導(dǎo)語(yǔ)：區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作小結(jié)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的大力支持下，區(qū)委區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下。局堅(jiān)持科學(xué)的發(fā)展觀，牢固樹(shù)立“以人為本”觀念，將群眾關(guān)注的問(wèn)題作為工作的重點(diǎn)，以群眾是否滿意作為衡量工作的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高管理和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

一、基本情況

醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有參保單位229家，參保人數(shù)10986人，其中在職8990人，退休1996人。

截至年11月統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余811萬(wàn)元，其中年度征繳726萬(wàn)元，支出338萬(wàn)元，結(jié)余388萬(wàn)元。

大病互助基金累計(jì)結(jié)余95萬(wàn)元，其中年度征繳53萬(wàn)元，支出28萬(wàn)元，結(jié)余25萬(wàn)元。

公務(wù)員補(bǔ)助基金累計(jì)結(jié)余304萬(wàn)元，其中年征繳124萬(wàn)元，支出101萬(wàn)元。

二、工作措施

我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)平穩(wěn)運(yùn)行至今已經(jīng)有七個(gè)年頭，從啟動(dòng)之初的艱難推行到現(xiàn)今的深入人心，其中經(jīng)歷了很多的風(fēng)風(fēng)雨雨，總的來(lái)說(shuō)我們的各項(xiàng)基金都出現(xiàn)了穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，覆蓋面越來(lái)越廣泛，保障力不斷增強(qiáng)，達(dá)到了“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的目標(biāo)。

1、以制度建設(shè)為中心，擴(kuò)大覆蓋面。七年來(lái)我區(qū)的醫(yī)保改革與發(fā)展取得了階段性成果，實(shí)現(xiàn)了從公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌，為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立提供了重要支撐。建立了統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使廣大城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到制度性保障。參保范圍也發(fā)生了根本性的變化，由過(guò)去機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主發(fā)展到以民營(yíng)、股份制公司、私營(yíng)企業(yè)為主，讓更多的人群能夠享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。特別是年，我區(qū)加強(qiáng)了面向小型企業(yè)的醫(yī)保擴(kuò)面工作，通過(guò)大力宣傳醫(yī)保政策，組織開(kāi)展兩保人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)講座，工作人員提供上門(mén)辦理服務(wù)等，積極調(diào)動(dòng)了各方面的力量，截至年11月醫(yī)保擴(kuò)面1605人，完成年目標(biāo)的107%。

2、以基金管理為重點(diǎn)，構(gòu)建全過(guò)程多方位的新格局。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理關(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和職工的切身利益，為保證基金的安全，我區(qū)形成了以勞動(dòng)保障部門(mén)行政監(jiān)管為主，財(cái)政監(jiān)督，審計(jì)監(jiān)督，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制以及法律監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督有機(jī)配合的基金監(jiān)管體系。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政預(yù)算解決。對(duì)經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)基金實(shí)行單獨(dú)管理，分別核算，自求平衡，專款專用，并建立基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部稽核審計(jì)制度等，確保了基金管理的規(guī)范化、制度化。

3、以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為載體，探索管理新機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，直接服務(wù)于廣大參保人員，要使參保人員享受到較好的、適度的醫(yī)療服務(wù)，要確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，必須加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。在醫(yī)療體制改革不完全到位的現(xiàn)階段，面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣一個(gè)知識(shí)層次較高的特殊群體，只有樹(shù)立正確的管理服務(wù)觀，努力做到換位思考、人性化管理，才能真正實(shí)現(xiàn)管理的有效性。

主要做法是：①理解、幫助、做好服務(wù)。縮短審核結(jié)算時(shí)間，保證醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)撥付；深入醫(yī)院，及時(shí)溝通，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題重點(diǎn)幫助；充分肯定工作，堅(jiān)持獎(jiǎng)罰分明；建立醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警預(yù)報(bào)制度，定期通報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，幫助查找問(wèn)題，減少不合理的費(fèi)用支出。

②改變管理方式，形成良性自律機(jī)制。引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，建立一個(gè)多層次多元化的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部一視同仁，形成公平競(jìng)爭(zhēng)空間，及時(shí)掌握各機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)指標(biāo)，有效引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)；強(qiáng)化協(xié)議管理，本著平等的原則，在充分協(xié)商的基礎(chǔ)上突出個(gè)性化、可操作性、責(zé)任明確；加強(qiáng)日?？己?，通過(guò)量化指標(biāo)、專項(xiàng)監(jiān)管、定期匯總、及時(shí)通報(bào)，確保考核的經(jīng)常性、完整性、準(zhǔn)確性；改變監(jiān)察方式，重點(diǎn)關(guān)注群眾舉報(bào)，最大限度發(fā)揮參保人員的社會(huì)監(jiān)督作用，同時(shí)加大暗訪工作力度，最直觀感觸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理現(xiàn)狀，對(duì)機(jī)構(gòu)形成無(wú)形的壓力，督促其完善管理，規(guī)范操作；實(shí)行分類管理，即堅(jiān)持自我管理隨時(shí)抽查、動(dòng)態(tài)管理可上可下、指標(biāo)管理費(fèi)用考核，采取定期抽查、加倍追回、取消資格方式，達(dá)到管理目標(biāo)，管理成效明顯。在維持過(guò)去“7+2”的征繳比例的基礎(chǔ)上，我們的基金始終保持著略有節(jié)余的水平。年全年共拒付醫(yī)療費(fèi)234217.49元（其中違規(guī)醫(yī)療費(fèi)14906.49元，超標(biāo)人次費(fèi)219308元）。

