導(dǎo)語：詮釋農(nóng)民參加合作醫(yī)療的預(yù)期與行動一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個體、集體和政府多方籌資以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容，在一定程度上解決了農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問題。2006年較高的參保率可以說明農(nóng)民對參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有較高的積極性，農(nóng)民在對制度理想預(yù)期的基礎(chǔ)上希望能通過參與這種制度的達到減少治療疾病開支的目的，在目的得不到很好滿足的前提下，農(nóng)民會把自身控制的有限資源投入到能令他們滿足需求的行動中去。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民；合作醫(yī)療；預(yù)期；行動

引言

自1990年起到1999年，我國平均的門診費用由11元增加到79元，增長了6.2倍；平均住院費用由473元增加到2891元，增長了5.1倍。與此同時,農(nóng)民人均純收入增長緩慢，甚至在某些年份出現(xiàn)下滑的趨勢。在醫(yī)療保健的價格持續(xù)攀升的情況下，由于缺乏相應(yīng)的資金，農(nóng)民或者減少對基本醫(yī)療服務(wù)的利用，或者因舉債治病而致貧或返貧。根據(jù)2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，38.6%的農(nóng)民因為經(jīng)濟困難應(yīng)就診而未就診，75.4%的農(nóng)民因為經(jīng)濟困難應(yīng)住院而未住院。國務(wù)院發(fā)展研究中心2003年對全國118個村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況的調(diào)查表明，疾病成為導(dǎo)致農(nóng)民貧困的主要原因之一。醫(yī)療費用的增長幅度，大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。為了提高廣大農(nóng)村人口的健康狀況和抵御疾病風(fēng)險的能力，2002年10月，中共中央、國務(wù)院做出《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出逐步在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在各地先行試點的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣，計劃到2010年做到基本覆蓋農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個體、集體和政府多方籌資以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容，在一定程度上解決了農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過近五年的探索和實踐，取得了一定的成效。到2006年底，全國已有1451個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，4.1億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率達到80%。全國共補償參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民2.72億人次，補償資金支出達到155.8億元。參合農(nóng)民就診率和住院率均明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)有所減輕，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民群眾的廣泛擁護。但是，作為一種農(nóng)民直接受益的新型醫(yī)療制度，在滿足農(nóng)民基本就醫(yī)需要的前提下，參保率緣何達不到100%，同時又當如何進一步的提高農(nóng)民的參保率，這些問題值得關(guān)注。

