導(dǎo)語：疾病診療決策融合患者意義論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

關(guān)鍵詞：診療決策價值觀個體化經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)北京論文職稱論文

摘要:診療決策不僅依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、臨床經(jīng)驗和個體化原則,必須同時充分理解和尊重患者的價值觀,使得患者的價值取向與醫(yī)學(xué)客觀發(fā)展規(guī)律走向一致。并且在不影響社會利益的前提下,追求患者的最佳利益獲取。

關(guān)鍵詞:診療決策,價值觀,個體化,經(jīng)驗醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

隨著醫(yī)學(xué)人文水平的發(fā)展和患者自主權(quán)利意識的提高,醫(yī)師在疾病的診療決策過程中不僅僅依據(jù)單純的醫(yī)學(xué)規(guī)律,而且要融入患者的價值觀,但在實踐過程中如何具體實施,這還是一個值得深入探討的問題,我們將個人的一點淺薄認(rèn)識提出來供大家參考。

1診療決策應(yīng)當(dāng)充分融合患者的價值觀

1.1患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀

患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀是趨同的,但又存有差異。醫(yī)護(hù)人員往往認(rèn)為,醫(yī)學(xué)對疾病的現(xiàn)象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學(xué)和真實,一切都應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)學(xué)的原則行事。然而不同的價值觀念使得不同的患者對其責(zé)任和醫(yī)療取舍的決定可完全不同。有人認(rèn)為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質(zhì)量,只要活得精彩就行,而不苛求長久;有些人在決策時看重獨立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價值趨向上對疾病的診療取舍也產(chǎn)生很重要的影響。例如:一位患者對于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來去,因此,那就會在很大程度上影響他是否會采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會因堅信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。

1.2理解患者的信念

人們在經(jīng)歷疾病之后,會獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對健康理解的差異卻使得不同的患者對醫(yī)療職業(yè)的看法有所不同,而這些元素決定和構(gòu)成了患者本身、他的疾病經(jīng)過和他對醫(yī)師的期望高低,因此,醫(yī)師在將那些有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識以及對治療有促進(jìn)作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經(jīng)存在的那些觀點和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點,認(rèn)為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預(yù)防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數(shù)年堅持服用阿司匹林的結(jié)果。他的這個觀點顯然來自于不全面的醫(yī)學(xué)信息,醫(yī)師要解決這個問題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個不同的概念,在人體中是兩個不同的生理體系;接下來要告訴患者,他已經(jīng)患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應(yīng)用阿司匹林。

1.3在交流中評價患者的判斷能力

尤其是當(dāng)患者拒絕了在醫(yī)師看來是很有益的醫(yī)療建議時,美國健康倫理委員會建議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過下面四條內(nèi)容來評價患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫(yī)療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結(jié)果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會出現(xiàn)不同的結(jié)果;(4)患者必須能夠邏輯地評價有關(guān)信息和比較不同的選擇。

在這里,區(qū)分邏輯和正確是十分重要的,一個患者由于其健康觀點和價值觀與大多數(shù)人不一樣,并以此為依據(jù)可能會得出一個非常邏輯的決定,但這個決定從我們的觀點來看卻是明顯錯誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過學(xué)習(xí)和祈禱來改正的。故而教徒們會邏輯地得出這樣的結(jié)論,醫(yī)學(xué)治療并不是他們最感興趣的。

2患者的價值取向應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律

2.1要避免患者自主權(quán)限的盲目過度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理、尤其是西方文化強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán),由醫(yī)師提供醫(yī)療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫(yī)療人員與患者已成為醫(yī)療照顧提供者與醫(yī)療消費者的關(guān)系,為了尊重患者的自主權(quán),醫(yī)療人員在為患者提供醫(yī)療活動前,必須先向患者說明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見,傾聽并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權(quán)思想的高漲,再加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,不少患者質(zhì)疑和不信任醫(yī)生所提供的信息和治療,這便會使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫(yī)師的解釋來全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關(guān)信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽醫(yī)院分院發(fā)生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產(chǎn)同意書,眼睜睜看著懷孕九個月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴(yán)重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽醫(yī)院就診,由于其病情嚴(yán)重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書。這起案例在中國引發(fā)了大眾的震驚與輿論的關(guān)注,更讓醫(yī)學(xué)人文社會學(xué)家們深思難表。

2.2要防止醫(yī)師過度尊重患者的看法而造成治療不足自主權(quán),二則也同時也為了保護(hù)自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導(dǎo)致最佳的診療決策未能實施,這是否也違背了醫(yī)療的仁愛原則呢?曾幾何時,“防御醫(yī)學(xué)”(預(yù)防醫(yī)療糾紛)又讓醫(yī)師們增添了新的含義?而且在行當(dāng)里大書特書?？墒?我們在批評醫(yī)師的同時,社會如何去做才能讓醫(yī)師們心無旁騖地去堅持其醫(yī)療仁愛原則呢?這恐怕更值得我們深思。

