導(dǎo)語：慢性非傳染性疾病防制工作計劃3篇一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一篇

根據(jù)《市區(qū)慢性病防治“十二五”規(guī)劃（2011~2015年）》和《2014年市慢性非傳染性疾病防制工作要點》，結(jié)合《區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作方案》的要求，制定區(qū)2014年慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）防制工作計劃如下。

一、總體目標(biāo)

（一）依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提高居民健康檔案質(zhì)量，進(jìn)一步提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中和冠心病的規(guī)范管理水平。

（二）以國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)和健康生活方式行動示范創(chuàng)建為抓手，完善慢性病防控工作機制，創(chuàng)新工作方法，不斷探索適宜技術(shù)應(yīng)用和長效管理模式，不斷強化隊伍建設(shè)，有效推動全區(qū)慢性病防控工作持續(xù)發(fā)展。

二、工作項目及要求

（一）慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作

按照《區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作方案》開展各項工作，通過國家慢性病綜合防控示范區(qū)省級驗收。要求在2014年5月底前完成全部資料的收集并進(jìn)行申報。

（二）監(jiān)測與調(diào)查

1.死因監(jiān)測

按照國家疾病分類ICD-10和《全國死因登記信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范》，準(zhǔn)確填報死因，及時進(jìn)行居民死亡網(wǎng)絡(luò)直報。要求：各級醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每月進(jìn)行1次機構(gòu)內(nèi)死亡漏報自查。各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并每月與屬地派出所、社區(qū)（行政村、居委會）等相關(guān)部門進(jìn)行轄區(qū)死亡信息的核對；年內(nèi)開展人群死因漏報調(diào)查，根據(jù)《市居民死亡漏報調(diào)查方案》要求,每個鎮(zhèn)（街道）選擇一個行政村（居民社區(qū)）開展居民死亡漏報調(diào)查工作。區(qū)疾病預(yù)防控制中心定期開展專項培訓(xùn)、指導(dǎo)，每季進(jìn)行1次漏報抽查。相關(guān)醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)居民死亡報告率、及時率和死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫合格率達(dá)100%，不明死因比率＜5%，死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報率達(dá)100%。全區(qū)居民粗死亡率不低于0.6%，死亡報告審核及時率達(dá)95%以上。

2.發(fā)病監(jiān)測

按照《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（2011版），做好腫瘤、糖尿病、冠心病、腦卒中等常見慢性病的報病工作。要求：各級醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每月開展漏報自查，按時上報相關(guān)信息；各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并根據(jù)《市居民慢性病漏報調(diào)查方案》，并結(jié)合高血壓糖尿病篩查工作開展居民疾病漏報調(diào)查工作，9月底前完成數(shù)據(jù)的分析，總結(jié)報告。區(qū)疾病預(yù)防控制中心重點做好相關(guān)培訓(xùn)、指導(dǎo)及報病信息的流轉(zhuǎn)管理，每季進(jìn)行1次漏報抽查。全區(qū)常見慢性病報告率達(dá)95%以上，報告慢性病信息轉(zhuǎn)送率和及時率達(dá)100%。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)當(dāng)年高血壓、糖尿病新登記病人分別達(dá)到轄區(qū)常住人口的2%和0.3%或高血壓、糖尿病累計登記病人分別達(dá)到常住人口的9%和2%。

3.高血壓、糖尿病篩查

按《市高血壓、糖尿病疾病篩查工作方案》，開展高血壓、糖尿病疾病篩查工作。要求：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，整群完成今年計劃要求的高血壓、糖尿病疾病篩查任務(wù)數(shù)，新病人檢出率高血壓、糖尿病分別達(dá)4%和1%，三季度前將相關(guān)篩查數(shù)據(jù)及總結(jié)上報區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

4.血壓、血糖控制效果監(jiān)測

按《區(qū)血壓血糖控制效果評估方案》，開展血壓血糖控制效果的監(jiān)測。要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常規(guī)開展評估工作，及時對新發(fā)現(xiàn)登記并管理滿一年的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行血壓血糖控制效果評估，新發(fā)現(xiàn)管理病人評估率達(dá)90%以上；2014年以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，對2012年10月~2013年9月份新發(fā)現(xiàn)登記的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行評估信息的收集，統(tǒng)一于9月底前完成評估報告，并上報區(qū)疾病預(yù)防控制中心。區(qū)疾病預(yù)防控制中心于年底前完成全區(qū)評估報告。