一、文獻回顧

學(xué)術(shù)界對新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題進行了諸多研究，研究焦點主要集中在三個方面。首先，建立農(nóng)村合作醫(yī)療的必要性和可行性研究。張立榮認為醫(yī)療費用的大幅上漲、農(nóng)民衛(wèi)生需求提高、農(nóng)民互濟觀念降低等因素造成了家庭醫(yī)療保障功能弱化；受經(jīng)濟體制變革和市場沖擊，農(nóng)村集體、土地等傳統(tǒng)保障方式難以擔(dān)負農(nóng)民的醫(yī)療保障，必須發(fā)展合作醫(yī)療以滿足農(nóng)村居民對醫(yī)療保障的需求；[1]葛強對江蘇省興化市農(nóng)民對合作醫(yī)療的了解、參與意愿、籌資標準選擇以及對合作醫(yī)療的滿意程度等進行問卷調(diào)查之后，認為當前合作醫(yī)療進展雖然較為緩慢，但只要處理好一些問題仍舊可行；[2]梁鴻認為我國農(nóng)村社區(qū)具有一種互濟傳統(tǒng)，這種傳統(tǒng)沒有因集體經(jīng)濟體制向家庭經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變而削弱，相反有所增強，這為實施農(nóng)村合作醫(yī)療提供了社會基礎(chǔ)。[3]其次，制度設(shè)計缺陷的研究。周壽祺從立法的原因分析：由于立法滯后，合作醫(yī)療容易受到宏觀政策變化、領(lǐng)導(dǎo)人變更、地方中心工作調(diào)整的影響，隨意性較大；其次是新型合作醫(yī)療在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題；[4]朱俊生認為缺乏有效的籌資機制，資金籌集難度大；[5]孫愛玲則認為農(nóng)民參與意愿不強；[6]左和祥認為管理者、執(zhí)行者認識不統(tǒng)一，工作積極性低；[7]張子平認為管理和監(jiān)督中存在問題：一是未形成有效的組織管理系統(tǒng)，二是合作醫(yī)療監(jiān)督工作名存實亡，沒有起到應(yīng)有的監(jiān)督作用。[8]第三，完善新型合作醫(yī)療的對策研究。陳頤以江蘇省為例，提出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展思，認為不能簡單照搬國外和我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的模式，不能僅從“醫(yī)療風(fēng)險保障”的單一角度去設(shè)計，而應(yīng)當從“提供醫(yī)療風(fēng)險保障”和“提供基本醫(yī)療服務(wù)”的雙重目標出發(fā)，將兩者有機結(jié)合起來；[9]有些學(xué)者從農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制展開研究，認為有效的籌資機制是農(nóng)村合作醫(yī)療制度是否具有可持續(xù)性的重要因素，可以按照地區(qū)經(jīng)濟實力的差異采用不同的籌資方式。通過文獻回顧可以發(fā)現(xiàn)：學(xué)者們的研究多數(shù)從制度本身的設(shè)計缺陷與存在的問題展開討論，很少有學(xué)者從農(nóng)民視角來進行分析，而新型合作醫(yī)療制度的完善，離不開農(nóng)民的積極參與，他們的行為選擇對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成敗具有至關(guān)重要的作用。所以本文從農(nóng)民對制度的預(yù)期與行

動出發(fā)進行考察，以彌補這方面研究的不足。

二、研究設(shè)計

（一）核心概念

所謂“預(yù)期”，就是“預(yù)先期待”。農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療帶著怎樣的期待，而這種期待能否在今后的生活中一一實現(xiàn)，這種實現(xiàn)的“趨勢”決定了農(nóng)民可能采取的行動。本文涉及到的“預(yù)期”并不僅僅是“預(yù)先期待”這么簡單，而是更加廣泛的行動體系，包括了農(nóng)民（行動者）在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療之初（事態(tài)發(fā)展需要的“處境”）對該制度的理解，并期望通過參加這種制度為自身和家庭帶來好處（目的）。在這樣的情況下，農(nóng)民選擇參加這種制度就是理性的，也是合理的。本文的另一部分稱為“行動”，對“行動”的解釋更主要的體現(xiàn)在信息全面而真實的基礎(chǔ)上農(nóng)民所做出的理性與合理的行為。這種行為相對于“預(yù)期”是有效的，他們可能選擇放棄也可能選擇繼續(xù)參加這種制度。同時，本文規(guī)定第三方因素也會對農(nóng)民的預(yù)期與行動產(chǎn)生影響。

（二）社區(qū)選取

本文選取了江蘇省淮安市X鎮(zhèn)Y村作為研究對象，該地區(qū)地處蘇北平原，是較為典型的中國農(nóng)村社區(qū)。X鎮(zhèn)總面積30.5平方公里，其中耕地面積3.02萬畝，人口3.7萬，轄11個行政村，108個村民小組，曾被淮安市政府命名為“建筑之鄉(xiāng)”、“勞務(wù)輸出之鄉(xiāng)”，是當?shù)赜忻纳i養(yǎng)殖基地、優(yōu)質(zhì)大米生產(chǎn)基地和無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)基地?；窗彩杏?003年開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是全國首批推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地域之一。Y村村民經(jīng)過近幾年對新型合作醫(yī)療的積極參與，對該制度存有直觀而深刻的體會。能夠提供大量真實可信的研究數(shù)據(jù)。因此，該村在推行新型合作醫(yī)療制度中出現(xiàn)的經(jīng)驗及不足，值得借鑒。

