導(dǎo)語：透析痛苦指數(shù)及醫(yī)療費用的防范一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】醫(yī)療服務(wù)利用的前提是服務(wù)對象患者處于亞健康狀態(tài)，因而就醫(yī)過程往往伴隨身體和心理的痛苦體驗。為了緩解就診過程的感知程度，醫(yī)院會采取減少身體和心理痛苦的治療措施，進(jìn)而推高醫(yī)療費用。降低醫(yī)療服務(wù)利用的痛苦感知程度，相關(guān)機(jī)構(gòu)要主動尋求解決的優(yōu)化措施，防范醫(yī)療費用的大幅度增長。

【關(guān)鍵詞】痛苦指數(shù)醫(yī)療服務(wù)費用控制措施

接受醫(yī)療服務(wù)畢竟不是一種讓人愉快的過程，形成的往往是一種痛苦感知，盡管醫(yī)療服務(wù)的信息是不對稱的，但不同就診人員對診療方案還是會產(chǎn)生自己的感知和判斷，當(dāng)診療方案低于患者期望的標(biāo)準(zhǔn)時，患者便產(chǎn)生一種痛苦的感知。患者對診療方案的痛苦感知是一個復(fù)雜的過程，會同時對診療方案的選擇進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而影響到醫(yī)療費用的變化。

一、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析

1、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦的定義

現(xiàn)代漢語詞典對痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務(wù)利用中，既有因期望未得到滿足的精神痛苦，也有因診療方案可能會對身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦定義為：患者在就診過程中，因診療方案的措施未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)而使患者產(chǎn)生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對患者造成身體的器官損傷超過期待水平造成的疼痛苦楚。從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患者在精神上或肉體上產(chǎn)生的負(fù)面感知超過預(yù)期，就會產(chǎn)生痛苦現(xiàn)象。

2、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義

由于痛苦屬于一種心理和生理上的感知，在診療服務(wù)過程中針對相同的診療方案，不同的人會產(chǎn)生不同的痛苦感知。造成對診療方案的痛苦感知與患者的經(jīng)濟(jì)壓力、對診療方案的認(rèn)同程度、文化感知、生理損害對生存質(zhì)量的影響等相關(guān)。以上影響因素之間又存在相互矛盾的現(xiàn)象，如療效越好的藥品產(chǎn)生的副作用比較小，但價格也就越高，高端診療技術(shù)對生理損害的程度較小，但相對醫(yī)療費用支出也越大，同樣對中醫(yī)與西醫(yī)的診療措施、藥品的感知也在不同的人群之間形成較大的差異。

如果將影響因素之間的作用程度和影響關(guān)系綜合成一個指標(biāo)，反映在一次診療過程中患者對診療方案措施的痛苦感知，就是衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦指數(shù)。痛苦指數(shù)的構(gòu)建，首先是要明確影響患者對診療方案措施感知的要素，如經(jīng)濟(jì)承受力、診療方案的認(rèn)同程度、社會文化習(xí)俗的認(rèn)同、預(yù)后生存質(zhì)量損失、就診過程滿意度和心理期待要求等等。然后根據(jù)要素的影響作用，確定不同要素的感知方向，如醫(yī)療費用支出越高經(jīng)濟(jì)承受力越低，其痛苦程度越大；診療方案和文化習(xí)俗的認(rèn)同越高，痛苦程度越低。最后利用有關(guān)的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)量化方法確定影響要素的權(quán)重，并對其進(jìn)行加權(quán)綜合獲得醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)。