5.慢性病危險因素監(jiān)測調(diào)查

按照區(qū)疾病預(yù)防控制中心印發(fā)的《區(qū)慢性病行為危險因素監(jiān)測方案》，各鎮(zhèn)（街道）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位開展慢性病及危險因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監(jiān)測調(diào)查和轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查工作。各鎮(zhèn)（街道）至少完成280例調(diào)查，全區(qū)至少完成3920例。此項工作請結(jié)合社區(qū)診斷一并開展。

6.雙生子的調(diào)查登記

按照《市雙生子登記調(diào)查方案》開展雙生子的登記調(diào)查工作，要求登記率95%以上，調(diào)查率90%以上。

7.社區(qū)診斷

根據(jù)國家慢性病防控示范區(qū)要求和《區(qū)2014年社區(qū)診斷實施方案》，各鎮(zhèn)（街道）完成不少于1600份調(diào)查問卷，全區(qū)不少于22400份，通過調(diào)查完成我區(qū)社區(qū)診斷工作。

8.中國慢性病前瞻性研究項目

KSCDC項目為中英合作項目，區(qū)為該項目實施點。2014年要做好項目常規(guī)監(jiān)測信息的收集、報告。相關(guān)醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要切實加強慢性病報病和死因監(jiān)測工作，為項目辦提供準(zhǔn)確、有效的基礎(chǔ)監(jiān)測數(shù)據(jù)。

（三）干預(yù)與管理

1.慢性病健康管理

對高血壓、糖尿病、腫瘤、冠心病、腦卒中進(jìn)行分類登記及管理。

（1）根據(jù)高血壓危險度分層和糖尿病分類的原則開展高血壓、糖尿病非藥物和藥物管理工作，不斷提高血壓、血糖的控制率。一是要對當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)登記的高血壓、糖尿病患者，參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》開展規(guī)范管理。落實免費隨訪評估、分類干預(yù)與健康體檢（主要項目是：雙向轉(zhuǎn)診、一年內(nèi)4次以上血壓、血糖免費檢測和一次較全面的健康體檢），并在每位患者管理滿一年時進(jìn)行血壓、血糖的控制性評估。二是要對歷年累計登記的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)其血壓、血糖控制性評估結(jié)果落實分類管理。對血壓、血糖控制良好或理想者予以常規(guī)管理，每年提供4次血壓、血糖檢測為主的免費隨訪管理；對控制差者則參照上述新發(fā)現(xiàn)登記患者管理要求繼續(xù)納入下一輪規(guī)范管理。要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對新發(fā)現(xiàn)登記病人的管理率達(dá)90%以上，新發(fā)現(xiàn)登記病人管理對象評估率達(dá)90%以上。

（2）根據(jù)相關(guān)技術(shù)方案開展腫瘤訪視工作和腦卒中、冠心病隨訪工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)腫瘤訪視率達(dá)到90%、腦卒中和冠心病隨訪率達(dá)到60%。

（3）開展高血壓和糖尿病患者血脂管理工作。即對新檢出的高血壓、糖尿病人開展血脂檢測，血脂異常者按相關(guān)技術(shù)方案落實控制血脂管理，管理率達(dá)75%，并在管理滿一年后進(jìn)行評估。要求：年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展該項工作，對2013年開展該項工作的站要完成管理情況的評估，管理一年對象評估率達(dá)80%。10月底前完成評估工作。

（4）開展慢性病自我管理項目。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要積極組織開展慢性病患者自我管理活動。年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均要成立1個以高血壓、糖尿病等主要慢性病患者組成的自我管理小組，開展社區(qū)倡導(dǎo)下的慢性病自我管理，探索提高慢性病患者管理的依從性與效果。要求有工作小結(jié)。

（5）開展職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理。根據(jù)《區(qū)職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理工作實施方案》，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別對轄區(qū)內(nèi)2013年已經(jīng)納入管理的對象繼續(xù)開展第二年管理工作。要求及時上報數(shù)據(jù)庫，有工作小結(jié)。

（6）居家血壓遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工作。結(jié)合示范區(qū)建設(shè)和“家庭醫(yī)生制度”的落實，在木瀆、光福、郭巷、城南、越溪等鎮(zhèn)（街道）適當(dāng)擴大重點人群高血壓的居家遠(yuǎn)程監(jiān)測管理試點工作。

