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【關(guān)鍵詞】腸梗阻

腸梗阻為腹部外科常見疾病，腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻為主要原因［1］，但對腹部無手術(shù)史的腸梗阻，其原因判斷較為困難。本院2003年6月至2008年6月收治無腹部手術(shù)史腸梗阻病82例，經(jīng)手術(shù)或腸鏡得到病因證實66例，現(xiàn)將其原因分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組66例，其中男49例，女17例，年齡16～92歲(平均52歲)。主要癥狀和體征：腹痛64例(96.8%)；腹脹59例(89.4%)；肛門停止排便排氣55例(83.3%)；X線見腸脹氣或液平59例(89.4%)。發(fā)病到診斷明確或手術(shù)時間6h～22d(平均3.8d)。

1.2梗阻原因

腫瘤27例(大腸癌24例，胃癌晚期2例，胰腺癌晚期1例)，柿石、糞石6例，膽石性腸梗阻3例，嵌頓疝（入院前或入院時立即發(fā)現(xiàn)嵌頓疝者除外）6例，成人腸套疊3例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例，粘連性腸梗阻6例，腸系膜血管栓塞3例，糞塊積聚堵塞4例，繼發(fā)性腹膜炎腸麻痹（術(shù)前已發(fā)現(xiàn)或初步發(fā)現(xiàn)腹膜炎原因者除外）4例，美克爾憩室索帶致腸扭轉(zhuǎn)1例。治療前診斷明確或基本明確33例、剖腹探查明確診斷33例。

1.3治療方法

非手術(shù)治療9例，包括腫瘤5例、糞塊積聚4例，腫瘤患者或家屬拒絕手術(shù)；糞塊積聚患者經(jīng)挖糞、灌腸肛門排便排氣后腸梗阻解除，再經(jīng)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)大腸梗阻物。手術(shù)治療57例，手術(shù)方式包括結(jié)、直腸腫瘤切除、內(nèi)吻合、外造瘺、腸切除、疝結(jié)扎修補等針對各種病因的手術(shù)方式。

2結(jié)果

非手術(shù)治療9例，梗阻解除或緩解出院。手術(shù)治療57例中，發(fā)現(xiàn)腸壞死9例(嵌頓疝腸壞死3例，粘連性腸梗阻2例，腸系膜血管栓塞3例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例)；死亡（包括病情垂危自動出院）6例，其中腸系膜血管病變3例，胃癌晚期1例，結(jié)腸癌2例。

3討論

隨著我國衛(wèi)生水平和人均壽命的提高，腹部無手術(shù)史腸梗阻患者中，結(jié)腸癌比例明顯增高［2］，而腹外疝及蛔蟲性腸梗阻患者明顯減少。腹部無手術(shù)史腸梗阻病因診斷在術(shù)前常難以明確，故保守治療時間也較長，易造成腸缺血壞死［1］，本組術(shù)前診斷明確或基本明確的僅53.2%，保守治療時間3.8d，也顯得較長，腸壞死比例也較高（14.5%），但通過了解各種腸梗阻的特點、詳細詢問病史、規(guī)范體格檢查、合理的輔助檢查對原因分析有一定的幫助。

