摘要:目的探討風(fēng)險評估在基層醫(yī)院的醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的應(yīng)用，明確醫(yī)院感染高風(fēng)險科室和醫(yī)院感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，為進一步制定針對性的防控措施提供循證依據(jù)。方法2018年1月醫(yī)院感染管理委員會成員通過專家頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合本院實際情況進行風(fēng)險識別，確定風(fēng)險指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，再設(shè)計風(fēng)險評估表，根據(jù)評估分值進行風(fēng)險等級劃分。結(jié)果最終確定19個風(fēng)險指標(biāo)，總風(fēng)險極高的科室為外二科、內(nèi)一科、內(nèi)鏡室;不同類型的風(fēng)險指標(biāo)中其高風(fēng)險科室的分布不同，其中管理風(fēng)險指標(biāo)中風(fēng)險極高的科室為內(nèi)鏡室、放射科、供應(yīng)中心;過程指標(biāo)中風(fēng)險極高的科室為內(nèi)一科、外二科、急診科，結(jié)果指標(biāo)中風(fēng)險極高的科室為外一科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、外二科。結(jié)論實施客觀、科學(xué)、循證的風(fēng)險評估方法，能為醫(yī)院感染管理工作指明方向，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:風(fēng)險評估;基層醫(yī)院;醫(yī)院感染管理;實踐

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的重要內(nèi)容，是等級醫(yī)院評審的內(nèi)容之一，衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012版)實施細(xì)則》中提到有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃并實施。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，人們對醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險值也隨之升高。醫(yī)院感染嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，更影響到社會安定，因此，必須要做好醫(yī)院感染風(fēng)險評估，爭取利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，來減少醫(yī)院感染。本院采用北大醫(yī)院感染管理專家李六億等［1］的半定量風(fēng)險評估方法，查找出醫(yī)院感染管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)及高風(fēng)險科室，制定出針對性的控制措施，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1．1研究對象。本院是一所位于三、四線城市的二級綜合醫(yī)院，實際開放床位300張，設(shè)有臨床科室9個，醫(yī)技科室7個;2017年門急診量87600人次，出院患者8514人次，手術(shù)及有創(chuàng)操作1285人次。1．2方法。1．2．1建立醫(yī)院感染風(fēng)險管理小組。本院成立以業(yè)務(wù)副院長為組長的醫(yī)院感染風(fēng)險管理小組，主要包括臨床科室主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士、醫(yī)院感染管理專職人員，共計16人，其中醫(yī)院感染管理專職人員2人。1．2．2醫(yī)院感染風(fēng)險識別。醫(yī)院感染管理委員會采取專家頭腦風(fēng)暴法及根據(jù)本院2017年院感工作各項指標(biāo)完成情況開始風(fēng)險識別，按照管理指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)對全院16個臨床及醫(yī)技科室進行風(fēng)險識別，各項指標(biāo)具體如下。①管理指標(biāo):醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全、醫(yī)院感染管理制度未落實、醫(yī)院感染控制知識欠缺;②過程指標(biāo):抗菌藥物應(yīng)用管理不規(guī)范、手衛(wèi)生方法不規(guī)范、手消毒劑使用量不達標(biāo)、環(huán)境物體表面清潔消毒不到位、多重耐藥菌(MDRO)患者核心預(yù)防措施不到位、醫(yī)療廢物分類不規(guī)范、呼吸機使用率、中心靜脈導(dǎo)管使用率、導(dǎo)尿管使用率;③結(jié)果指標(biāo):醫(yī)院感染發(fā)生率、MDRO發(fā)生率、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)感染發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染發(fā)生率。1．2．3確定風(fēng)險指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)根據(jù)指標(biāo)在全院層面涉及的范圍、指標(biāo)的重要性以及對醫(yī)院感染管理風(fēng)險影響力的綜合作用，即嚴(yán)重(1．0)、重大(0．8)、較大(0．6)、大(0．4)、一般0．2)，計算平均值，最終獲得各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，確立權(quán)重系數(shù)［1］后，對風(fēng)險指標(biāo)分別賦予0．2/0．4/0．6/0．8/1．0的權(quán)重系數(shù)。1．2．4風(fēng)險估計。各風(fēng)險指標(biāo)從發(fā)生的可能性、后果的嚴(yán)重程度和當(dāng)前管理體系完整性三方面進行綜合評價。由該科室的院感醫(yī)生及院感護士進行定量分區(qū)段賦值。發(fā)生的可能性賦值:指風(fēng)險發(fā)生的可能性，設(shè)為“無、罕見、小、較大、大”5個等級，分別賦值為“0、2、4、6、8”，主要根據(jù)2017年本院各項質(zhì)控指標(biāo)完成情況分區(qū)段賦值;后果的嚴(yán)重程度或損失，設(shè)為“重大、嚴(yán)重、較輕、輕微、極少”，分別賦值為“5、4、3、2、1”，主要采取業(yè)內(nèi)專家咨詢的方式賦值;當(dāng)前管理體系完整性，設(shè)為“無、差、一般、好、完備”，分別賦值為“5、4、3、2、1”，由本院院感專職人員根據(jù)各科室實際情況進行賦值。管理指標(biāo)為定性指標(biāo)，由院感科專職人員根據(jù)平時的日常督查及考核進行定性賦值，其余指標(biāo)為定量指標(biāo)。1．2．5風(fēng)險評價。將16個科室的每一項風(fēng)險指標(biāo)按照“發(fā)生的可能性、后果的嚴(yán)重程度、當(dāng)前管理體系完整性”賦值求和，再乘以權(quán)重系數(shù)，所有風(fēng)險指標(biāo)分值的和即為該科室的風(fēng)險指標(biāo)，分值越高，說明風(fēng)險越高。1．3統(tǒng)計學(xué)方法所有科室的分值進行百分位數(shù)統(tǒng)計，百分位劃分等級:≤10百分位為極低風(fēng)險，10～25百分位為低風(fēng)險，25～50百分位為中低風(fēng)險，50～75中高風(fēng)險，75～90高風(fēng)險，≥90極高風(fēng)險。