2.居民健康檔案管理

為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范（100項以上）的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等；健康檔案要及時更新，并實行電子化管理。

2014年全區(qū)各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要結(jié)合新的公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，著力本轄區(qū)內(nèi)已建檔常住居民的原始信息核實與電子檔完善工作。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為單位，常住人口居民電子檔建檔率保持在75%以上，年度內(nèi)檔案信息更新、使用率達(dá)85%。

3.老年人健康管理

以健康檔案為管理基礎(chǔ)，按國家規(guī)范要求每年為轄區(qū)65歲以上老年人提供1次免費健康管理服務(wù)：包括生活方式和健康狀況評估、健康體檢（體格檢查、輔助檢查）和健康指導(dǎo)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，65歲以上老年人健康管理率達(dá)90%以上，健康體檢率達(dá)80％以上。

4.危險因素評價與分類管理

利用當(dāng)年建檔、體檢等信息，對其中41～60歲未確診患病對象進(jìn)行1次危險因素的檢索、評價，評價人數(shù)不少于200人。對評價后存在2～5個以上生活方式危險因素的對象按相關(guān)技術(shù)方案落實分類管理，管理率達(dá)75%。要求：年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展該項工作，對2013年開展該項工作的站要完成管理情況的評估，管理一年對象評估率達(dá)80%。11月底前完成計劃任務(wù)。此項工作可與社區(qū)診斷一并開展。

5.健康教育與健康促進(jìn)

（1）開展全民健康生活方式行動。按照市衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦通知（蘇衛(wèi)疾控〔2010〕67號）要求和省創(chuàng)建示范單位（鎮(zhèn)、街道，社區(qū)、單位、食堂和餐廳）標(biāo)準(zhǔn)開展創(chuàng)建活動。以鎮(zhèn)（街道）為單位，年內(nèi)累計完成創(chuàng)建全民健康生活方式示范鎮(zhèn)、街道，社區(qū)、單位、食堂和餐廳至少6家，并于年底前通過區(qū)衛(wèi)生局、愛健辦的驗收。已經(jīng)創(chuàng)建的鎮(zhèn)、街道，社區(qū)、單位、食堂和餐廳做好要求的常態(tài)管理工作。根據(jù)《省全民健康生活方式行動評估實施方案》開展全民健康生活方式行動實施評估調(diào)查工作。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，各地開展不少于50人的調(diào)查，并于年內(nèi)完成數(shù)據(jù)錄入與評估分析。根據(jù)《區(qū)健康生活方式指導(dǎo)員工作實施方案》繼續(xù)開展健康生活方式指導(dǎo)員相關(guān)工作，要求有活動記錄和工作小結(jié)。

（2）開展各類宣傳日活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要利用全國高血壓日、世界糖尿病日、世界無煙日、健康日、愛牙日、愛國衛(wèi)生宣傳月和腫瘤宣傳周，通過各種媒體及咨詢服務(wù)等形式開展慢性病防制宣傳。各鎮(zhèn)（街道）宣傳日活動不少于3次，有圖片、有小結(jié)；區(qū)級4次以上，每次至少有1家媒體參與。要求11月底前完成計劃任務(wù)。

（3）開展大眾知識日常教育。以《慢性病大眾知識題庫500題》讀本為基本教材和宣傳素材，并結(jié)合其他科普資料有計劃地開展知識講座和其他形式的宣傳活動，如板報、宣傳資料和候診影像等。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一年至少有4次目標(biāo)人群講座、4次板報類宣傳和4次宣傳資料發(fā)放（每次發(fā)放至少500人）。

6.春雨行動

按照《“春雨行動”工作方案》，結(jié)合慢病自我管理和健康教育等，開展《中國高血壓健康教育工作規(guī)范》普及工作，要求各地配合區(qū)疾控中心做好相關(guān)工作。

7.減鹽行動

根據(jù)省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)在“在全民減鹽行動新聞會上的講話稿”精神和《市“減鹽防病行動”工作方案》，開展減鹽行動，要求各地配合區(qū)疾控中心做好相關(guān)工作。

（四）信息管理

1.信息資料上報

各級醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)監(jiān)測信息的管理，加強有關(guān)信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫的日常維護(hù)，并及時、準(zhǔn)確統(tǒng)計填報健康檔案、慢性病登記管理等相關(guān)報表。要求信息資料上報的及時率、準(zhǔn)確率達(dá)100%。