（三）抽樣方案

本文通過問卷調(diào)查與訪談收集研究數(shù)據(jù)，調(diào)查總體為Y村的全體農(nóng)戶，該村約有家庭500戶，個案選取以戶為單位，樣本量為120，抽樣間距約為4。因為該村存在部分主干家庭和聯(lián)合家庭（即一門多戶），嚴格按照計算所得抽樣間距就會存在誤差，所以本文將抽樣間距定義為3，并按照被調(diào)查地點（Y村）的門牌號數(shù)進行等距抽樣，每隔三戶抽取一戶。被調(diào)查戶無人在家或被拒訪的，根據(jù)被調(diào)查戶門牌號數(shù)減一進行補齊，調(diào)查以家庭為單位，任意選取夫婦中一人為被調(diào)查者（如遇主干家庭與聯(lián)合家庭的一對夫婦中任意選取一名被調(diào)查者），直至完成全部數(shù)據(jù)收集為止。由于大量村民文化水平較低，本次調(diào)查采取了調(diào)查員輔助填答的調(diào)查方法，即調(diào)查對象填答問卷的過程中調(diào)查員不離開調(diào)查現(xiàn)場，在必要時幫助調(diào)查對象理解問卷，以取得較高的問卷回收率。經(jīng)過調(diào)查，回收有效問卷116份，屬大樣本，問卷有效回收率97.0%。在實地調(diào)查中，調(diào)查員的訪問人數(shù)實際上大于發(fā)放的120問卷量。由于老年人和文化水平非常低的村民無法提供較多的有效信息，本文放棄了大量的此類調(diào)查對象，所以在理解問卷提供的數(shù)據(jù)時，本文只傾向于就樣本容量本身做出結(jié)論。訪談主要針對鄉(xiāng)村事業(yè)管理者、鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)提供者以及有一定文化程度的居民，個案選取在問卷調(diào)查的同時就近獲得。通過這樣的抽樣方案，所得出的結(jié)論仍舊會存在一些誤差，由于誤差存在在所難免，本文在這一問題上不做贅述。

（四）樣本特征

1.性別特征

在116位調(diào)查對象中，男性占53.4%*，女性占45.7%，缺失值為0.9%，男女性別比為1.170，男性略多于女性。由于農(nóng)村居民中，男性受教育年限明顯多于女性，文化層次較低的居民中也是女性占多數(shù)，使得調(diào)查員因文化程度的原因而不得不放棄的調(diào)查對象中也是女性占多數(shù)。另外，大多數(shù)農(nóng)村女性沉默寡言，不愿意與陌生人接觸，這些都造成了本次調(diào)查中男性多于女性樣本。

2.文化特征

調(diào)查對象的文化程度為小學(xué)及以下占被調(diào)查者總數(shù)的51.7％，初中文化程度的占到32.8％，高中/職高/中專的占到11.2％，缺失值為4.3%。在調(diào)查的過程中大量相對文化程度較高的青壯年勞動者外出務(wù)工，留在家中的多是老幼婦孺、一些不愿意背井離鄉(xiāng)的或是文化程度較低的青壯年以及鄉(xiāng)村事業(yè)管理者，他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更多的存在感性的直接體會。

3.職業(yè)特征

被調(diào)查者中從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的占到絕大多數(shù)，接近八成，從事二三產(chǎn)業(yè)的占到被調(diào)查者總數(shù)的23.3%。從被調(diào)查者的職業(yè)分布可以看出，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)對于結(jié)果的分析十分有利，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者他們一年四季生活在Y村，身患日常小疾在所難免，他們與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在著直接的利害關(guān)系，所以，他們所能夠提供的信息也更加的真實可靠。

4.家庭結(jié)構(gòu)

