導(dǎo)語：診斷學(xué)實踐教學(xué)改革研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：產(chǎn)教融合背景下，基于臨床醫(yī)生工作過程，從教學(xué)內(nèi)容重構(gòu)、模擬仿真教學(xué)、醫(yī)教深度融合、評價機制改革等方面對診斷學(xué)實踐教學(xué)進行有益探索，提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實踐能力，為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)高素質(zhì)技能型專門人才打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)教融合；診斷學(xué)；實踐教學(xué)

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床基本技能和臨床思維培養(yǎng)的必修課。診斷學(xué)的內(nèi)容包括常見癥狀、檢體診斷、實驗診斷、影像診斷、器械檢查、常用診斷技術(shù)等，涉及面廣，實踐性強。近年來，在產(chǎn)教融合背景下，課程組基于臨床醫(yī)生工作過程，以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生崗位勝任力為目標，對診斷學(xué)實踐教學(xué)進行了深入探索，分析了實踐教學(xué)中存在的問題，正視當前醫(yī)學(xué)職業(yè)教育面臨的機遇與挑戰(zhàn)，開展了診斷學(xué)實踐教學(xué)改革。

1診斷學(xué)實踐教學(xué)存在的問題

1.1教學(xué)內(nèi)容與崗位要求脫節(jié)

傳統(tǒng)的職業(yè)教育課程體系按學(xué)科體系構(gòu)建，強調(diào)知識的完整性與系統(tǒng)性，沒有將工作看成一個整體、形成整體認識，表現(xiàn)為教學(xué)內(nèi)容與基層臨床崗位要求脫節(jié)。問診教學(xué)成了常見癥狀的理論授課，盡管學(xué)生已熟悉問診程序，但對教學(xué)中的各種陽性癥狀往往也僅有書面知識，缺乏直觀感受[1]。通過檢體診斷理論授課學(xué)生熟悉了體格檢查操作流程，但即使是應(yīng)用標準化病人、心肺聽診與腹部觸診仿真電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)等進行模擬仿真訓(xùn)練，學(xué)生也只是獲得初步體驗。模擬仿真教學(xué)畢竟不是床邊教學(xué)，無法完全模擬臨床，替代真正的臨床實踐，進行濕啰音聽診、墨菲征（MurphySign）陽性檢查、肝脾觸診等。問診、體格檢查等實踐技能教學(xué)中還存在醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及臨床思維能力培養(yǎng)與基層崗位要求有差距的問題。

1.2不同教師、醫(yī)院技能操作存在差距

診斷學(xué)實踐教學(xué)由主講教師、實訓(xùn)指導(dǎo)教師、臨床帶教教師共同完成，他們的學(xué)習(xí)經(jīng)歷、工作經(jīng)歷不一樣，接受的教育、培訓(xùn)也不一樣，不同醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院、醫(yī)生的查體手法差別很大[2]。新設(shè)立的教學(xué)醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校直屬附屬醫(yī)院在教學(xué)管理、師資規(guī)范化培訓(xùn)、臨床醫(yī)生教學(xué)經(jīng)驗等方面有明顯差距。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備越來越先進，臨床檢查手段也日新月異（如CT、MRI、彩色多普勒超聲、纖維支氣管鏡、胃腸鏡等檢查的廣泛應(yīng)用），部分醫(yī)生忽略了診斷基本功的強化，只看檢查報告或檢驗數(shù)據(jù)，體格檢查水平也隨之下降。不同教師、不同醫(yī)院在診斷學(xué)實踐技能操作規(guī)范化、同質(zhì)化方面也存在差距。

