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［摘要］目的對乳腺癌患者達到根治、美容且提高術后生活質(zhì)量。方法我院對46例中早期乳腺癌Auchincloss術式進行綜合改進。（1）術前1周內(nèi)單次小劑量輔助化療；（2）均取橫行或斜行，并盡量避免彎向腋窩的切口；（2）西餐刀游離支瓣；（3）左右側(cè)乳腺癌采用不同順序的乳房切除；（4）保留肋間臂神經(jīng)；（5）使用自制加壓乳癌背心；（6）術前輔助化療；（7）術后放療或化療。結(jié)果本組病例隨訪2～5年，術后效果良好，無局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。5例出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫；3例小面積皮瓣壞死；3例發(fā)現(xiàn)切口下少量積液；4例短期內(nèi)同側(cè)腋窩及上肢內(nèi)側(cè)感覺障礙。結(jié)論通過上述綜合改進，既能徹底根治病灶、保持外型美觀，又能最大限度地減少并發(fā)癥，有效地提高患者術后生活質(zhì)量。

［關鍵詞］乳腺癌改良根治術；綜合改進；并發(fā)癥

隨著檢測手段的提高，乳腺癌多能得到早期診斷，加上人們對生活質(zhì)量要求的提高，手術范圍日趨縮小，但乳腺癌改良根治術還是當今各級醫(yī)院的常規(guī)方式。由于手術過程中操作技巧以及術前術后處理方式的不同，多種原因引起不同的并發(fā)癥。我院對46例乳腺癌Auchincloss術式術前、術后處理進行的綜合改進，臨床效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料本組46例，均為女性，年齡30～54歲，中位年齡42歲，癌腫分布均為單側(cè)。位于乳房中央5例，外上26例，內(nèi)下4例，內(nèi)上3例，外下8例。術前經(jīng)病理證實為乳腺癌。對照組28例，因醫(yī)師操作習慣不同，未予改進方式施術。

1.2方法（1）術前1周內(nèi)單次小劑量輔助化療；（2）取橫行或斜行且避免彎向腋窩的切口；（3）左側(cè)乳腺癌采用從鎖骨下、肋骨旁、肋緣上，右側(cè)乳腺癌從肋緣上、胸骨旁、鎖骨下的順序切除乳房；（4）使用西餐刀游離支瓣；（5）保留肋間臂神經(jīng)；（6）術后使用特制彈力加壓背心及負壓引流；（7）術后化療或放療。

1.3結(jié)果

1.3.1病理類型乳腺導管浸潤癌27例，浸潤性小葉癌8例，導管內(nèi)癌3例，乳腺黏液腺癌4例，乳腺浸潤癌部分腺癌2例，髓樣癌1例，髓樣癌伴大量淋巴結(jié)浸潤1例。

1.3.2TNM分期Ⅰ期69.57%（32/46），Ⅱ期26.09%（12/46），Ⅲ期4.35%（2/46）。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率36.86%（17/46）；ER（+）57.69%，ER（-）42.31%。

1.3.3治療結(jié)果對比46例改進方法施術者和對照組28例患者，結(jié)果見表1。表1兩組患者治療效果比較注：*與術中牽拉臂神經(jīng)有關

2討論

2.1乳腺癌改良根治術的優(yōu)點術式對早中期乳腺癌既能徹底達到根治的目的，又能保持患側(cè)上肢功能［1］，保留胸肌使術后外形飽滿，而橫行的Stewar+切口或斜行的orr切口較縱行切口有良好的腋窩暴露，使淋巴結(jié)清掃容易，切口張力適中且位置較低，瘢痕不容易顯露，需行乳房重建時尤為適用。本組病例包括乳房4個象限，最大腫塊直徑約5cm，均能以橫行切口施術。而不彎向腋窩的切口，可避免腋窩處的切口瘢痕壓迫引起的上肢水腫。

2.2新輔助化療乳腺癌是一種全身性的疾病，即使是早期乳腺癌確診時，體內(nèi)也會存在高危微小轉(zhuǎn)移病灶，術前新輔助化療，可控制原發(fā)病灶，減少術后復發(fā)和播散［2］。本組病例中有2例臨床分期為Ⅲ期，通過術前化療，腫塊明顯縮小，腋淋巴結(jié)也縮小、消失，為術中保留肋間臂神經(jīng)創(chuàng)造了條件。

2.3不同順序的乳房切除施術者絕大多數(shù)習慣右手持刀，且由于癌腫位于左右側(cè)乳房的不同，施術時常位于患者兩側(cè)，筆者體會到，不同順序的乳房切除即順時針方向的乳房切除，更利于術者有條不紊地對乳房進行切除，使操作更快捷。

2.4保留肋間臂神經(jīng)腋淋巴結(jié)清掃中切斷肋間臂神經(jīng)，將引起相應區(qū)域皮膚麻木、疼痛或腋窩無汗癥［3］。Temple報道在Ⅰ期乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃中保留肋間神經(jīng)50例，術后隨訪3～5年，無局部復發(fā)病例［4］。鄭鎮(zhèn)本等也報道術中保留肋間臂神經(jīng)66例，經(jīng)隨訪無局部復發(fā)［5］。我院在腋淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者腋淋巴結(jié)清掃中，保留肋間臂神經(jīng)，術后患者上肢內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺功能正常，術后生活質(zhì)量得以明顯提高。

2.5皮下積液及皮瓣壞死術中止血不徹底，皮瓣張力大，術后包扎不可靠，引流不暢，及大面積使用電刀產(chǎn)生的電弧和高溫對皮下血管網(wǎng)的破壞等，均是造成皮下積液及皮瓣壞死的重要原因。我院使用西餐刀游離皮瓣，術后充分引流并使用包繞腋窩及胸部的彈力背心均勻加壓包扎，不但縮小皮瓣游離時間，還可明顯減少皮下積液及皮瓣壞死，一旦發(fā)生積液，采用自積液處由上向下分斷加壓包扎多次抽液方法，使積液很快得以控制。

乳腺癌是一個綜合因素全身性疾病，手術只是切除原發(fā)病灶，不能徹底清除微小轉(zhuǎn)移存留在淋巴系統(tǒng)和血液中的癌細胞，加之術中由于創(chuàng)傷、牽拉、擠壓均使癌細胞逸出擴散進入淋巴系統(tǒng)和循環(huán)中。因此早期化療和放療對預防手術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要意義。

在乳腺癌改良根治術的基礎上，適當改進調(diào)整手術方式和操作技巧，并注重術前術后的處理方法，不但可達到根治美容的目的，還可以縮短手術時間、減少并發(fā)癥，而且明顯提高患者術后生活質(zhì)量。

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5鄭鎮(zhèn)木，黃少旺，鄭雄烈，等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術中的臨床應用.中國實用外科雜志，2004，24（3）：167-168.