一、資料與方法

調(diào)查資料從門(mén)診、住院患者中隨機(jī)各100例，年齡最小5歲，最大89歲。門(mén)診患者中，男54例，女46例，0～l6歲18例，l6～60歲62例，60歲以上20例。住院患者中，男49例，女51例；0～l6歲13例，l6～60歲71例，60歲以上16例。調(diào)查方法調(diào)查采用問(wèn)卷形式，內(nèi)容包括：影響患者依從性因素(不信任醫(yī)囑、用藥方案復(fù)雜、藥物劑型或規(guī)格不適宜等)和表現(xiàn)形式(劑量錯(cuò)誤、隨意停藥、自行換藥等)。

二、結(jié)果

患者用藥依從性問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明門(mén)診患者不依從性行為明顯較高，為76%，而住院患者明顯較低，占17%。（見(jiàn)表1）用藥依從性問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明，隨意停藥、自行換藥和劑量錯(cuò)誤為不依從主要表現(xiàn)形式。（見(jiàn)表2）

三、討論

作為影響藥物治療效果的關(guān)鍵因素，有人稱(chēng)患者用藥不依從性為“隱性流行病”[2]。本文結(jié)果表明門(mén)診和住院患者用藥依從性存在顯著差別。由表2可知門(mén)診患者不依從性為76%，住院患者僅為17%，原因可能是住院患者每天都有醫(yī)護(hù)人員的提醒與監(jiān)督，故住院患者具相對(duì)較高的依從性。經(jīng)調(diào)查總結(jié)，患者不依從性的產(chǎn)生有以下原因：1.缺乏用藥指導(dǎo)大多數(shù)就醫(yī)患者不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，在缺少醫(yī)藥工作人員用藥指導(dǎo)的情況下，用藥者會(huì)出現(xiàn)不依從現(xiàn)象；2.門(mén)診人口流動(dòng)性大門(mén)診的許多老年患者隨年齡增長(zhǎng)，許多細(xì)胞功能、組織和器官發(fā)生衰退，出現(xiàn)多種疾病于一身的現(xiàn)象，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦血管病、上呼吸道感染等，形成多院多科就診，而各科用藥方案不一，多種藥物治療，且用藥復(fù)雜，用量難掌握，使患者難遵醫(yī)囑服藥，由此產(chǎn)生了不依從性；3.患者及家屬不完全信賴(lài)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)、藥師工作中的失誤會(huì)對(duì)患者或家屬造成深刻心理影響,即便及時(shí)改正也難以磨滅患者或家屬心中的疑慮。這種疑慮不利于患者對(duì)醫(yī)藥工作者的信任感和對(duì)藥物治療的信心，從而降低了患者用藥的依從性；4.不能正確理解說(shuō)明書(shū)的含義也是一重要因素對(duì)于中成藥來(lái)說(shuō)，配方并不是藥物的隨便堆砌。由于不能明白中醫(yī)治療疾病過(guò)程中運(yùn)用的原理，有些患者會(huì)將中醫(yī)的診斷結(jié)果與藥品的功能主治進(jìn)行匹配,未能對(duì)應(yīng)便拒絕使用藥物。由于中西醫(yī)在理論體系上的根本差別，使得藥品功能主治上并不能完全與西醫(yī)的診斷結(jié)果完全吻合。而另外,在學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)上的差別更是增加了患者用藥的不依從性；5.產(chǎn)品劑型或包裝不適宜一些老年患者不能一下子接受現(xiàn)代新型包裝，如金屬鋁箔、氣霧劑、氣泡眼或一些螺旋壓瓶，也會(huì)造成用藥不依從性[3]；6.