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［摘要］在梳理公立醫(yī)院drg成本核算現(xiàn)狀的基礎下，闡述基于服務單元疊加法DRG成本核算意義及核算流程，并以某公立醫(yī)院某病組為例，進行成本費用分析，討論如何進行費用管理和控制，并由此提出建立成本核算制度、加強人員培訓及信息系統(tǒng)建設等實施服務單元疊加法DRG成本核算的建議。

［關鍵詞］DRG成本核算；服務單元疊加法；成本管理和控制；建議

2021年1月，國家衛(wèi)生健康委員會《關于公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》首次將按疾病診斷相關分組（DRG）列為成本核算對象，要求公立醫(yī)院依據(jù)該成本核算規(guī)范開展基于DRG的成本核算工作，以發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務定價、醫(yī)院內部成本控制和績效考核中的作用［1］。公立醫(yī)院按DRG付費是我國醫(yī)保支付方式改革的重點，長期以來，醫(yī)院執(zhí)行按項目付費的醫(yī)保支付方式，一定程度上存在“多開多收”，公益性日趨淡化。DRG付費將打破這種創(chuàng)收機制，引導公立醫(yī)院轉變運營思路，增強成本管控意識，提升工作效率，注重降本增效。

1公立醫(yī)院DRG成本核算現(xiàn)狀

目前我國公立醫(yī)院成本核算主要的依據(jù)是財政部于2011年發(fā)布的《醫(yī)院財務制度》，根據(jù)核算對象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算?？剖页杀竞怂阋约霸诳剖页杀竞怂慊A上開展的床日和診次成本核算是目前公立醫(yī)院主要的成本核算方式［2］。同時，采取的主要核算方法是對直接成本進行歸集，間接成本按照一定方法進行分配。當前公立醫(yī)院存在成本數(shù)據(jù)實操性較差的問題，主要原因在于科室名稱混亂、人員信息更新不及時、間接成本分攤缺乏科學標準、成本核算數(shù)據(jù)準確度較差等。由于DRG付費起步較晚，我國目前針對DRG的成本核算尚處于理論研究階段，尚缺乏經(jīng)過實踐驗證的成本分攤依據(jù)，缺乏以DRG為核算對象的成本核算，缺少DRG成本信息，難以滿足醫(yī)保付費方式改革的需要。因此，公立醫(yī)院要加強成本的精細化管理，進一步細化成本核算對象，如DRG成本核算，促進醫(yī)療流程的規(guī)范，提高醫(yī)院服務質量，實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益。

2基于服務單元疊加法DRG成本核算意義

DRG成本核算是指以DRG組為核算對象，按照一定流程和方法歸集相關費用，計算DRG組成本的過程。目前DRG成本核算方法主要有參數(shù)分配法、項目疊加法和服務單元疊加法。服務單元疊加法（又名成本收入比法），以服務單元的收入和成本為基礎，確定醫(yī)院的服務單元，利用醫(yī)院病案系統(tǒng)、HIS收費系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)提取相關數(shù)據(jù)，確定服務單元的收入和成本，計算出各服務單元的成本收入比值，利用該比值將病人收入轉換為成本，根據(jù)病人DRG入組情況計算出各DRG組平均成本。服務單元疊加法用于醫(yī)院DRG成本核算具有操作性強、符合DRG病組“臨床特征相似”和“資源消耗相似”的特征，能夠改善在按DRG付費改革背景下無法全面反映DRG組運行效益情況的弊端。對公立醫(yī)院來說，運用服務單元疊加法確定DRG組成本，為衡量病組成本與醫(yī)療保險機構付費標準之間的差額提供數(shù)據(jù)支撐，有助于醫(yī)院針對不合理的醫(yī)療費用進行調節(jié)和控制，基于成本優(yōu)化臨床路徑，為成本控制提供依據(jù)，降低醫(yī)療成本的同時提高資源使用效率，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支撐。采用服務單元疊加法在醫(yī)院開展DRG成本核算，既符合最新成本核算政策的要求，又能夠根據(jù)醫(yī)院的成本核算現(xiàn)狀滿足當前財務管理、成本控制的需求，幫助管理者了解DRG組的實際盈利和虧損情況，且方法簡便易于實施，符合當前醫(yī)院財務管理的實際需求，具有較好的推廣價值，核算得到的DRG成本數(shù)據(jù)可為醫(yī)院內部成本管理和實行DRG支付方式提供參考和借鑒［3］。

3服務單元疊加法下DRG成本核算流程

（1）服務單元疊加法下，DRG成本核算以醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務內容劃分服務單元（見表1）。（2）將行政后勤單元成本一級分攤至其他三類核算單元后（按科室人數(shù)占比分攤），將醫(yī)療輔助單元成本二級分攤至醫(yī)療技術單元及臨床服務單元（按照科室收入占比），以二級分攤后的臨床住院科室單元成本和醫(yī)療技術單元成本為計算基礎進行成本歸集（見圖1）。（3）二級分攤后計算得到的臨床服務住院科室成本（去除門診科室成本）和醫(yī)療技術科室成本按照一定的分攤參數(shù)進行成本歸集得到各服務單元的成本，形成成本中心；同時將住院病案首頁收入數(shù)據(jù)歸集到各服務單元，形成收入中心（見表2）。臨床服務住院科室以及醫(yī)療技術類科室的各種成本可以考慮設置以下參數(shù)分攤至各服務單元（見表3）。（4）計算醫(yī)院各服務單元的總成本與總收入，計算出各服務單元的成本收入比。某服務單元成本收入比=該服務單元總成本/該服務單元總收入（5）依據(jù)服務單元成本收入比將患者收入轉換為成本，計算病人成本。某病人成本=∑該病人某服務單元收入×該服務單元成本收入比（6）將同DRG組病人歸為一組，然后將組內每名病人的成本累加形成DRG組總成本，采用直線平均數(shù)等方法計算出該DRG組平均成本。某DRG組總成本=∑該DRG組每名病人成本某DRG組平均成本=該DRG組總成本/該DRG組出院病人人數(shù)。

