導(dǎo)語：電解可脫性彈簧急診栓塞破碎動脈瘤分析論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1質(zhì)料和要領(lǐng)

1.1臨床資料本組27例中，男10例，女17例，年歲40～85歲，均勻63歲。按Hess和Hunt分級：Ⅲ級11例，Ⅳ級16例。25例在發(fā)病12h（均勻8h）內(nèi)舉措脈瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急診入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急診入院栓塞。27例均因出血兇險水平、動脈瘤部位、不能耐受滿身麻醉或開顱手術(shù)等因素而不適當(dāng)行開顱手術(shù)。

1.2影像學(xué)檢查全部病例經(jīng)頭顱CT證實有SAH，并伴有腦內(nèi)血腫12例，其中血腫破入腦室5例，并恐慌阻塞腦積水2例。按Fisher分級：Ⅱ級5例,Ⅲ級10例，Ⅳ級12例。入院后急診行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）。其中基底動脈頂端動脈瘤8例，前交通動脈動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤5例，海綿竇部動脈瘤2例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，椎動脈壁間動脈瘤5例。動脈瘤巨細(xì)5mm以下12例，5～10mm9例，10～20mm5例，22mm1例。瘤頸寬度在3mm以下11例，≥3mm10例，無法堅定6例。2例并發(fā)阻塞腦積水的行腦室外引流后再行腦血管造影檢查及栓塞術(shù)。全組均為單發(fā)動脈瘤，動脈瘤有顯著小泡的19例。

1.3治療要領(lǐng)在基礎(chǔ)麻醉或全麻下行DSA及動脈瘤栓塞術(shù)。通例行股動脈插管，以手推造影劑，先對困惑為出血源頭的動脈造影。搪塞老年患者，為警備造影時血管壁硬化斑塊脫落，在導(dǎo)管插入頸內(nèi)動脈和椎動脈前，先行頸總動脈分叉部和椎動脈肇始部造影。扶引導(dǎo)管選用6FEnvoy（Cordis公司）或Omniguide導(dǎo)管（Mis公司）或Fas-Guide導(dǎo)管（Boston公司）。選用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等雙標(biāo)志微導(dǎo)管和相應(yīng)的微導(dǎo)絲。微導(dǎo)管導(dǎo)入前，為防治血管痙攣，從扶引導(dǎo)管注入尼卡地平0.5ml。本組采用GDC（Boston公司）作為栓塞質(zhì)料。GDC的彈簧圈不能置于動脈瘤小泡處，以免動脈瘤破碎。每一根GDC熔斷前行正側(cè)位造影以確認(rèn)載瘤動脈不受影響，并視察動脈瘤的豐裕情況。在導(dǎo)入GDC時經(jīng)常會遇到阻力，通常是微導(dǎo)管開口處遇到已導(dǎo)入的彈簧圈或動脈瘤壁。這時將微導(dǎo)管稍回撤再推進(jìn)GDC。動脈瘤的栓塞尺度：（1）動脈瘤不顯影而載瘤動脈不受影響；（2）栓塞后動脈瘤小泡不再顯影；（3）彈簧圈的置入盡可能彌漫滿動脈瘤。搪塞瘤頸較寬的動脈瘤，由于彈簧圈導(dǎo)入時較易突出瘤腔至載瘤動脈，在栓塞歷程中需要一項特別的技能，即在導(dǎo)入彈簧圈時，在動脈瘤開口處的載瘤動脈內(nèi)豐裕一個球囊以閉塞動脈瘤口，警備彈簧圈突至載瘤動脈，即瘤頸成形術(shù)。頸內(nèi)動脈動脈瘤，選用Balt球囊，將球囊用細(xì)線綁在Track-18或Track-10導(dǎo)管頭端，做成一個不行脫球囊導(dǎo)管。另一側(cè)股動脈穿刺，置入7F或8F導(dǎo)管鞘，球囊經(jīng)7F或8F扶引導(dǎo)管導(dǎo)入。因在頸內(nèi)動脈中需插入2根扶引導(dǎo)管，故議決GDC的扶引導(dǎo)管應(yīng)選用較細(xì)的型號，本組較多采用的是5F扶引導(dǎo)管。當(dāng)動脈瘤在基底動脈頂部，瘤頸較寬的，為警備彈簧圈影響大腦后動脈，偶然需用二根球囊導(dǎo)管行瘤頸成形術(shù)。但由于椎動脈相對較細(xì)，本組采用Fas-Stealth單腔閥門球囊導(dǎo)管，雙側(cè)股動脈穿刺，一側(cè)肱動脈穿刺，采用4F或5F扶引導(dǎo)管，左側(cè)椎動脈插入二根扶引導(dǎo)管，議決右側(cè)肱動脈將一根扶引導(dǎo)管插入右側(cè)椎動脈。當(dāng)彈簧圈靠近動脈瘤時，將球囊豐裕，閉塞動脈瘤口并開始計時，導(dǎo)入彈簧圈后，泄掉球囊，球囊的豐裕時間盡可能短，一樣平常不凌駕60s，視察彈簧圈的位置和形狀，正側(cè)位造影證實得意后再行電熔斷。

