導語：肛瘺手術(shù)治療中有關(guān)問題研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要本文就高位肛瘺手術(shù)治療過程中的有關(guān)問題，如內(nèi)口、肛管直腸環(huán)的認識，切口的位置及多少，掛線和非掛線操作及手術(shù)治愈及失敗復發(fā)等，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗進行了初步探討，為本病的手術(shù)診治提供了一些思路及經(jīng)驗借鑒。

關(guān)鍵詞高位肛瘺手術(shù)內(nèi)口肛直環(huán)復發(fā)

高位肛瘺是肛腸疾病中須要進行手術(shù)治療的疾病，尤其是復雜性的肛瘺，手術(shù)時的切口設計選擇與疾病的愈合之間有著至關(guān)重要的關(guān)系。為此，產(chǎn)生了多種手術(shù)方式，總體來說有掛線術(shù)和非掛線術(shù)兩大類。下面筆者就臨床當中診治高位肛瘺時的有關(guān)問題認識做一探討。

1高位肛瘺的分類

1975年全國肛腸學術(shù)會議制定了肛瘺的統(tǒng)一分類標準，以外括約肌深部劃線為標志，高位肛瘺是指瘺管管道或創(chuàng)腔超過肛門外括約肌深層（即肛管直腸環(huán)平面）的肛瘺，原發(fā)內(nèi)口大多在齒狀線區(qū)后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6點或其附近區(qū)域。就復雜程度來說，有單純性高位肛瘺和復雜性高位肛瘺之分。解剖上分類有：坐骨直腸窩瘺管、骨盆直腸間隙瘺管、直腸后間隙瘺管、直腸黏膜下瘺管等。可以直腸一側(cè)單一間隙發(fā)病，也可以兩側(cè)或多間隙同時發(fā)病。如果按肛管與括約肌的關(guān)系可將肛瘺分為4類，即括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺。括約肌間肛瘺多為低位肛瘺，其它多為高位肛瘺。經(jīng)括約肌肛瘺為坐骨直腸窩膿腫的后果，少數(shù)瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸瘺。括約肌上肛瘺瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。括約肌外肛瘺，最少見，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果，瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通。

2掛線術(shù)選擇依據(jù)

肛瘺一旦形成，自愈的機會極少，瘺管復雜化后，為患者帶來許多麻煩。多次反復發(fā)作之后的復雜性肛瘺，不但給治療帶來了困難，而且也影響到肛門的正常生理功能，甚至可并發(fā)形成直腸陰道瘺、直腸尿道瘺和直腸膀胱瘺等，危及周圍臟器，且有惡變傾向。所以，及時的手術(shù)治療是十分必要的，為此選擇合理的手術(shù)方式，設計合理的外科手術(shù)切口是值得臨床醫(yī)師探討深思的問題。高位肛瘺切開掛線術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式，但是，隨著時代的發(fā)展，逐漸產(chǎn)生了一些非掛線術(shù)式。怎樣判定掛線和非掛線標準，各家認識不一。筆者認為，骨盆直腸間隙瘺管，盲端距離肛緣6～7cm以上，或者直腸黏膜上有繼發(fā)性潰口，選擇非掛線術(shù)，手術(shù)失敗或瘺管復發(fā)的幾率非常之高。一些術(shù)者認識不到這點，很多情況下是患者更改了就診醫(yī)院及診治醫(yī)生的原因。對于非骨盆直腸間隙瘺管的單純性高位肛瘺，且直腸黏膜上沒有繼發(fā)性內(nèi)口的高位瘺管，可以選擇性地應用非掛線手術(shù)治療。對于復雜性高位肛瘺，尤其是有繼發(fā)性內(nèi)口的，還是選擇掛線術(shù)為好。

3切口的位置及多少

單純高位肛瘺不掛線手術(shù)時，可以從齒狀線區(qū)的原發(fā)內(nèi)口向外放射狀的切開肛管和肛旁皮膚，切除原發(fā)內(nèi)口。根據(jù)管道的深淺，決定切口的長度和寬度，切口過短則不利于引流，過寬則愈合時間長或遲緩愈合，可以根據(jù)情況在主切口附近再做一放射狀的輔助對口引流切口，這樣，有利于主切口的愈合。瘺管盲端清創(chuàng)擴創(chuàng)后也可逢合固定引流管，以備術(shù)后換藥沖洗用。高位復雜性肛瘺掛線手術(shù)時，可以低位管腔切開，齒狀線以上高位管腔掛線。即探針從管腔探入至瘺管的盲端，人為插穿直腸壁系掛橡皮筋掛線。自原發(fā)內(nèi)口以下切開瘺管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5點或7點）。如果多間隙并存的瘺管，可以做多切口引流，亦即在管道對應的體表位置分段做相對于肛門的放射狀切口，相臨切口之間距離不要過遠，切口之間皮橋不要過厚，并且系掛無張力的輔助引流橡皮條或絲線，7~14天拆除。馬蹄鐵型肛瘺一般肛門一側(cè)掛線，另一側(cè)曠置引流，必要時兩側(cè)同時掛線，但脫線期應控制不要重合在同一時間。

