搶救藥品及搶救器材，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每30～60min巡視1次病房，耐心傾聽患者主訴，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血、焦慮、咳嗽、暈厥等癥狀，監(jiān)測(cè)心電圖與血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察有無(wú)PE的發(fā)生。本組無(wú)一例新的PE發(fā)生。

4.飲食護(hù)理

宜食易消化富含維生素的食物，避免術(shù)后便秘，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引起穿刺點(diǎn)出血。術(shù)后當(dāng)日飲水1500ml以上，以加速造影劑的排泄，防止造影劑腎病。

■出院指導(dǎo)

1.用藥指導(dǎo)

院前再次行下肢多普勒超聲檢查，了解深靜脈血栓情況。如果血栓消失，則平均在3個(gè)月后終止華法林的使用；而仍存在深靜脈血栓的病例，則應(yīng)持續(xù)給藥6個(gè)月。指導(dǎo)患者堅(jiān)持按照醫(yī)囑服用華法林，術(shù)后前4周每周復(fù)查PT，調(diào)整劑量，注意吐瀉物及皮膚黏膜等有無(wú)出血傾向，以后每個(gè)月復(fù)查1次。告知患者某些食物與藥物對(duì)華法林的藥效有影響，如菠菜、白菜、菜花、動(dòng)物肝臟、花生、芝麻等含維生素K豐富的食物可降低藥效，阿司匹林、二甲雙胍可增加抗凝作用，催眠藥、口服避孕藥可降低抗凝作用等。

2.預(yù)防措施

對(duì)于有靜脈血栓形成的高?；颊?，如既往有靜脈血栓史、肥胖、肢體制動(dòng)或肢體癱瘓者，應(yīng)采取積極預(yù)防措施，避免DVT的形成。如穿彈力襪、鼓勵(lì)患者經(jīng)常按摩下肢做擠壓腓腸肌運(yùn)動(dòng)、避免長(zhǎng)久站立等，促進(jìn)靜脈回流，減少靜脈淤滯。

3.定期隨診

IVCF一經(jīng)置入，就不能調(diào)整位置，也不能取出，需終身攜帶。囑患者定期隨診，隨診應(yīng)首選非侵入性檢查，必要時(shí)行多普勒超聲檢查和腹部CT檢查，如發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄、穿孔和血栓形成，應(yīng)行IVC造影。

■小結(jié)

IVCF是一種用金屬絲制成的器械，通過(guò)特殊的輸送器放入下腔靜脈，具有并發(fā)癥少、損傷小、出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。放置IVCF行下肢DVT溶栓治療，既能阻擋血流中3mm以上的栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈引起PE，又不影響靜脈回流，使血栓脫落造成的PE發(fā)生率由60%～70%下降至0.9%～5%。手術(shù)后有效的觀察與護(hù)理是保證治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

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