導(dǎo)語：未按規(guī)定書寫病歷資料行政處罰研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：通過典型案例分析，探討“未按規(guī)定書寫病歷”適用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的處理。警示醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會該條例的精神實質(zhì)和內(nèi)容，切實做到病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：病歷書寫；醫(yī)療糾紛；預(yù)防

一、案件簡介

2020年7月，執(zhí)法人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查時發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療美容門診部的數(shù)十份門診病歷資料袋中由市醫(yī)療美容質(zhì)量控制中心統(tǒng)一制定的“肉毒素、填充劑注射美容知情同意書”上均有患者、經(jīng)治醫(yī)師廖某某簽名及簽署日期，且所有患者均已接受肉毒素、填充劑注射治療，但上述知情同意書上必填的注射藥品的名稱、產(chǎn)地等信息欄均空白；部分“玻尿酸注射”病例未黏貼醫(yī)療器械可追溯碼；部分手術(shù)“術(shù)前告知暨知情同意書”中，手術(shù)名稱空白、醫(yī)師簽名空白；部分“手術(shù)安全核查表”的手術(shù)醫(yī)師簽名和麻醉師簽名均空白；部分病歷中手術(shù)記錄頁缺失；部分脂肪抽吸術(shù)病例的手術(shù)記錄沒有記錄注入的腫脹液數(shù)量、抽出的懸濁液數(shù)量和抽出的脂肪量等具體手術(shù)情況。經(jīng)查，上述情況的發(fā)生是因經(jīng)治醫(yī)師疏忽，未完整填寫“知情同意書”上的相關(guān)重要治療信息內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時在病歷管理上存在疏漏，未嚴(yán)格管理造成的。

二、立案處罰

（一）處罰依據(jù)及內(nèi)容

《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。故本案中的“術(shù)前告知暨知情同意書”“手術(shù)記錄”“手術(shù)安全核查表”等均屬于病歷范疇?！恫v書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，中國衛(wèi)生法制2021年7月第29卷第4期·901·保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。本案中，當(dāng)事人未按規(guī)定填寫病歷資料的違法行為，在《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中均有相應(yīng)罰則，按照新法優(yōu)于舊法，上位法優(yōu)于下位法的原則，適用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》處罰。涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師病歷書寫不完整的行為違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款的規(guī)定，故認(rèn)定當(dāng)事人未按規(guī)定填寫病歷，事實清楚，證據(jù)確鑿?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條規(guī)定：未按規(guī)定填寫、保管病歷資料可由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。該條款既規(guī)定了對當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰，又規(guī)定了對醫(yī)務(wù)人員的處罰。本案中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)治醫(yī)師均有過錯，且經(jīng)治患者數(shù)量較多，但未造成危害后果，經(jīng)集體合議討論，認(rèn)為情節(jié)未達(dá)嚴(yán)重程度，作出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師同時處罰的決定：對涉事醫(yī)師的處罰：經(jīng)治醫(yī)師未按規(guī)定填寫病歷的行為違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第四項的規(guī)定，作出警告，罰款人民幣1萬元的行政處罰。對涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰：該門診部未按規(guī)定填寫病歷的行為違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款的規(guī)定，且病歷書寫違法行為的情形較多，部分病例還涉及舉報投訴，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第四項的規(guī)定，作出警告，罰款人民幣5萬元的行政處罰。

（二）處罰程序的適用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：適用聽證程序。本案對醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終作出警告、罰款5萬元的行政處罰。依照《中華人民共和國行政處罰法》，同時依據(jù)《上海市行政處罰聽證程序規(guī)定》第四條（較大數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)）：本規(guī)定所稱的較大數(shù)額，對法人或者其他組織是指5萬元以上（或者等值物品價值）。市政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的情況，對前述較大數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整并予以公布。本案罰款數(shù)額為5萬元，故適用聽證程序。醫(yī)師：適用聽證程序。本案對醫(yī)師個人最終作出罰款1萬元的行政處罰。依照《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定：行政機(jī)關(guān)作出責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求舉行聽證的權(quán)利；當(dāng)事人要求聽證的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)組織聽證。另據(jù)《上海市行政處罰聽證程序規(guī)定》第四條（較大數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)）：本規(guī)定所稱的較大數(shù)額，對個人是指5000元以上（或者等值物品價值）。市政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的情況，對前述較大數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整并予以公布。本案罰款數(shù)額超過5000元，故適用聽證程序。