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村家庭的存在方式多以主干家庭和聯(lián)合家庭為主，以三口之家為代表的核心家庭仍舊不占多數(shù)，一個家庭人數(shù)在三口或三口以下的占28.7%，而在四口和四口以上的占到71.3%。本文認為，家庭人口數(shù)越多，家庭關(guān)系也就越復(fù)雜，在就醫(yī)過程中（尤其是老人就醫(yī)）也就存在比較復(fù)雜的利益關(guān)系，這樣，合作醫(yī)療能否起作用也是農(nóng)民迫切想要了解的。

5.收入狀況

被調(diào)查者的家庭年收入中不足5000元的占到37.1%，而家庭年收入達到20000元的占到9.5%，這個數(shù)字說明，Y村的農(nóng)戶家庭年收入與整個蘇北地區(qū)其他村落比較來看屬較富裕村落。當然，不能排除在調(diào)查的過程中有被調(diào)查者因為“面子”問題夸大數(shù)據(jù)的嫌疑，但家庭收入的提高也在一定程度上對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣有推動作用。

三、農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的預(yù)期

（一）農(nóng)民的預(yù)期狀況

將“預(yù)期”作為一個行動體系來進行考察，可以把它通俗化為“動機體系”。農(nóng)民期望能夠通過制度彌補自身抵御疾病的不足?；窗彩械男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療屬于“既保大病又保小病”的風(fēng)險福利型模式，[10]“保大病”既在農(nóng)民患大病時給予幫助，目的在于防止農(nóng)民在看病過程中出現(xiàn)新的“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象，“保小病”又可以刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。在本文調(diào)查的116個樣本中有88.8%的被調(diào)查者（103人）參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這些被調(diào)查者的家人中有89.7%參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。一方面，農(nóng)民期望通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療切實解決自身的就醫(yī)需要。農(nóng)民希望通過交納為數(shù)不多的10元保費給自己帶來或多或少的經(jīng)濟收益或是減少自己的疾病投資，這完全是小投資大回報的一種心理常態(tài)。本文采用李克特量表對被調(diào)查者對制度細則的了解情況進行測算，取每一項百分比最大值，“基金籌集”比較了解和十分了解的占18.9%，“基金使用”比較了解和十分了解的共占11.2%（下同），“報銷辦法”33.6%，“報銷比例”40.5%，“應(yīng)出具證明”38.8%，“報銷范圍”34.5%，“管理機構(gòu)”15.5%。大多數(shù)的農(nóng)民對于報銷的整個流程、自身應(yīng)該獲得的經(jīng)濟收益以及怎樣獲得有清楚的認識，這方面的信息他們并不匱乏，相比之下對于非報銷程序相關(guān)的信息他們知之甚少。

表1農(nóng)民對制度規(guī)定的了解情況

另一方面，農(nóng)民期望最有效率的治愈疾病。這不僅僅表現(xiàn)在經(jīng)濟領(lǐng)域，還表現(xiàn)在定點就醫(yī)的方便程度和定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量等方面。在參加了新型合作醫(yī)療的被調(diào)查中認為參加合作醫(yī)療“萬一有大病時，保證能看得起病”有39人，認為“有小病時可以報銷部分費用”的被調(diào)查者30人，認為“參保費用低”的15人，“看病時方便”的18人。簡而言之，農(nóng)民對制度的預(yù)期就是希望通過參加這種新的醫(yī)療制度達到抵御疾病的目的，而這種目的一方面純粹的受到經(jīng)濟因素的影響，另外的還受到情感和其他因素的影響。農(nóng)民選擇參加合作醫(yī)療既存在理性的選擇，也存在感性的決定。

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附錄A

淮安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行辦法

第一章總則

第一條為實現(xiàn)”人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略目標，健全和完善健康保障體系，增強抵御大病風(fēng)險的能力，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《江蘇省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》、《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》等有關(guān)法規(guī)和政策，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作堅持”政府組織引導(dǎo)，多方籌集資金，以收定支，保障適度”的原則。

第三條我市實行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，通過建立市、鎮(zhèn)兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，為參保人員提供適度的醫(yī)療費用補償，為參保的大病患者提供大額醫(yī)療費用補償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用。