2結(jié)果

為患者進行病癥的醫(yī)治以及保衛(wèi)患者的生命安全是醫(yī)護人員的專業(yè)職責(zé)，但在實際操作應(yīng)用當(dāng)中，由于涉及到較大范圍的人工操作，因此，任何不同的醫(yī)療護理活動均存在著不同程度的潛在風(fēng)險，醫(yī)護人員自身需要具有敏銳的洞察意識，只有其認(rèn)知到了風(fēng)險的實際存在性，才能夠根據(jù)風(fēng)險的應(yīng)對政策進行不同的評估搶救，做好不同的環(huán)節(jié)把控，有效避免風(fēng)險實施的范圍擴大。醫(yī)院內(nèi)部要加大提高護理人員的安全防范意識，通過建立專業(yè)的風(fēng)險防范措施，有效的提升醫(yī)院的安全保障水平[1]。本次試驗探究依照我院從2012年1月開始實施的風(fēng)險評估數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1護理風(fēng)險評估單的設(shè)計

1.1設(shè)計思路。依照我國醫(yī)師協(xié)會制定的相關(guān)安全防范標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)合我院具體的實際狀況，在對風(fēng)險評估實際應(yīng)用的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的護理風(fēng)險評估單的實際內(nèi)容，為了確保此次評估單的應(yīng)用能夠有效貼合實際范圍，因此，在結(jié)合實際的基礎(chǔ)上還采納了處于一線工作崗位的專業(yè)臨床護理人員的相關(guān)意見，從而推出相應(yīng)的護理風(fēng)險評估單。1.2具體內(nèi)容。護理風(fēng)險評估單總共涵蓋了五項內(nèi)容，分別是入院評估、自理能力評估、壓瘡危險因素評估、跌倒因素評估以及護士長對危重病人的評估等五項。

2使用方法

2.1每例病人入院24h內(nèi)。新入院的病人在接診之后，相關(guān)責(zé)任的接診護理人員要依照患者的相關(guān)病情進行患者身體機能運行的初步探測與評估，包括病人的顯性病狀以及用藥種類等相關(guān)信息。病人在入院的24h之內(nèi)，相關(guān)責(zé)任的護理人員以及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依照病情的原理對患者予以雙重評估，次日在觀察患者的病情發(fā)展基礎(chǔ)上，再對患者進行二次的雙向評估。如若患者的病情發(fā)展不受控制，則相關(guān)責(zé)任護理人員要在評估的基礎(chǔ)上對其進行實時檢測，以確保不同的發(fā)病因素都在護理人員的評估范圍之內(nèi)，對患者的生命安全進行必要的保障。如若根據(jù)初級的評估認(rèn)定患者自身處于高風(fēng)險，則各班責(zé)任護理人員在對班交接過程中需要依照針對性的評估措施，對高風(fēng)險的患者予以實時監(jiān)察，以此確保其沒有出現(xiàn)潛在病例。在病人出院后風(fēng)險評估單的相關(guān)內(nèi)容會由醫(yī)院妥善保存3個月。2.2所有病人入院或轉(zhuǎn)入時。所有病人在入院或轉(zhuǎn)入院過程中都應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的跌倒相關(guān)風(fēng)險評估進行必要的初次評估，并根據(jù)表格內(nèi)容對不同的患者予以記分。如若患者的分?jǐn)?shù)處于0-24分之間，在入院后的24h之間需要相關(guān)責(zé)任的護理人員對其進行二次評估；如若患者的分?jǐn)?shù)處于25-50分之間，需要患者及其家屬與醫(yī)院雙方簽訂必要的風(fēng)險告知書，以此對患者實施全方位的安全預(yù)防。如若患者的評分處于50分以上，且患者的年齡大于75歲，則說明患者處于高度危險狀態(tài)，在實施基礎(chǔ)的動態(tài)評估基礎(chǔ)上，還需要相關(guān)責(zé)任人對病人進行重點交接，如若出現(xiàn)病情轉(zhuǎn)換需及時做出相關(guān)措施防護。在患者住院后，相關(guān)責(zé)任的護理人員要對患者及其家屬確認(rèn)介紹醫(yī)院的相關(guān)公共配套設(shè)施環(huán)境，通過合理有效的溝通，打消患者內(nèi)心存在的抵觸心理與不熟悉感，使其能夠快速融入醫(yī)院的治療氛圍當(dāng)中，并配合主治醫(yī)生進行相應(yīng)的護理治療。護理人員也要對患者及其家屬囑咐必要的注意事項，叮囑患者外出走動要穿防滑鞋，活動以及處于外部環(huán)境當(dāng)中身邊要有旁人陪伴，并且呼叫系統(tǒng)需實時保持流暢，避免出現(xiàn)緊急情況而無法聯(lián)系相關(guān)責(zé)任護理人員。2.3病人入院或轉(zhuǎn)入時。在病人入院之后，相關(guān)負(fù)責(zé)的護理人員需要根據(jù)患者自身的身體狀況以及外部生理特征進行綜合評估，以此來定義患者處于各種評估階段內(nèi)，處于41-60分的患者具有輕微中度的功能障礙，日常的生活作息需要護理人員予以輔助才能完成；處于40分以下的患者具有重度功能障礙，需要護理人員對其進行綜合性的照顧才能夠滿足正常的生活作息標(biāo)準(zhǔn)。2.4壓瘡危險因素評估。首次接待的責(zé)任護理人員通過對病人壓瘡的受損程度以及可能潛藏的并發(fā)癥予以綜合性評估，如若患者處于12-14分之間，則患者需被定性為處于中度危險狀態(tài)，需要責(zé)任護理人員對其予以動態(tài)評估，在患者的生活作息方面多加以重視，例如幫病人翻身、擦洗以及保證床面和患者所處的環(huán)境的干凈和平整。如若患者的壓瘡面較為嚴(yán)重，醫(yī)院可視具體情況對患者安置氣墊床，以此有效預(yù)防壓瘡；如若患者處于12分以下，則患者需被定性為處于嚴(yán)重危險狀態(tài)，除卻實施常規(guī)護理評估之外，還要進行責(zé)任狀態(tài)的動態(tài)評估，以確?；颊卟粫霈F(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥狀。2.5護士長對危重病人的評估。護士長要在監(jiān)察評估環(huán)節(jié)當(dāng)中對各個責(zé)任護理人員的動態(tài)評估予以追蹤評價，并檢查責(zé)任護理人員是否能依照制定的評估方針對患者的病情進行實際的把控。