3、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的意義

任何一位患者總期待在就診過程中獲得較理想的救治效果，盡力避免在診療過程中不期望事件的產(chǎn)生，這種就診心理會影響到患者最終的就診評價。從表象上看，醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是影響患者就診的滿意度，如果患者不得不接受痛苦指數(shù)較高的診療方案，那么患者預(yù)后的滿意度就會偏低，進(jìn)而會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生；二是影響患者對就診方案的選擇或者是診療方案的修改，對診療方案的選擇或修改會導(dǎo)致兩種結(jié)果，要么重新選擇診療機(jī)構(gòu)，要么對診療方案的措施進(jìn)行調(diào)整，其最終走向是醫(yī)療服務(wù)成本的多元化走向；三是導(dǎo)致延伸性的醫(yī)療服務(wù)問題，如基本醫(yī)療保險對診療項目和藥品處方過于基本化，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者會增加自費項目比例，或者醫(yī)患之間達(dá)成某種利益協(xié)議，對診療項目和藥品進(jìn)行分解、替換；四是因經(jīng)濟(jì)和社會文化習(xí)俗等因素造成的，還會導(dǎo)致未就診率和自我治療比例增加，影響患者醫(yī)療服務(wù)利用。

因而，通過分析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)可以分析患者未就診率問題、醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生問題、醫(yī)療成本變化問題、患者就診機(jī)構(gòu)選擇傾向問題，以及如何通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革緩解患者的痛苦指數(shù)，涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策措施問題。另外，與痛苦指數(shù)對應(yīng)的是幸福指數(shù)，即患者參與醫(yī)療服務(wù)利用以后的某種滿足感，這對于研究改善和提高群眾的健康保健水平也具有一定的價值。

二、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對醫(yī)療費用控制的影響

通過對醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義和意義分析可以看出，由于痛苦指數(shù)可能會影響到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療成本和就診機(jī)構(gòu)選擇等問題，以上這些問題的最終結(jié)果就是對醫(yī)療費用的影響，也就是說，要改善患者痛苦指數(shù)，最終的結(jié)果是醫(yī)療費用的變化，而且這種變化會推動醫(yī)療服務(wù)費用的增加。

1、痛苦指數(shù)誘導(dǎo)的醫(yī)療糾紛會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服從患者意志

從醫(yī)學(xué)專業(yè)性角度來看，患者往往處于信息不對稱的情況下，在正常的醫(yī)療服務(wù)行為假設(shè)下，醫(yī)生所給予的診療方案具有較科學(xué)的針對性。但由于患者經(jīng)常從自身的痛苦感知情況，對醫(yī)生的診療方案進(jìn)行干預(yù)，在缺乏有效的醫(yī)療糾紛化解機(jī)制的情況下，醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)患糾紛，就會根據(jù)患者的意志和要求對診療方案進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)生處于相對被動的地位，會造成醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的難度增加，這在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象比較普遍，而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)期望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起首要責(zé)任，這無疑是非常不利的。

2、痛苦指數(shù)感知的群體差異性導(dǎo)致診療方案的多元化

由于醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)影響要素構(gòu)成的復(fù)雜性，使得患者對診療方案的感知存在較大的差異。感知差異的多樣性，使得不同患者對診療方案的評價也不盡相同，進(jìn)而使患者最終可接受的診療方案呈現(xiàn)多元化的趨勢。診療方案多元化為醫(yī)療費用控制增加了很大的難度，也使得單病種限價措施的實施有一定的阻力，增加了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)生的診療行為和對醫(yī)生診療方案合理性的評估難度。在一切從患者利益出發(fā)和一切為了患者的醫(yī)療服務(wù)宗旨的背景下，如何平衡醫(yī)生與患者之間對醫(yī)療方案的可接受問題，無疑對醫(yī)院的服務(wù)規(guī)范化管理戰(zhàn)略形成了較大的挑戰(zhàn)。