一些阿爾茨海默病（AD）老年健忘癥患者常會(huì)因健忘而錯(cuò)誤服藥如一些患者把各種藥物混裝在同一瓶中導(dǎo)致錯(cuò)誤服藥，還有的老年患者總是服用從同一個(gè)瓶中倒出的藥。更典型的是老年人會(huì)忘記自己是否服過(guò)藥。類(lèi)似這樣漏服或者用藥次數(shù)過(guò)多，配伍不當(dāng)和劑量過(guò)大的用藥不依從例子非常多；7.有的患者會(huì)無(wú)意違背醫(yī)囑尤其是一些慢性病患者,他們?cè)谝欢螘r(shí)間內(nèi)不能明顯感受到癥狀的改善，或者一些患者對(duì)藥物療效期望過(guò)高，在未能達(dá)到預(yù)期效果時(shí)喪失對(duì)治療的信心,從而導(dǎo)致隨意停藥和自行換藥。8.患者因經(jīng)濟(jì)限制，也會(huì)出現(xiàn)停藥和自行換藥的情況。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果分析如何改善用藥患者依從性：1.服務(wù)變被動(dòng)為主動(dòng)，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)用藥依從性很大程度上取決于患者對(duì)醫(yī)患的信賴(lài)程度。藥師應(yīng)主動(dòng)積極開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，用通俗的語(yǔ)言簡(jiǎn)單講解藥物的藥理作用。特別是中藥師，更應(yīng)將中醫(yī)原理認(rèn)真與患者溝通，使患者了解中藥，與西藥區(qū)別開(kāi)來(lái)。這些舉措不但可以使患者更深一步的認(rèn)識(shí)中藥藥物的作用及其機(jī)制、合理用藥，同時(shí)還可消除患者用中藥心理障礙，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)藥工作者的信賴(lài)度，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高用藥的依從性。2.了解患者的用藥情況，加強(qiáng)溝通針對(duì)一些老年的慢性病患者，醫(yī)藥工作者應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解其近期用藥情況，給予用藥指導(dǎo),要讓其知道中斷藥物治療或隨意加減藥量、換藥可能會(huì)引發(fā)的不良后果以及遵循醫(yī)囑接受長(zhǎng)期藥物治療的重要性，提高患者對(duì)治療的認(rèn)識(shí)。上述舉措都將有效改變以往服務(wù)模式，將藥品銷(xiāo)售服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)服務(wù)模式，改變患者用藥依從性。3.協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案,降低藥品治療費(fèi)用根據(jù)本實(shí)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果，經(jīng)濟(jì)原因也是不利于用藥依從性的重要原因，占17%作為藥師，應(yīng)積極幫助患者收集藥物信息，進(jìn)行藥物利用的評(píng)價(jià),應(yīng)藥品信息和檢測(cè)手段，結(jié)合實(shí)際臨床狀況，協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案，面對(duì)因高額藥品費(fèi)用而放棄治療的患者，為患者爭(zhēng)取最高性?xún)r(jià)比的藥物供醫(yī)師參考。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2012年1月～2014年1月我院門(mén)診藥房和中心藥房的配藥情況進(jìn)行分析研究，并與文獻(xiàn)查閱、電腦搜索相結(jié)合。