2.3患者的自主權(quán)限與醫(yī)師仁愛原則的沖突調(diào)和患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)有的自主、知情同意、或拒絕治療等權(quán)利,而醫(yī)療專業(yè)人員在其專業(yè)職責(zé)上亦有自主與醫(yī)療權(quán),并且有仁愛、不傷害、公益等基本責(zé)任與美德。仁愛原則是基于醫(yī)療人員為增進(jìn)患者福祉、減少對其傷害所執(zhí)行的德行?；诖嗽瓌t,有時候醫(yī)療人員會一心為了醫(yī)學(xué)仁愛而干預(yù)甚至違背患者的意愿去執(zhí)行其認(rèn)為對患者有利的醫(yī)療活動,此情況即產(chǎn)生了仁愛與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無法忍受手術(shù)所造成的身體形象改變而拒絕接受手術(shù)。對此患者而言,其價值觀認(rèn)為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫(yī)療人員認(rèn)為的可拯救患者寶貴生命的乳房切除術(shù)卻并不被患者所接受。此時,醫(yī)療人員應(yīng)依據(jù)各種不同的價值觀,將醫(yī)療活動對患者的益處與可能造成的傷害,做優(yōu)先級的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。

2.4走向共同的價值觀

目前我們必須得承認(rèn),讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致還僅僅是一個理想的期望,尤其是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)師看病講究績效的今天。但是,從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的追求來講,讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致才是和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳體現(xiàn),應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)社會追求的最佳目標(biāo)。

3患者家屬的決策權(quán)不得損傷患者的最佳利益

傳統(tǒng)的醫(yī)事父權(quán)以及家屬父權(quán)深植的結(jié)果,使得醫(yī)師與家屬已然成為目前醫(yī)療決策的中心。這樣一種對患者自主權(quán)利不重視的態(tài)度,在醫(yī)學(xué)人文如此快速發(fā)展的未來可能會產(chǎn)生更大的沖突。患者接受醫(yī)療時,家屬決定權(quán)的過度擴(kuò)張,在中國是個特殊的現(xiàn)象。在目前實際的醫(yī)療現(xiàn)狀里,由于現(xiàn)行的社會認(rèn)知廣泛地賦予了家屬對患者醫(yī)療行為的決策權(quán),而往往阻撓了患者本身自主參與到醫(yī)療決策中的機(jī)會。

應(yīng)當(dāng)說,傳統(tǒng)家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經(jīng)濟(jì)支付者、以及家屬是醫(yī)療糾紛的主要發(fā)動者這四個因素是造成家屬決策權(quán)過度膨脹的緣由。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)上講,家屬的決策權(quán)應(yīng)僅僅是一種在尊重患者自主權(quán)的前提之下的補(bǔ)充,必須當(dāng)患者欠缺決策能力時,家屬決策權(quán)始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫(yī)師可以將患者的醫(yī)療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫(yī)療行為,應(yīng)該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫(yī)療做決策時,應(yīng)該以患者的最佳利益為考慮出發(fā)點,做出符合患者最佳利益的醫(yī)療決定。

同時,醫(yī)師也不應(yīng)該與家屬“串通”起來、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時,如何保護(hù)患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導(dǎo)致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長卻認(rèn)為孩子可能會因此而造成智力減退,在將來與其他孩子的競爭中起跑線上落后,故最終無奈放棄了這個生命。

4患者的自主權(quán)不得威脅到社會的整體利益

4.1社會和醫(yī)學(xué)對某些烈性傳染病有強(qiáng)制性處理權(quán)

由于較強(qiáng)傳染性的傳染患者會危及到社會他人的生命健康,因此,無論其本人如何認(rèn)為,醫(yī)學(xué)都有權(quán)進(jìn)行強(qiáng)制性的診療決策的實施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現(xiàn)公安人員不得不介入的情況。

4.2醫(yī)學(xué)對某些遺傳性疾病有干預(yù)權(quán)

某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類優(yōu)生優(yōu)育的生育原則,理應(yīng)不能以患者的個人意志為轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)應(yīng)該具有其特殊干涉權(quán),患者應(yīng)當(dāng)理性接受。

4.3急診情況下醫(yī)師有優(yōu)先決策權(quán)

醫(yī)學(xué)的古老核心總是仁愛的,并被一個牢固的保護(hù)主義所覆蓋,此模式對緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫(yī)師必須對患者的需要做出迅速的決定時,患者的拒絕或協(xié)商的選擇很快就會遭到拋棄。也就是當(dāng)一位患者到達(dá)急診室時,關(guān)于照護(hù)的決定幾乎是沒有時間對話,在這里患者棄權(quán)的模式總是假設(shè)生命應(yīng)該被保護(hù)的,即使有部分的患者反抗,判斷有關(guān)患者能力的證明時間經(jīng)常是不存在的,在這樣的情勢里擁護(hù)生命的“錯誤”總是適當(dāng)?shù)摹?/p>

4.4要避免過度治療和無效治療,以免浪費有限的醫(yī)療資源

對于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間,但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者延長生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無價,臨床上“不惜一切代價,盡力搶救”,似乎成為規(guī)矩。生命無價,但醫(yī)療作用有限,醫(yī)療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實,同時警示晚期癌癥治療決策需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,避免資源浪費。認(rèn)識到確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,接下來的問題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?

總之,作為臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),診療決策的過程被賦予了越來越多的考慮因素,有些值得醫(yī)師學(xué)習(xí)與提高,有些則需要社會的變革支持。

參考文獻(xiàn)

[1]魏來臨,張巖.臨床醫(yī)患溝通與交流技巧[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:333-345.

[2]吳瓊玲.從西方個人自律原則與儒家關(guān)系自律原則論醫(yī)病關(guān)系中咨詢同意的倫理議題[C].臺灣國立中央大學(xué)碩士論文,2008:6