導(dǎo)語(yǔ)：體制改革下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化問(wèn)題

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化就是要打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生二元體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，有效緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平化的新格局。這是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，切不可等閑視之。為此，深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要和最關(guān)鍵的是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的改革，只有敢啃“硬骨頭”，直面那些繞不過(guò)的“老大難”問(wèn)題，以更大的智慧、更堅(jiān)決的勇氣、更堅(jiān)強(qiáng)的信心、更加不懈的探索和“踏石留印、抓鐵有痕”的作風(fēng)[1]，才能取得實(shí)質(zhì)性的突破。一是要進(jìn)一步規(guī)范與整合城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過(guò)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等形式，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)地聯(lián)系在一起，達(dá)到一體化；二是把農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，納入統(tǒng)一管理，形成一體化；三是完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療救助體系，構(gòu)成一體化；四是本著“以人為本、統(tǒng)籌規(guī)劃、城鄉(xiāng)并舉、重在農(nóng)村”的基本思路，建立與完善覆蓋城鄉(xiāng)的應(yīng)急指揮體系、疾病預(yù)防控制體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系等公共衛(wèi)生體系建設(shè)，并重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村，完善一體化?？傊?，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的均衡發(fā)展是改善農(nóng)民居民的健康狀況、提高健康水平和環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)的基礎(chǔ)，也是促進(jìn)和保障城鄉(xiāng)一體和統(tǒng)籌推進(jìn)的關(guān)鍵。

2政府主導(dǎo)與市場(chǎng)化改革的問(wèn)題

在醫(yī)改過(guò)程中，政府主導(dǎo)與市場(chǎng)化的問(wèn)題一直是在進(jìn)行不斷探索的一個(gè)主要問(wèn)題。多年的醫(yī)改實(shí)踐也證明，政府主導(dǎo)和依靠市場(chǎng)都是衛(wèi)生資源配置的手段，市場(chǎng)化的改革也在某種程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其市場(chǎng)的特殊性，特別是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)又不同于一般的商品市場(chǎng)與服務(wù)市場(chǎng)的問(wèn)題，如何處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系就成為了深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)引起思考的是，政府主導(dǎo)的范圍和能力到底有多大，而市場(chǎng)的作用又有多大，尤其是當(dāng)出現(xiàn)需求的過(guò)度市場(chǎng)化與供給的市場(chǎng)化滯后的問(wèn)題的時(shí)候，打開(kāi)通向解決問(wèn)題之門(mén)的“鑰匙”在哪里？誰(shuí)拿著這把“鑰匙”呢。因此，要區(qū)分政府與市場(chǎng)的作用與分工，正確處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系，正確發(fā)揮好政府與市場(chǎng)的作用。（1）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持市場(chǎng)化運(yùn)作，用市場(chǎng)的力量來(lái)推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)改；（2）強(qiáng)化政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要責(zé)任，采取政府和市場(chǎng)相結(jié)合的體制解決好醫(yī)療領(lǐng)域中的籌資、藥品、價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)入等問(wèn)題；（3）農(nóng)村醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)分別由政府承擔(dān)、國(guó)家集體個(gè)人分擔(dān)、個(gè)人承擔(dān)與市場(chǎng)運(yùn)作；（4）通過(guò)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策，建立良好的市場(chǎng)環(huán)境和監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等地位?？傊獔?jiān)持政府與市場(chǎng)的理性結(jié)合，通過(guò)政府主導(dǎo)和良性競(jìng)爭(zhēng)來(lái)優(yōu)化配置衛(wèi)生資源和提高效率。

3農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的問(wèn)題

多年來(lái)，雖然從中央到地方政府都十分重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，也進(jìn)行了大力扶持和大量的資金投入，但是由于絕大多數(shù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高、居民衛(wèi)生支付能力不足以及衛(wèi)生政策與投入、醫(yī)療費(fèi)用與居民需求、農(nóng)衛(wèi)生資源配置機(jī)制等諸多因素的影響，農(nóng)村衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)失衡、設(shè)備落后、技術(shù)水平不高、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量低下等問(wèn)題尚未從根本上得到解決，加之城鄉(xiāng)二元體制的影響，也使得城鄉(xiāng)資源供給不均、衛(wèi)生資源共享不夠，衛(wèi)生資源分配不公平特別是優(yōu)質(zhì)資源和城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)象仍然突出。農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的最終落腳點(diǎn)和最本質(zhì)的特征應(yīng)該是與城市共享衛(wèi)生資源，以實(shí)現(xiàn)均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)。在我國(guó)大陸，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡問(wèn)題已經(jīng)引起了廣泛關(guān)注，由此造成的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平上的差異也日漸為人民所關(guān)注[2]。因此，要加強(qiáng)中央政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，增加衛(wèi)生投入總量，調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。各級(jí)政府發(fā)揮公共財(cái)政的職能，提供和配置支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量。公共財(cái)政投入的核心是公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，公共財(cái)政對(duì)具有典型公共產(chǎn)品和公共服務(wù)性質(zhì)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有不可推卸的責(zé)任[3]，是各級(jí)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者個(gè)人要共同承擔(dān)優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的責(zé)任。完善籌資與投入機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)資本的作用，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量?？傊?，農(nóng)村衛(wèi)生資源的配置關(guān)系到居民的健康以及經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。解決好農(nóng)村衛(wèi)生資源配置問(wèn)題，可以使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好地滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生需要與需求。