3結(jié)果

對于傳統(tǒng)的急救護理來說，這種繁復(fù)瑣碎的程序則會變相加重傷患的創(chuàng)傷，降低搶救的成功率，增加了急救的風(fēng)險性。為了能夠幫助患者成功的生存下來，我們更要盡量避免一切可能造成患者急救風(fēng)險的方式方法。急診主要針對于突發(fā)的、危重的、有生命危險的病人，因此它具有突發(fā)性、復(fù)雜性、高風(fēng)險性等特性，而醫(yī)護人員也要相對于病人要有思維敏捷性、快節(jié)奏性、技術(shù)性的操作系統(tǒng)。急診相對于傳統(tǒng)醫(yī)院模式已不斷改進，由傳統(tǒng)分科護送的護理程序改為一體化的新型護理模式，節(jié)約了大量的時間與精力。定期對各科護士及醫(yī)生進行考試考核以及學(xué)習(xí)培訓(xùn)，可以提高急診的搶救率與臨床護理的效率。學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)用語及醫(yī)學(xué)術(shù)語，方便于醫(yī)患治療的溝通，更好的了解病情，進行護理評估。本次實驗選擇了218例急診患者，對于各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險性進行評估和制定預(yù)防風(fēng)險發(fā)生的措施等。

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院2016年1月至2016年12月所收治的218例急診嚴(yán)重創(chuàng)傷需要搶救的患者，其中急性炎癥56例，割傷42例，燒傷38例，交通意外36例，摔傷15例，燙傷11例，食物中毒9例，爆炸傷9例。其中男111例，女107例。年齡5～70歲，平均年齡(46.54±8.26)歲。所有患者其他基本資料均無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。針對每項臨床護理操作可能會造成的風(fēng)險進行評估，然后制定防范風(fēng)險的具體措施。（1）醫(yī)院內(nèi)所導(dǎo)致的風(fēng)險：①急救機器的故障或損壞；②醫(yī)療器械設(shè)計紕漏；③醫(yī)院內(nèi)運轉(zhuǎn)程序問題。（2）醫(yī)護人員所導(dǎo)致的風(fēng)險：①醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗缺乏；②專業(yè)理論知識不扎實；③急救技術(shù)操作不夠熟練；④醫(yī)護人員數(shù)量不足；⑤醫(yī)囑的傳達、記錄不及時或出現(xiàn)錯誤。（3）醫(yī)患沖突所導(dǎo)致的風(fēng)險：①病人由于疼痛感或虛弱感，心情焦急暴躁；②急救人員與患者及家屬溝通不當(dāng)；③醫(yī)患雙方的法律意識淡漠。急診的護理風(fēng)險防范措施：①定期檢查、保養(yǎng)醫(yī)療器械；②統(tǒng)計記錄器械臨床使用率和磨損率；③使用無銜接空隙的新型一體化護理程序；④定期進行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進知識和操作技術(shù)；⑤根據(jù)各科室側(cè)重不同進行綜合考試及專業(yè)考試；⑥擴大范圍招收護理人員；⑦對患者進行心理護理，緩解患者情緒；⑧對患者家屬進行健康教育以及知識普及；⑨對病患有耐心的溝通，用語規(guī)范、禮貌；⑩嚴(yán)格依照臨床規(guī)定進行急救步驟，醫(yī)囑要及時進行記錄和核對，書寫要規(guī)范、清晰、工整。1.3療效判定。觀察兩組急診至手術(shù)時間，檢查時間及急診停留時間等，比較兩組搶救成功率、致殘率、死亡率及并發(fā)癥等。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS19.0的統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組搶救情況比較。治療組急診至手術(shù)時間（6.72±4.37）min，檢查時間（10.43±1.73）min、及急診停留時間（6.99±4.73）min與對照組比較差異明顯（P＜0.05），見表1。2.2兩組救治結(jié)果比較。治療組搶救成功率81.65%、死亡率6.42%、并發(fā)癥15.59%及致殘率11.92%與對照組差異明顯具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。3討論急診護理的臨床護理風(fēng)險除了人為因素更要注意更多的可控的其他因素，對于外界能夠盡量防范的風(fēng)險，如醫(yī)院制度漏洞或護理程序運轉(zhuǎn)障礙等問題，更要將其盡量完善，使其趨于完美。醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)推廣急診一體化護理干預(yù)[1]，其主要目的是幫助患者提高生存率，為患者爭取更多的治療時間和黃金搶救時間。