導語：醫(yī)保檔案分類及規(guī)范化管理探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：近年來，隨著社保業(yè)務工作的深入開展，醫(yī)保檔案數(shù)量和規(guī)模呈現(xiàn)出快速增長態(tài)勢。本文分析了醫(yī)保分類思路，結合醫(yī)保業(yè)務特點，提出了具體的分類方案及歸檔內(nèi)容。并針對醫(yī)保檔案管理現(xiàn)狀，提出規(guī)范化管理具體舉措，對做好新時代醫(yī)保檔案管理工作具有參考價值。

關鍵詞：醫(yī)保檔案；檔案分類；管理；規(guī)范化

國家醫(yī)保局公布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)13.6297億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。職工醫(yī)保參保人數(shù)為3.5431億人，較2020年增長了2.8%。參保職工醫(yī)保人員及居民醫(yī)保參保人員享受待遇分別為20.4億人次和20.81億人次。隨著醫(yī)保參保人數(shù)及享受醫(yī)保待遇人數(shù)的不斷增加，由此所產(chǎn)生的醫(yī)療保險業(yè)務檔案數(shù)量和規(guī)模呈現(xiàn)出較快增長態(tài)勢。2009年，人社部、國家檔案局頒布實施《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定（試行）》（下稱《規(guī)定》），為社會保險業(yè)務檔案管理提供了有力指導。各地社保部門圍繞《規(guī)定》的原則規(guī)定和要求，結合本地實際，陸續(xù)推動了社保業(yè)務檔案規(guī)范化、科學化管理，取得了令人欣喜的成績，也贏得了社會各界的廣泛認可。由于保險檔案業(yè)務流程復雜、工作標準不統(tǒng)一、保險檔案涉及面廣等特點，使得《規(guī)定》在具體執(zhí)行過程中效力有所減弱，其中，數(shù)量和規(guī)模占據(jù)主要位置的醫(yī)保業(yè)務檔案管理亟待健全和完善［1］。

1醫(yī)保檔案分類思路

醫(yī)保檔案分類，是指根據(jù)醫(yī)保檔案的形成特點，以及內(nèi)容性質(zhì)，將一定范圍的醫(yī)保檔案劃分為若干不同類別層次，形成一定從屬、平行關系的醫(yī)保檔案系統(tǒng)［2］。加強醫(yī)保檔案科學分類，是做好醫(yī)保檔案規(guī)范管理的前提和基礎，也是一項十分重要的管理手段。隨著信息技術的發(fā)展及其在醫(yī)保檔案管理中的應用，醫(yī)保檔案可分為實體分類與信息分類。前者，注重以實體醫(yī)保為對象進行的分類，將全宗內(nèi)每一份醫(yī)保檔案文件或案卷劃分類別，組成保管單位，建立有機聯(lián)系并按序排架。后者，則是依據(jù)醫(yī)保檔案記述的信息為對象進行分類，一份檔案文件或一個保管單位著錄成條目進行分類，按照檔案管理規(guī)則形成目錄或索引。因此，基于醫(yī)保檔案現(xiàn)狀，以及信息技術的應用，醫(yī)保檔案分類應堅持：

1.1重視信息分類，簡化實體分類

新《檔案法》的頒布實施，以及計算機信息技術的應用，單套電子醫(yī)保檔案管理成為醫(yī)保檔案管理的新趨勢、新方向。這就需要更加重視醫(yī)保檔案的信息分類，進一步深化信息檢索、利用和分類，簡化實體檔案整理、分類［3］。醫(yī)保檔案信息分類思維模式下，強調(diào)對醫(yī)保實體檔案中所承載著的信息內(nèi)容進行科學分類，突破了傳統(tǒng)實體檔案分類的全宗界限，跨全宗檢索成為分類的重要成果體現(xiàn)；多角度、全方位進行電子醫(yī)保檔案分類，滿足各個角度醫(yī)保業(yè)務檔案信息中的相近或相同檔案檢索，保障不同用戶需求。在具體操作過程中，應將電子醫(yī)保檔案中的信息要素進行多層級著錄，如醫(yī)保名冊、醫(yī)保繳納、醫(yī)保費用、門診特殊病、住院待遇、就醫(yī)、支付、醫(yī)?；鸬?，在后期檢索時，利用計算機信息管理系統(tǒng)的智能檢索功能，可對電子醫(yī)保檔案信息進行科學識別、組配，使信息要素經(jīng)科學分類索引、邏輯組合，從而在深度、廣度上實現(xiàn)全面、精準、快速檢索。