2.腫瘤GIS構(gòu)建

根據(jù)《市惡性腫瘤地理信息系統(tǒng)一期工作方案》開展工作，完成鎮(zhèn)級和2011-2013年村級腫瘤地理信息的構(gòu)建工作。

三、工作措施

（一）提高工作認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)

慢性病是影響我區(qū)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，由于慢性病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率的特點，已成為影響居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。各單位要充分認(rèn)識做好慢性病防治工作的重要性和緊迫性，各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要積極爭取當(dāng)?shù)卣闹С?，加強部門協(xié)調(diào)與機構(gòu)協(xié)作，以項目管理為手段，合理資源配置，創(chuàng)新工作機制，嚴(yán)格目標(biāo)管理，落實防控措施，努力構(gòu)建慢性病防治社區(qū)為基礎(chǔ)、全社會共同參與的格局，有效推動慢性病防治工作的深入開展。

（二）把握工作重點，推進(jìn)示范建設(shè)

各單位要進(jìn)一步明確慢性病防控工作的重點，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ)，加大力度推進(jìn)慢性病綜合防控示范建設(shè)和全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建。一是規(guī)范實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。切實開展居民建檔、高血壓、糖尿病、老年人等健康管理服務(wù)，努力提高工作實效。二是對照國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，全面開展我區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)。積極爭取政府支持，整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源、強化部門合作與機構(gòu)協(xié)作，逐步確立完善社區(qū)為基礎(chǔ)、各部門協(xié)同、全社會參與的慢性病綜合防控管理機制。三是有序推動全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建活動。動員各鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)、單位、食堂、餐飲行業(yè)的積極參與，通過組織實施健康教育與健康促進(jìn)工作，營造健康生活方式支持環(huán)境，普及健康生活相關(guān)知識，提供健康生活行為指導(dǎo)，不斷提高全民健康意識和素養(yǎng)。

（三）明確工作職責(zé)，提高工作效能

各單位要按照《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（2011版）明確各自職責(zé)。各醫(yī)院、各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要將慢性病預(yù)防控制工作作為一個整體，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，提高慢性病預(yù)防控制效果。區(qū)疾病預(yù)防控制中心要認(rèn)真組織慢性病預(yù)防控制工作規(guī)劃、計劃的實施，全面加強工作的協(xié)調(diào)與管理，緊扣《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011版）及其他慢性病相關(guān)規(guī)范、指南的要求，開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，推廣適宜技術(shù)，不斷規(guī)范工作流程與考核評估。區(qū)衛(wèi)生局將每季度組織開展相關(guān)工作督導(dǎo)，推進(jìn)全區(qū)慢性病預(yù)防控制工作有序、規(guī)范開展。

（四）加強隊伍建設(shè)，提升工作技能

各單位要合理配置慢性病預(yù)防控制工作人力資源，重視專業(yè)人才的培養(yǎng)。區(qū)疾病預(yù)防控制中心要強化對慢性病預(yù)防控制工作資源與能力的評估分析，確定能力建設(shè)的重點；組織開展層級技術(shù)指導(dǎo)與各類培訓(xùn)，提高各醫(yī)院及各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)專業(yè)隊伍防控慢性病的能力，以整體提升慢性病防控工作技能。

第二篇

為進(jìn)一步提升我區(qū)結(jié)核病防治工作水平，切實保障年度目標(biāo)任務(wù)的全面完成，有效遏制結(jié)核病流行，根據(jù)國家、省、市結(jié)核病防治有關(guān)工作要求，結(jié)合本區(qū)實際，制定2014年區(qū)結(jié)核病防治工作計劃如下：

一、工作指標(biāo)

1.病人發(fā)現(xiàn)工作指標(biāo)。2014年全區(qū)擬發(fā)現(xiàn)和治療管理肺結(jié)核患者總?cè)蝿?wù)數(shù)429例，其中涂陽肺結(jié)核患者129例，涂陰肺結(jié)核患者300例。為確保患者發(fā)現(xiàn)任務(wù)的如期完成，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)切實做到：初診患者查痰率95%以上；發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者報告率、轉(zhuǎn)診率100%；轉(zhuǎn)診、追蹤總體到位率95%以上；涂陽患者密切接觸者篩查率95%以上；艾滋病病毒感染者結(jié)核病篩查率90%以上。

2.病人治管工作指標(biāo)。初治患者接受免費治療率90%以上（開始治療時提供免費藥品可計入分子）；肺結(jié)核病患者系統(tǒng)管理率95%以上；新涂陽肺結(jié)核病患者治愈率達(dá)85%以上。