急診的一體化護理做到了無縫銜接的臨床護理程序，節(jié)省了過去傳統(tǒng)急救護理程序的評估、診斷、計劃、實施、評價、康復(fù)等一系列繁復(fù)駁雜的環(huán)節(jié)，將其變成了真正的一體化護理程序，從而大大提高了患者的搶救的成功率和護理程序的完整性。另外醫(yī)院內(nèi)和救護車上都要配備完全，先進的監(jiān)護機器可以讓醫(yī)護人員更快速準(zhǔn)確的了解病人的情況，更加正確的進行急救措施，可以先行進行暫時性的簡單包扎手術(shù)。與此同時，醫(yī)院的醫(yī)護人員要通知相關(guān)科室進行準(zhǔn)備操作，準(zhǔn)備好手術(shù)室、藥品、血漿等用物。所有急診人員需要培養(yǎng)一定的默契，可以加強團隊協(xié)作的能力，也可以在出現(xiàn)風(fēng)險意外時能夠及時迅速的改正或彌補過失，避免對患者造成不可挽回的傷害。但同時也要注意操作的系統(tǒng)化與規(guī)范性，不能因為事情緊急而疏忽大意，操作務(wù)必精準(zhǔn)且迅速[2]。目前臨床上對于風(fēng)險評估與風(fēng)險防范及其重視，因為這是最大限度的能夠改變患者死亡和致傷殘狀況的方法[3]。由于防范措施的不斷增加，也使得臨床操作要求越發(fā)苛刻，對于醫(yī)護人員的考驗也是難度大增，但為了醫(yī)院“以人為本”的核心，身為醫(yī)護人員就應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)、不斷進步，為了挽救更多的生命而付出更多的努力和血汗。對本文所選218例患者進行對比分析可以看出，對于不同分類的病患使用不同的方法，但隨著臨床上不斷改良后的操作措施，病人的搶救成功率和生存率不斷增加，死亡率、傷殘率不斷降低。這是對于臨床護理的風(fēng)險防范措施極大的肯定，越來越少的客觀因素被剔除，越來越多的病患被治愈。對比可見實行措施后拯救患者的效率更高，效果更好。護理程序規(guī)范在進行風(fēng)險評估和風(fēng)險防范措施實行后更加完整和安全，也能夠保證急救的質(zhì)量。

綜上所述，急診護理中的風(fēng)險評估與風(fēng)險防范必不可少，這對臨床護理意義重大，可以提高搶救效率，縮短搶救時間，增強護理效果，是降低致殘率和挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)。

1.資料和方法

1.1臨床資料

本組病例選自2012年2月-2015年2月來天津市口腔醫(yī)院急診科就診的口腔急癥患者864例,其中男性542例,女性322例;年齡65-86歲，平均年齡72.54歲。本組病例中，無基礎(chǔ)性疾病者126例(14.58%)；有高血壓心血管病史者268例(31.02%)；腦血管病史260例(30.09%)；糖尿病史210例(24.31%)。本組病例中有兩種以上基礎(chǔ)疾病者401例，占有基礎(chǔ)疾病738例的54.34%。

1.2研究方法

通過對來我院急診科就診的864例老年人口腔急癥患者隨機分成兩組，其中未實施風(fēng)險評估432例；實施風(fēng)險評估432例。按性別、年齡、就診時間、基礎(chǔ)健康、口腔急癥病種、治療方法、治療中、治療后是否出現(xiàn)嚴(yán)重危象進行分項登記，進行回顧性研究。根據(jù)兩組病例中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險而采取的措施，以及治療前進行風(fēng)險評估后制定出針對研究對象可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險進行評估，制定出預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險的措施，根據(jù)具體措施應(yīng)用到每一名患者的治療中，確保老年口腔急癥患者的醫(yī)療安全。

2.結(jié)果

按照《市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)市“婦幼健康質(zhì)量管理年實施方案的通知》要求，進一步規(guī)范落實婦幼健康工作，提高全區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量和能力，提升婦女兒童健康水平，積極完成婦幼保健工作各項質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合工作實際，制定了“婦幼健康質(zhì)量管理年”工作計劃如下。

一、任務(wù)目標(biāo)

1.孕產(chǎn)婦死亡率控制在18.5/十萬以下;嬰兒死亡率控制在6.3‰以下，5歲以下兒童死亡率控制在6.7‰以下。

2.孕產(chǎn)婦早孕建冊率達95%以上，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理達率95%以上，住院分娩率達100%，高危孕產(chǎn)婦管理率達100%，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達100%，剖宮產(chǎn)率比2020年下降5%以上。