1.4術(shù)后處理術(shù)后通例以低分子肝素靜滴7d。搪塞寬頸動脈瘤，術(shù)后予滿身肝素化3d，同時監(jiān)測凝血時間，使之連結(jié)在200～300s。這類患者在停用肝素化后予恒久口服華法令或小劑量阿司匹林。6例在栓塞竣事后即行腰椎穿刺置管一連引流，2例行腦室外引流。腰椎穿刺置管在透視下操作，盡可能將管頭靠近顱腔。其中7例在術(shù)后次日，經(jīng)引流管注入構(gòu)造型纖溶酶原激活劑（t-PA）2mg，夾管1h后再放開引流。憑據(jù)復(fù)查CT表現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔積血情況和引流出的腦脊液情況椎管內(nèi)注射t-PA，每天2mg，可一連用4d。栓塞術(shù)后通例立刻行CT檢查。術(shù)后2周、3個月、1年行腦血管造影隨訪。

1.5并發(fā)癥處理SAH后腦血管痙攣是緊張的并發(fā)癥。本組有4例行球囊血管擴張術(shù)。用Track-18或Track-10微導(dǎo)管，前端用細(xì)絲線縛一個Balt球囊，球囊頂端用無孔細(xì)針穿一小孔，自制成帶孔球囊導(dǎo)管。經(jīng)7F或8F扶引導(dǎo)管將球囊送至痙攣部位，注入用生理鹽水稀釋的鹽酸嬰粟堿以擴張動脈。

2結(jié)果

2.1療效本組栓塞術(shù)后當(dāng)時動脈瘤腔完全閉塞的16例（59.5%）；栓塞達(dá)90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影復(fù)查無顯著厘革。有顯著的小泡19例中，栓塞術(shù)后當(dāng)時小泡已消散的17例(89.5%)；另2例術(shù)后當(dāng)時小泡仍顯影，但已有造影劑永劫間滯留，2周后造影復(fù)查小泡已消散。本組無1例孕育發(fā)生載瘤動脈或相近動脈栓塞。4例在術(shù)中出現(xiàn)彈簧圈突入載瘤動脈，其中2例突出部份短于3mm，經(jīng)術(shù)后抗凝治療未出現(xiàn)癥狀；另2例因突出較長，用鵝頸血管內(nèi)異物取出器取出突出之彈簧圈后，再加以動脈瘤頸成形術(shù)完成了栓塞治療，并制止了彈簧圈的突出。本組在全部栓塞操作歷程中，未孕育發(fā)生動脈瘤破碎。

2.2并發(fā)癥本組6例腦血管造影證實孕育發(fā)生血管痙攣致出現(xiàn)神經(jīng)功效缺失癥狀,均孕育發(fā)生在發(fā)病后3～7d。其中4例行球囊血管擴張術(shù)，4例中有2例殞命；另2例因側(cè)枝循環(huán)尚可，未行球囊擴張術(shù)。

2.3隨訪19例術(shù)后隨訪1年，5例隨訪3個月，3例在術(shù)后2周內(nèi)殞命。無1例孕育發(fā)生再出血。17例規(guī)復(fù)良好，無神經(jīng)功效缺失癥狀；5例殘留輕度神經(jīng)功效缺失癥狀；2例有緊張的功效停滯。殞命3例，其中1例因基底動脈頂端動脈瘤破碎出血致腦干受損而于發(fā)病后3d殞命；另2例死于緊張的動脈痙攣,本組殞命率11％。

3討論

顱內(nèi)動脈瘤破碎后的2周是殞命和病殘的高峰期，重要緣故原由是由于動脈瘤破碎時形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動脈瘤的再次出血［1，2］。有人報道首次SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20%～30%可孕育發(fā)生再出血，再出血的殞命率高達(dá)70%以上［3］。若不對動脈瘤舉行積極處理，也無法有用地防治腦血管痙攣，因此我們傾向于早期積極治療。然而，搪塞SAH后臨床情況較差，尤其是Hunt和Hess分級IV～V級的患者，行開顱手術(shù)的臨床預(yù)后極差［4］。有些患者由于原有其他體系的疾病，不能耐受開顱手術(shù)或全麻。有的動脈瘤位于手術(shù)困難的部位，比喻高位的基底動脈頂端動脈瘤?？擅搹椈扇Φ膽?yīng)用使動脈瘤的治療指證孕育發(fā)生了很大的厘革［5］。本組選擇病例的尺度多為不適當(dāng)行開顱手術(shù)的，這也是本組病例中后循環(huán)動脈瘤較多（13例，48%），SAH的分級較差的緣故原由。