1.2方法

1.2.1查閱文獻(xiàn)：使用圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)、期刊等多種方法查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，主要對(duì)藥學(xué)服務(wù)含義及策略、我國(guó)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀以及影響因素、相關(guān)處理措施進(jìn)行歸類(lèi)整理分析。

1.2.2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：對(duì)我院藥房的情況現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，可采取觀(guān)察或隨機(jī)抽取患者訪(fǎng)談的形式。

本文作者：石李芳工作單位：湖北省十堰市鄖縣中醫(yī)院西藥房

顯然在臨床治療中，將所有的用藥事宜委任于醫(yī)師并不能完全的保證聯(lián)合用藥的安全性與合理性，因?yàn)樵谥委煹倪^(guò)程中，同一名患者在同一時(shí)間可能需要服用多個(gè)處方來(lái)源的藥物進(jìn)行治療，而對(duì)于這些藥物聯(lián)合使用的合理性判斷，一般情況下都不屬于臨床科室醫(yī)師所負(fù)責(zé)的范圍之內(nèi)。我院藥師在審方的過(guò)程中便曾遇見(jiàn)一位患者，同時(shí)于多個(gè)科室進(jìn)行問(wèn)診后獲得了3個(gè)處方，分別有頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號(hào)），頭孢羥氨芐（賽復(fù)喜）和頭孢拉定（先鋒Ⅵ號(hào)）等三種抗生素類(lèi)的藥物。在遇到這樣的狀況后，只有醫(yī)院的藥師對(duì)每一位患者的所有處方認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行科學(xué)分析，才可保證患者在治療的整個(gè)過(guò)程中，避免藥物出現(xiàn)重復(fù)以及抗拒的作用，有效的發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用，從而減少聯(lián)合用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。目前隨著整個(gè)醫(yī)療科學(xué)中的知識(shí)的不斷細(xì)化，專(zhuān)業(yè)性的不斷增強(qiáng)以及精密程度的不斷加深，醫(yī)院藥師對(duì)處方的合理性進(jìn)行分析（包括同一來(lái)源的處方）已及成為了極為必要的措施。下面將針對(duì)本院2011年5月間1例高血壓患者的案例進(jìn)行分析，此患者為男性，年齡為58歲，經(jīng)醫(yī)師診斷為高血壓之后，醫(yī)師最先開(kāi)出以下處方進(jìn)行治療，醫(yī)師的處方為（2mg.bid.po）螺內(nèi)酯加（50mg.qb.po）氯沙坦?；颊邔⒋颂幏浇o予藥師后，經(jīng)我院藥師分析，處方中所開(kāi)藥物螺內(nèi)酯與醛固酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，屬于醛固酮受體的抗結(jié)劑，可在患者腎臟的集合管的皮質(zhì)部位以及遠(yuǎn)曲的小管起到競(jìng)爭(zhēng)的作用，在醛固酮對(duì)以上部位的鈉離子進(jìn)行重吸收時(shí)有一定的干擾作用，并且對(duì)氯離子和鈉的排除有一定的促進(jìn)作用，起到了利尿的效果，另一方面又減少鈉離子的排出。而與其聯(lián)合使用的氯沙坦也具有一定的保鉀作用，兩種藥物聯(lián)合使用便可造成高血鉀的發(fā)生，所以此處方用藥搭配的不合理。醫(yī)師在接受藥師的建議后，將此處方修正為雙氫克尿塞加氯沙坦兩種藥物對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，其中雙氫克尿塞為12.5mg.bid.po，氯沙坦為50mg.qd.po。其中雙氫克尿塞屬于一種效果適中的利尿藥物，其可有效的增加患者的血漿腎素的活性，使得醛固酮以及血管緊張素的水平有所提升，將氯沙坦的藥效最好的發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)氯沙坦又可對(duì)雙氫克尿塞所產(chǎn)生的副作用起到降低的效果。從本案例中可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師與藥師之間進(jìn)行有效的協(xié)作對(duì)于聯(lián)合用藥在臨床中的治療有著重大的意義。

對(duì)于整個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可提高醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平；對(duì)于醫(yī)師來(lái)說(shuō)，藥師可輔助醫(yī)師將其意圖最有效、準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)出來(lái)；對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，藥師可對(duì)患者的用藥安全以及用藥的質(zhì)量起到保證的作用。因此應(yīng)在遵守現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)要求的前提下，將藥師本身的專(zhuān)業(yè)水平進(jìn)行提高，增強(qiáng)其相關(guān)方面的專(zhuān)業(yè)技能，使藥師增加臨床的藥學(xué)以及醫(yī)學(xué)方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，在進(jìn)行臨床用藥實(shí)踐的同時(shí)積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，使藥師明確的意識(shí)到其在處方審核中的重要作用和地位，已經(jīng)成為了勢(shì)在必行的一項(xiàng)舉措。

1臨床藥師的工作內(nèi)容

1.1參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與實(shí)施

向臨床醫(yī)師、護(hù)士提供藥物咨詢(xún)（包括藥物選擇、相互作用、服藥時(shí)間和特殊群體的用藥等）；收集藥物的不良反應(yīng)；開(kāi)展藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)、進(jìn)行個(gè)體化給藥，以提高醫(yī)師、護(hù)士藥品應(yīng)用水平和使用質(zhì)量；提高臨床藥物治療水平，使患者不受或減少與用藥有關(guān)的損害，提升患者生活質(zhì)量；開(kāi)展藥學(xué)信息與咨詢(xún)服務(wù)，進(jìn)行用藥教育、宣傳，指導(dǎo)患者安全用藥；進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測(cè)；承擔(dān)醫(yī)院臨床藥學(xué)教育和對(duì)藥師、醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，開(kāi)展患者用藥教育。

1.2處方集、臨床用藥指南和治療規(guī)范

可以使患者的藥物治療合理化，促進(jìn)用藥的安全性、有效性和充分性，確保藥品的使用符合處方集，并提供處方集和非處方集藥品使用的正確程序。向臨床提供經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的藥學(xué)信息和建議，及時(shí)準(zhǔn)確地提供與新的產(chǎn)品和治療進(jìn)展相符合的藥品信息。臨床藥師對(duì)于新的藥品，應(yīng)該非常熟悉其優(yōu)缺點(diǎn)，以及在目前臨床應(yīng)用中的變化情況，臨床正確選擇某類(lèi)藥品中的某一種藥品，或者建議特殊患者用藥劑量調(diào)整等。

