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2021年，縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府及市局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全縣醫(yī)療保障工作立足縣情實(shí)際，牢牢把握以人民為中心的醫(yī)保理念，積極構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，以完善醫(yī)保制度、擴(kuò)大覆蓋面為重點(diǎn)，以強(qiáng)化監(jiān)督、優(yōu)化服務(wù)為抓手，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)了醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行。以只爭(zhēng)朝夕的精神站在新起點(diǎn)、抓住新機(jī)遇、開(kāi)啟新征程、迎接新挑戰(zhàn)，努力開(kāi)創(chuàng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)新篇章?，F(xiàn)將工作總結(jié)如下：

一、不斷完善醫(yī)療保障制度體系

建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底、以大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)惠保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障制度體系，更好滿(mǎn)足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系基本形成并鞏固發(fā)展。覆蓋全民的大病保險(xiǎn)制度基本完善。完成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌并穩(wěn)步發(fā)展。生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。啟動(dòng)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，保障對(duì)象從失能人員擴(kuò)大到失智人員。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材加成，建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。全面落實(shí)藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，集中招采藥品、耗材價(jià)格大幅度下降。

二、著力提高保障水平，建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制

按照“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)”的基本方針，基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)人口，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高。

(一)健全穩(wěn)健可持續(xù)籌資機(jī)制。常住人口參保率保持在97%以上，個(gè)人繳費(fèi)280元，居民參保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從520元提高到550元。繼續(xù)穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)比例控制在2:1以?xún)?nèi)。全縣參保人數(shù)423341人，其中參保居民370474人、參保職工52867人，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

(二)提高籌資水平。2021年，全縣居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳費(fèi)280元，中央和省、市、縣政府人均資助標(biāo)準(zhǔn)到550元，2021年籌集資金增長(zhǎng)到30233.64萬(wàn)元。職工醫(yī)?；I資執(zhí)行的是單位7%+個(gè)人2%的比例，按月繳納。2021年征繳收入18554.3萬(wàn)元。

(三)穩(wěn)步提高待遇水平。居民醫(yī)保60元個(gè)人賬戶(hù)改為200元門(mén)診統(tǒng)籌，職工普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例由60%提高至65%；居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%。職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行分段報(bào)銷(xiāo)，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用1萬(wàn)以下的，在職人員85%，退休人員由90%提高至92.5%。政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用1萬(wàn)以上的，在職人員由85%提高至90%，退休人員由90%提高至95%；辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，居民異地住院個(gè)人自負(fù)比例分別由10%降至5%，職工異地住院個(gè)人自負(fù)比例分別由10%、15%，降至5%；職工大額醫(yī)療補(bǔ)助支付限額從50萬(wàn)元提高到80萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例由分段遞減提高為80%。居民、職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到67.51%和87.42%。

(四)逐步拓寬保障范圍。一是降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。門(mén)診慢性病保障范圍不斷擴(kuò)大，肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎等納入門(mén)診慢性病醫(yī)保支付，職工門(mén)診慢病病種擴(kuò)大至57種，居民擴(kuò)大至43種，居民乙類(lèi)門(mén)診慢性病限額由2500元提高到3000元；居民高血壓、糖尿病“兩病”用藥納入報(bào)銷(xiāo)；推廣職工5種癌癥早診早治，戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見(jiàn)病特效藥納入大病保險(xiǎn)。醫(yī)用耗材實(shí)行零差價(jià)，降低就醫(yī)費(fèi)用。加大藥品耗材集采降價(jià)力度，落實(shí)集中帶量采購(gòu)資金提前預(yù)付和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用政策，2021年1月1日?qǐng)?zhí)行心臟冠狀動(dòng)脈支架集中帶量采購(gòu)，平均降幅達(dá)90%，降低醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。二是增加擴(kuò)面。2019建立職工護(hù)理保險(xiǎn)制度，縣醫(yī)保局與三家保險(xiǎn)公司簽訂《城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)承辦合同》，自2019年10月1日起，我縣全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，因疾病、傷殘等原因常年臥床生活完全不能自理的參保城鎮(zhèn)職工可申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇，2019年以來(lái)，共有290名失能失智患者享受待遇，共支付護(hù)理費(fèi)191.46萬(wàn)元。三是2020年落實(shí)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保政策，減輕用藥負(fù)擔(dān)，政策范圍內(nèi)按50%比例報(bào)銷(xiāo)，截止目前，已辦理“兩病”門(mén)診備案19523人次，“兩病”共支出15775.03元。

(五)有效提升醫(yī)?；鹗褂眯б妗３掷m(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施了公立醫(yī)院居民醫(yī)保按病種定額付費(fèi)、醫(yī)共體居民醫(yī)?；鸢慈祟^付費(fèi)、中醫(yī)日間病房和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)改革等一系列改革。①2020年，落實(shí)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革，在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院設(shè)立“日間病房”，305名患者享受到“中醫(yī)日間病房”待遇，次均住院費(fèi)用4876元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比達(dá)到76.67%；②2020年6月份，落實(shí)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)改革，實(shí)行按病種“雙定額”付費(fèi)政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含魯北醫(yī)院、婦幼保健中心）共收治住院12328人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2154.51萬(wàn)元，醫(yī)保支付1886.52萬(wàn)元；③2020年，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)不設(shè)起付線(xiàn)，按50%的比例報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)，全縣居民普通門(mén)診共報(bào)銷(xiāo)678513人次，共支出1686.89萬(wàn)元。④推進(jìn)我縣醫(yī)共體支付方式改革工作。制定《縣醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)考核管理辦法》，明確考核細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)控制過(guò)度醫(yī)療和門(mén)診病人納入住院現(xiàn)象，實(shí)行總額控制、按季預(yù)付，落實(shí)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，為醫(yī)共體順利實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2018年度清算報(bào)告，縣醫(yī)共體超支564.02萬(wàn)元，由醫(yī)共體牽頭單位承擔(dān)。2019年度清算報(bào)告，縣醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)結(jié)余537.47萬(wàn)元，由醫(yī)共體留用。