3.網(wǎng)絡(luò)專報工作指標(biāo)。結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)報告病案信息初次錄入及時率100%，病案轉(zhuǎn)歸信息完整率95%以上，轉(zhuǎn)入患者的到位信息反饋率90%以上。

4.耐多藥肺結(jié)核防治。耐多藥肺結(jié)核患者任務(wù)完成率≥70%，當(dāng)年耐多藥肺結(jié)核可疑患者痰培養(yǎng)率90%以上，培養(yǎng)陽性率85%以上，培養(yǎng)陽性藥敏檢測送檢率100%；耐多藥肺結(jié)核患者納入耐多藥治療的比例70%以上，耐多藥肺結(jié)核患者成功治療率50%以上。

5.結(jié)核病實驗室工作。區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院（木瀆人民醫(yī)院）按要求每季參加省、市級相關(guān)實驗室工作質(zhì)控，無定性偏差。區(qū)疾控中心和區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院每年組織2次對全區(qū)各級痰檢點的痰涂片盲法質(zhì)控，覆蓋率達(dá)100%。

二、工作重點

1.加強患者發(fā)現(xiàn)和治管工作。重點關(guān)注流動人口、本地困難人群以及耐多藥肺結(jié)核的防治。各單位要切實執(zhí)行肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治管各項減免政策，對每一位確診管理肺結(jié)核患者落實“三定四見面制度”和交通營養(yǎng)補助費的發(fā)放；鞏固流動人口結(jié)核病防治工作，著力探索耐多藥肺結(jié)核防治，進(jìn)一步規(guī)范肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)報告、轉(zhuǎn)診、追蹤和DOTS督導(dǎo)，確保完成全區(qū)年度患者發(fā)現(xiàn)和治管等各項工作目標(biāo)。

2.加強區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院結(jié)核病實驗室和人民醫(yī)院、鎮(zhèn)（街道）痰檢點工作。區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院結(jié)核病實驗室達(dá)到2級生物安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)要求開展痰培養(yǎng)、藥敏送檢及相關(guān)質(zhì)控工作；各痰檢點按規(guī)范開展痰涂片結(jié)核菌檢查，全區(qū)結(jié)核病痰涂片鏡檢質(zhì)量保證體系覆蓋率達(dá)100%。

3.各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下簡稱：中心）協(xié)同所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（下簡稱：站）統(tǒng)籌開展轄區(qū)結(jié)核病防治相關(guān)患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、追蹤、督導(dǎo)和社區(qū)健康教育促進(jìn)工作。2014年，各中心要繼續(xù)加強對學(xué)校結(jié)核病疫情的動態(tài)監(jiān)測，并按要求組織開展學(xué)校結(jié)核病相關(guān)篩查及知識講座等工作。

三、工作措施

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)、強化督查考評

各單位要切實加強對結(jié)防工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與工作協(xié)調(diào)，明確職責(zé)，考核到人。2014年，全區(qū)將進(jìn)一步加大對結(jié)防工作的經(jīng)費投入，繼續(xù)把年度患者發(fā)現(xiàn)與治管任務(wù)分解到各鎮(zhèn)（街道）。對照省、市結(jié)核病防治工作質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國家績效考核要求，區(qū)衛(wèi)生局將每季度組織督查，督查結(jié)果列入年度評估考核。

（二）明確職責(zé)、強化醫(yī)防協(xié)作

進(jìn)一步完善疾控機構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、其它各級醫(yī)療機構(gòu)及基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)體系，鞏固醫(yī)防密切協(xié)作工作機制。

區(qū)疾控中心要加強對全區(qū)結(jié)核病防治工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，細(xì)化考核方案，重點把好患者發(fā)現(xiàn)工作和治管質(zhì)量控制關(guān)；落實網(wǎng)絡(luò)報告患者的追蹤及登記病例的DOTS督導(dǎo)，執(zhí)行管理患者的“三定四見面”制度。

區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院要協(xié)同區(qū)結(jié)核病技術(shù)診斷小組嚴(yán)格定診（定診斷、定化療方案），對登記病例，無論涂陽還是涂陰，必須有痰檢結(jié)果才能定診，確保登記病例規(guī)范定診率達(dá)100%。