1.3記錄用藥史

1門(mén)診輸液病人藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查

門(mén)診輸液病人對(duì)藥學(xué)服務(wù)有一定的需求，但藥學(xué)服務(wù)的名詞并未在病人和其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中得到普遍接受。根據(jù)其概念，對(duì)病人的調(diào)查涉及對(duì)藥物知識(shí)需求的，均視為藥學(xué)服務(wù)需求。陳丹丹等［3］對(duì)100例靜脈輸液病人進(jìn)行調(diào)查，90％的病人希望了解藥物作用及不良反應(yīng)。彭科［4］對(duì)298例門(mén)診輸液患兒家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，90％的家長(zhǎng)希望了解藥物相關(guān)知識(shí)；發(fā)熱病人家屬對(duì)發(fā)熱的健康教育指導(dǎo)有強(qiáng)烈的需求。李善臻［5］對(duì)145例發(fā)熱病人家屬進(jìn)行調(diào)查，135名家屬?gòu)?qiáng)烈需要了解退熱藥物的選擇，116名家屬?gòu)?qiáng)烈需要了解退熱藥物的使用方法。呼吸道感染是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的疾病，目前臨床上普遍存在給兒童濫用抗生素藥物的現(xiàn)象，致使兒童對(duì)多種廣譜抗生素產(chǎn)生耐藥性，非常不利于兒童的身心健康［6］。藥師對(duì)病人的調(diào)查中，付強(qiáng)等［7］對(duì)9260例病人藥學(xué)服務(wù)的回顧性調(diào)查顯示，前來(lái)咨詢(xún)的藥品中涉及心血管藥占33％，其次是抗生素。藥學(xué)服務(wù)既包含用藥過(guò)程的常識(shí)，更關(guān)注病人對(duì)這一常識(shí)了解之后的用藥心理狀態(tài)，以及由此產(chǎn)生的用藥行為方式的改變。

2藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀

目前，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)主要是醫(yī)院的藥師，藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容包括：處方點(diǎn)評(píng)、藥師參與查房、藥物信息服務(wù)、用藥咨詢(xún)、藥品不良反應(yīng)收集、檢測(cè)血藥濃度、設(shè)計(jì)個(gè)體化藥物治療方案、藥物利用研究、為典型病例建立藥歷［8－10］。蘇瓊?cè)A等［11］認(rèn)為，在強(qiáng)調(diào)藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)不應(yīng)該忽視社會(huì)因素、生活因素和病人的心理對(duì)藥物療效的影響，藥學(xué)服務(wù)不應(yīng)僅是“以病人為中心”的技術(shù)型的服務(wù)，還應(yīng)是具有人文精神的藥學(xué)服務(wù)。護(hù)士開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)方面，容桂榮等［12］在門(mén)診輸液室開(kāi)展多種形式的藥學(xué)服務(wù)，如打印藥品說(shuō)明書(shū)、藥學(xué)咨詢(xún)、辦置板報(bào)，并把藥品價(jià)格、藥品說(shuō)明書(shū)等藥學(xué)服務(wù)相關(guān)資料存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)中，病人可根據(jù)自己的需要點(diǎn)擊或通過(guò)護(hù)士幫助點(diǎn)擊所需了解的藥學(xué)知識(shí)。李珂佳等［13］認(rèn)為，臨床藥師需要與醫(yī)生、護(hù)士合作，利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)，共同為病人提供最合理的藥物治療方案，以保證藥物使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。在門(mén)診輸液室要同時(shí)為所有的病人及其家屬進(jìn)行系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)相關(guān)知識(shí)教育，以上的形式均有一定的不足，而醫(yī)院視屏是一種較理想的藥學(xué)服務(wù)形式。

3醫(yī)院視屏在門(mén)診輸液病人藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用可行性分析