1.3學(xué)生輔助檢查判讀能力不足

問診、體格檢查之外，醫(yī)生通過醫(yī)學(xué)設(shè)備進行身體檢查獲取有關(guān)資料的方法，即輔助檢查。常見的輔助檢查項目有X線攝片、CT檢查、磁共振成像檢查、心電圖檢查、臨床血液學(xué)檢驗等。輔助檢查項目的選擇基于問診、體格檢查結(jié)果綜合分析而來，產(chǎn)教融合、校院合作為診斷學(xué)實踐教學(xué)搭建了有效平臺。X線攝片、CT檢查、心電圖檢查等涉及物理學(xué)、電生理學(xué)等基礎(chǔ)知識較多，難度較大，高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生基礎(chǔ)較薄弱，輔助檢查判讀往往是診斷學(xué)實踐教學(xué)的難點，但同時也是醫(yī)學(xué)生必須掌握的一項基本功。結(jié)合臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試情況分析發(fā)現(xiàn)，高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生輔助檢查判讀能力不足。

1.4醫(yī)學(xué)人文教育存在短板

高職學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，學(xué)習(xí)能力較差，醫(yī)學(xué)生又要在較短時間內(nèi)完成醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。因此，診斷學(xué)教學(xué)中，教師常將重點放在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與操作技能的學(xué)習(xí)上[3]，對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育不夠重視。近年來推廣課程思政，診斷學(xué)人文素質(zhì)教育以理論講授為主，視頻觀看、案例講解等為輔，遇到真實病例，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生很難進行人文關(guān)懷，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)與臨床實踐不能很好地融合。醫(yī)學(xué)的研究對象是人，因此，從事醫(yī)學(xué)工作的人必須具備人文態(tài)度、人文知識與人文精神[4]。要在診斷學(xué)臨床教學(xué)中，努力培養(yǎng)學(xué)生“常常去幫助，總是去安慰”的醫(yī)者仁心。

1.5教學(xué)方法與評價方式相對固化

診斷學(xué)教學(xué)以教師講授和操作示范為主，學(xué)生多為被動學(xué)習(xí)，課堂參與度不高，教學(xué)效果不佳。體格檢查教學(xué)時，教師先理論授課，再在標準化病人和（或）仿真模擬人上演示，然后由學(xué)生自主練習(xí)，主講教師或?qū)嵱?xùn)指導(dǎo)教師巡回指導(dǎo)，糾正學(xué)生練習(xí)時的錯誤。常用診斷技術(shù)（如胸膜腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)）教學(xué)時，教師先介紹適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、注意事項，再在模型上演示，然后學(xué)生分組練習(xí)。由于課時限制，單純課堂教學(xué)難以使學(xué)生熟練掌握，教學(xué)評價大多以理論考試為主，技能考核往往是學(xué)生一邊背誦操作流程，一邊在標準化病人或仿真模擬人上象征性地操作，致使考核流于形式[5]?？傊?，診斷學(xué)教學(xué)與“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)教育規(guī)律有差距；評價方式側(cè)重于終結(jié)性評價，形成性評價與新時代教育評價要求還有相當大的差距。

2機遇與挑戰(zhàn)

2.1醫(yī)院發(fā)展對診斷學(xué)臨床技能教學(xué)的影響

國家通過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等建立國家醫(yī)療保障體系，解決了百姓看病貴等問題。新時代人民群眾對美好生活的向往，尤其是對健康的追求，增加了人民群眾的就醫(yī)需求。醫(yī)院通過擴建養(yǎng)老院、建設(shè)新院或分院、聯(lián)合下級醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等方式集中當?shù)氐膬?yōu)勢醫(yī)療資源[6]，解決百姓看病難等問題。醫(yī)院等級設(shè)置、學(xué)科發(fā)展、技術(shù)提升，對臨床教學(xué)提出了更高要求，重視診斷學(xué)臨床技能教學(xué)有利于激發(fā)臨床醫(yī)生主動學(xué)習(xí)的熱情，提升技能操作水平、臨床思維能力、臨床診療水平，增強為病人服務(wù)的本領(lǐng)。