各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位要嚴(yán)格疫報、轉(zhuǎn)診，凡發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例或疑似病例必須24小時內(nèi)疫報，并轉(zhuǎn)診至區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院定診。患者網(wǎng)絡(luò)報告及轉(zhuǎn)診率達(dá)100%。

各中心（站）要按照重大疾病控制的要求做好結(jié)核病防治工作。充分發(fā)揮基層防病網(wǎng)絡(luò)作用，明確相關(guān)部門和工作人員職責(zé)，完善轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、疫報、轉(zhuǎn)診制度與流程；首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核可疑癥狀者應(yīng)及時推薦、報告中心結(jié)防醫(yī)生和防?？?，由結(jié)防醫(yī)生負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)診至區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院定診，防保科同步進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報；中心結(jié)防醫(yī)生和防?？圃谵D(zhuǎn)診、疫報時應(yīng)詳細(xì)記錄患者的住址（包括現(xiàn)住址和原籍地）、電話等聯(lián)系方式；各中心（站）對經(jīng)定診被確診的轄區(qū)內(nèi)活動性肺結(jié)核患者，要及時追蹤到位并嚴(yán)格落實屬地DOTS免費督導(dǎo)管理；要進(jìn)一步強化對站的指導(dǎo)與培訓(xùn)，各站應(yīng)全面開展結(jié)核病防治健康教育，做好患者推薦、追蹤、督導(dǎo)等各項工作。

（三）強化培訓(xùn)、提升防治能力

區(qū)疾控中心要繼續(xù)加大對全區(qū)結(jié)防專業(yè)隊伍的培訓(xùn)力度，通過每月結(jié)防醫(yī)生工作例會，定期舉辦由結(jié)防、檢驗、放射、社區(qū)醫(yī)生及各單位分管領(lǐng)導(dǎo)參加的綜合業(yè)務(wù)與管理培訓(xùn)班或工作現(xiàn)場推廣會等，不斷提高基層結(jié)防專業(yè)隊伍的業(yè)務(wù)水平，為結(jié)核病防治工作的良好運轉(zhuǎn)和質(zhì)量提升夯實基礎(chǔ)。

（四）緊扣重點、提升工作質(zhì)量

各單位要緊扣重點，抓實發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的疫報、轉(zhuǎn)診定診、轉(zhuǎn)診與追蹤總體到位、菌陽患者密切接觸者篩查等工作；對發(fā)現(xiàn)登記的每一例肺結(jié)核患者做到區(qū)疾控中心主導(dǎo)下的“三定四見面”制度落實，簽訂治管協(xié)議，執(zhí)行DOTS全程督導(dǎo)。要按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃工作指南》規(guī)定的頻率訪視患者，動員患者按時復(fù)查，并進(jìn)行藥副反應(yīng)的監(jiān)測；要加強與患者的溝通，注重對患者的情緒管理和醫(yī)療、人文關(guān)懷，提高患者的治管依從性。區(qū)疾控中心要強化監(jiān)督減免、獎勵、補助等各項政策的執(zhí)行，按工作進(jìn)度做好相關(guān)經(jīng)費的預(yù)算，協(xié)助區(qū)衛(wèi)生局、財政局及時足額將獎勵、減免、補助等經(jīng)費下?lián)苤粮飨嚓P(guān)醫(yī)療單位、防治人員及患者。

（五）規(guī)范登記、及時上報信息

各中心要按要求及時報送有關(guān)信息，每月例會時上報相關(guān)患者轉(zhuǎn)診單、登記治管月報表、追蹤月報表、密切接觸者篩查月報表。各類上報的信息要留底并與原始登記本、督導(dǎo)卡、管理病歷等登記的信息一致。按規(guī)范認(rèn)真做好結(jié)防基礎(chǔ)臺帳，對每一例治管患者均須建立區(qū)肺結(jié)核患者個案檔案，療程結(jié)束后統(tǒng)一歸入?yún)^(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院保存。

區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院要安排專人做好“三個登記本”、專報錄入及各種相關(guān)原始診治信息的收集與互饋管理。按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃工作指南》的規(guī)范要求，將各中心上報的有關(guān)原始信息準(zhǔn)確填入“三個登記本”，并及時輸入《國家結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，專報系統(tǒng)輸入的信息必須與“三個登記本”一致。