盡管現(xiàn)有的報(bào)道對(duì)藥學(xué)服務(wù)場(chǎng)所多顯示在醫(yī)院的門(mén)診藥房，主要是因?yàn)殚_(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的人員是醫(yī)院的藥師，但容桂榮等［14］認(rèn)為，門(mén)診輸液室也是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的理想場(chǎng)所。輸液室每天輸液200人次～400人次，等候輸液時(shí)間10min～30min，輸液時(shí)間30min～120min，適合開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。由于門(mén)診輸液室病人多、工作量大，護(hù)士相對(duì)不足，每天都在不停地配藥、打針、換藥水、拔針，難以對(duì)所有的病人及其家屬進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的一對(duì)一的藥學(xué)服務(wù)，而集體藥學(xué)服務(wù)可減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)，提高工作效率。藥學(xué)服務(wù)是門(mén)診輸液室健康教育的內(nèi)容之一，彭科［4］認(rèn)為，患兒就診時(shí)一般易吵鬧、不合作，家長(zhǎng)心情焦慮、緊張，擔(dān)心護(hù)士不能一針穿刺成功，同時(shí)又急迫想解除患兒的病痛，不斷催促護(hù)士盡快進(jìn)行輸液治療，家長(zhǎng)無(wú)心聽(tīng)清楚護(hù)士的宣教內(nèi)容，所以患兒家長(zhǎng)不希望在治療操作時(shí)進(jìn)行健康教育，輸液治療前或輸液過(guò)程中患兒情緒較穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行健康教育能接受，但希望時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。門(mén)診輸液室是人流密集的地方，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)時(shí)適合應(yīng)用分眾傳播。分眾傳播的特點(diǎn)［15］：分眾傳播的人群相對(duì)穩(wěn)定，具有相對(duì)明確的目標(biāo)受眾；傳播時(shí)段相對(duì)集中，針對(duì)性強(qiáng)；以受眾需求為中心，注重專(zhuān)業(yè)化、細(xì)分化的信息提供；注重核心信息的提供，經(jīng)濟(jì)上比較節(jié)約。醫(yī)院視屏是利用分眾傳媒進(jìn)行醫(yī)院健康教育的一種新的健康傳播形式，是將藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容制作成電視節(jié)目，存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)中，在輸液室設(shè)置液晶視屏，通過(guò)局域網(wǎng)技術(shù)將各視屏終端鏈接到計(jì)算機(jī)上，由服務(wù)器通過(guò)交換機(jī)控制不同液晶視屏節(jié)目的播出，它將局域網(wǎng)技術(shù)和單機(jī)播放技術(shù)兩種技術(shù)結(jié)合起來(lái)。藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容是大多數(shù)病人及其家屬共同關(guān)心的問(wèn)題，如兒童發(fā)熱用藥常識(shí)、抗生素應(yīng)用常識(shí)、心腦血管疾病用藥常識(shí)、不同劑型藥物用法指導(dǎo)等。根據(jù)病人及其家屬的需要，可隨時(shí)更新、補(bǔ)充藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。這些電視節(jié)目把畫(huà)面、鏡頭切換、聲音、音樂(lè)、文字等要素有機(jī)組合起來(lái)，共同構(gòu)成一部引人入勝的電視片。這樣可以吸引病人及其家屬的注意力，使他們有興趣接受藥學(xué)服務(wù)教育，從而獲得藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，提高病人用藥的依從性，自覺(jué)地采納有益于健康的用藥行為和生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量的目的。利用醫(yī)院視屏每天早上、中午、下午、晚上分別播放藥學(xué)相關(guān)知識(shí)30min～60min，其他時(shí)間可收放電視節(jié)目。

1臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的地位

臨床藥師的主要是從事藥品的處方調(diào)劑、制劑制備、濃度監(jiān)測(cè)以及不良反應(yīng)收集等方面的工作，這就要求藥師走向臨床，通過(guò)與患者面對(duì)面，同醫(yī)師一同了解患者病情，同時(shí)參與臨床藥物治療的過(guò)程。不同于普通藥師，醫(yī)院臨床藥師有著獨(dú)立性、自主性以及創(chuàng)造性的特點(diǎn)，主要提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)以及知識(shí)服務(wù)，通過(guò)參與臨床藥物治療而推動(dòng)合理用藥，同時(shí)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。因此臨床藥師在治療過(guò)程中的地位舉足輕重。一方面臨床藥師需要提供本院的基本藥品目錄、藥品的通用名以及所屬規(guī)格、類(lèi)別、作用機(jī)制、藥效學(xué)特點(diǎn)、配伍禁忌、不良反應(yīng)和預(yù)防等相關(guān)信息，另一方面，在藥物治療的過(guò)程當(dāng)中遇到同藥品相關(guān)的問(wèn)題時(shí)，需要臨床藥師可以給出解決問(wèn)題的措施，這就要求臨床藥師的長(zhǎng)期知識(shí)積累以及靈活運(yùn)用。這就要求醫(yī)院要高度重視臨床藥師的地位。首先要調(diào)動(dòng)藥師的主動(dòng)性。目前各級(jí)醫(yī)院的臨床藥師雖然提供一些培訓(xùn)工作，但是藥師不夠主動(dòng)，沒(méi)有發(fā)揮出積極效果。這就要求藥師改變傳統(tǒng)的思維模式以及工作方法，一方面認(rèn)真學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，另一方面也要在臨床藥學(xué)工作當(dāng)中學(xué)以致用。醫(yī)院也需要在薪酬、職務(wù)以及職稱(chēng)晉升方面建立同臨床藥師工作特點(diǎn)匹配的激勵(lì)機(jī)制，從而鼓勵(lì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的人才根據(jù)臨床藥師要求來(lái)完善自己，同時(shí)并選擇地培養(yǎng)高素質(zhì)臨床藥師。其次是臨床藥師需要走向臨床，主動(dòng)參與臨床實(shí)踐。臨床藥師要遵循臨床醫(yī)學(xué)的模式，在實(shí)踐當(dāng)中養(yǎng)成臨床思維的方式，通過(guò)面對(duì)醫(yī)師以及患者，不斷了解臨床知識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)疾病發(fā)生、藥品治療以及不良反應(yīng)和藥品相互作用理解，提高對(duì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的應(yīng)用能力，從而增強(qiáng)指導(dǎo)臨床用藥的信心。最后是臨床藥師要想著專(zhuān)科化的方向發(fā)展。臨床路徑模式可以保證醫(yī)院的臨床藥師掌握專(zhuān)科醫(yī)學(xué)知識(shí)以及用藥知識(shí)，同時(shí)將藥物治療知識(shí)同臨床醫(yī)師相結(jié)合，在臨床藥學(xué)的服務(wù)提供切實(shí)有用的指導(dǎo)。

2臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用

臨床藥師能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的用藥提供指導(dǎo)，其在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

①抗菌藥物使用方面。臨床藥師能夠?yàn)榭咕幬锏暮侠硎褂锰峁┲笇?dǎo)。抗菌藥物應(yīng)用的療程較長(zhǎng)，預(yù)防用藥通常控制在24h內(nèi)，個(gè)別情況會(huì)延長(zhǎng)到48h。應(yīng)當(dāng)在術(shù)前給藥1次，如果手術(shù)超過(guò)6h則可以再次給藥。在術(shù)前預(yù)防感染方面可以選用那些廣譜抗生素，例如乳腺纖維腺瘤患者就應(yīng)當(dāng)選用頭孢他啶從而預(yù)防切口感染，因?yàn)轭^孢他啶屬于三代廣譜抗生素，主要抗革蘭陰性桿菌，手術(shù)過(guò)程中引發(fā)皮膚切口感染的病菌主要就是革蘭陽(yáng)性菌。一些醫(yī)師存在選用藥物的針對(duì)性不強(qiáng)以及預(yù)防用藥的級(jí)別過(guò)高問(wèn)題，臨床藥師就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并同醫(yī)師進(jìn)行溝通，從而糾正醫(yī)師錯(cuò)誤同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。②藥物的適應(yīng)證方面。臨床藥師能夠指出常用藥物的適應(yīng)證，從而為醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)。例如銀杏達(dá)莫注射液能夠擴(kuò)張心血管以及腦血管，從而改善腦缺血導(dǎo)致的癥狀以及記憶作用，能夠用來(lái)預(yù)防冠狀動(dòng)脈硬化心臟病以及血栓栓塞性疾病，不過(guò)要避免同與肝素或者雙香豆素抗凝藥聯(lián)合使用，以免引發(fā)出血問(wèn)題。在用藥方法方面，臨床要是要提醒醫(yī)護(hù)人員硝苯地平控釋片在口服的時(shí)候應(yīng)當(dāng)整片吞服，如果掰開(kāi)后服用會(huì)影響到其效果，并且降血糖藥需要在餐前服用等。同時(shí)要注意觀(guān)察藥物靜脈輸液過(guò)程中的外漏問(wèn)題，尤其是那些化療藥物以及收縮血管藥物的外漏，從而避免引發(fā)患者的組織壞死，降低藥害事故出現(xiàn)的概率。