(六)提升經(jīng)辦服務(wù)水平。一是提升服務(wù)質(zhì)量。以創(chuàng)建省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保大廳為契機(jī)，優(yōu)化美化醫(yī)保服務(wù)大廳環(huán)境，完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，開(kāi)通“老年人優(yōu)先窗口”、“幫辦代辦”、“省內(nèi)通辦”等綠色通道，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦申辦材料最少、辦事流程最簡(jiǎn)、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)的“四個(gè)最”目標(biāo)，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新形象和服務(wù)品牌，實(shí)現(xiàn)一窗辦理、同城通辦。二是經(jīng)辦服務(wù)下沉，打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最后一公里。進(jìn)一步簡(jiǎn)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)流程及申辦材料，將異地就醫(yī)備案、參保信息變更等9項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉到鎮(zhèn)街人社所或縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院。服務(wù)窗口前移，建立醫(yī)保服務(wù)站42個(gè)。同時(shí)加強(qiáng)“智慧醫(yī)保”建設(shè)，大力推進(jìn)對(duì)公業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”、個(gè)人業(yè)務(wù)“掌上辦”和關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)網(wǎng)上一鏈辦理“一網(wǎng)通辦”，最大限度讓群眾少跑腿、零跑腿。三是全面落實(shí)“通辦事項(xiàng)”。貫徹落實(shí)7項(xiàng)“跨省通辦”事項(xiàng)和16項(xiàng)“全省通辦”事項(xiàng)，縣內(nèi)20家定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)通跨省異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算業(yè)務(wù)、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院等7家醫(yī)院開(kāi)通跨省門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算和省內(nèi)慢性病直接結(jié)算業(yè)務(wù)、146家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通省內(nèi)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)“一卡通行”直接結(jié)算業(yè)務(wù)，極大方便外地參保人員和來(lái)棣客商就醫(yī)購(gòu)藥。四是開(kāi)展門(mén)診慢性病體制機(jī)制改革。優(yōu)化環(huán)節(jié)，下沉服務(wù)，暢通門(mén)診慢性病患者待遇確認(rèn)渠道，全面推行門(mén)診慢性病申報(bào)關(guān)口前移，慢病確認(rèn)權(quán)限下放醫(yī)院端，交由醫(yī)保定點(diǎn)的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院經(jīng)辦，符合條件的患者出院及時(shí)辦理，次日享受待遇。在全市率先試點(diǎn)開(kāi)通了五家定點(diǎn)藥店門(mén)診慢性病聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)，破解慢病患者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥難、取藥慢的難題。

(七)建立醫(yī)保扶貧工作長(zhǎng)效機(jī)制。一是閉環(huán)管理，門(mén)診慢性病應(yīng)辦盡辦。每10天進(jìn)行貧困人口住院信息數(shù)據(jù)比對(duì)，新認(rèn)定貧困人口及時(shí)核實(shí)住院和門(mén)診就醫(yī)信息，及時(shí)辦理門(mén)診慢性病證，貧困人口中辦理門(mén)診慢性病證共8662人。二是加大門(mén)診“兩病”辦理。全縣共辦理兩病19523人，其中貧困人口中辦理兩病人數(shù)663人。三是醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)應(yīng)報(bào)盡報(bào)。每10天調(diào)取貧困人口就醫(yī)信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)排查，2021年，全縣住院和門(mén)診共醫(yī)療救助人次7312人次，醫(yī)療救助支出資金666.07萬(wàn)元。四是應(yīng)保盡保，縣醫(yī)保局與縣財(cái)政、稅務(wù)、扶貧辦、民政、殘聯(lián)等部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，落實(shí)政府代繳工作，全縣低保、五保、貧困人口、一二級(jí)殘疾人、80周歲以上老年人共資助參保人數(shù)28767人，資助總金額805.47萬(wàn)元。

(八)打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全。一是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，確?；鸢踩?。為確保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康運(yùn)行，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，做到“有規(guī)可依”。通過(guò)抽查資料、電話(huà)調(diào)查、醫(yī)院檢查等措施，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。2021年以來(lái)，通過(guò)自行上報(bào)、縣級(jí)初審、現(xiàn)場(chǎng)審核、公示、簽署協(xié)議、上報(bào)市局備案新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)21處，巡回檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)50余次，共暫停協(xié)議1處，解除協(xié)議9處，共網(wǎng)上審核門(mén)診補(bǔ)償信息2000余條，審核住院病歷100余份；4月底，對(duì)縣內(nèi)19處定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行千分制考核，并對(duì)考核結(jié)果多次與醫(yī)院溝通進(jìn)行測(cè)算核實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機(jī)制。15項(xiàng)編碼貫標(biāo)為了不影響參保群眾的報(bào)銷(xiāo)，嚴(yán)格按照市規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行維護(hù)，其中藥品維護(hù)、耗材維護(hù)、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的維護(hù)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、藥師的維護(hù)千萬(wàn)余條信息的篩查核對(duì)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)。二是加大打擊力度,提升監(jiān)管實(shí)效。按照省市局統(tǒng)一部署,及時(shí)制定出臺(tái)《2021年全縣以打擊欺詐騙保為重點(diǎn)開(kāi)展規(guī)范醫(yī)?；鹗褂脤?zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案》，全縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)范圍覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，自2020年1月1日以來(lái)醫(yī)保基金支付的醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用。重點(diǎn)打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，依法查處違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯堋?/p>