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一、農(nóng)村合作醫(yī)療保險現(xiàn)狀

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持、農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市選擇縣（市）進行試點，截止2004年4月，在全國304個試點縣已有6444個鄉(xiāng)實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。實際參加合作醫(yī)療的人數(shù)達到1.0397億，人口的參合率（參加合作醫(yī)療的人口比例）為54.70%。各地開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的基本做法是自愿參加合作醫(yī)療的農(nóng)民按每人每年10元（部分東、中西地區(qū)高）繳納合作醫(yī)療資金，同各級政府每年每人補助的20元一起形成合作醫(yī)療基金，儲存在縣（市）國有商業(yè)銀行或信用合作社的財政基金專戶內(nèi)；參保農(nóng)民到縣（市）內(nèi)定點醫(yī)療機構就診時，憑合作醫(yī)療證可直接按比例報銷部分醫(yī)藥費用；定點醫(yī)療機構將為農(nóng)民報銷所支付的資金數(shù)額以及相關憑據(jù)，定期報到縣（市）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療經(jīng)辦機構，經(jīng)縣級經(jīng)辦機構和財政部門審核并開具申請支付憑證，由銀行或信用社直接將資金轉入有關醫(yī)療機構的銀行賬戶，做到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支分離，管用分開，封閉運行。

實踐證明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū)農(nóng)民就醫(yī)狀況有所改善，醫(yī)藥費用負擔有所減輕，參保農(nóng)村就診率和住院率明顯提高。

雖然合作醫(yī)療的試點工作取得了很大的成績。但是，從全國農(nóng)村情況看，由于受到種種原因的制約，我國農(nóng)村醫(yī)療保險運行中存在著眾多的問題，醫(yī)療保險并沒有充分發(fā)揮其作用。

（一）農(nóng)村醫(yī)療保險覆蓋率不高

截止到2006年底，全國已有1451個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋人口為5.08億人，4.10億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為80.7%。參合農(nóng)民就診率和住院率均明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民群眾的廣泛擁護。2006年全國共補償參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民2.72億人次,補償資金支出合計為155.81億元。但是我國的農(nóng)村人口超過8億，仍然有大部分農(nóng)民沒有參加到合作醫(yī)療體系中。

（二）農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平低

從新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際運行情況看，大多數(shù)試點的起付線、封頂線以及報銷比例不合理，農(nóng)民的收益面偏小，難以有效防止因病致貧、返貧。根據(jù)2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點籌資和運行狀況統(tǒng)計：截止到2003年底，實際參加合作醫(yī)療的1.0397億農(nóng)民的平均受益面（門診服務和住院服務的平均補償率）只有30.00%左右，農(nóng)民自費負擔70.00%左右，這說明新型合作醫(yī)療的保障水平還很低。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源利用率低

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于村級診所和縣醫(yī)院之間，在技術上不如縣醫(yī)院，而在服務的靈活度以及成本方面又比不上村診所，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源利用率嚴重不足，業(yè)務量減少，自身生存困難，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率、出院者的平均住院天數(shù)均低于全國平均水平。

相對與全國的情況，我鄉(xiāng)的情況還是相當不錯的。我鄉(xiāng)2003年有7369人參加了合作醫(yī)療，占總人數(shù)的78.39%，到了2006年底有10043人參加了合作醫(yī)療，占總人數(shù)的93.6%，上升了15.2%。財政共為合作醫(yī)療補貼資金200860元人民幣。農(nóng)民的門診服務和住院服務的平均補償率達到了50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率達到40%，一般的病都不用去區(qū)里的大醫(yī)院。

二、農(nóng)村合作醫(yī)療保險存在問題的原因分析

（一）政府的投資額少，地方補貼不足

恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，最重要的就是解決資金來源問題。目前的農(nóng)村合作醫(yī)療在制度自身設計上存在技術缺陷，國家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進，各級財政對合作醫(yī)療沒有明確的支出渠道。隨著農(nóng)村稅費改革的開展，地方財政吃緊，許多鄉(xiāng)村的集體經(jīng)濟已所剩無幾，對農(nóng)村衛(wèi)生機構的補貼減少，農(nóng)村衛(wèi)生資源明顯不足。