③藥物相互作用方面。臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床治療，從而避免因?yàn)樗幬锵嗷プ饔枚鴮?dǎo)致的不良反應(yīng)，這一方面能夠減輕患者病痛，還可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。例如胃潰瘍患者應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合使用膠體果膠鉍以及莫沙必利，前者是胃動(dòng)力藥，不應(yīng)當(dāng)同胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)用，如果配伍則會(huì)以為胃動(dòng)力作用而降低胃黏膜保護(hù)作用從而影響療效。除此之外，強(qiáng)心苷要避免同排鉀利尿藥以及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，因?yàn)楹蠖吣軌虼龠M(jìn)鉀排出，從而降低血鉀，提高心臟對(duì)強(qiáng)心苷敏感程度，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常。除此之外，臨床醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后要督促醫(yī)護(hù)人員填寫(xiě)報(bào)告，同時(shí)指出用藥的問(wèn)題所在，從而保證患者用藥的有效性和安全性。

1資料與方法

根據(jù)貴陽(yáng)市部分基層醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況,結(jié)合本院藥劑科實(shí)際條件,嘗試論述基層醫(yī)院藥劑科開(kāi)展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的重要性及可能的工作開(kāi)展途徑。

2結(jié)果

2.1基層醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)情況定點(diǎn)醫(yī)療制度改革后,擁有大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型醫(yī)院,成為了改革的最大受益者,從而形成了大型醫(yī)院就診人滿(mǎn)為患,部分基層醫(yī)院門(mén)可落雀的極端現(xiàn)象,這不僅導(dǎo)致了就診難的社會(huì)熱門(mén)問(wèn)題,也使得部分基層醫(yī)院陷人了掙扎生存的困難境地。在醫(yī)院軟硬件條件均較為欠缺的情況下,促進(jìn)診療服務(wù)水平的提高,以減緩就診患者的流失或促進(jìn)患者的回流,成為了基層醫(yī)院生存和發(fā)展的重要途徑[.〕。

2.2用藥水平的提高對(duì)基層醫(yī)院生存發(fā)展的意義基層醫(yī)院因其就診患者數(shù)量有限,致醫(yī)院規(guī)模一般較小,缺乏一些大型的診斷和治療設(shè)備,同時(shí)也不能進(jìn)行一些疑難手術(shù)等,因此,藥物使用成為了基層醫(yī)院疾病治療的最主要方式。眾所周知醫(yī)院用藥水平的高低,直接影響臨床藥物使用的安全性和有效性,所以,強(qiáng)調(diào)用藥水平的提高,將極大地促進(jìn)基層醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.3藥劑科醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展的途徑鑒于用藥水平的提高對(duì)于基層醫(yī)院生存和發(fā)展的重要性,藥劑科藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員積極主動(dòng)地開(kāi)展促進(jìn)醫(yī)院用藥水平提高的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作,成為了義不容辭的責(zé)任。針對(duì)基層醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有條件,可從兩個(gè)方面開(kāi)展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作:促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員用藥水平的提高和重視患者的用藥教育。

1熟悉環(huán)境尋求切入點(diǎn)

1.1找準(zhǔn)定位醫(yī)院部分臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師這一職業(yè)了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質(zhì)疑。所以藥師在一開(kāi)始應(yīng)盡量用直觀(guān)、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己將要開(kāi)展的工作有個(gè)基本了解，避免讓其產(chǎn)生“藥師是來(lái)監(jiān)督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫(yī)護(hù)人員了解到藥學(xué)工作的服務(wù)本質(zhì)，也就能淡化他們與藥學(xué)工作者的對(duì)立感。

1.2尊重醫(yī)師年輕藥師工作初期以“學(xué)習(xí)”的心態(tài)參與臨床查房，謹(jǐn)慎有禮的提出自己的不同意見(jiàn)，以開(kāi)闊的胸懷多向臨床醫(yī)護(hù)請(qǐng)教是融入陌生環(huán)境的應(yīng)有姿態(tài)。這種嚴(yán)謹(jǐn)、謙虛的態(tài)度更容易獲取治療信息，也便于構(gòu)建和諧的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。交流過(guò)程中，不要好為人師空談理論，對(duì)于比較確定的問(wèn)題需要和臨床醫(yī)生討論時(shí)，可在合適場(chǎng)合私下找醫(yī)生用請(qǐng)教的句式提出疑問(wèn)，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數(shù)據(jù)資料或是用藥意見(jiàn)，避免讓醫(yī)生產(chǎn)生“藥師干預(yù)治療”的不適感。

