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一、應(yīng)收醫(yī)療款的形成原因

應(yīng)收醫(yī)療款根據(jù)欠費主體主要分為病人個人欠費和醫(yī)療保險機構(gòu)欠費。(一)病人個人欠費。病人個人欠費主要有三種：一是急診病人和“三無”病人形成的欠費。醫(yī)院肩負(fù)著“公益性”醫(yī)療救助責(zé)任，對危、急、重病人開避了“先搶救、后付費”的綠色生命通道，該種病人經(jīng)搶救后，本人和家屬拒付已發(fā)生的醫(yī)療費，或根本就是無名、無地址的病人，沒有能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費。二是貧困性醫(yī)療欠費。當(dāng)病人在住院期間或辦理出院手續(xù)時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用超過其經(jīng)濟承受能力時拒付已發(fā)生的醫(yī)療費用。三是醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療欠費。(二)醫(yī)療保險機構(gòu)欠費。醫(yī)療保險機構(gòu)欠費是國家實施醫(yī)保政策，醫(yī)院要先墊付病人的醫(yī)療費，再與各醫(yī)療保險機構(gòu)進行結(jié)算，而各醫(yī)療保險機構(gòu)不能及時結(jié)算醫(yī)療費，造成拖欠，同時，醫(yī)療保險機構(gòu)嚴(yán)格控制醫(yī)療用藥和大型設(shè)備檢查費用報銷，拒付超醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費，致使醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款居高不下。

二、應(yīng)收醫(yī)療款的業(yè)務(wù)流程

醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款從財務(wù)管理角度可劃分為門診病人應(yīng)收醫(yī)療款和住院病人應(yīng)收醫(yī)療款。(一)門診病人應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程。門診病人應(yīng)收醫(yī)療款是門診消費刷醫(yī)?？ㄐ纬?。交費時，門診病人應(yīng)主動出具醫(yī)?？?，交由收費員操作醫(yī)保刷卡系統(tǒng)，向醫(yī)療保險機構(gòu)直接傳輸應(yīng)收取的醫(yī)療費數(shù)據(jù)。同時將醫(yī)保刷卡單據(jù)及匯總報表報送財務(wù)部，財務(wù)部核對后進行賬務(wù)處理并向醫(yī)療保險機構(gòu)收款。門診病人應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程見圖1。圖1門診病人應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程(二)住院病人應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程。住院病人應(yīng)收醫(yī)療款經(jīng)過病人入院、住院治療、出院結(jié)算、出院后欠費催收四個環(huán)節(jié)。病人入院時需辦理登記手續(xù)并交預(yù)交金；住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費要記賬，財務(wù)部根據(jù)醫(yī)療費用匯總報表做醫(yī)療收入；病人出院結(jié)算時，住院科室需要將病人住院病歷交到出院處，出院處根據(jù)病歷對病人住院期間的醫(yī)療費用和已交的預(yù)交金進行清算，預(yù)交金大于病人自負(fù)部分費用的應(yīng)退還病人預(yù)交金，預(yù)交金小于病人自負(fù)部分費用的應(yīng)補交，除病人自負(fù)費用外應(yīng)由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療費則增加應(yīng)收醫(yī)療款。出院后形成的應(yīng)收醫(yī)療款，由財務(wù)部與醫(yī)療保險機構(gòu)對賬、收回醫(yī)療欠費。此環(huán)節(jié)醫(yī)療保險機構(gòu)會拒付超醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療款，就成為壞賬損失。

三、應(yīng)收醫(yī)療款管理中存在的問題

(一)門診病人應(yīng)收醫(yī)療款回款不足。門診醫(yī)保刷卡費用數(shù)據(jù)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直接從醫(yī)院傳輸?shù)结t(yī)療保險機構(gòu)，但時有網(wǎng)絡(luò)故障等原因造成數(shù)據(jù)傳輸不穩(wěn)定，雙方數(shù)據(jù)不對稱問題。如果醫(yī)院不及時與醫(yī)療保險機構(gòu)進行對賬，日積月累，等到幾個月后回款時，查找不出原因，醫(yī)療保險機構(gòu)就不能足額支付醫(yī)院墊付的門診病人醫(yī)保費用，從而形成一直掛賬而實際無人買單的呆壞賬。(二)住院病人應(yīng)收醫(yī)療款的管控不到位。住院病人應(yīng)收醫(yī)療款管控不到位表現(xiàn)在：第一，事前防范缺失。病人入院登記時預(yù)交金不足，為以后病人拖欠自負(fù)部分醫(yī)療費埋下隱患。第二，事中管理不善。病人住院期間，醫(yī)生在治療時只低頭看病而不抬頭看醫(yī)保報銷政策，容易發(fā)生醫(yī)保報銷規(guī)定之外的超范圍醫(yī)療費用。第三，事后審核不到位。病人出院結(jié)算時，結(jié)算人員把關(guān)不嚴(yán)，對需要醫(yī)療保險機構(gòu)事先審批才能報銷的情況沒有給予關(guān)注，從而產(chǎn)生無法報銷的應(yīng)收醫(yī)療款。第四，事后催收不力。醫(yī)院與各醫(yī)療保險機構(gòu)對賬不及時，回款不按期間核銷，造成應(yīng)收醫(yī)療款核對及清理困難；醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)溝通不到位，對醫(yī)療保險機構(gòu)的拒付原因不探究，失去申辯可能回款的機會，也失去了對照醫(yī)療保險機構(gòu)要求改進應(yīng)收醫(yī)療款管理工作的機會，導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)療款不斷增加，壞賬率不斷升高、結(jié)算差額加大；醫(yī)院對病人個人欠費催收效率低下，時間越長越難收回，最終形成壞賬損失。(三)醫(yī)療保險機構(gòu)付款滯后。醫(yī)療保險機構(gòu)支付應(yīng)收醫(yī)療款周期較長，從醫(yī)院向醫(yī)療保險機構(gòu)報送醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)，經(jīng)過多環(huán)節(jié)審核后，付款給醫(yī)院通常要經(jīng)過幾個月時間，導(dǎo)致醫(yī)院資金流受阻，資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率低。