3.新生兒訪視率達95%以上，7歲以下兒童系統(tǒng)管理率達95%;3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達95%以上；高危兒管理率達90%，高危新生兒專案管理率達100%，低出生體重發(fā)生率控制在3%以內(nèi)，

4.出生缺陷監(jiān)測覆蓋率100%。

【摘要】目的:探討醫(yī)療風(fēng)險管理在醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件管理中的應(yīng)用實踐，評價其管理效果。方法:醫(yī)院建立風(fēng)險管理專項組，對醫(yī)療安全不良事件上報進行早期風(fēng)險識別，啟動醫(yī)療、管理、法律干預(yù)，實施風(fēng)險處置措施，開展風(fēng)險再評價，實現(xiàn)風(fēng)險管理動態(tài)循環(huán)。結(jié)果:開展醫(yī)療風(fēng)險管理后，對患者造成損害的醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率從年每百床位2.14例下降至每百床位1.8例，醫(yī)療安全不良事件的投訴率和糾紛率分別下降了64.28%和35.31%。結(jié)論:對醫(yī)療安全不良事件開展醫(yī)療風(fēng)險管理，可有效防范醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療風(fēng)險；風(fēng)險管理；醫(yī)療不良事件；風(fēng)險干預(yù)

醫(yī)療安全不良事件指在臨床診療以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1]。醫(yī)療安全不良事件是醫(yī)院提高自我糾錯能、持續(xù)改進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑，同時也是醫(yī)院風(fēng)險管理中重要的風(fēng)險監(jiān)測數(shù)據(jù)和預(yù)警指標(biāo)，是糾紛隱患提前介入干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。以往醫(yī)療安全不良事件研究側(cè)重報告制度的建設(shè)，對提高上報率和運用管理工具持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量等已有較多的實踐探索[3]，而對醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)療風(fēng)險管理卻鮮有提及。本研究以樣本醫(yī)院為例，將風(fēng)險管理融合醫(yī)療安全不良事件中，探討通過醫(yī)療風(fēng)險防范持續(xù)改進醫(yī)療安全質(zhì)量管理。

1管理方法

醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療風(fēng)險管理，是通過對醫(yī)療安全不良事件上報進行早期醫(yī)療風(fēng)險識別，快速啟動風(fēng)險分析，通過評估后開展法律干預(yù)、醫(yī)療干預(yù)和管理干預(yù)等醫(yī)療風(fēng)險干預(yù)，針對后續(xù)情況進行風(fēng)險處置，建立一個事前、事中、事后不斷改進閉環(huán)風(fēng)險管理循環(huán)，從而降低醫(yī)院運行中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險。

1.1醫(yī)療安全不良事件風(fēng)險管理組織架構(gòu)

褥瘡又稱為壓力性潰瘍、壓瘡，是臨床上較為常見的癥狀，主要是由于患者局部組織受到長時間的擠壓，阻礙了血液循環(huán)，使組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致皮下組織潰爛和壞死[1]。骨科住院患者由于手術(shù)時間長，多數(shù)需要石膏固定并常期臥床，因此褥瘡的發(fā)生率高于普通病房患者。目前國內(nèi)骨科護理管理中對患者褥瘡的評估體系還不完善，重點還是放在褥瘡的護理上，不利于褥瘡的預(yù)防。在國外骨科護理中，褥瘡風(fēng)險預(yù)告表通過對患者發(fā)生褥瘡的危險因素進行綜合分析，從而預(yù)測、篩選褥瘡患者。我院骨科護理小組在國外研究的基礎(chǔ)上，選取2013年5月至2015年6月我院骨科接收的住院患者124例為研究對象，制定褥瘡風(fēng)險預(yù)告表并評估分析患者的褥瘡風(fēng)險因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月至2015年6月我院骨科接收的住院患者124例為研究對象，其中男66例，女58例；年齡為8~89歲，平均66.45歲；手術(shù)患者111例，非手術(shù)患者13例；其中院外帶入褥瘡患者6例。采用歷史對照法將124例褥瘡患者分為觀察組和對照組，其中對照組為2013年5月至2014年5月入選的60例住院患者，觀察組為2014年5月至2015年6月入選的64例住院患者，兩組患者在年齡、性別、手術(shù)后臥床時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2方法

對照組患者中實施傳統(tǒng)褥瘡護理管理，采用傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗法對患者進行護理，減少對患者皮下組織的壓力，增加患者的翻身次數(shù)，保護患者皮膚，注重全身營養(yǎng)，增加患者皮膚的抵抗力。觀察組由骨科護理人員在Braden危險因素評估的基礎(chǔ)上制定出褥瘡風(fēng)險預(yù)告表。院外帶入褥瘡患者和評估為難免褥瘡患者進行填表匯報，一式兩份，護理人員檢查后及時進行處理，將患者資料在24h內(nèi)上報。及時評估褥瘡患者的病情，1次/周，并仔細(xì)記錄，直到患者出院康復(fù)或轉(zhuǎn)院[2]。具體保護措施如下：患者床頭掛褥瘡警示卡，每2h為患者翻身；每天2次清潔患者皮膚；指導(dǎo)患者及家屬自主預(yù)防褥瘡的護理方法、注意事項、翻身技巧等；注重患者的心理護理，增加患者的康復(fù)信心。建立并完善護理部、骨科護士長、責(zé)任護士的褥瘡三級質(zhì)量監(jiān)督體系[3]，加強檢查護理工作的落實，并將褥瘡護理管理納入考核標(biāo)準(zhǔn)，對患者褥瘡的預(yù)防和護理效果進行歸納總結(jié)，加強患者褥瘡預(yù)防和轉(zhuǎn)歸的動態(tài)評價。