1.2突出信息分類向知識管理、智能服務轉變

隨著醫(yī)保檔案業(yè)務電子化、數(shù)字化發(fā)展，醫(yī)保檔案管理系統(tǒng)采取的模式逐漸發(fā)展成為目錄數(shù)據(jù)庫與全文掛接，將電子醫(yī)保檔案中的信息要素進行科學分類，提供了一種引導式靜態(tài)導航，通過不同信息分類導航，進一步縮小電子醫(yī)保檔案信息檢索范圍至文件；或利用先進的信息檢索技術，通過關鍵詞檢索，便可準確查詢、定位到用戶需要查詢或檢索的電子文件。這種檢索模式具有很強的被動性，只有在用戶明確查找的具體內(nèi)容時，才可實現(xiàn)其檢索目的。由于醫(yī)保檔案具有很強的保密性和專業(yè)性，電子醫(yī)保檔案文件間相對孤立，未建立必要的聯(lián)系［4］。隨著大數(shù)據(jù)、云計算，以及人工智能技術的發(fā)展和應用，電子醫(yī)保檔案管理已經(jīng)從實體檔案、信息檔案管理逐步擴展至檔案知識管理層面，從檔案目錄管理發(fā)展至檔案全文管理層級，以及從數(shù)據(jù)庫存儲、XML數(shù)據(jù)管理逐步擴展至知識管理。醫(yī)保檔案檢索、查詢可直接利用語義技術，實現(xiàn)智能化數(shù)據(jù)挖掘，使電子醫(yī)保檔案管理從數(shù)據(jù)庫朝著知識庫轉變。基于知識圖譜檔案管理系統(tǒng)，系統(tǒng)在用戶需求分析基礎上，結合其電子醫(yī)保檔案資源及元數(shù)據(jù)記錄而形成的知識庫，通過語義增強、數(shù)據(jù)解析、實體識別和關系抽取等技能，構建電子醫(yī)保檔案知識圖譜，梳理電子醫(yī)保業(yè)務檔案之間的邏輯關系，實現(xiàn)從傳統(tǒng)的單純信息檢索朝著知識推薦、知識導航和智能搜索邁進，通過知識圖譜構建電子醫(yī)保檔案資源中的人物、醫(yī)療機構、病種、費用收支等信息之間的關聯(lián)，根據(jù)不同維度組織電子醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)資源，對其進行知識自動推理、深度挖掘和智能服務，從而實現(xiàn)電子醫(yī)保檔案資源的增值［5］。

2醫(yī)保檔案歸檔分類

《規(guī)定》附件《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》，為醫(yī)保檔案分類指明了方向?！兑?guī)定》第8條規(guī)定：“社會保險業(yè)務檔案分類應當按照社會保險業(yè)務經(jīng)辦的規(guī)律和特點，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用‘年度—業(yè)務環(huán)節(jié)’或‘年度—險種—業(yè)務環(huán)節(jié)’的方法對社會保險業(yè)務材料進行分類、整理，并及時編制歸檔文件目錄、卷內(nèi)目錄、案卷目錄、備考表等?！边@一規(guī)定充分考慮到了醫(yī)療保險類、養(yǎng)老保險類、失業(yè)保險類、工傷保險類、生育保險類等業(yè)務經(jīng)辦特點及規(guī)律，并兼顧業(yè)務檔案管理實際［6］。據(jù)此，醫(yī)療保險檔案分類為：

2.1醫(yī)療保險管理類

參保單位登記材料（如單位參保登記、變更、注銷及審核材料），參保人員登記材料（如繳費單位職工名單、退休人員名單，以家庭為單位或個人身份參保人員登記材料、關系變動材料等）、醫(yī)保賬戶管理材料（如個人賬戶對賬、修改等相關材料）、服務協(xié)議管理材料（如醫(yī)?；鹗崭犊顓f(xié)議銀行、定點醫(yī)療機構、定點零售要點、醫(yī)?？己瞬牧匣蚪K止協(xié)議材料等）、異地聯(lián)網(wǎng)申報材料，等等。

2.2醫(yī)療保險費征繳類

醫(yī)保費征繳核定材料（如繳費基數(shù)核定、補繳費、退費等業(yè)務單及相關審核材料）；醫(yī)保繳費收款憑證、會計賬簿、會計報表等資料；醫(yī)保基金征繳明細表、匯總表；醫(yī)保催繳資料；醫(yī)保繳費證明資料；醫(yī)保基金征繳年底匯總資料。