4、以提高績(jī)效為目標(biāo)，形成信息化網(wǎng)絡(luò)。在醫(yī)保社會(huì)服務(wù)體系中，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建直接影響著服務(wù)的績(jī)效，為加強(qiáng)醫(yī)保社區(qū)服務(wù)“網(wǎng)底”建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算信息化建設(shè)，提高醫(yī)保社會(huì)服務(wù)水平，我局一是規(guī)范了醫(yī)保管理程序，通過(guò)程序化的管理明確工作任務(wù)和工作規(guī)范，全面提高工作效率。二是加強(qiáng)了網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入，高標(biāo)準(zhǔn)配備工作用電腦，確保醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)24小時(shí)暢通無(wú)阻。三是著力提高工作人員的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)了業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，你追我趕、不甘人后的學(xué)習(xí)工作氛圍業(yè)已形成。四是響應(yīng)政府支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的號(hào)召，全面審核并重新辦理了社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，既方便了群眾就近看病，也為群眾小病小治提供了更多的基本醫(yī)療服務(wù)選擇范圍，為三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建打下了良好的基礎(chǔ)，醫(yī)療資源共享模式已初步形成。

5、以群眾滿意為宗旨，拓展服務(wù)新內(nèi)涵。注重社會(huì)公平與和諧，關(guān)注困難群體，多層次多角度的滿足基本醫(yī)療需求是我們工作的努力方向，從年開(kāi)始，我局積極探索性的拓展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)涵，由原來(lái)的單純?yōu)閰⒈；颊咦≡航Y(jié)算的服務(wù)擴(kuò)展到引導(dǎo)參保人群增強(qiáng)健康意識(shí)，組織系列健康講座，提供健康咨詢，為有疾病隱患的參保人員提供跟蹤服務(wù)等全方位的服務(wù)形式。這一系列疾病預(yù)防、控制和提前發(fā)現(xiàn)的工作為參保職工帶來(lái)了實(shí)惠，得到參保人群的一致好評(píng)，同時(shí)也降低了基金的風(fēng)險(xiǎn)。目前在拓展服務(wù)內(nèi)涵上我們還在積極探索之中，并會(huì)逐步完善健康管理服務(wù)，全面提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平。

三、困難問(wèn)題

1、擴(kuò)面任務(wù)壓力大。醫(yī)療保險(xiǎn)是即收即付方式運(yùn)行，盲目擴(kuò)面會(huì)導(dǎo)致基金出現(xiàn)虧損，選擇性擴(kuò)面既不符合社會(huì)保障工作發(fā)展的需要，又讓擴(kuò)面工作難上加難。如何選擇最佳結(jié)合點(diǎn)，仍得有個(gè)探索過(guò)程。

2、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。一方面住院人次及醫(yī)療費(fèi)用都在以每年10%-20%的速度遞增，如截至年11月住院為694人次，比去年同期增加近24%；另一方面靈活的就業(yè)機(jī)制使企業(yè)的投機(jī)參保行為更加難以控制，加之政策自身的不健全使基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)極大。

3、不利于良性的監(jiān)管機(jī)制形成。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)性強(qiáng)，監(jiān)管要求高，但由于我們?nèi)耸钟邢?，工作人員還兼生育保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)及特困企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，日常接待事務(wù)多，結(jié)算任務(wù)繁重，缺少一支專門(mén)的監(jiān)管隊(duì)伍，因此導(dǎo)致監(jiān)管工作難以到位，無(wú)法形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我監(jiān)督、自行控制醫(yī)療費(fèi)用支出的良性機(jī)制。

4、大病重病的參保人員負(fù)擔(dān)較重，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策有待完善。以年的住院2次以上的67人，非公務(wù)員個(gè)人自付比例為32.22%，公務(wù)員自付比例為21.68%。除個(gè)人全自付費(fèi)用外非公務(wù)員個(gè)人自付比例為29.00%，公務(wù)員自付比例為11.68%。

5、新政策的調(diào)整降低了給基金帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更大。年12月1日?qǐng)?zhí)行的新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策全面降低了參保人員的自負(fù)比例，基金支付限額也由11萬(wàn)調(diào)整至15萬(wàn)，為此基金要承受的風(fēng)險(xiǎn)更多，管理難度更大。

四、幾點(diǎn)建議

1、建立市區(qū)兩級(jí)聯(lián)動(dòng)的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我監(jiān)督、自行控制醫(yī)療費(fèi)用支出的良性機(jī)制，確保參保人員就醫(yī)質(zhì)量。

2、積極探索構(gòu)建和諧醫(yī)保，在有條件的醫(yī)院建立助困制度，對(duì)于參保人群中的特困人群給予適當(dāng)補(bǔ)助。

3、完善健康教育，倡導(dǎo)健康生活理念，大力開(kāi)展政策宣傳，引導(dǎo)參保人員理性就醫(yī)，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

4、加快建設(shè)好信息管理平臺(tái)，做好與金保工程銜接工作，確保數(shù)據(jù)安全，系統(tǒng)規(guī)范。