一、工作目標(biāo)

（一）早期發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例。

（二）規(guī)范病例發(fā)現(xiàn)、報告、流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者管理等疫情處置工作。

（三）指導(dǎo)各醫(yī)療衛(wèi)生單位開展人感染H7N9禽流感疫情防控工作。

二、適用范圍

此方案適用于現(xiàn)階段人感染H7N9禽流感病例的防控，并將根據(jù)國家衛(wèi)計委《人感染H7N9禽流感疫情防控工作方案（第三版）》的修訂、更新予以適時調(diào)整，不斷完善。

風(fēng)險管理（riskmanagement）是通過識別風(fēng)險、衡量風(fēng)險、分析風(fēng)險，從而有效地控制風(fēng)險，用最經(jīng)濟的方法來綜合處理風(fēng)險，以實現(xiàn)最佳安全保障的科學(xué)管理方法[1]。隨著抗腫瘤藥物應(yīng)用量的不斷增長及國家對抗腫瘤藥物的應(yīng)用管理越來越規(guī)范，各級醫(yī)院陸續(xù)將各科室抗腫瘤藥物集中至靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）進行配制，以減少對臨床醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害。此舉雖然減少了病房護士接觸化療藥物的機會，但對PIVAS調(diào)配人員而言，每天接觸大量不同種類的抗腫瘤藥物，參與排藥、混合調(diào)配、審核等人員也不可避免地接觸其中，職業(yè)暴露風(fēng)險大為增加[2]。為了保護PIVAS人員的健康，增加防護意識，我們運用風(fēng)險管理方法來減少PIVAS抗腫瘤藥物職業(yè)暴露危害。

1風(fēng)險管理

1.1風(fēng)險識別

在集中調(diào)配抗腫瘤藥物前的準(zhǔn)備階段，由護士長、藥學(xué)崗長、科室骨干及腫瘤護理小組、感控科核心成員組成風(fēng)險控制小組，對所有涉及的相關(guān)人員進行訪談，并使用腫瘤護理小組提供的職業(yè)防護知識調(diào)查問卷進行調(diào)研，了解PIVAS人員防護知識掌握情況及需求。同時查詢相關(guān)資料文獻，采用“頭腦風(fēng)暴法”，討論分析PIVAS抗腫瘤藥物接觸的所有環(huán)節(jié)，查找可能發(fā)生危害的部位。1.1.1識別抗腫瘤藥物的危害相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤藥物可通過皮膚、呼吸道、消化道進入體內(nèi)，導(dǎo)致脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)、口腔潰瘍等現(xiàn)象產(chǎn)生[3]。接觸時間長短、抗腫瘤藥物的類型及劑量大小與產(chǎn)生的危害程度有關(guān)[4]?？鼓[瘤藥物一旦發(fā)生溢出，處理不當(dāng)將直接對操作人員的健康造成危害。1.1.2識別風(fēng)險環(huán)節(jié)（1）抗腫瘤藥品進入PIVAS：抗腫瘤藥品由廠家生產(chǎn)，經(jīng)流通經(jīng)營渠道送至醫(yī)院，存放庫房等環(huán)節(jié)，終端運送至PIVAS進行使用。在運輸、貯藏等環(huán)節(jié)均有可能發(fā)生藥品破損。如果接觸藥品的人員在這些過程中未采取任何防護措施，尤其是在打開外包裝發(fā)現(xiàn)藥品破碎時，可直至導(dǎo)致工作人員吸入粉塵或被液體藥物污染，導(dǎo)致職業(yè)暴露風(fēng)險。雖然儲運中產(chǎn)生危害的可能性比較小，卻不容忽視。（2）抗腫瘤藥品存放：抗腫瘤藥品進入PIVAS后，需要按照藥品的性質(zhì)要求進行貯藏，藥瓶表面可能殘留部分粉塵，這與藥物生產(chǎn)過程有關(guān)。因此，在抗腫瘤藥物的貯藏保管環(huán)節(jié)中，若藥品保管不當(dāng)，未封閉貯存而長期暴露于敞開環(huán)境中，也存在人員職業(yè)暴露的風(fēng)險。（3）排藥核對：在排藥、核對過程中，操作人員不可避免地接觸藥瓶，許多PIVAS人員的危險防護意識較差，尤其處于上述崗位人員，有些甚至徒手操作[5]。若未提前采取相應(yīng)的防護措施，如不小心打碎藥瓶，將直接造成呼吸道和皮膚的傷害。（4）抗腫瘤藥物調(diào)配：調(diào)配過程中最容易發(fā)生抗腫瘤藥物的溢出。針頭從西林瓶拔出時，使用針頭、針筒轉(zhuǎn)移藥物時，打開安瓿，從針管中排氣，針管中藥物過多（大于容積3/4）時，很容易造成藥物噴濺或外泄溢出[6]。而在安瓿打開及注射器扎入輸液袋口加入藥液時，易發(fā)生利器傷害而導(dǎo)致職業(yè)暴露風(fēng)險。（5）成品核對：倉內(nèi)配制完畢的抗腫瘤輸液需封入密封袋內(nèi)，密封袋的包裝均由倉內(nèi)調(diào)配人員在每袋輸液調(diào)配完畢時封袋，再放入藥筐中傳出倉外核對，此時接觸密封袋和藥框的手套上可能攜帶殘余的抗腫瘤藥物，若倉外核對者防護措施不到位，亦可能直接導(dǎo)致暴露污染。（6）抗腫瘤藥物的輸液打包運輸至病區(qū)：核對完畢的輸液，由專人負(fù)責(zé)打包封箱運送至病區(qū)，此環(huán)節(jié)操作人員若未采取合適的防護措施，也有可能象上述環(huán)節(jié)同樣的原因?qū)е卤┞段廴尽＃?）清場和清潔消毒環(huán)節(jié)：抗腫瘤藥物調(diào)配完畢30min方可進行清場工作，配藥倉內(nèi)外各個有可能接觸抗腫瘤藥的角落都可能存在藥物殘留污染，往往重視倉內(nèi)的清場工作，卻對倉外的環(huán)境清場意識不足。（8）抗腫瘤垃圾處理環(huán)節(jié)：在上述的每一個環(huán)節(jié)中都會產(chǎn)生和抗腫瘤物品相關(guān)的垃圾，而國內(nèi)普遍的“指南”只規(guī)范了倉內(nèi)配藥過程中產(chǎn)生的抗腫瘤垃圾的處理，《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》及《醫(yī)療廢棄物管理條例》只提及醫(yī)療垃圾的處理，未具體提及關(guān)于抗腫瘤垃圾的特殊處理要求。因此，在處理垃圾的過程中，若處理人員沒有較高的自我防護意識和相應(yīng)的防護措施，發(fā)生垃圾處置不當(dāng)、垃圾袋破損等情況，均可能導(dǎo)致職業(yè)暴露危害。（9）儀器維護：儀器維護人員多為儀器廠家或院內(nèi)設(shè)備維護人員，對于抗腫瘤藥物的危害及防護知識缺乏，往往不進行防護就作業(yè)，而儀器內(nèi)面無法清潔部位，如生物柜排風(fēng)管道即可能存在藥物殘留，易導(dǎo)致職業(yè)暴露危害。