4醫(yī)療收入分配制度的問(wèn)題

收入分配制度是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中一項(xiàng)帶有根本性和基礎(chǔ)性的制度安排，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的重要基石。醫(yī)療收入分配制度改革是當(dāng)前深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)關(guān)鍵性改革措施。在當(dāng)前，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制對(duì)初次分配的影響、行業(yè)壟斷及勞動(dòng)力市場(chǎng)問(wèn)題以及歷史遺留問(wèn)題等方面的影響，醫(yī)療收入分配制度還存在許多問(wèn)題，如收入分配中的不公平、效率不高等，這些問(wèn)題的產(chǎn)生既與國(guó)情及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展階段密切相關(guān)，也與醫(yī)療收入分配及相關(guān)領(lǐng)域的體制改革不到位和政策不落實(shí)等直接相關(guān)，具有一定的客觀必然性和階段性特征。農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度的問(wèn)題涉及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展和農(nóng)村居民健康水平的提高，是亟待解決的突出問(wèn)題?，F(xiàn)階段最需要解決的就是醫(yī)療收入初次分配問(wèn)題。因此，要搞好以初次分配為重點(diǎn)的農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度的改革；政府要不斷完善二次分配制度，治理收入差距過(guò)大問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)公平與效率的目標(biāo)；要在加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)一體化的同時(shí)，健全與完善城鄉(xiāng)社會(huì)保障的一體化，即今后不應(yīng)再存在“初次分配有收入差距，二次分配反而進(jìn)一步擴(kuò)大了收入差距”的怪現(xiàn)象[4]；要制定與準(zhǔn)確把握深化農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度改革的總體要求和主要目標(biāo)，盡快形成公開(kāi)透明與公正合理的收入分配秩序?？傊浞终J(rèn)識(shí)深化農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度改革的重要性和艱巨性，在不斷完善初次分配機(jī)制的同時(shí)，加快健全再分配調(diào)節(jié)機(jī)制，使農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度走入正確的軌道。

5衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定位的問(wèn)題

深化農(nóng)村醫(yī)改是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要任務(wù)之一，而成功深化農(nóng)村醫(yī)改又有賴于對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能的準(zhǔn)確定位。一般而言，評(píng)價(jià)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置是否合理的標(biāo)準(zhǔn)就是機(jī)構(gòu)定位是否清楚明確，是否真正最大限度地發(fā)揮了它的功能[5]。2009年3月17日《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出“，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。這是對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)確定位。同時(shí)，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及其他機(jī)構(gòu)的功能也進(jìn)行了定位。研究農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的問(wèn)題，就必須要明確其定位問(wèn)題。為此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)論如何改革與變化，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)職能不能變，公共衛(wèi)生服務(wù)由政府負(fù)責(zé)不能變；政府要進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，通過(guò)關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)與改制，盤(pán)活部分非政府舉辦的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終讓公立與私立、營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)“并駕齊驅(qū)”，共同發(fā)展；支持社會(huì)資本以多種方式參與和依法興辦農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促使城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉到農(nóng)村，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造條件；強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能，由衛(wèi)生行政部門(mén)購(gòu)買(mǎi)居民個(gè)人的公共衛(wèi)生服務(wù)，并按人頭付費(fèi)。總之，只有對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行正確定位，并加強(qiáng)監(jiān)督與管理，政府有效提供農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，才能保證農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