通過本資料分析，腹部無手術(shù)史腸梗阻的診斷特點，大致如下。（1）大腸腫瘤急性腸梗阻：一般年齡較大，平時常有腹部不適、大便規(guī)律及性狀改變，部分患者可有貧血、消瘦表現(xiàn)，另一特點為此類腸梗阻一般腹脹嚴重，但腹痛不是很劇烈，在保守治療后部分患者可恢復少量排便排氣，有較長時間做腸鏡、B超、CT等輔助檢查，血腫瘤標記部分可升高，肛指有的可及腫塊。本組大腸腫瘤24例，平均年齡56歲，平均保守治療時間5.2d，經(jīng)輔助檢查后術(shù)前明確診斷17例，無腸壞死。（2）柿石或糞石性腸梗阻：大多年齡較輕，陣發(fā)性腹痛較劇，嘔吐較多，部分患者病史中可了解到有食柿子史，B超檢查有時可發(fā)現(xiàn)腸腔中可疑結(jié)石，胃鏡如發(fā)現(xiàn)胃腔中殘留結(jié)石對診斷有幫助，口服泛影葡胺攝X線片見小腸梗阻形態(tài)對診斷有幫助。本組1例胃鏡檢查見胃腔內(nèi)有殘石，有食大量柿子史，右下腹回盲部可明顯觸及結(jié)石樣團塊，2例B超檢查見小腸內(nèi)結(jié)石樣可疑物。（3）膽石性腸梗阻：對有長期膽囊或膽管結(jié)石史患者出現(xiàn)腸梗阻應要考慮上述疾病，B超檢查有時可探及膽囊結(jié)石及小腸內(nèi)結(jié)石樣物質(zhì)。本組1例胃鏡檢查見十二指腸球降部間有一巨大膽石，1例B超見小腸內(nèi)結(jié)石樣團塊。（4）腸套疊：多見于回盲部腸套，陣發(fā)性腹痛明顯，晚期可有血便，右下腹可及條索狀腫塊，B超可見腸有多環(huán)影，本組通過B超檢查明確2例。（5）嵌頓疝：腹股溝部腫塊伴腹脹、腹痛可確診該疾病，理論上斜疝或股疝嵌頓術(shù)前應均可發(fā)現(xiàn)，但仍有漏診，本組除1例閉孔疝及1例Richter疝外余腹股溝均有小包塊，但入院檢查時均未發(fā)現(xiàn)。（6）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于老年患者，平時大便較硬，突然腹痛，腹痛較劇，X線檢查有時可見下腹部孤立腸襻，鋇灌腸可見鳥嘴狀影，腸鏡有診斷及治療作用。（7）糞塊阻塞：一般多見于老年人，有便秘史，腹脹為主要表現(xiàn)，腹痛較輕，肛指可及堅硬大便，手挖大便和灌腸可排出大量大便，癥狀即可緩解，但仍應腸鏡檢查以排除大腸腫瘤。（8）粘連性腸梗阻：腹部無手術(shù)史仍可有粘連性腸梗阻，特別多見于以往有闌尾炎或婦科炎癥經(jīng)保守治療治愈患者，有上述病史應考慮該疾病，但術(shù)前診斷病因仍較困難。（9）腸系膜血管栓塞：對高齡、有高血壓、房顫病史且腹痛與體征不相符時要注意本病，D-二聚體可升高，晚期可有血便及腹膜炎體征，在無DSA的基層醫(yī)院術(shù)前診斷困難，本組僅有1例懷疑本病可能，余均誤診。（10）繼發(fā)性腹膜炎腸麻痹：一般發(fā)生在年老體弱患者，且就診時發(fā)病時間已較長，由于老年人對疼痛不敏感，腹肌反應也差，但及時仔細的檢查仍大多能鑒別出腹膜炎情況。本組4例中3例為急性闌尾炎穿孔、1例為胃穿孔。（11）美克爾憩室條索腸扭轉(zhuǎn)：本病較少見，對腸梗阻右下腹部壓痛伴較多腸襻者要考慮，術(shù)前明確診斷仍困難。腹部無手術(shù)史腸梗阻在治療時必須注意：既要努力尋找病因，也不要過于強調(diào)明確病因，有腸梗阻手術(shù)指征時應及時手術(shù)，以減少腸壞死及各種并發(fā)癥。

【參考文獻】

1許國定，韓偉，劉錦新，等.腸梗阻221例臨床分析.廣西醫(yī)學，2007，29（2）：242～243.

2卿三華，彭明，侯寶華，等.腸梗阻768例病因分析.中華普通外科雜志，2000，15（4）：242～243