（二）基金統(tǒng)籌層次低

目前我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度多在村一級實行，以村為單位，抗風險能力差。這對于基金籌集而言就顯得層次太低，不可能形成具有經(jīng)濟規(guī)模的投保人群。根據(jù)保險的基本原理，農(nóng)村醫(yī)療保障參加的人數(shù)越多，人群覆蓋面越大，分散風險能力則越強，測算出來的醫(yī)療資金出現(xiàn)過多節(jié)余或超支的可能性就越小。

（三）農(nóng)民參加醫(yī)療保險的積極性不高

農(nóng)民由于經(jīng)濟上的原因和對農(nóng)村醫(yī)療保險的認識和信任不足，參加醫(yī)療保險的積極性不高。

首先，是農(nóng)民收入水平不高。進入20世紀90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，農(nóng)民收入有所增加，但是增幅有限，而且農(nóng)民的稅賦負擔卻非常沉重。從1994年至1999年，農(nóng)村人均收入增長12.6%(，低于負擔的增長（超過23%)。雖然農(nóng)村稅費進行了改革，但農(nóng)民的醫(yī)療費用不斷增加，醫(yī)療的攀升超過了農(nóng)民的實際收入水平的增長幅度。農(nóng)村醫(yī)療費在農(nóng)民的家庭年收入中所占的比例使大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔不起。

其次，是農(nóng)民對合作醫(yī)療的滿意程度比較低。從全國合作醫(yī)療保險的現(xiàn)狀看，大多數(shù)地區(qū)脆弱的信任機制使農(nóng)民對這一利國利民的好事認可差，參保意愿不強。信任機制的缺失表現(xiàn)在，一是宣傳教育不夠，不少地方鄉(xiāng)、村干部工作方法比較簡單，只向農(nóng)戶收錢，不向農(nóng)戶做宣傳教育工作，致使近80%的農(nóng)民對醫(yī)療保障制度不了解，對其作用、權利、義務、運行程等更是缺乏認識，直接影響農(nóng)民參保的積極性。二是對干部不信任。因為不少地方存在“干部病了吃好藥，群眾病了熬草藥”現(xiàn)象，大多數(shù)農(nóng)民對鄉(xiāng)、村干部管理合作醫(yī)療基金缺乏信任，擔心自己辛辛苦苦掙的錢交上去，會被干部揮霍掉。同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)生的醫(yī)療水平及個人品質也不滿意。

（四）管理水平低

首先，現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，難以充分發(fā)揮效益。按照農(nóng)村的行政區(qū)劃設置衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)點，使不少網(wǎng)點實際上業(yè)務不足，甚至可有可無。

其次，衛(wèi)生技術人員缺乏、水平低、服務差。衛(wèi)生技術專業(yè)人員少，技術水平低，文化程度不高。據(jù)有關調(diào)查統(tǒng)計，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)生中擁有中級及中級以上職稱人數(shù)僅占總從業(yè)人員的20%左右；村醫(yī)生中有專業(yè)技術職稱的不到一半。這離小病不出村、大病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的標準還有一定的距離。而且沒有對醫(yī)德、醫(yī)風進行有效監(jiān)控。

再次，縣鄉(xiāng)衛(wèi)生體系機構重疊、人員臃腫現(xiàn)象突出，造成衛(wèi)生資源的浪費。縣級的衛(wèi)生醫(yī)療機構，除縣級醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站以及傳染病和地方病防治機構等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了衛(wèi)生院之外還設有計劃生育指導站。這些機構大多自稱體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設施的低水平重復和衛(wèi)生技術人員的浪費，而且增加了大量非專業(yè)人員，提高了機構運行成本。

