導(dǎo)語(yǔ)：國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展啟發(fā)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1敘事醫(yī)學(xué)及其相關(guān)概念

2001年，Charon［2］將“敘事醫(yī)學(xué)”定義為：具備敘事能力的醫(yī)生開展的，能夠提供人道且有效診療活動(dòng)的醫(yī)療模式。敘事能力是指能夠識(shí)別、吸收、理解他人故事和困境并對(duì)其采取行動(dòng)的能力。對(duì)醫(yī)生與自身、患者、同事和社會(huì)之間發(fā)生的敘事活動(dòng)有所影響。通過(guò)對(duì)該能力的培養(yǎng)，有助于實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)“優(yōu)化醫(yī)生診療思維，實(shí)現(xiàn)職業(yè)自省，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)”的目的［4］。在敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生需要傾聽患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進(jìn)而代表患者的利益去進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)［2］?！皵⑹箩t(yī)學(xué)教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過(guò)特定的訓(xùn)練方法（如精細(xì)閱讀、反思性寫作、與患者專業(yè)的談話），以提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的照護(hù)水平，可以看作敘事醫(yī)學(xué)教育概念的雛形。與敘事醫(yī)學(xué)教育相類似的術(shù)語(yǔ)有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過(guò)敘述、解釋和重構(gòu)教育者和學(xué)生的故事、經(jīng)歷，達(dá)到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點(diǎn)在于它們都是通過(guò)“敘事”這一質(zhì)性過(guò)程，再現(xiàn)敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗(yàn)和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質(zhì)是一種描述經(jīng)驗(yàn)，解釋現(xiàn)象的教學(xué)方法和教學(xué)研究方法［7］，敘事醫(yī)學(xué)教育則通常被認(rèn)為是以培養(yǎng)具有敘事能力，能夠開展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)生為目的的完整教學(xué)過(guò)程。

2敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)

Charon［8］在哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)項(xiàng)目中提出，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認(rèn)知沖突，多視角看待疾病事件，設(shè)想疾病結(jié)局，采取一定行動(dòng)”。由此可以看出，以上作為該項(xiàng)目目標(biāo)的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯(lián)系。在哥倫比亞大學(xué)開展的“哥倫比亞合作性老年人計(jì)劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項(xiàng)目中，包括1項(xiàng)以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的寫作訓(xùn)練。該訓(xùn)練的目的僅聚焦于提高實(shí)習(xí)生在整個(gè)項(xiàng)目中對(duì)于評(píng)估過(guò)程、數(shù)據(jù)收集和臨床質(zhì)疑的反思［9］。目前，國(guó)外各醫(yī)學(xué)高校開展的眾多形式敘事醫(yī)學(xué)教育尚未形成統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內(nèi)涵開展相關(guān)的教學(xué)活動(dòng)。“敘事能力”不只是簡(jiǎn)單的溝通交流故事，而是要求醫(yī)生幫助患者通過(guò)對(duì)“疾苦”的敘事來(lái)建構(gòu)疾病的意義。該能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提升其共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和對(duì)自我行為的反思［4］。

3敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法

教學(xué)方法是師生為完成一定的教學(xué)任務(wù)，在共同活動(dòng)中所采用的教學(xué)方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫(yī)學(xué)教育中，主要采用的教學(xué)方法有精細(xì)閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。

3.1精細(xì)閱讀

即通過(guò)對(duì)不同內(nèi)容和體裁文學(xué)作品的閱讀，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的傾聽和理解能力，實(shí)現(xiàn)“參與”這一過(guò)程［11］。Charon［8］在她《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一書中提出，將“文學(xué)敘事學(xué)”（即對(duì)故事如何構(gòu)建、講述、進(jìn)展、理解的研究）應(yīng)用于精細(xì)閱讀這一方法之中。她根據(jù)醫(yī)學(xué)的敘事特點(diǎn)，提出了精細(xì)閱讀的五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時(shí)間、場(chǎng)景、要求，明確了精細(xì)閱讀對(duì)文學(xué)作品及相關(guān)素材的研究角度。我國(guó)學(xué)者楊曉霖［12］認(rèn)為，結(jié)合敘事學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，將文學(xué)作品中疾病故事與醫(yī)學(xué)疾病敘事閱讀納入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關(guān)的作品，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。

3.2反思性寫作

美國(guó)學(xué)者Kerr［13］指出，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的反思性寫作是“以自我意識(shí)和（或）專業(yè)成長(zhǎng)為目的的對(duì)自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作”，并認(rèn)為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過(guò)反思性寫作這一教學(xué)方法，可以幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生完成敘事醫(yī)學(xué)中“表現(xiàn)（representation）”這一過(guò)程，使其主動(dòng)地表達(dá)自己并評(píng)價(jià)和分享自身的經(jīng)歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過(guò)反思性寫作培養(yǎng)臨床醫(yī)生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫(yī)生用自己的語(yǔ)言來(lái)見證、書寫患者的疾苦和體驗(yàn)。而在國(guó)外高等醫(yī)學(xué)院校針對(duì)醫(yī)學(xué)生開展的敘事醫(yī)學(xué)教育中，教師則為學(xué)生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學(xué)生更深入地挖掘患者的內(nèi)心體驗(yàn)［14-17］。

4敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)策略

教學(xué)策略是為達(dá)到教學(xué)目的和任務(wù)，組織與協(xié)調(diào)教學(xué)活動(dòng)而進(jìn)行的謀劃［18］。目前，國(guó)外各醫(yī)科院校開展的敘事醫(yī)學(xué)教育雖都圍繞著培養(yǎng)“敘事能力”為目標(biāo)，但各自的教學(xué)策略有所不同，總體情況可進(jìn)行以下分類。

4.1依托課程教學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育

部分高校將敘事醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)課程結(jié)合，在課堂教學(xué)的過(guò)程中通過(guò)一定的教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生的敘事能力。美國(guó)梅佑醫(yī)學(xué)院就利用解剖課，鼓勵(lì)學(xué)生將其課堂上的體驗(yàn)通過(guò)反思性寫作編寫成劇本，再通過(guò)戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程通過(guò)基于人文主義的文學(xué)閱讀和有助于職業(yè)發(fā)展的反思性寫作等方法，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生和參加繼續(xù)教育臨床醫(yī)生的反思、移情等敘事能力［20］。

4.2依托實(shí)踐項(xiàng)目的敘事醫(yī)學(xué)教育

目前，國(guó)外高校開展的敘事醫(yī)學(xué)教育大部分基于綜合性教學(xué)實(shí)踐項(xiàng)目展開。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)針對(duì)實(shí)習(xí)生開展的“哥倫比亞合作性老年人計(jì)劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學(xué)針對(duì)一年級(jí)學(xué)生8周社區(qū)見習(xí)開設(shè)的“實(shí)踐性融入式體驗(yàn)（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院“以家庭為中心的體驗(yàn)（FamilyCenteredExperience，F(xiàn)CE）”［16］等教學(xué)活動(dòng)雖然主題、實(shí)施方案略有不同，但均是借助各項(xiàng)目提供的平臺(tái)，通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法，使學(xué)生在達(dá)到某一課程培養(yǎng)目標(biāo)的同時(shí)，提高自身的敘事能力。

4.3依托跨專業(yè)合作的敘事醫(yī)學(xué)教育

跨專業(yè)教育是指來(lái)自兩個(gè)或兩個(gè)以上不同專業(yè)的學(xué)生通過(guò)共同上課和互動(dòng)來(lái)了解對(duì)方的職業(yè)角色［21］。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)整合口腔學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)四個(gè)學(xué)院的老師和學(xué)生開展了“健康、疾苦和健康照護(hù)的文化”主題研討會(huì)。研討會(huì)采用精讀指定材料，潤(rùn)色寫作內(nèi)容，組織小組討論等方式，對(duì)不同醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題交換想法和意見［22］，將敘事醫(yī)學(xué)教育拓展到醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員和學(xué)生。這一策略有助于不同專業(yè)學(xué)生了解彼此職業(yè)角色間的異同，培養(yǎng)同事間的敘事能力，從而實(shí)現(xiàn)工作中團(tuán)隊(duì)的高效合作。

5敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源

教學(xué)資源指的是支持學(xué)習(xí)的資源，包括支持學(xué)與教的系統(tǒng)和教學(xué)材料與環(huán)境［23］。目前，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開發(fā)。敘事素材可以是不同體裁的文學(xué)作品，例如小說(shuō)、散文、詩(shī)歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據(jù)素材內(nèi)容不同，將國(guó)外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關(guān)于醫(yī)生負(fù)面形象的敘事；③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說(shuō)；④患者關(guān)于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識(shí)的疾病敘事。美國(guó)學(xué)者Helle［24］專門進(jìn)行了照片在敘事醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的研究，通過(guò)攝影理論和敘事理論的結(jié)合，分析了視覺(jué)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)及照片應(yīng)用于敘事教學(xué)中可能存在的問(wèn)題。

6敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)

6.1評(píng)價(jià)內(nèi)容

敘事醫(yī)學(xué)教育目的在于培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的敘事能力，因此教學(xué)效果評(píng)價(jià)的內(nèi)容也是圍繞著敘事能力展開，包括接受培訓(xùn)者對(duì)于患者及其工作的態(tài)度，臨床工作早期的習(xí)慣和愿望，學(xué)科知識(shí)的保留、表達(dá)和反思他們所見所感的能力，行醫(yī)過(guò)程中的歸屬感及人文領(lǐng)域非認(rèn)知方面的專業(yè)能力，如是否擁有誠(chéng)信，富有同情心，為患者負(fù)責(zé)［25］等。