四、應(yīng)收醫(yī)療款管理的控制點

(一)門診應(yīng)收醫(yī)療款管理的控制點。門診應(yīng)收醫(yī)療款管理的控制點：第一，門診病人醫(yī)保刷卡形成的欠費，醫(yī)院收費員在刷卡時要注意查對金額是否正確，刷卡數(shù)據(jù)傳輸是否成功，如出現(xiàn)斷網(wǎng)等數(shù)據(jù)傳輸問題，及時與醫(yī)療保險機構(gòu)及病人核對確認(rèn)，解決問題。第二，醫(yī)院財務(wù)部應(yīng)當(dāng)定期與醫(yī)療保險機構(gòu)核對應(yīng)收醫(yī)療款項，監(jiān)督是否存在差異，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通解決，做到回款相符，按期間核銷。(二)住院應(yīng)收醫(yī)療款管理的控制點。住院應(yīng)收醫(yī)療款的控制應(yīng)注意事前防范、事中控制和事后催收，即從病人入院、住院治療、出院結(jié)算和對出院后欠費病人的醫(yī)療費催收，形成一條完整的應(yīng)收醫(yī)療款控制鏈，以最大限度的控制應(yīng)收醫(yī)療款規(guī)模。1、病人入院控制點。在病人入院登記時，應(yīng)做到以下幾點控制：第一，進行危急重病人分類，對需“先搶救、后付費”的危急重特殊病人，應(yīng)由醫(yī)院總值班簽字審批，明確責(zé)任，防止發(fā)生不必要的醫(yī)療欠費。第二，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中詳細(xì)記錄病人基本信息，若是需醫(yī)療保險機構(gòu)審批的病人，病人應(yīng)取得參保醫(yī)療保險機構(gòu)審批同意，以防范發(fā)生醫(yī)療費用后無人買單。第三，非危急重病人要結(jié)合病種和醫(yī)保信息交納相應(yīng)額度的預(yù)交金，以在治療的最初階段防范醫(yī)療欠費發(fā)生，控制應(yīng)收醫(yī)療款的規(guī)模。2、病人住院治療期間控制點。病人住院期間是形成醫(yī)療欠費的主要時間段，應(yīng)注意以下幾點控制:第一，臨床與財務(wù)等多部門緊密合作，通過HIS系統(tǒng)跟蹤監(jiān)督病人的醫(yī)療費用情況，對病人發(fā)生的醫(yī)療費用實行先記賬，再消費。當(dāng)HIS系統(tǒng)上出現(xiàn)病人欠費預(yù)警時，科室要及時督促病人續(xù)交預(yù)交金。第二，大額費用檢查、治療前，應(yīng)預(yù)先告知病人并征得病人簽字同意后方可進行，向病人送達“一日清單”，使病人明明白白消費，預(yù)防醫(yī)療欠費的發(fā)生。第三，對不同類型病人拖欠醫(yī)療費用的額度采取分級授權(quán)審批方式。醫(yī)保病人欠自負(fù)部分醫(yī)療費的，由科室負(fù)責(zé)督促醫(yī)保病人及時交清自負(fù)醫(yī)療費，住院處不停止記帳。非醫(yī)保住院病人欠費原則上停止記帳，由科室督促其續(xù)交預(yù)交金，如遇特殊原因仍需記帳的，應(yīng)報主管部門審批。住院期間應(yīng)收醫(yī)療款控制同時涉及多個部門，應(yīng)根據(jù)情況制定相應(yīng)的流程和制度加以控制，明確責(zé)權(quán)利，將控制欠費落到實處。3、病人出院結(jié)算控制點。病人出院結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)對病人醫(yī)療費用進行最終審核控制。病人準(zhǔn)備出院時，先由科室護士長對其發(fā)生的住院醫(yī)療費進行核對檢查，防止錯費、漏費，然后報送病歷到出院處，由出院處的專職結(jié)算員按病歷對照收費項目逐項審核后，辦理出院手續(xù)。做到醫(yī)療費用結(jié)算準(zhǔn)確，防止不必要的醫(yī)療欠費。4、出院后欠費病人的醫(yī)療費催收控制點。病人出院后所欠醫(yī)療費用，財務(wù)部應(yīng)及時編制應(yīng)收出院病人醫(yī)療費用情況表，并分醫(yī)療保險機構(gòu)欠費、病人個人欠費等類別進行賬務(wù)處理。對醫(yī)療保險機構(gòu)欠費，由財務(wù)部及時和各醫(yī)療保險機構(gòu)對賬、結(jié)算應(yīng)收醫(yī)療款。對病人個人欠費，由財務(wù)部和臨床科室及時對欠費情況做出詳細(xì)說明，制定清欠計劃，相關(guān)人員負(fù)責(zé)欠費清收，并將欠費與科室績效考核掛鉤，落實責(zé)任到人。