3、痛苦指數(shù)的雙向調(diào)整破壞醫(yī)療服務(wù)資源利用的均等化

為了改善痛苦指數(shù)，診療方案往往會在醫(yī)患之間進(jìn)行博弈，診療方案的調(diào)整無非是使醫(yī)療費用向兩個方向變化，對于經(jīng)濟(jì)承受力較低的患者，可能會要求更為保守的診療方案，盡管這種調(diào)整可能會增加患者的生理痛苦，甚至是預(yù)后的生存質(zhì)量，這對于農(nóng)村貧困人口的情況比較常見；對于經(jīng)濟(jì)承受力較強(qiáng)的患者，多數(shù)會強(qiáng)調(diào)療效更好、診療手段更先進(jìn)和對身體生理損害更小的診療措施，這種現(xiàn)象隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，越來越成為主流趨勢，其結(jié)果就會造成醫(yī)療資源過度利用，推動醫(yī)療費用大幅度增加。醫(yī)療服務(wù)費用的兩極化發(fā)展，與我國當(dāng)前推動公共服務(wù)均等化的改革方向是相背離的。

三、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的緩解機(jī)制與醫(yī)療費用控制措施

從醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及其對醫(yī)療費用的影響可以看出，患者對痛苦指數(shù)的感知會影響到診療方案的正常實施，不僅影響到自身醫(yī)療服務(wù)的利用，也可能會影響實際的治療效果，因而要減少醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，就必須采取有效的緩解機(jī)制，合理控制醫(yī)療費用。

1、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，解決群眾基本醫(yī)療需求

當(dāng)前我國還處于社會主義初級階段，加上近年來基尼系數(shù)不斷提高，對于大部分的群眾來講，造成醫(yī)療服務(wù)利用痛苦感知的主要因素是經(jīng)濟(jì)因素。因而要緩解低收入群體的痛苦指數(shù)，就必須提供廉價高效的醫(yī)療服務(wù)，這就需要做好基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。我國近年來一直在加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，通過將醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六項功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)集中，有效地緩解了當(dāng)前群眾看病難、看病貴問題。今后應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好基本藥品目錄實施工作，加大政府保障力度，不僅能夠有效緩解經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，也能夠有效解決醫(yī)療費用過快增長問題。

另外，強(qiáng)調(diào)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，不僅僅是指醫(yī)療基礎(chǔ)條件的完善，還應(yīng)該隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和群眾生活水平的提高，逐步調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)項目、擴(kuò)大基本藥品目錄范圍，將更為舒適性的醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療支出范圍，特別是社會基本醫(yī)療保險的項目要逐步擴(kuò)大。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療主要解決的是經(jīng)濟(jì)因素造成的痛苦感知，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目則是改善因就醫(yī)不適、生理性損害造成的痛苦感知。

2、完善社會醫(yī)療保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險的二次分配調(diào)節(jié)機(jī)制

社會醫(yī)療保障屬于二次分配范疇，完善社會醫(yī)療保障不僅能夠增強(qiáng)群眾疾病風(fēng)險抵御能力，而且也通過醫(yī)療保險基金的調(diào)節(jié)平衡醫(yī)療資源的利用。當(dāng)前我國社會醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療保險等多種保險制度，還有民政部門實施的醫(yī)療救助制度。盡管我國醫(yī)療保險的多樣化有助于滿足不同人群的醫(yī)療保險需求，但是在不同的醫(yī)療保險制度之間，保險水平還存在較大的差異。其中公務(wù)員醫(yī)療保險和附加補(bǔ)充醫(yī)療保險的職工基本醫(yī)療保險的保障水平，明顯高于居民醫(yī)療保險，這對于提高醫(yī)療服務(wù)利用的均等化是不利的，今后應(yīng)該進(jìn)一步完善社會醫(yī)療保險制度，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中，對保險制度之間的保障水平進(jìn)行適度調(diào)整。

3、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)與患者的溝通協(xié)調(diào)