1.3端正態(tài)度臨床藥師雖然沒(méi)有分管相應(yīng)的病人，但下臨床后只有保持高度的責(zé)任感，才會(huì)體現(xiàn)存在感。秉持對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，無(wú)論是給病人做癌痛滴定還是協(xié)助醫(yī)生制定抗菌藥方案，都應(yīng)該用心關(guān)注和監(jiān)護(hù)病人的病情變化。另外，對(duì)一些當(dāng)下無(wú)法立刻解答的問(wèn)題，應(yīng)該盡快查閱文獻(xiàn)資料做出解答，把握點(diǎn)滴機(jī)會(huì)，建立醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)藥師的信任感。

2結(jié)合實(shí)際找準(zhǔn)立足點(diǎn)

在漸漸融入臨床后，藥師應(yīng)該找到自己的立足點(diǎn)，找準(zhǔn)方向，有所側(cè)重的開(kāi)展一些容易取得收效的藥學(xué)服務(wù)工作。

1臨床藥學(xué)與臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

臨床藥學(xué)是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學(xué)學(xué)科，側(cè)重于以患者為中心研究藥物與人的關(guān)系。自20世紀(jì)50～60年代出現(xiàn)后，通過(guò)長(zhǎng)期的藥學(xué)實(shí)踐和不斷創(chuàng)新，使得臨床藥學(xué)服務(wù)獲得突破進(jìn)展，形成了較為完整的臨床藥學(xué)服務(wù)模式。隨著其深入發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)成為重要議題。1993年美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設(shè)計(jì)了用于臨床藥師日常工作評(píng)估的經(jīng)典模板，從9個(gè)方面規(guī)定了臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內(nèi)容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監(jiān)測(cè)治療效果的藥物治療全過(guò)程；后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評(píng)價(jià)、用藥教育、藥學(xué)信息收集和藥學(xué)交流方面的工作內(nèi)容。美國(guó)臨床藥學(xué)會(huì)認(rèn)為，此模板不僅能夠促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的普遍提高，而且能夠用來(lái)引導(dǎo)臨床藥學(xué)研究項(xiàng)目的發(fā)展方向，還能夠以簡(jiǎn)單、靈活且統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)的效率。

2中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容

中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門(mén)綜合性的學(xué)科。自20世紀(jì)90年代始，伴隨著臨床藥學(xué)的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)也逐漸起步。隨后，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學(xué)等一些高等院校設(shè)立了臨床中藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無(wú)論是醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)研究等方面，中藥臨床藥學(xué)均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評(píng)價(jià)及質(zhì)量控制較為復(fù)雜，指導(dǎo)其合理應(yīng)用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學(xué)難以沿著西藥臨床藥學(xué)的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)內(nèi)容。因此，中藥臨床藥學(xué)工作必須根植于中醫(yī)藥學(xué)理論和實(shí)踐，在理清中藥治療學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上尋找適合自己的發(fā)展道路。結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學(xué)工作面臨以下特殊情況：

2．1合理治療方案的多樣性

由于中藥的多功效、復(fù)方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對(duì)于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機(jī)性和靈活性，并隨著復(fù)方配伍進(jìn)一步增強(qiáng)。其二，中醫(yī)講究師承和學(xué)術(shù)流派，不同中醫(yī)師很可能對(duì)同樣的病癥開(kāi)出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過(guò)程還會(huì)受到醫(yī)師對(duì)于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗(yàn)方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評(píng)價(jià)的規(guī)范化帶來(lái)難度。

1門(mén)診藥房藥學(xué)服務(wù)中存在的問(wèn)題

門(mén)診各部門(mén)間的協(xié)調(diào)能力有待提高，門(mén)診各部門(mén)間協(xié)同配合，可簡(jiǎn)化患者的就醫(yī)流程，減少矛盾糾紛的發(fā)生，能更人性化的為患者服務(wù)。如藥房與門(mén)診醫(yī)生間配合，某些年輕醫(yī)生或個(gè)別專(zhuān)科醫(yī)生不會(huì)合格開(kāi)具特殊藥品，藥房藥師主動(dòng)和這些醫(yī)生溝通交流，就會(huì)預(yù)防和減少因處方不合格患者多跑路或引起的糾紛。藥房與收費(fèi)處多交流就會(huì)讓退藥通路更加通暢。

2門(mén)診藥房改革后的藥學(xué)服務(wù)流程

2.1把窗口式發(fā)藥改為柜臺(tái)式發(fā)藥

從形式上使藥師與患者的距離縮短，以便更好地為患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

2.2開(kāi)設(shè)了用藥咨詢(xún)窗口