2.3醫(yī)療保險待遇類

主要包括醫(yī)保住院待遇核定材料，（如住院醫(yī)療費用申報核定業(yè)務表單及相關審核資料）；醫(yī)保門診待遇核定材料，（如門診醫(yī)療費用申報核定業(yè)務表單及相關審核資料；門診特殊病登記資料），（如門診特殊病參保人員登記表單及相關的審核材料）；患者就醫(yī)登記資料，（如參保人員轉診轉院、家庭病床、住院等登記表單及相關的審核資料）；醫(yī)保支付明細表、醫(yī)保支付匯總表等資料；醫(yī)?；鹬Ц赌甓葏R總表。

2.4生育保險待遇類

納入醫(yī)?；饒箐N范疇的生育保險待遇資料，也屬于醫(yī)保歸檔范疇。需要收集的資料包括：生育保險待遇核定資料（如參保人員生育津貼、計生及治療所產(chǎn)生的費用申報核定業(yè)務表單和相關的審核資料）；生育保險支付明細表及年度匯總表；生育保險付款憑證、會計賬簿及會計報表等資料。

2.5醫(yī)療保險稽核監(jiān)管類

醫(yī)保稽核材料（如稽核方案、通知書）；稽核通知書；稽核工作記錄；稽核告知書；稽核整改意見書；稽核報告；處罰建議書等相關資料；醫(yī)保監(jiān)察資料（如城鄉(xiāng)醫(yī)保部門根據(jù)規(guī)定同通報醫(yī)保違法違規(guī)案件查處情況、相關行政執(zhí)法文書）；醫(yī)保經(jīng)辦部門內(nèi)控資料（如內(nèi)控監(jiān)督方案、內(nèi)控檢查通知、內(nèi)控記錄，內(nèi)控年度報告等相關文書資料）；醫(yī)保案件稽核資料等等。

2.6醫(yī)療保險耗材類

公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材采購現(xiàn)場議價資料；耗材采購專家意見；耗材配送承諾書；單位耗材產(chǎn)品信息調(diào)整資料；耗材（含藥品）聯(lián)合限價采購品調(diào)整登記表等等。

2.7醫(yī)療保險業(yè)務統(tǒng)計報表類

醫(yī)保年度統(tǒng)計報表；醫(yī)保數(shù)據(jù)及分析報告等資料；醫(yī)保業(yè)務月統(tǒng)計報表、季度統(tǒng)計報表；醫(yī)?；鹉甓阮A決算表；城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、生育保險年報表，等等。根據(jù)《規(guī)定》，各類醫(yī)保檔案保管期限分別為永久、100年、50年、30年、10年等，根據(jù)不同醫(yī)保檔案資料性質(zhì)及保管需要，劃分相應的保管期限。

3醫(yī)保檔案管理現(xiàn)狀

醫(yī)保檔案類型多樣，價值高，醫(yī)保業(yè)務檔案收集主要為結算業(yè)務資料，這些資料來自全國不同醫(yī)療機構，存在地域差異［7］。因此，在新時代醫(yī)保檔案分類思路及具體分類管理中，還存在諸多現(xiàn)實問題：

3.1檔案資料零散形狀

從醫(yī)保結算業(yè)務檔案來看，由于來自全國不同醫(yī)療機構，使得結算業(yè)務檔案資料紙張大小不統(tǒng)一，呈現(xiàn)出零散狀態(tài)。例如，不同醫(yī)療機構，其提供給患者用以報銷結算醫(yī)保的發(fā)票、出院小結、證明資料、費用清單等，大小不一，形態(tài)各異，增加了后期醫(yī)保檔案分類及歸檔難度。突出表現(xiàn)在門診發(fā)票方面，作為結算業(yè)務中的主要依據(jù)，少則十余張，多則三五十張，大小、形狀不一，后期主要按照發(fā)票紋路折疊歸檔。

3.2檔案資料質(zhì)量較低

單軌制模式下，電子醫(yī)保檔案可以直接歸檔，但，很多業(yè)務檔案資料需要打印，用以作為醫(yī)保結算依據(jù)。不同醫(yī)療機構打印給患者的票據(jù)、出院小結、費用清單，有彩色打印，也有黑白打印，打印方式不同給后期檔案規(guī)范管理增添難度。此外，有的醫(yī)療機構采取針式打印，字跡保存時間較短，需要在歸檔分類時，對其進行數(shù)字化掃描，減少檔案查閱時對原件的侵擾，延長檔案原件保存壽命。