除經(jīng)濟(jì)因素以外，對診療方案的感知差異，特別是帶有身體損傷性的診療方案的懷疑，也與近年來醫(yī)患雙方缺乏信任有關(guān)。另外，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，以及患者在服務(wù)過程中的排隊等候等問題，也是導(dǎo)致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，醫(yī)療服務(wù)提供方首先要改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使患者在一個充滿信任的和諧就醫(yī)環(huán)境中完成診療過程，在此基礎(chǔ)上，才有助于醫(yī)患之間的真誠溝通，使患者能夠從內(nèi)心接受醫(yī)生的診療方案。改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是前提，加強(qiáng)與患者的溝通是尋求理解并降低患者痛苦指數(shù)的重要手段，良好的溝通使患者即使面臨有身體損傷性的診療方案，也不會造成醫(yī)患糾紛，控制醫(yī)療費用的目標(biāo)也就最終得以實現(xiàn)。

4、建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，提高醫(yī)生對診療方案的主控權(quán)

醫(yī)生之所以不愿意與患者之間就診療方案產(chǎn)生沖突，有很大一部分原因在于醫(yī)療糾紛問題，在沒有醫(yī)療費用控制硬性標(biāo)準(zhǔn)，并不會對診療效果產(chǎn)生較大的負(fù)面影響時，除首診制度進(jìn)行特殊的轉(zhuǎn)診規(guī)定以外，高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生往往會采納患者降低痛苦指數(shù)的要求，尤其是那些患者要求提高診療待遇的方案更容易被醫(yī)生采納，醫(yī)生對診療方案的主控權(quán)受到一定的抑制?；颊邌渭冏非蠼档歪t(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對診療方案的干預(yù)，往往會增加合理控制醫(yī)療費用的難度，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對經(jīng)濟(jì)收入的追求，醫(yī)療費用過快增長問題也就缺失了醫(yī)生這一道控制閥門。建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，可以緩解醫(yī)生在診療過程中的被動性，使醫(yī)生能夠更好地堅持更為合理的診療方案，達(dá)到合理控制醫(yī)療費用的主動權(quán)。從另外一個角度講，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生也是醫(yī)患雙方對診療方案的一個博弈過程，即雙方各自追求自身利益最大化的過程，建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，也有助于實現(xiàn)醫(yī)患雙方的博弈均衡，使雙方最終受益實現(xiàn)相對平衡。

5、建立先進(jìn)診療設(shè)備價格監(jiān)管機(jī)制和共享機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的形成，也與先進(jìn)診療設(shè)備的使用有著密切關(guān)系，除了前面提到的在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣基本藥品目錄，可能會使患者產(chǎn)生輕微的痛苦感知以外，具有微創(chuàng)傷和較小生理損害的先進(jìn)診療設(shè)備，也是患者降低痛苦感知程度的一條重要途徑。大部分無痛苦診療設(shè)備也往往是伴隨著高額醫(yī)療費用的，無論是從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)控制保險基金支出，還是國家宏觀控制醫(yī)療費用過快增長的需要，都在相關(guān)文件政策中對高端先進(jìn)診療設(shè)備的使用進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，避免因大檢查、大處方造成醫(yī)療資源過度利用。要在患者的痛苦感知與醫(yī)療費用控制之間尋求一種平衡，則需要建立一種先進(jìn)診療設(shè)備的價格監(jiān)管機(jī)制，并針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求建立設(shè)備共享機(jī)制，一方面防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷性高額收費，另一方面也可以通過提高先進(jìn)診療設(shè)備的利用率，降低其單次服務(wù)的收費額度。

總之，由于患者的個體差異，使得患者在診療過程中產(chǎn)生對痛苦程度的感知不盡相同，通過醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的構(gòu)建分析，可以對患者的就診心理進(jìn)行深入分析，并有針對性地采取醫(yī)療費用的控制措施。但是，痛苦指數(shù)畢竟是一個負(fù)面指數(shù)，也不能期望利用痛苦指數(shù)實現(xiàn)全方位的醫(yī)療費用控制，還必須同時配套其他相關(guān)的控制措施，切實解決我國當(dāng)前出現(xiàn)的醫(yī)療費用過快增長和部分人群醫(yī)療服務(wù)可及性差的問題。