2.2產(chǎn)教融合指引職業(yè)教育辦學(xué)方向

產(chǎn)教融合是產(chǎn)業(yè)與教育的深度合作，是職業(yè)院校為提高人才培養(yǎng)質(zhì)量而與行業(yè)企業(yè)開展深度合作。學(xué)校在醫(yī)學(xué)理論和基礎(chǔ)知識上有較強的教學(xué)優(yōu)勢，醫(yī)院在醫(yī)學(xué)知識的臨床運用上有較強的實踐優(yōu)勢，校院合作既能優(yōu)勢互補又能互惠互利。加強校院教師之間溝通交流，共同研究制訂人才培養(yǎng)方案，聯(lián)合開展集體備課活動，共同開發(fā)臨床適用教材，及時將新技術(shù)、新工藝、新規(guī)范納入教學(xué)標準和教學(xué)內(nèi)容，強化學(xué)生實習(xí)實訓(xùn)效果。培養(yǎng)臨床醫(yī)生，應(yīng)將課堂搬到醫(yī)院，實現(xiàn)由醫(yī)生教向從病人學(xué)的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變，同樣一種疾病，在不同的病人身上會有千差萬別的臨床表現(xiàn)，需要醫(yī)學(xué)生自己去感受、去理解、去總結(jié)。通過校院深入合作，建立學(xué)校、醫(yī)院、學(xué)生三方共贏的醫(yī)教協(xié)同、雙元育人人才培養(yǎng)新模式，真正達成“以教促醫(yī)、以醫(yī)促學(xué)、教學(xué)相長”的共同目標。

3診斷學(xué)實踐教學(xué)改革路徑探索

3.1基于工作過程，重構(gòu)教學(xué)內(nèi)容

我們選用許有華、樊華主編，人民衛(wèi)生出版社出版的國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材第8版《診斷學(xué)》。該教材按學(xué)科體系構(gòu)建，教學(xué)內(nèi)容的編排強調(diào)知識體系的完整性，與臨床醫(yī)生崗位要求、臨床醫(yī)生工作過程存在差距。若不對教學(xué)內(nèi)容做適當處理，按教材內(nèi)容順序?qū)嵤┙虒W(xué)，則很難達到培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維能力的目的。我們緊緊結(jié)合臨床崗位要求，以接診病人為起點，以臨床醫(yī)生工作過程為主線，以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實踐能力為落腳點開展診斷學(xué)實踐教學(xué)改革。在對60多家基層醫(yī)院臨床醫(yī)生職業(yè)能力和崗位工作任務(wù)進行調(diào)研分析后，重構(gòu)課程內(nèi)容，制定課程標準。將《診斷學(xué)》教材內(nèi)容劃分為呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、消化系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、泌尿系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷等8個模塊，每個模塊分為問診、檢體診斷、實驗室診斷、影像診斷、診療技術(shù)、臨床思維訓(xùn)練等學(xué)習(xí)項目，每個項目又設(shè)置若干個學(xué)習(xí)任務(wù)。我們結(jié)合主講教師的專業(yè)及專長安排其承擔相應(yīng)系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷的教學(xué)任務(wù)，實施模塊化教學(xué)。

3.2運用信息技術(shù)，助力教學(xué)實施

根據(jù)疫情期間“停課不停學(xué)”的教學(xué)要求，為保障教學(xué)實施，課程組錄制了線上教學(xué)視頻，從學(xué)習(xí)強國、人衛(wèi)慕課等平臺獲取短視頻，并制作診斷學(xué)精品在線開放課程，通過學(xué)習(xí)通等網(wǎng)絡(luò)平臺開展線上教學(xué)；從教學(xué)醫(yī)院收集典型心電圖圖譜，不同類型病變的典型X線或CT圖像，發(fā)給學(xué)生，目的是使學(xué)生能夠區(qū)分不同類型心電圖圖譜、X線或CT圖像，正確判讀輔助檢查結(jié)果；配備心肺聽診與腹部觸診仿真電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)、腹腔穿刺模型等教學(xué)設(shè)備進行模擬仿真教學(xué)（如異常呼吸音、干濕啰音、心臟雜音等的聽診），解決了診斷學(xué)實踐教學(xué)心肺聽診等難題；應(yīng)用仿真電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)進行腹部觸診模擬教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生克服初次觸診時的緊張心理，避免初次觸診給病人造成的明顯不適感；應(yīng)用腹腔穿刺模型開展實訓(xùn)教學(xué)，醫(yī)學(xué)生體驗腹腔穿刺操作流程，懂得診療過程中人文關(guān)懷的重要性。利用模擬仿真教學(xué)信息化、綠色化、反復(fù)操作性強的特點，極大地提高了實訓(xùn)教學(xué)效果。模擬仿真教學(xué)彌補了直接讓醫(yī)學(xué)生在正常人或病人身上操作，漠視病人生命安全，違背醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的缺陷[7]。通過模擬仿真教學(xué)，醫(yī)學(xué)生熟悉了體格檢查、四大穿刺等項目的操作流程，初步掌握了操作要領(lǐng)，獲得了從理論到實踐、從感性認識到理性認識的學(xué)習(xí)體驗。