3.3檔案資料存放問題

近年來，隨著醫(yī)保業(yè)務，尤其是結算業(yè)務的快速增長，異地就醫(yī)結算等，使得醫(yī)保業(yè)務檔案入庫數(shù)量增長快速，入庫檔案數(shù)量和規(guī)模呈現(xiàn)大幅增長態(tài)勢。醫(yī)保機構檔案庫房及數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)設計標準難以滿足現(xiàn)實要求，主要表現(xiàn)在庫房面積不足、功能不全，電子醫(yī)保檔案系統(tǒng)更新不及時、設備老化，未及時根據(jù)醫(yī)保檔案分類要求進行數(shù)字化、電子化掃描、歸檔［8］。3.4檔案資料查詢不便從醫(yī)保業(yè)務檔案管理的現(xiàn)狀來看，信息化程度總體不高，大多依賴傳統(tǒng)歸檔模式，參保人員在醫(yī)保部門查詢、借閱檔案還依賴傳統(tǒng)程序，即，先到業(yè)務經(jīng)辦窗口，再到檔案室查詢，由檔案室人員查閱、復印再提供給參保人員。醫(yī)保業(yè)務檔案信息化、數(shù)字化程度不高，規(guī)范化不強。

4醫(yī)保檔案規(guī)范管理

4.1積極推廣行業(yè)標準規(guī)范

目前，醫(yī)保檔案管理主要依靠《規(guī)定》，但關于醫(yī)保檔案標準設置較為單一，尚未有專門的醫(yī)保業(yè)務檔案管理規(guī)定。建議國家檔案部門與醫(yī)保部門、衛(wèi)健主管單位共同做好醫(yī)保行業(yè)標準、規(guī)范的制定，從頂層做好設計，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務檔案分類、歸檔標準，如歸檔資料的大小、形狀、質(zhì)量，以及具體的打印要求。使醫(yī)院票據(jù)、出院小結等結算業(yè)務資料統(tǒng)一標準［9］。

4.2完善業(yè)務檔案歸檔方式

隨著計算機信息技術、數(shù)字技術的應用，根據(jù)電子醫(yī)保檔案歸檔分類，以及后期查詢、檢索的實際需要，需要切實改進醫(yī)保業(yè)務檔案歸檔方式，做好醫(yī)保業(yè)務檔案資料的電子化信息錄入和數(shù)字化掃描，按照《電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范》《數(shù)字檔案COM和COLD技術規(guī)范》《實物檔案數(shù)字化規(guī)范》等規(guī)范和要求，一方面，做好醫(yī)保業(yè)務檔案“存量”數(shù)字化信息采集，進行科學分類，建立專門的檔案數(shù)據(jù)庫；另一方面，要切實做好“增量”業(yè)務檔案數(shù)字化工作［10］。積極落實單軌制理念，及時將接收到的醫(yī)保檔案錄入信息化管理系統(tǒng)。

4.3鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結算服務

經(jīng)濟發(fā)達省份已經(jīng)應用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)了醫(yī)保結算業(yè)務在線支付，實現(xiàn)“一站式”結算，為參保人員提供更加便捷的貼心服務。應鼓勵和推廣異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構范圍，將基層醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)“一站式”結算范疇，推動實現(xiàn)跨區(qū)域、跨省異地門診、住院費用網(wǎng)上直接結算。在推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結算服務模式基礎上，切實打通醫(yī)保部門、醫(yī)療機構之間信息壁壘，實現(xiàn)雙方數(shù)據(jù)跨界融合，參保人員就醫(yī)結束完成結算后，第一時間將相關結算報銷憑據(jù)等電子醫(yī)保信息傳輸至醫(yī)保部門，由醫(yī)保機構檔案管理部門直接存檔，“一站式”結算實現(xiàn)了一體化電子醫(yī)保業(yè)務檔案直接歸檔，實現(xiàn)真正意義上檔案信息化管理。

4.4夯實檔案規(guī)范管理基礎

首先是要建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案分類、歸檔方法。根據(jù)《規(guī)定》及醫(yī)保業(yè)務檔案管理辦法規(guī)定由醫(yī)保檔案管理部門在規(guī)定時間內(nèi)做好醫(yī)保檔案卷內(nèi)目錄、備考表、檢索工具編制等。其次是健全醫(yī)保檔案借閱、利用制度。醫(yī)保業(yè)務檔案查詢、檢索、利用頻繁，為了便于參保人員利用方便，醫(yī)保檔案管理部門應出臺醫(yī)保業(yè)務檔案借閱、歸還、銷毀、利用等規(guī)章制度，規(guī)范檔案利用行為。再次提升檔案從業(yè)人員業(yè)務、素能水平。加強醫(yī)保檔案從業(yè)者檔案業(yè)務知識培訓，重點要學習醫(yī)保業(yè)務、檔案業(yè)務和計算機信息技術，著力打造一支復合型人才隊伍。

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作者：姚秀敏