1.2風(fēng)險評估

以上9個環(huán)節(jié)，運用風(fēng)險管理工具—FMEA風(fēng)險指數(shù)評估系統(tǒng)進行風(fēng)險評估，根據(jù)職業(yè)暴露風(fēng)險發(fā)生的頻度、嚴(yán)重度和風(fēng)險可偵測度（風(fēng)險易被發(fā)現(xiàn)的可能性）三個方面進行評價，計算：風(fēng)險指數(shù)RPN值（riskprioritynumber）=發(fā)生頻率（O）×嚴(yán)重度（S）×可偵測度（D），即RPN=O×S×D，確認(rèn)風(fēng)險指數(shù)大小，風(fēng)險指數(shù)RPN越高，說明風(fēng)險水平越高（見表1）。根據(jù)表1，風(fēng)險控制小組人員討論打分，記錄每項均分，再計算風(fēng)險指數(shù)，針對風(fēng)險識別到的9個環(huán)節(jié)進行了風(fēng)險評估，見表2。

[摘要]隨著社會的進步和發(fā)展，人們生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，人類的壽命也越來越長，老年精神病患者也越來越多，由于老年患者生理機能的退化，加上慢性疾病多、病程多、用藥復(fù)雜等特點，使住院中的精神病老年患者安全風(fēng)險程度大大增加，給護理工作造成較大難題，也成為精神科老年住院患者康復(fù)造成極大影響。加強對精神科老年住院患者護理安全管理極為重要。該文針對精神科老年住院患者的特殊人群，分析住院過程中存在的安全風(fēng)險問題，提出有效的護理措施，提高精神科老年住院患者的住院安全，促進老年住院患者早日康復(fù)回歸家庭和社會。

[關(guān)鍵詞]精神科；老年住院患者；護理安全；護理管理；研究進展

護理安全是指護理人員在進行護理工作中，嚴(yán)格遵循護理核心制度及操作規(guī)程，準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑，實施護理工作計劃，確?；颊咴谥委熂翱祻?fù)過程中獲得身心安全[1]。精神病(psychosis)是指嚴(yán)重的心理障礙疾病[2]，由于各種有害因素所致人體丘腦、大腦功能的紊亂，而導(dǎo)致患者在感知、思維、情感和行為等方面出現(xiàn)異常[3]，不能正常學(xué)習(xí)、生活及工作?；颊咭蛐睦砘顒庸δ苷系K，致使患者歪曲地反映客觀現(xiàn)實，喪失社會適應(yīng)能力，或傷害自身和危害他人生命安全及社會穩(wěn)定。精神病患者是一種特殊性的人群，而老年精神病患者更是這些特殊群體中的特殊人群，在住院治療過程中存在的安全風(fēng)險因素將會更多更大，主要是由于老年患者的機體各器官功能的減退，容易出現(xiàn)軀體疾病[4]；而老年患者對痛覺及感覺的降低又易掩蓋軀體癥狀，延誤對疾病的治療。同時，老年患者伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病，極易突發(fā)心梗、腦血管意外及猝死[5]；老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，在住院過程中有可能因行走不穩(wěn)或活動時用力不均導(dǎo)致跌倒、墜床，出現(xiàn)皮膚及軟組織損傷、骨折，甚至死亡等意外事件；又因精神病所致老年患者易出現(xiàn)沖動傷人、自殺自傷等行為，致使精神科病房意外事件發(fā)生率較高[6]。因此，對老年精神病患者住院安全管理極為重要，該院精神科根據(jù)老年住院患者的特點及精神癥狀，針對老年患者特殊人群住院中存在或潛在的護理安全隱患問題進行綜合分析，制定有效的護理措施，早期防范，消除安全隱患，保障患者住院安全，提高護理質(zhì)量。現(xiàn)將精神科老年住院患者護理安全管理研究進展綜述如下。