3.3豐富第二課堂，加強實訓(xùn)教學(xué)

受診斷學(xué)課堂教學(xué)時間的限制，課程組對利用課外時間開展與第一課堂相關(guān)的實訓(xùn)教學(xué)活動進行了有益嘗試。秉持“以學(xué)生為中心”理念，培訓(xùn)標準化病人，利用課外活動、晚自習(xí)或周末開放實訓(xùn)室，豐富第二課堂。開放實訓(xùn)室從學(xué)生的實際情況出發(fā)，對癥下藥，圍繞癥狀進行問診、采集病史訓(xùn)練時，學(xué)生兩人一組互為醫(yī)患，體會如何與病人交流，如何建立醫(yī)患關(guān)系，如何使用問診技巧[8]；學(xué)生在正常人體格檢查手法練習(xí)后，熟悉了正常人體體表標志，對正常呼吸音、第一心音、第二心音有了最直接、最客觀的聽診體驗；在進行正常人肱二頭肌反射、膝反射、巴賓斯基征等神經(jīng)反射檢查后，規(guī)范了操作流程，了解了正常反射的表現(xiàn)，提升了操作熟練度和準確度。學(xué)生的學(xué)習(xí)能力具有差異性，同一節(jié)課不同學(xué)生的掌握程度不同，第二課堂的開設(shè)，讓成績好的“實訓(xùn)小老師”提升了綜合素質(zhì)，讓成績差的學(xué)生提升了技能水平。此外，還可以將學(xué)生在實訓(xùn)室的學(xué)習(xí)表現(xiàn)納入個人第二課堂學(xué)分。在標準化病人或正常人體進行操作，醫(yī)學(xué)生獲得了從虛擬到真實、從抽象到具體的學(xué)習(xí)體驗。

3.4醫(yī)教深度融合，豐富教學(xué)內(nèi)涵

理論和實踐必須緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)實踐一定是密切結(jié)合臨床的。遴選縣級綜合性醫(yī)院作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)醫(yī)院，實施“1.5+0.5+1”現(xiàn)代學(xué)徒制人才培養(yǎng)模式，第4學(xué)期實施“0.5”階段性臨床教學(xué)。我們編制了《臨床教學(xué)管理指導(dǎo)》《臨床思維訓(xùn)練》等工作手冊式教材，學(xué)生分組定科，各組交叉輪轉(zhuǎn)，臨床帶教教師開展床邊教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生強化癥狀認知、陽性體征判斷；判讀輔助檢查結(jié)果，分析其臨床意義；親身體驗醫(yī)患溝通，耳聞目染良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)學(xué)生到病房觀察病人病情，早晨查房時用聽診器聽肺炎病人肺部啰音情況，下午再次聽診，判斷啰音是增加還是減少，不必復(fù)查肺部X線片或CT，一方面可以減少醫(yī)療資源的浪費，另一方面也可以減少放射性檢查對病人造成的傷害。醫(yī)教協(xié)同、雙元育人教學(xué)模式的實施，由醫(yī)生教向從病人身上學(xué)，使醫(yī)學(xué)生獲得了從生理到病理、從陰性體征到陽性體征的學(xué)習(xí)體驗。