4肛瘺內(nèi)口的認識

肛瘺有原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口即感染源的入口，源于隱窩腺感染學說，肛瘺的原發(fā)內(nèi)口一般在齒狀線區(qū)，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線的兩側(cè)多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。術(shù)中可用隱窩鉤內(nèi)口定位法尋找內(nèi)口，大多可以探察明確。X線碘油造影術(shù)對復雜性肛瘺，可明確其分支管道情況，自外口注入30%～40%碘油，可見瘺管分布，有繼發(fā)性內(nèi)口時，可見造影液溢入直腸內(nèi)。根據(jù)Goodsall規(guī)律，高位肛瘺原發(fā)內(nèi)口多在后位或附近。Cirocco(1992)曾對一組肛瘺病例進行回顧性分析，以檢驗Goodsall規(guī)律預測肛瘺走行的準確性，認為該規(guī)律對預測后方外口的肛瘺走行相當準確。肛瘺內(nèi)口的處理在瘺管的治愈中具有舉足輕重的地位。不掛線手術(shù)時切除內(nèi)口，如果從齒線區(qū)向外切開，內(nèi)口很難徹底切除，這源于內(nèi)口的解剖學認識實質(zhì)，即內(nèi)口不是一個點，而是一個區(qū)域，術(shù)時切除多大范圍不好界定。很多病例術(shù)者認為內(nèi)口在術(shù)中已徹底切除并已愈合，但臨床上肛診時還可在齒線區(qū)捫及微小的間隙，為此，內(nèi)口切除的徹底性受到質(zhì)疑，這也是瘺管復發(fā)的一個不能忽視的重要因素。掛線術(shù)時，由于橡皮筋對內(nèi)口或內(nèi)口邊緣一側(cè)的勒割，內(nèi)口達到相對徹底的破壞。所以，不掛線手術(shù)時，內(nèi)口的切除應擴大范圍為好，可向上切除部分相關(guān)區(qū)域。

5肛管直腸環(huán)的認識

肛管直腸環(huán)是齒線以上盆隔以下圍繞肛管直腸的一組肌肉組成肌環(huán)，由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成，在直腸指診時可清楚捫到，此環(huán)有重要括約功能，手術(shù)時完全切斷，可致肛門失禁。高位肛瘺時，由于炎癥刺激，肛直環(huán)可以纖維硬化，故此，硬化的肛直環(huán)可以作為高位肛瘺的診斷依據(jù)之一。肛直環(huán)纖維化時，肌環(huán)的彈性下降，肌環(huán)與周圍組織粘連，活動度降低，理論上認為術(shù)中可以一次性切開，但實際中切開者甚少，害怕一次性切開后肛門失禁，這也是掛線手術(shù)存在的最主要原因。對高位肛瘺來說，齒線上的肛直環(huán)可認為瘺管自齒線至瘺管盲端之間區(qū)域的一個瘺管側(cè)壁，掛線則把這個壁刨開，達到創(chuàng)腔開放徹底引流。如果瘺管位置不太高，直腸內(nèi)的管壁不太厚，纖維硬化后，根據(jù)筆者的經(jīng)驗可以一次切開或部分切開。齒線至盲端這一段距離短時，充分擴創(chuàng)，術(shù)后換藥到位，不掛線操作可以達到閉合；距離長時，不掛線手術(shù)，引流很難做到充分，其結(jié)局是手術(shù)后以不愈合或失敗告終。對于掛線手術(shù)瘺管愈合后，雖然做到了肛門正常排便，但肛門溢液潮濕等情況時有發(fā)生，這也是臨床醫(yī)師困惑和煩惱的一大問題，只能是期望把在手術(shù)時對組織的破壞損傷降低到最低位或零。一旦發(fā)生肛門溢液潮濕等情況，應及時對癥治療，并及時指導病人進行肛門功能鍛煉和注意肛門護理保健。

6手術(shù)治愈及失敗復發(fā)

高位肛瘺手術(shù)有很高的失敗及復發(fā)幾率，臨床中沒有一位醫(yī)師敢于對高位復雜性肛瘺的手術(shù)治愈做百分之百的承諾。由于個體病人的差異、手術(shù)方式的選擇、術(shù)者的臨床經(jīng)驗，以及手術(shù)當中和術(shù)后治療過程中諸多不確定因素，決定了高位肛瘺治療的難度。不能認為手術(shù)操作成功，則瘺管就可達到治愈，因為術(shù)后換藥和手術(shù)治療同等重要。術(shù)后愈合過程中創(chuàng)腔能自始至終做到引流通暢，避免粘連假性愈合及死腔形成，這須要醫(yī)者的精心、細心和恒心，而且，需要醫(yī)者有一洞察一切、把握時機之眼，能及時糾正治療偏差和愈合不利等問題。至于病人的精神因素、營養(yǎng)狀況和醫(yī)患之間溝通配合在治療中也很重要。中醫(yī)的祛腐生肌、煨膿長肉換藥治則和藥物對術(shù)后創(chuàng)口的愈合能起到事半功倍的作用。因此，如果在高位肛瘺治療中認真全面做到以上工作，可使手術(shù)治療高位瘺管成功的幾率大大增加。