4DRG成本管理和控制

通過DRG成本核算，有針對性地對醫(yī)院成本費DRG病組信息，再對其成本數(shù)據(jù)及醫(yī)院收入費用數(shù)據(jù)進行分析及管理。以某公立醫(yī)院IB19病組為例，該DRG病組名稱“復雜脊柱疾患或3節(jié)段及以上脊柱融合手術或翻修手術”，基于2021年11月份出院病人，根據(jù)本地區(qū)DRG分組情況，該院IB19組在DRG付費下醫(yī)保支付標準合計391，093.87元（包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付及個人自付），此DRG組發(fā)生病人總費用合計486，545.39元（包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付及個人自付）。根據(jù)DRG成本核算，該病組成本為474，458.71元，虧損83，364.84元（見表4）?？梢钥闯?，導致該醫(yī)院IB19病組成本高于醫(yī)保支付標準的主要原因在于高值耗材的不合理使用。醫(yī)院通過對DRG病組成本進行分析，理清其成本結構和趨勢，關注藥品耗材占比，優(yōu)化成本結構，降低醫(yī)院運行成本，合理配置資源，最終實現(xiàn)最優(yōu)DRG病組成本。對DRG病組成本進行控制，可以分析在同一病組下，不同患者之間的醫(yī)療費用結構，研究該主診組醫(yī)療行為是否合規(guī)，是否有過度醫(yī)療，或者醫(yī)療不足的情況［3］。病人A與病人B都是進入IB19病組，主診斷都是為“脊柱側彎”，但是費用相差較大，分析原因主要在住院時長不同導致的病房費用、診斷費用、治療費用等成本不同，與醫(yī)保DRG支付標準對比，虧損狀況也不一致（見表5、表6）。成本管理人員需要將每月異常數(shù)據(jù)及時反饋給科室，督促其規(guī)范醫(yī)療行為，在醫(yī)療行為合理的前提下進一步優(yōu)化費用結構，降低住院天數(shù)，實現(xiàn)DRG病組成本節(jié)約。公立醫(yī)院為促進成本精細化管理，可運用專業(yè)DRG分析軟件系統(tǒng)采用大數(shù)據(jù)算法統(tǒng)計每個DRG病組成本的地區(qū)標桿值，并將本院DRG成本與標桿值進行對比分析，進而促進醫(yī)院加強成本管理。

5討論及建議

本文將服務單元疊加法應用到DRG成本核算中，以某公立醫(yī)院IB19病組為例，分析該病組及病組下不同病人的成本費用構成，指出DRG成本核算下成本超支原因為不合理耗材使用、住院時間長等。因此，公立醫(yī)院需要對成本費用支出進行管理和控制，如控制耗材費用成本、縮短住院天數(shù)、加強臨床路徑管理及運用專業(yè)DRG分析軟件系統(tǒng)等。由此可見，基于服務單元疊加法的DRG成本核算可以更好地對消耗的資源進行歸集，在當前公立醫(yī)院成本管理尚不完善的情況下，能夠較快速的得到成本結果，便于醫(yī)院及時開展成本控制，降低不合理醫(yī)療費用。但是該方法在實施上不僅要求醫(yī)院的成本管理制度相對完善，更對醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設以及專業(yè)人員素質提出了較高要求。為促進醫(yī)院DRG成本核算更好的開展，可以從以下幾方面著手：一是建立健全DRG成本相關管理制度，明確成本核算方法，建立成本管理機制，如成本管理人員及時與臨床反饋機制、臨床科室執(zhí)行考核機制等［4］；二是加強服務單元疊加法下的DRG成本培訓及指導，包括DRG成本管理人員專業(yè)培訓以及成本核算相關科室及人員的培訓，使相關人員盡快掌握該成本核算方法，并運用該方法開展DRG成本核算，為DRG付費改革落地提供數(shù)據(jù)支撐；三是加強信息系統(tǒng)的統(tǒng)一和整合，完成不同系統(tǒng)模塊之間數(shù)據(jù)接口的對接，提高成本核算數(shù)據(jù)的準確性和利用率。

［參考文獻］

［1］夏萍.《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范解析》［J］.中國農(nóng)業(yè)會計，2021，22（5）：59-61.

［2］鄭大喜.新《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》下的成本核算研究［J］.醫(yī)學與社會，2012，19（9）：35-38.

［3］魯一鳴.基于病歷成本法的DRG成本應用［J］.中國總會計師，2019，19（3）68-69.

［4］李艷.DRG對公立醫(yī)院影響及財務對策［J］.財經(jīng)界，2020，32（2）：228-229.

作者：肖榮 張晨陽 單位：南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)保辦公室