3.5對接醫(yī)生職業(yè)，融入思政教育

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的是未來的臨床醫(yī)生，應(yīng)將嚴謹求實、精益求精、團隊合作的職業(yè)精神以及敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的醫(yī)者情懷融入日常教學(xué)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)精神及醫(yī)學(xué)人文精神。利用仿真模型進行技能操作時，重點培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生尊重科學(xué)、認真細致的學(xué)習(xí)態(tài)度和團結(jié)協(xié)作精神。醫(yī)學(xué)是人文學(xué)科，面對的是人。臨床實踐過程中，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“以病人為中心”的職業(yè)素養(yǎng)。體格檢查時操作輕柔，注意保護病人隱私。視診、觸診、叩診、聽診、嗅診是醫(yī)生與病人交流的手段，也應(yīng)融入人文關(guān)懷。如用聽診器聽診雙肺時，醫(yī)生與病人是有交流的，也能體現(xiàn)人文關(guān)懷。教師的躬身示范、言傳身教，本身就是人文精神的傳承。最簡單、最基本的檢查手段是最經(jīng)濟實惠的，不應(yīng)該被排斥。醫(yī)學(xué)基本功里蘊藏著醫(yī)生最樸素的人文關(guān)懷。

3.6深化評價機制改革，建立多元評價機制

重視臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)獲得和學(xué)習(xí)體驗，實施綜合考核評價機制。建立形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的考核評價機制。形成性評價采用“三環(huán)節(jié)、四階段”形式，依托線上教學(xué)平臺，線上線下相結(jié)合，對課前、課中、課后3個環(huán)節(jié)進行評價，加強課堂參與情況和課堂紀律考查，加大課后實訓(xùn)開放與考核力度，將課后作業(yè)納入平時成績；教學(xué)中，引入月考機制，舉行4次月考，督促學(xué)生重視日常學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生樹立良好學(xué)風(fēng)。終結(jié)性評價采用“理論考試+技能考核”的評價方式。理論考試評價基本知識、基本理論及基本技能的掌握與運用。技能考核評價臨床基本技能操作，設(shè)置必考項目和選考項目，評分標準參照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試評分標準，必考項目須人人過關(guān)，選考項目合格即加分，不合格不加分。此外，還可組織學(xué)生赴兄弟院校臨床技能中心進行腹部體格檢查等項目的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE），實施第三方評價。

4結(jié)語

實訓(xùn)教學(xué)要將完整的工作流程內(nèi)化為學(xué)生日常習(xí)慣，教師要認真研究分析學(xué)生認知規(guī)律、醫(yī)學(xué)教育規(guī)律、高等教育規(guī)律、職業(yè)教育規(guī)律，以崗位勝任力為中心，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)中做、做中學(xué)。診斷學(xué)實訓(xùn)教學(xué)按臨床醫(yī)生工作過程（問診、檢體診斷、實驗室診斷、影像診斷等）實施，通過仿真電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)模擬仿真教學(xué)、開放實訓(xùn)室使學(xué)生自主練習(xí)，達到了體格檢查環(huán)節(jié)完整、操作規(guī)范的教學(xué)目標。通過在教學(xué)醫(yī)院臨床見習(xí)、實習(xí)，對臨床真實病例進行病史采集、體格檢查發(fā)現(xiàn)病人癥狀及陽性體征，判讀輔助檢查結(jié)果動態(tài)變化的臨床意義等診斷基本功的訓(xùn)練，使學(xué)生貼近臨床、熟悉臨床、融入臨床。由淺入深，從無生命的教學(xué)模具，到標準化病人或正常人，再到臨床病人的實踐教學(xué)過程，為培養(yǎng)勝任基層臨床工作的醫(yī)生打下堅實基礎(chǔ)。但是，產(chǎn)教融合背景下如何提升不同醫(yī)院、不同醫(yī)生開展診斷學(xué)實踐教學(xué)的規(guī)范化、同質(zhì)化水平，還有待進一步探索。

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作者:巫章華 張瑜 胡美華 王若溢 李銀 單位:贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院 甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院