第二章參保范圍、權(quán)利與義務(wù)

第四條凡本市常住戶口農(nóng)村居民、未享受鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民均為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對象。參保人員必須按年度，以戶為單位全員參加。

第五條參保人員應(yīng)遵守本辦法和有關(guān)制度、規(guī)定，在規(guī)定時間內(nèi)繳足合作醫(yī)療經(jīng)費，繳費后中途不辦理退保手續(xù)。

第六條參保人員享受以下權(quán)利：

1.參保人員可持本人的合作醫(yī)療證到本鎮(zhèn)或本市范圍內(nèi)其他鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診；參保人員享有在規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)藥補償報銷的權(quán)利；

2.享受轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)免費建立家庭健康檔案、個人健康檔案，免費提供健康檢查（每年不少于一次）、健康咨詢、健康教育、預(yù)防保健服務(wù)；

3.享有對指定醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量、收費標準等進行監(jiān)督、舉報和投訴的權(quán)利；

4.對農(nóng)村合作醫(yī)療享有知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第三章資金的籌集

第七條個人投入資金按每人每年10元標準籌集；市、鎮(zhèn)政府補助資金按每個參保人員每年8元撥付，省、淮安市政府補助資金分別為10元和2元。

第八條各鎮(zhèn)政府負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集工作。五保戶參保資金由各鎮(zhèn)從村級經(jīng)費中解決。

第九條合作醫(yī)療基金構(gòu)成：

1.市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由淮安市政府補助資金、以及從省補資金中提取的20%組成，同時接受社會捐資。

2.鎮(zhèn)級新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)民個人交納的合作醫(yī)療資金和省補資金的80%部分組成，并接受社會捐資。

第四章基金的使用

第十條合作醫(yī)療基金的使用；

1.市級基金主要用于參保人員住院費用5000元以上部分的報銷。

2.鎮(zhèn)級基金主要承保參保人員門診費、住院費5000（含5000元）以下部分的報銷。

第十一條參保人員在鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站新診，門診費用按20%比例報銷，在其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的費不予報銷。

第十二條參保人員住院的醫(yī)藥費用實行分段累計報銷。

1．住院費用在1000元以下部分（含1000元），按30%比例報銷；

2．住院費用1000元以上、3000元以下部分（含3000元），按40%比例報銷；

3．住院費用3000元以上、5000元以下部分（含5000元），按50%比例報銷；

4．住院費用5000元以上、8000元以下部分（含8000元），從市級合作醫(yī)療基金按50%比例報銷；

5．住院費用8000元以上部分，由保險公司按60%比例報銷，保險公司最高可報銷2000元。保險資金由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會從市級資金中提取。

第十三條轉(zhuǎn)診到市級定點醫(yī)院的參保病人的住院費用報銷比例不變，報銷的費用由市、鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室和市級醫(yī)院負擔(dān)：

1、住院費用1000元以下部分（含1000元），市級醫(yī)院按10%比例報銷，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理駕駛室按20%比例報銷；

2、住院費用1000元以上，3000元以下部分（含3000元），市級醫(yī)院按10%比例報銷，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室按30%比例報銷；

3、住院費用3000元以上，5000元以下部分（含5000元），市級醫(yī)院按10%比例報銷，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室按15%比例報銷，市合作醫(yī)療管理辦公室按25%比例報銷；

4、住院費用5000元以上部分的報銷比例同前。

5、參保人員轉(zhuǎn)診到本市市級醫(yī)院住院所發(fā)生的大型儀器檢查費、治療費（如放射免疫、血氣分析、心電監(jiān)護、CT、核磁共振、彩超、碎石等）由接診醫(yī)院按10%的比例報銷，接診醫(yī)院在收費時（應(yīng)審核轉(zhuǎn)診證明或有效的合作醫(yī)療證）即辦理費用報銷手續(xù)。轉(zhuǎn)診到外地的參保病人，大型儀器檢查費、治療費由市合作醫(yī)療管理辦公室按10%比例報銷。