1精神科老年住院患者存在或潛在護理安全風(fēng)險因素分析

1.1軀體疾病。精神科老年患者是指老年精神病患者，由于老年患者因年齡較大、體弱多病，機體各器官功能的衰退，而精神病中往往合并伴軀體疾病[7]，有的患者是合并已知的軀體疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病及腦萎縮等，住院期間需要嚴(yán)密觀察及護理；有的老年患者是未知的軀體疾病，雖然平時無臨床癥狀，但在某種誘因下或無明顯誘因下突然發(fā)病，如腦血管意外，可突發(fā)腦缺血、腦栓塞和腦出血，導(dǎo)致偏癱、失語、昏迷不醒，甚至搶救無效死亡，這些都是難以防范。1.2進食噎嗆。由于老年患者肌體各器官功能衰退，存在食道下括約肌功能低下而出現(xiàn)食道松弛，喉腔黏膜萎縮變薄，喉神經(jīng)反射活動減弱，吞咽肌群相互之間活動不協(xié)調(diào)，吞咽反射功能低下，進食時容易導(dǎo)致誤吸、易噎、易嗆，造成窒息或吸入性肺炎[8]。其次，老年患者部分牙齒脫落，導(dǎo)致進食時無法得到充分咀嚼，極易發(fā)生噎食。同時，老年患者受其精神病癥狀的支配，情緒極易變得反復(fù)無常，進食過快容易發(fā)生噎食。再次，老年精神病患者需要服用抗精神失常藥物，因這類藥物許多患者服用之后容易引起錐體外系的反應(yīng)[9]，加重吞咽困難，進食時極易將食物誤入氣管，出現(xiàn)呼吸困難，如搶救不及時或處理不當(dāng)，致死率較高。1.3跌倒、墜床。跌倒、墜床是精神科老年住院患者發(fā)生率最高的意外事件。主要是老年患者因年齡的增長，機體各器官功能的退化，如骨質(zhì)疏松、心肺功能、認(rèn)知功能及聽力功能的退化，機體肌力下降、關(guān)節(jié)活動受限，使患者在移動速度和控制能力下降而引起跌倒、墜床事件發(fā)生[10]。其次是環(huán)境設(shè)備因素，老年患者入院后，對病區(qū)環(huán)境不熟悉，如走道光線不足、地面稍有潮濕、積水、浴池邊無扶手、床邊未放床護欄、穿過大過長衣褲、鞋底光滑、鞋子大小不合適等，稍有不慎極易發(fā)生跌倒、墜床。還有藥物的作用，如服用降糖藥，可能會出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；抗精神病藥冬眠靈常會引起體位性低血壓，服抗心律失常藥，會出現(xiàn)頭昏眼花等，極易發(fā)生跌倒。再次是護士人力資源相對不足，夜晚只有1~2位護士值班，承擔(dān)整個病區(qū)患者的治療護理和病情觀察，不能及時巡視病房，以致不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，導(dǎo)致跌倒、墜床事件發(fā)生。1.4自殺、自傷。焦慮、憂郁是老年精神病患者自傷、自殺的主要原因。由于老年精神病患者患有記憶力障礙、認(rèn)知障礙、思維障礙、情感障礙、人格和行為改變等，極易出現(xiàn)幻覺、妄想等精神狀態(tài)，在幻覺、妄想支配下做出沖動行為，如果處理不當(dāng)，則可能出現(xiàn)自殺、自傷等行為。其次，老年精神病患者因病程長、服藥時間長，抗精神藥物的不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈等身體不適，增加老年患者身體的痛苦或難受，促使老年精神病患者容易產(chǎn)生自殺或自傷行為[11]。1.5藥物性因素。老年精神病患者因機體各器官功能的衰退，胃腸道黏膜萎縮，吸收細(xì)胞和吸收表面減少，排空速率減慢，其次是胃酸分泌減少，膽汁和消化酶分泌減少，對藥物吸收過程減慢，促使藥物的蓄積，導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)增多或更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)[12]。老年患者的代謝能力減弱，主要表現(xiàn)為藥物的肝臟代謝和腎臟排泄機能減弱，促使藥物的半衰期延長、血藥濃度升高等特點。其次是老年精神患者多伴有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，需要服用多種藥物，由于藥物之間的相互作用，會產(chǎn)生較難以預(yù)測的不良反應(yīng)[13]。再次是老年精神病患者因理解能力和記憶力的下降，不能準(zhǔn)確和按時服藥，造成少服、多服、錯服、漏服等現(xiàn)象發(fā)生。1.6院內(nèi)感染因素老年精神病患者因年齡的增長，機體免疫力下降，白細(xì)胞吞噬能力減弱，呼吸道防御屏障功能衰退等特點，使精神科老年住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于其他科室，且院內(nèi)感染疾病以上呼吸道感染居首位。

2精神科老年住院患者護理安全管理對策