三、討論

（一）法律適用和裁量

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十三條第一款的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)或者開展臨床試驗等存在一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。知情同意書是重要的醫(yī)療文書和病歷資料，在法律上有重要意義。在知情同意書上載明治療內(nèi)容、可能存在的風(fēng)險并簽字確認(rèn)是確定醫(yī)患雙方責(zé)任的重要法律依據(jù)。知情同意書不僅體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也讓患者知曉了可能的醫(yī)療風(fēng)險，是對醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)的規(guī)定，是醫(yī)療活動合法性的證明，具有重要的證據(jù)作用。本案中“肉毒素、填充劑注射美容知情同意書”上必填的注射藥品的商品名、產(chǎn)地等信息欄均空白。導(dǎo)致知情告知書流于形式，未能體現(xiàn)對所實施的醫(yī)療措施的知情告知作用，無法起到法律文書作用?！安Ｄ蛩嶙⑸洹辈±答べN醫(yī)療器械可追溯碼，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第三十七條規(guī)定：醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)妥善保存購入第三類醫(yī)療器械的原始資料，并確保信息具有可追溯性。使用大型醫(yī)療器械以及植入和介入類醫(yī)療器械的，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療器械的名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)等信息以及與使用質(zhì)量安全密切相關(guān)的必要信息記載到病歷等相關(guān)記錄中。而玻尿酸注射物為植入類醫(yī)療器械，為了保障使用環(huán)節(jié)安全、產(chǎn)品的可追溯性，相關(guān)的必要信息應(yīng)記載到病歷中，以預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，脂肪抽吸術(shù)病例的手術(shù)記錄沒有記錄吸脂量，而《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》要求依據(jù)手術(shù)難度和復(fù)雜程度以及可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外和風(fēng)險大小，根據(jù)吸脂量的數(shù)量進(jìn)行分級管理。該門診部備案的美容項目為二級項目，脂肪抽吸術(shù)的吸脂量應(yīng)小于2000ml，手術(shù)記錄中未載明抽出脂肪的數(shù)量，容易引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療風(fēng)險。另有部分“術(shù)前告知暨知情同意書”的手術(shù)名稱空白、醫(yī)師簽名空白；部分“手術(shù)安全核查表”的手術(shù)醫(yī)師簽名和麻醉師簽名空白；部分病歷中手術(shù)記錄頁缺失等情形。綜合考量認(rèn)定當(dāng)事人未按規(guī)定書寫病歷。本案中，當(dāng)事人有未按規(guī)定填寫病歷資料的違法事實，但未造成嚴(yán)重后果，不符合情節(jié)嚴(yán)重的情形，參照《上海市衛(wèi)生和計劃生育行政處罰裁量適用辦法》第四條第二款第（二）項的規(guī)定，罰款為一定幅度數(shù)額的，應(yīng)當(dāng)在最高額與最低額之間劃分三個階次，一般處罰按照中間階次處罰，從輕處罰應(yīng)當(dāng)?shù)陀谥虚g階次，從重處罰不得低于中間階次；故對涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師分別作出責(zé)令立即改正、警告、罰款的行政處罰。值得注意的是，若發(fā)生“未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷”情節(jié)輕微并能及時改正，未造成危害后果的行為，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十八條第二款：違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，可以不予行政處罰。

（二）加強(qiáng)病歷資料書寫的管理

隨著《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》中適用“舉證責(zé)任倒置”等法律規(guī)范頒布實施后，患者法律知識和維權(quán)意識明顯增強(qiáng)，病歷資料作為患者的診療依據(jù)愈來愈受到普遍關(guān)注與重視。知情同意書對確立醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系和責(zé)任承擔(dān)有著重要的不可替代的作用［1］。2018年10月1日實施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。與病歷相關(guān)的罰則2條（第四十五條和四十七條）［2］。該條例既注重醫(yī)療糾紛的預(yù)防又注重醫(yī)療糾紛的處理。近年來，醫(yī)療美容醫(yī)患糾紛呈上升趨勢，其中因病案書寫缺陷引起的糾紛十分常見，多數(shù)醫(yī)療糾紛案件中屬診療無過錯、非醫(yī)療事故賠償，卻因病歷書寫質(zhì)量漏洞或缺陷致院方陷入被動局面，甚至因舉證不利導(dǎo)致敗訴［3］。所以，醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門應(yīng)十分重視病歷資料的功能和作用，及時準(zhǔn)確完整規(guī)范地記錄好每一份病案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床醫(yī)師、護(hù)士、病案管理人員、醫(yī)療糾紛處理等人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)法律，讓他們知曉相關(guān)法律要求及違反法律禁止性規(guī)范將面臨的法律責(zé)任?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的出臺對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員對于病歷資料的書寫和管理提出了更高的要求，必須認(rèn)真對待病歷資料的書寫和管理，避免和減少糾紛的發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)完善病歷書寫管理制度，重視并切實提高病歷書寫質(zhì)量［4］，完善醫(yī)療告知、減少病歷資料書寫引發(fā)的糾紛及處罰。

參考文獻(xiàn)

［1］劉宇．手術(shù)同意書的法律意義及其形式內(nèi)容改進(jìn)［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（5）：308－311．

［2］王亮，馬云波．《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》實施后病案管理的應(yīng)對［J］．中國病案，2018，19（12）：1－3．

［3］劉義芳．整形美容住院病歷書寫與醫(yī)療糾紛的防范．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理［J］．2016，7（36）：2－14．

［4］吳凌放．對《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》實施的若干思考［J］．衛(wèi)生軟科學(xué)．2018，32（12）：3－6．

作者：李戈 劉洪 高聞捷 梁星 董迎新 單位：韓悅上海市衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督所