三、建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險的建議

（一）發(fā)揮財政資金和財政政策的支持和引導作用

農(nóng)村醫(yī)療保障是典型的“社會公共產(chǎn)品”，財政在“公共產(chǎn)品”的提供方面負有義不容辭的義務和責任。根據(jù)政府當前的財政能力和各地經(jīng)濟發(fā)展水平，應加大對農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費撥付的比例，明確資金分擔比例，對貧困地區(qū)的分擔份額高于發(fā)達地區(qū)，對低收入或無收入者，應制定一些減免辦法。加強對農(nóng)村醫(yī)療保險的扶持力度，把政府作為醫(yī)療保險體系的一方，充分發(fā)揮政府的立法、監(jiān)督和管理的職能，盡快建立相對獨立的農(nóng)村醫(yī)療專項預算基金。在解決農(nóng)村醫(yī)療保險問題上，政府不僅應加大財政資金向農(nóng)村傾斜力度，更重要的是引導全社會和農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保險的高度重視，讓全社會充分認識到，農(nóng)村醫(yī)療保險問題得不到充分解決，農(nóng)民就不能從根本上擺脫貧困。我們九峰鄉(xiāng)目前的情況是農(nóng)民已經(jīng)意識到合作醫(yī)療的好處和必要性，但是我鄉(xiāng)的經(jīng)濟相對于發(fā)達地區(qū)還比較落后，沒有十分有效的辦法幫助農(nóng)民解決實際困難。我們現(xiàn)在主要是在增加農(nóng)民的收入方面下功夫，在財政的資金和政策上幫助農(nóng)民盡快的致富，從而達到解決農(nóng)民醫(yī)療問題的目的。

（二）加大財政預算，提供廉價優(yōu)質的醫(yī)療服務

向廣大農(nóng)民提供廉價優(yōu)質的醫(yī)療服務，是當今農(nóng)村醫(yī)療保險的關鍵。醫(yī)療保險事業(yè)的社會公益性要求能夠保障醫(yī)療服務質量，抑制醫(yī)療機構過度追求經(jīng)濟利益的行為，促使醫(yī)院在醫(yī)療質量、醫(yī)藥價格、服務態(tài)度等方面展開競爭，建立優(yōu)勝劣汰的機制，提高醫(yī)院的整體素質。而這一切都需要強大的資金作為后盾，為此應加快醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革，給農(nóng)村醫(yī)療保險創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，加大力度整頓農(nóng)村醫(yī)療市場，取締非法行醫(yī)，打擊偽劣藥品。實行醫(yī)藥公開，規(guī)范統(tǒng)一藥品購銷和規(guī)范用藥，同時加大財政資金的支持。就我鄉(xiāng)來說財政每年撥出2萬元農(nóng)村醫(yī)療合作?？钣糜谛麄骱袜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師的培訓。同時積極的籌集和儲備資金用于鄉(xiāng)醫(yī)療站的設備更新。

（三）創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保險模式

由于我國各地區(qū)收入水平的巨大差距，從而決定了各地農(nóng)民對于醫(yī)療保險的承擔能力各不相同。各地農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立應與各地經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，醫(yī)療保險的基本內(nèi)容、項

目、收費標準要和各地所能提供的財力、物力相適應。農(nóng)村醫(yī)療保險在原則、項目、范圍基本一致的前提下，根據(jù)各地的實際情況，在標準、水平、方式等方面允許存在一定的差別，而且農(nóng)村醫(yī)療保險的標準應該是動態(tài)的，要隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展而不斷進行適時調(diào)整。欠發(fā)達地區(qū)重點實行醫(yī)療救助制度，維持“低水平、廣覆蓋”的合作醫(yī)療目標仍為這一地區(qū)解決農(nóng)村醫(yī)療保健問題的較優(yōu)選擇；較發(fā)達地區(qū)可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療保險制度的基礎上，積極探索實行農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務體系，即城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系合理因素的有機結合；發(fā)達地區(qū)隨著農(nóng)村地區(qū)的日益城市化，城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)的衛(wèi)生建制應當納入城市衛(wèi)生體系加以一體化考慮。!