導(dǎo)語：農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

堅(jiān)持以“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，把維護(hù)全市人民群眾健康權(quán)益放在首位，在新農(nóng)合待遇的基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及新農(nóng)合基金承受能力相適應(yīng)、覆蓋全市農(nóng)村的大病保險(xiǎn)制度。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量；促進(jìn)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決群眾因病致貧、因病返貧問題，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

二、資金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比及農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)保障水平進(jìn)行測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年我市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人15元。今后，可根據(jù)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)政策調(diào)整，逐步提高農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來源。從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金；新農(nóng)合基金有結(jié)余的縣（區(qū)），利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣（區(qū)），在提高年度籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌安排大病保險(xiǎn)資金，逐步完善新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。資金實(shí)行按季度撥付，在每季度第一個(gè)月月底前劃撥到位。

（三）統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)政策統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一組織實(shí)施。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的保障對象為市當(dāng)年度新農(nóng)合的參合人。

（二）保障范圍

農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的保障范圍要與新農(nóng)合相銜接。參合人因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，由大病保險(xiǎn)對需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予一定的保障。

高額醫(yī)療費(fèi)用，以經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入（2012年農(nóng)村居民人均純收入為9850元）為判定標(biāo)準(zhǔn)，按就低原則取人均純收入為9800元。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體參照《省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍（試行）》。

（三）保障水平

我市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)賠付實(shí)行分段按比例賠付。參合人因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出上年度農(nóng)村居民年人均純收入（2012年為9800元）以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在20000元以內(nèi)的部分按50%賠付；20000元以上的按60%賠付。補(bǔ)償額度暫不設(shè)封頂線。

四、承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的方式。通過政府招標(biāo)選定3家承辦我市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，招標(biāo)主要包括承辦期限、保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

（二）規(guī)范農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)本實(shí)施方案，制定具體的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)賠付方案，依法投標(biāo)。招標(biāo)人（市衛(wèi)生局）應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立超額結(jié)余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧率，切實(shí)保障參合人實(shí)際受益水平。年度資金結(jié)余或虧損在盈虧率（盈利率不超過4%，虧損率不超過5%，盈虧率具體由招標(biāo)確定，盈虧率計(jì)算公式：（農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金總額-被保險(xiǎn)人的賠付款-保險(xiǎn)項(xiàng)目的管理成本）／農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金總額*100%。）比例以內(nèi)的，保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧；年度資金結(jié)余超出盈利率比例以上的部分，轉(zhuǎn)入下一年度新農(nóng)合基金專戶，也可轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)資金；年度資金虧損超出虧損率比例以上的部分，由招標(biāo)確定新農(nóng)合基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例。因違反保險(xiǎn)合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況，將依法追究責(zé)任。

（三）承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司總公司具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)；保險(xiǎn)公司總公司同意分公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；在市縣（區(qū)）設(shè)有完善的縣級(jí)分支機(jī)構(gòu)，具備農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍；能夠提供駐點(diǎn)、巡查、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專項(xiàng)管理、單獨(dú)核算等服務(wù)；最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰。

（四）提升農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提升服務(wù)效率，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參合人支付大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用；要合理設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確崗位職責(zé)，配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的服務(wù)人員和相應(yīng)的辦公條件，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管、費(fèi)用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等業(yè)務(wù)，保證農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付。

（五）實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要派駐2-3名以上醫(yī)學(xué)等專業(yè)工作人員，與縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與新農(nóng)合運(yùn)行監(jiān)管。做好農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)挠行с暯?，通過新農(nóng)合結(jié)算信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參合人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)市新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)可以依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化賠付手續(xù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、周期等與新農(nóng)合補(bǔ)償同步進(jìn)行。

五、監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，密切配合，切實(shí)保障參合人權(quán)益。衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合的招標(biāo)人，要通過日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對、投訴受理等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按保險(xiǎn)合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)賠付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門對利用新農(nóng)合基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，規(guī)范撥付流程，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

（二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。

（三）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督；要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期向有關(guān)部門提供農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按要求公布大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保（合）人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等信息。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。開展農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，直接關(guān)系廣大人民群眾切身利益。各級(jí)、各相關(guān)部門要把這項(xiàng)工作擺上重要位置，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真制定方案，精心組織實(shí)施，明確工作任務(wù)和進(jìn)度，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進(jìn)。在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門組成的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各有關(guān)部門要明確職責(zé)分工，細(xì)化配套措施，強(qiáng)化溝通協(xié)作，抓好措施落實(shí)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。

（三）積極探索，加強(qiáng)評(píng)估。要充分考慮農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等，每年對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)上報(bào)年度報(bào)告。要采取多種形式，定期開展總結(jié)評(píng)估，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)，推廣行之有效的經(jīng)驗(yàn)，督促解決工作中存在的問題，確保取得預(yù)期成效。

（四）強(qiáng)化宣傳，營造氛圍。加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，及時(shí)做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展與成效，使這項(xiàng)工作深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。