五、應(yīng)收醫(yī)療款管理改善對策

應(yīng)收醫(yī)療款的管理是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院內(nèi)部各部門協(xié)同運作，形成一個完整的應(yīng)收醫(yī)療款監(jiān)管體系，以有效的控制醫(yī)療欠費。(一)以HIS系統(tǒng)為載體完善應(yīng)收醫(yī)療款控制體系。醫(yī)院收費流程應(yīng)以HIS系統(tǒng)為載體，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，多部門合作全程控制醫(yī)療欠費。各臨床、醫(yī)技科室通過HIS系統(tǒng)，執(zhí)行醫(yī)囑，使各項費用及時入賬。病房醫(yī)護人員關(guān)注HIS系統(tǒng)欠費預(yù)警信息，及時通知病人補交費用。同時，病人也可通過查詢卡在HIS系統(tǒng)查詢機上隨時了解醫(yī)療費用的使用情況，即能明明白白消費，又能及時籌集款項保證治療正常進行。財務(wù)部及時核算應(yīng)收醫(yī)療款，與院內(nèi)醫(yī)?？茀f(xié)作，及時與各醫(yī)療保險機構(gòu)對賬、溝通、協(xié)調(diào)，及時收回醫(yī)療保險機構(gòu)欠費。將病人欠費與科室績效掛鉤，將病人欠費作為一項考核指標(biāo)，防止臨床科室只顧收病人而不管欠費的發(fā)生。(二)按病種設(shè)定合理的預(yù)交金額度。財務(wù)部應(yīng)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)合，按單病種統(tǒng)計平均住院費用，再依據(jù)病人病情、醫(yī)保信息、單病種平均住院費用，在HIS系統(tǒng)中預(yù)設(shè)與“病種”相適應(yīng)的“預(yù)交金額度”，這樣確定的預(yù)交金數(shù)額即可從源頭上降低由于預(yù)交金不足給醫(yī)院帶來的風(fēng)險，又可減少因超出病人心理預(yù)期而造成的不必要沖突，從而滿足病人住院期間的治療費用需求。(三)加強醫(yī)療知識和醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。第一，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)技水平，減少醫(yī)療差錯，合理檢查、合理治療、合理用藥，力爭用最小的醫(yī)療成本為病人治好病，使病人負(fù)擔(dān)的起醫(yī)療費用和減少醫(yī)療糾紛引起的欠費。第二，加強醫(yī)護人員和結(jié)算人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，熟知各縣市醫(yī)保報銷政策的變化，減少超范圍醫(yī)療，進一步規(guī)范醫(yī)保病人結(jié)算程序，把醫(yī)療保險費的超支控制在最低范圍內(nèi)。(四)提取壞賬準(zhǔn)備。年度終了，醫(yī)院財務(wù)對應(yīng)收醫(yī)療款進行核查，按照《醫(yī)療財務(wù)制度》規(guī)定，按照累計計提的壞賬準(zhǔn)備不超過應(yīng)收醫(yī)療款余額的2%-4%，采用余額百分比法、賬齡分析法、個別認(rèn)定法等方法計提應(yīng)收醫(yī)療款壞賬準(zhǔn)備，列支在當(dāng)期費用中，當(dāng)實際發(fā)生壞賬損失時，沖減壞賬準(zhǔn)備金，以分散大額壞賬損失給醫(yī)院帶來的財務(wù)風(fēng)險。六、結(jié)束語醫(yī)院負(fù)有救死扶傷義務(wù)，因此欠費是醫(yī)院經(jīng)營中一個不可避免的問題，醫(yī)院應(yīng)通過強化自身的內(nèi)部管理和控制體系，來克服不良的外部原因給醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款管理帶來的困難，以保證醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。

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作者:喬文娟