6.2評(píng)價(jià)形式和方法

目前敘事教學(xué)效果評(píng)價(jià)的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；②患者對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；③同學(xué)之間的互評(píng)；④自我評(píng)價(jià)。有研究［25］認(rèn)為，對(duì)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)評(píng)價(jià)最有根據(jù)的來(lái)源是患者，因?yàn)樗麄兡軌蛘嬲w驗(yàn)醫(yī)生的這種素質(zhì)；另一方面，患者和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療知識(shí)上的不平等性，使其對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)略有困難，可以通過(guò)同行（或同學(xué)）評(píng)價(jià)進(jìn)行補(bǔ)充。不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容決定不同的評(píng)價(jià)方法。對(duì)于學(xué)生敘事能力的評(píng)價(jià)，主要運(yùn)用觀察、問(wèn)卷、訪談等方法，其中運(yùn)用最多的是問(wèn)卷法。根據(jù)回答問(wèn)卷的方式，所用問(wèn)卷分為封閉式（結(jié)構(gòu)式）和開放式（非結(jié)構(gòu)式）兩種。封閉式問(wèn)卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫(yī)務(wù)工作者導(dǎo)向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評(píng)審評(píng)價(jià)表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開放式問(wèn)卷要求學(xué)生寫出自己的情況或看法，例如，在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)開展的“個(gè)人疾病敘事”反思性寫作訓(xùn)練項(xiàng)目結(jié)束后，學(xué)生通過(guò)回答由7個(gè)開放式問(wèn)題組成的問(wèn)卷完成對(duì)自己的評(píng)價(jià)［15］。

7對(duì)護(hù)理學(xué)的啟示

7.1將“敘事醫(yī)學(xué)”的觀念引入護(hù)理專業(yè)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和衛(wèi)生政策改革，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自20世紀(jì)80年代以來(lái)，對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的重視程度越來(lái)越高，但卻從某種程度上忽視了醫(yī)學(xué)的人文屬性。在此社會(huì)背景下，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于和諧醫(yī)療環(huán)境的形成顯現(xiàn)出了一定的積極作用［32］。在臨床醫(yī)療工作中，護(hù)士相比醫(yī)生接觸、陪伴和照護(hù)患者的機(jī)會(huì)更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神需求［33］，而國(guó)內(nèi)尚少有研究將敘事醫(yī)學(xué)的有關(guān)概念引入護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域。因此，我國(guó)護(hù)理研究者可嘗試在學(xué)習(xí)借鑒敘事醫(yī)學(xué)有關(guān)理論和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，將其與護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，以培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生的敘事能力，使其能夠理解和回應(yīng)患者的故事和困境。在護(hù)理活動(dòng)中運(yùn)用移情，與患者進(jìn)行深入有效的溝通和交流，并通過(guò)對(duì)自我行為的不斷反思，來(lái)提高護(hù)理照護(hù)水平。這一能力的培養(yǎng)不僅有助于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的貫徹落實(shí)，更有助于為患者提供更為人性化的護(hù)理照護(hù)。

7.2為跨專業(yè)教育的開展搭建平臺(tái)

目前跨專業(yè)教育和團(tuán)隊(duì)合作精神變得愈來(lái)愈重要，但現(xiàn)存的很多政策和學(xué)術(shù)問(wèn)題都限制了不同專業(yè)間合作的可能［21］。敘事醫(yī)學(xué)與護(hù)理專業(yè)結(jié)合而形成的教學(xué)模式可以吸收跨專業(yè)教育這一理念，為其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的開展搭建平臺(tái)，在培養(yǎng)不同專業(yè)學(xué)生敘事能力的同時(shí)，也培養(yǎng)整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的團(tuán)隊(duì)合作精神。而其具體開展形式，應(yīng)在敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生政策及護(hù)理教育現(xiàn)狀進(jìn)行進(jìn)一步的研究探討。

7.3構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式

培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式是在敘事學(xué)等相關(guān)理論的指導(dǎo)下，為培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力而設(shè)計(jì)的教學(xué)活動(dòng)程序框架和教學(xué)策略體系。但目前國(guó)內(nèi)外尚未出現(xiàn)有關(guān)該領(lǐng)域具體可操作的教學(xué)模式。針對(duì)這一現(xiàn)狀，今后研究者應(yīng)運(yùn)用多種科學(xué)研究方法，通過(guò)對(duì)相關(guān)理論、概念進(jìn)一步的分析整合，從理論基礎(chǔ)、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)策略與方法、教學(xué)程序框架和教學(xué)評(píng)價(jià)等要素［33］出發(fā)，構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式。

作者：于海容姜安麗工作單位：上海市第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院