由于本組病例均選用分級較低或滿身情況不適當(dāng)手術(shù)的患者且多為手術(shù)困難部位的動脈瘤，因此本組的手術(shù)殞命率達(dá)11%，與手術(shù)夾閉殞命率無可比。動脈瘤的栓塞并發(fā)癥為術(shù)中動脈瘤的穿通破碎、血凝塊引起腦梗死及載瘤動脈的閉塞［6］。

搪塞SAH后的動脈瘤，尤其是小動脈瘤，在微導(dǎo)管導(dǎo)入動脈瘤腔歷程中，應(yīng)當(dāng)只管即便制止導(dǎo)絲凌駕微導(dǎo)管的頭端，絕對制止微導(dǎo)絲與動脈瘤小泡的打仗。為制止彈簧圈的太甚擠壓導(dǎo)致動脈瘤破碎，在栓塞時不要強求完美，即便動脈瘤頸殘留，也可留待擇期再次栓塞手術(shù)或擇期動脈瘤夾閉術(shù)。本組1例栓塞70％的患者，6個月后復(fù)查示彈簧圈壓縮，再次行栓塞術(shù)將動脈瘤完全閉塞。一旦術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤的穿通破碎，應(yīng)立刻中和肝素，盡快繼續(xù)完成栓塞以堵塞破碎口。動脈瘤栓塞術(shù)后的腦梗死多見于寬頸動脈瘤栓塞術(shù)后有少許瘤頸殘留的患者，這可能是由于殘留的瘤頸處血栓的生長，血凝塊脫落進(jìn)入腦動脈所引起?，F(xiàn)在的對策是術(shù)后短期的肝素化和恒久的阿司匹林治療［6］。另一重要因素是SAH后緊張的腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死，本組2例有緊張功效停滯的可能與上述因素有關(guān)。

椎動脈的夾層動脈瘤開顱手術(shù)處理較為困難。在栓塞動脈瘤的同時，載瘤動脈也被栓塞。由于夾層動脈瘤通常導(dǎo)致動脈管腔變窄，球囊無法到位，而用GDC可以將彈簧圈置于動脈瘤的最遠(yuǎn)端，以警備動脈瘤的末梢端殘留而袒露于側(cè)枝血流的打擊，造成再次破碎出血。

腦血管痙攣是SAH后緊張的并發(fā)癥。40%～70%的SAH患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，20%～30%會出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀［7］。有報道以為SAH后48～72h內(nèi)掃除蛛網(wǎng)膜下腔的積血可預(yù)防腦血管痙攣。已有許多報道證明鞘內(nèi)注射t-PA能有用地預(yù)防腦血管痙攣［8］，但可引起硬腦膜下血腫、手術(shù)區(qū)滲血、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥，我們以為這些并發(fā)癥多與直接手術(shù)有關(guān)。采用血管內(nèi)手術(shù)團結(jié)鞘內(nèi)注射t-PA，能顯著淘汰并發(fā)癥的孕育發(fā)生［9］。為了制止t-PA引起動脈瘤的再出血，我們選擇動脈瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本組有6例在栓塞術(shù)后行鞘內(nèi)注射t-PA，無1例孕育發(fā)生有癥狀的血管痙攣。

【基金項目】上海市衛(wèi)生局重大課題腦血管病防治研究(98ZB003)

【作者簡介】陳左權(quán)（1967～），男(漢族)，主治醫(yī)師

【作者單元】陳左權(quán)（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

朱誠（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

白如林（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

張光霽（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

高橋明（日本仙臺廣南醫(yī)院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

江面正幸（日本仙臺廣南醫(yī)院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

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摘要目的：總結(jié)27例以電解可脫彈簧圈（GDC）急診栓塞破碎動脈瘤的領(lǐng)會。要領(lǐng)：自覺蛛網(wǎng)膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年歲40～85歲。25例在急SAH發(fā)病12h老手GDC動脈瘤栓塞。動脈瘤的巨細(xì)為3～22mm。6例動脈瘤頸較寬的患者行瘤頸成形術(shù)。術(shù)后通例賜與低分子肝素7d。7名患者GDC栓塞后鞘內(nèi)賜與t-PA.效果：動脈瘤栓塞后隨訪3個月到1年，無1例孕育發(fā)生再出血。規(guī)復(fù)良好17例，中等5例，2例規(guī)復(fù)差，3例殞命。有6例孕育發(fā)生血管痙攣。結(jié)論：用GDC急診栓塞為治療破碎動脈瘤開拓了新途徑。

要害詞：電解可脫彈簧；動脈瘤；栓塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血