6農(nóng)村衛(wèi)生人員身份的問(wèn)題

農(nóng)村衛(wèi)生人員是搞好農(nóng)村衛(wèi)生工作的主力軍。多少年來(lái)，從村衛(wèi)生員和赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生，一批一批具有中國(guó)特色的農(nóng)村衛(wèi)生人員默默無(wú)聞地扎根于廣大農(nóng)村，承擔(dān)著農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，付出了艱苦的勞動(dòng)和巨大的代價(jià)，為保證農(nóng)村居民的健康與促進(jìn)農(nóng)村生產(chǎn)力的發(fā)展起到了極其重要的作用。然而，農(nóng)村衛(wèi)生人員因所在的機(jī)構(gòu)不同，身份和待遇也存在一定差別，尤其是絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份一直沒(méi)有轉(zhuǎn)變，普遍被認(rèn)為或定義為農(nóng)民，甚至視為“個(gè)體行醫(yī)者”；既不是純粹的醫(yī)生，也不是純粹的農(nóng)民，沒(méi)有明確的身份和待遇，僅僅是“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。在沒(méi)有穩(wěn)定收入和合理待遇的情況下，鄉(xiāng)村醫(yī)生難以安心鉆研業(yè)務(wù)和全身心致力于農(nóng)村衛(wèi)生工作。2011年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕31號(hào)）中指出，“積極解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問(wèn)題”；衛(wèi)生部官員也曾提到“研究鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問(wèn)題，保護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益，為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境”。鄉(xiāng)村醫(yī)生決定著村衛(wèi)生室的發(fā)展，其身份和待遇問(wèn)題不能不說(shuō)是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生合法權(quán)益長(zhǎng)期得不到保護(hù)、農(nóng)村衛(wèi)生工作一直不能取得又好又快發(fā)展的關(guān)鍵。因此，國(guó)家應(yīng)盡快明確農(nóng)村衛(wèi)生人員尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份，合理確定其地位和待遇。（1）國(guó)家出臺(tái)政策，逐步將部分優(yōu)秀的農(nóng)村衛(wèi)生人員納入國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)編制，可以比照對(duì)民辦教師身份和待遇的解決方法加以解決；（2）全面建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，保障基本待遇，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生擺脫所處的十分尷尬和不利的地位；（3）建立與完善對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補(bǔ)償政策，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，調(diào)動(dòng)工作積極性；（4）建立完善的社會(huì)公共福利制度與保障機(jī)制，進(jìn)一步改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，確保自身生存和合法性不受到侵害?？傊畬?duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有不可推卸的責(zé)任，應(yīng)加大財(cái)政支持，而決不能簡(jiǎn)單市場(chǎng)化。解決農(nóng)村衛(wèi)生人員的身份和待遇問(wèn)題是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)主要內(nèi)容，也是鞏固農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的關(guān)鍵。

7農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的問(wèn)題

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的全面進(jìn)步，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)有了長(zhǎng)足發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合能力得到了很大提高。然而，城鄉(xiāng)二元體制、政府主導(dǎo)不夠與市場(chǎng)化不足的運(yùn)行機(jī)制以及條塊分割、條條塊塊、條塊結(jié)合的衛(wèi)生管理體制等諸多因素，嚴(yán)重制約著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)人民群眾全方位、多層次、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需要與需求。為推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國(guó)家也采取了一系列政策和措施，但改革的成效與人們的期望值相差還很遠(yuǎn)，未能取得理想效果的主要原因是滯后的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革。改革沒(méi)有回頭路，只有勇往直前。深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須從形式向內(nèi)容、由外圍向核心推進(jìn)，必須“趟深水、涉險(xiǎn)灘”，必須突破藩籬、改變方式、攻堅(jiān)克難、破浪前進(jìn)。（1）應(yīng)理順農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，建立新的管理體制與運(yùn)行機(jī)制，打破部門(mén)和所有制界限，建立多種所有制形式共同發(fā)展的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系；（2）按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，整合和優(yōu)化配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，對(duì)現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新合理布局，逐步實(shí)行屬地管理；（3）完善農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，大力推進(jìn)服務(wù)體系、保障體系、行業(yè)管理等方面的一體化進(jìn)程；（4）充分發(fā)揮政府與市場(chǎng)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，鼓勵(lì)民營(yíng)資本投入到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要一視同仁；（5）要加大農(nóng)村衛(wèi)生投入力度，提高投入的有效性，把財(cái)政支持的重點(diǎn)調(diào)整到支持公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、人員培訓(xùn)和建立醫(yī)療保障體系等方面上來(lái)，迅速提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平及管理效率?？傊?，要建立完善的政府主導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，統(tǒng)籌考慮機(jī)構(gòu)設(shè)置、定編定崗定員、績(jī)效考核、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、基本藥物招標(biāo)與采購(gòu)配送等各個(gè)方面的綜合配套改革，有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)資源共享，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合作用。

作者：張宗光工作單位：河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部