區(qū)疾控中心要全面加強對信息監(jiān)測工作的協(xié)調(diào)管理，密切關(guān)注肺結(jié)核患者疫報、轉(zhuǎn)診、追蹤、登記治管等各類基礎(chǔ)監(jiān)測信息的質(zhì)量和上報的及時性、完整性、準(zhǔn)確性，使結(jié)核病防治各項實際工作與信息網(wǎng)絡(luò)專報工作之間的銜接更為契合。

（六）廣泛宣教、營造良好氛圍

各單位要通過健康教育與促進(jìn)，營造群眾積極參與、各有關(guān)部門密切配合的良好工作氛圍。一要以“3.24世界防治結(jié)核病日”活動為契機，以學(xué)校、工廠、工地、羈押場所及社區(qū)為宣傳重點，開展專題宣傳活動，大力抓好重點人群結(jié)核病健康教育與促進(jìn)；二要通過新聞媒體、張貼宣傳畫、設(shè)立宣傳牌、發(fā)放宣傳資料等方式，加大對結(jié)核病防治知識和國家減免政策的宣傳力度，擴大宣傳覆蓋面；三要結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實施，利用居民建檔、慢性病隨訪等進(jìn)行入戶宣傳，普及結(jié)核病防治知識，提高全民結(jié)核病防治知識的知曉率，促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理工作順利開展，提高結(jié)核病防治整體水平。

第三篇

一、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

利用1-2年時間，完成慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作。通過政府主導(dǎo)、多部門行動、全社會參與，綜合控制慢性病社會和個體風(fēng)險。開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負(fù)擔(dān)，全面推動我區(qū)慢性病預(yù)防控制工作。

（二）具體目標(biāo)

1.建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

2.完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

3.開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，全面了解慢性病流行及相關(guān)影響因素，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

4.探索適合本區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（三）主要指標(biāo)

1.知識知曉率：慢性病知識知曉率達(dá)到80%；自我血壓水平知曉率達(dá)到80％，自我血糖水平知曉率達(dá)到80％。

2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；成年人平均每天運動量6000步以上的比例達(dá)到35%。人均每日食鹽攝入量低于8克。

3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于我區(qū)調(diào)查患病率或全國平均患病率的90%；干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。

4.慢性病管理率：高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于90%。

5.慢性病控制率：高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于70%。

二、工作內(nèi)容

(一）收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。收集、整合并分析本區(qū)基礎(chǔ)信息和資料，建立全區(qū)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，了解我區(qū)人口、社會、經(jīng)濟(jì)和政策環(huán)境等基礎(chǔ)資料，確定重點目標(biāo)人群，明確主要策略和行動措施。

（二）完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。包括慢性病死因監(jiān)測、腫瘤登記報告、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目信息等內(nèi)容。完善慢性病信息管理平臺，定期慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。

（三）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)。普及慢性病防控知識，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動等重點內(nèi)容，面向全人群開展健康教育和健康促進(jìn)活動。

1.制定媒體傳播計劃，在主要媒體設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病防治知識宣傳。

2.疾控中心提供健康教育宣傳資料、宣傳模板和核心信息。

3.社區(qū)居委會（村委會）組織開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料。

4.學(xué)校開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課。幼兒園和小學(xué)利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

5.組織社會各界，積極支持并參與全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。

（四）深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

1.開展全民健身活動，機關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校、村社應(yīng)建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織開展群體性健身活動，落實工間操健身制度，實施全國億萬學(xué)生陽光體育運動。

2.開展全民限鹽活動，發(fā)放限鹽工具，培養(yǎng)居民低鹽飲食習(xí)慣。推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等健康食品。

3.以“中國健康與營養(yǎng)調(diào)查”項目為契機摸清沙區(qū)人群健康與營養(yǎng)膳食的關(guān)系，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。

4.開展全民控?zé)熜袆樱瑒?chuàng)建無煙場所、單位，營造健康、清潔、無煙的社會環(huán)境，減少吸煙造成的危害，保障群眾的身體健康。

5.創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。

6.打造健身步道、健康主題公園、健康示范街。

（五）重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。

1.開展全民健康體檢及幸福家庭全程生育關(guān)懷行動，各街鎮(zhèn)組織動員轄區(qū)居民積極參加。機關(guān)、學(xué)校及企事業(yè)單位定期開展員工健康體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。

2.落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。

3.實施慢性病高危人群規(guī)范管理、健康指導(dǎo)及行為干預(yù)，消除慢性病危害因素。

4.建立健康指標(biāo)自助檢測點（健康小屋），提供體格測量的簡易設(shè)備，方便職工和居民主動測量個體健康指標(biāo)。

5.開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行填充，開展適齡兒童窩溝封閉。

（六）加強慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。

1.落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病管理率。完善慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。

2.強化慢性病患者自我管理，推廣“慢性病患者自我管理小組”。探索以社區(qū)居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力和參與意識。

3.推廣知己管理模式，對慢性病患者及高危群體存在的健康危險因素進(jìn)行全面管理，控制疾病及并發(fā)癥，改善健康狀況，減少醫(yī)療費用。

4.開展慢性病患者心理干預(yù)試點工作，對慢性病患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

5.應(yīng)用中醫(yī)藥方法控制慢性病危害，減少慢性病的并發(fā)癥和后遺癥。

三、保障措施

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)

成立以區(qū)政府區(qū)長任組長，分管副區(qū)長任副組長，相關(guān)部門及街鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在區(qū)衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)創(chuàng)建日常工作。

（二）技術(shù)保障

成立慢性病綜合防控技術(shù)指導(dǎo)專家組，區(qū)衛(wèi)生局局長朱晉偉任專家組組長，區(qū)衛(wèi)生局副局長申玉珍、陶惠任副組長，專家組成員由各領(lǐng)域?qū)＜医M成，負(fù)責(zé)慢性病綜合防控工作的技術(shù)指導(dǎo)和決策咨詢。

（三）經(jīng)費保障

區(qū)政府將慢性病綜合防控工作經(jīng)費納入?yún)^(qū)財政預(yù)算，安排專項經(jīng)費，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財政增長逐年增加。建立政府主導(dǎo)、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費保障機制，確保慢性病防控工作可持續(xù)發(fā)展。

（四）政策保障

區(qū)政府及相關(guān)部門出臺促進(jìn)慢性病綜合防控相關(guān)的政策，提高慢性病病人醫(yī)保報銷比例，加強弱勢群體救助力度，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉(zhuǎn)診等。

（五）能力建設(shè)

區(qū)疾控中心設(shè)立慢性病防控專業(yè)科室，建立指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，二級以上醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制和對口幫扶指導(dǎo)關(guān)系，提高基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平。

四、實施步驟

（一）申請上報階段。2011年5月底前由區(qū)政府向重慶市衛(wèi)生局提出創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)申請。

（二）宣傳發(fā)動階段。2011年5月，成立區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，召開動員大會，分解工作目標(biāo)任務(wù)，廣泛宣傳，提高對創(chuàng)建活動的知曉率和支持率。

（三）全面實施階段。2011年5月-12月，全面推進(jìn)各項任務(wù)落實，及時向慢病創(chuàng)建辦提供相關(guān)創(chuàng)建材料。2011年6月組織開展自查驗收，積極查漏補缺，鞏固創(chuàng)建成果，并形成自查報告。

（四）考核驗收階段。2011年6月，由區(qū)政府向重慶市衛(wèi)生局申請考核驗收。市級專家組驗收合格后，申請國家級考核驗收。區(qū)政府牽頭組織有關(guān)單位做好迎檢準(zhǔn)備。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識。慢性病發(fā)病率和死亡率的不斷攀升，給人類的健康造成巨大威脅，已成為全世界廣泛關(guān)注的經(jīng)濟(jì)、社會和政治問題。各部門和單位要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，多措并舉，強力推進(jìn)創(chuàng)建工作。

（二）宣傳發(fā)動。要充分利用報刊、電視、廣播、宣傳欄、標(biāo)語等多種形式，廣泛宣傳創(chuàng)建目的意義、目標(biāo)任務(wù)、工作重點及先進(jìn)典型，動員全社會參與，營造良好氛圍，增強群眾防病意識，使創(chuàng)建活動成為廣大群眾的自覺行為。

（三）強化管理。嚴(yán)格按照《區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建目標(biāo)任務(wù)分解表》的要求，加強目標(biāo)管理，層層分解任務(wù)，各盡其責(zé)，有計劃、分步驟的安排創(chuàng)建工作，有序、有力、有效的開展創(chuàng)建工作。

（四）嚴(yán)格督查。區(qū)政府督查室和慢病創(chuàng)建辦公室采取定期與不定期督查方式，掌握工作動態(tài)，開展防控措施及效果評估，及時反饋工作情況，通報行動遲緩、工作不力的部門和單位，確保創(chuàng)建工作落實到位。