導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇衛(wèi)生類(lèi)職稱(chēng)論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

 

首先你要確認(rèn)所需要投稿的級(jí)別，是核心、國(guó)家級(jí)、還是省級(jí)期刊，不同級(jí)別的期刊對(duì)文章創(chuàng)新性的要求及發(fā)表的時(shí)間長(zhǎng)短有很大的區(qū)別;一般說(shuō)來(lái)，現(xiàn)在期刊社對(duì)醫(yī)學(xué)職稱(chēng)論文的審核時(shí)間都較長(zhǎng)，從半年到一年不等。至于醫(yī)學(xué)職稱(chēng)的格式，不同的期刊社會(huì)有自己的要求，只要你的文章夠好，格式是可以修改的。下面主要介紹的是職稱(chēng)論文寫(xiě)作的五大特性：

 

第一大要素：思想性

 

醫(yī)學(xué)論文是專(zhuān)業(yè)性、探索性很強(qiáng)的文章，它的基本任務(wù)是探索未知，具體講就是提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，即提出前人從未提出過(guò)的問(wèn)題，解決前人沒(méi)有解決的問(wèn)題。這就包括了對(duì)某種疾病的探索、對(duì)新藥品的臨床試驗(yàn)和對(duì)新技術(shù)的論述等內(nèi)容。但總歸一句便是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上對(duì)具有實(shí)際意義內(nèi)容的探究過(guò)程。醫(yī)學(xué)論文同樣要體現(xiàn)黨和國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生工作的方針、政策，貫徹理論與實(shí)踐、普及與提高相結(jié)合的方針，反映我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)工作的重大進(jìn)展，促進(jìn)國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)交流。

 

第二大要素：創(chuàng)新性

 

科學(xué)貴在創(chuàng)新，只有不斷創(chuàng)新，人類(lèi)社會(huì)才會(huì)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)也不例外。只有創(chuàng)新，才能吸引更多的讀者，同時(shí)新的觀念和技術(shù)也是促進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的基礎(chǔ)之一。

 

所謂“創(chuàng)”，是指醫(yī)學(xué)論文所報(bào)道的主要科研成果是前人沒(méi)有做過(guò)或沒(méi)有發(fā)表的“發(fā)明”、“創(chuàng)造”，而不是重復(fù)別人的工作。當(dāng)然創(chuàng)新并不只是“創(chuàng)造和發(fā)明”，他也能是對(duì)舊研究的“新”發(fā)現(xiàn)。

 

所謂“新”，是指醫(yī)學(xué)論文所提供的信息是鮮為人知的，非公知公用，非模仿抄襲的，即指醫(yī)學(xué)的研究性課題，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科等三個(gè)領(lǐng)域。在此類(lèi)研究當(dāng)中，如果是模仿和重復(fù)他人課題或研究，應(yīng)仿中有“創(chuàng)”、推陳出“新”。作者應(yīng)在別人研究的基礎(chǔ)上有自己的新見(jiàn)解，產(chǎn)生出一種新的理論或技術(shù)，只有在一定程度上創(chuàng)新，才會(huì)從新的角度反映出新的成就。如國(guó)家級(jí)重大科研課題的推廣應(yīng)用，以及老藥新用，古方今用等項(xiàng)目，亦包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科等三個(gè)領(lǐng)域的推廣應(yīng)用性課題。

 

第三大要素：科學(xué)性

 

衡量醫(yī)學(xué)論文水平的首要條件是論文的科學(xué)性。在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)論文時(shí)，主要看科研設(shè)計(jì)是否嚴(yán)密合理，方法是否正確，資料是否完整可靠，依據(jù)是否準(zhǔn)確并符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，結(jié)果是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)論是否妥當(dāng)并有充分依據(jù)等等。醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作的科學(xué)性，具體包括“三嚴(yán)”和“五個(gè)體現(xiàn)”兩個(gè)方面。

 

“三嚴(yán)”：科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密、統(tǒng)計(jì)結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)、數(shù)據(jù)真實(shí)的嚴(yán)格。

 

“五個(gè)體現(xiàn)”：體現(xiàn)內(nèi)容的科學(xué)性、體現(xiàn)論文的實(shí)用性、體現(xiàn)結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性、體現(xiàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和體現(xiàn)論文的創(chuàng)新性。

 

第四大要素：實(shí)用性

 

醫(yī)學(xué)后，對(duì)人類(lèi)醫(yī)學(xué)事業(yè)具有使用價(jià)值，是一種社會(huì)承認(rèn)的勞動(dòng)。最終目的就是給同行參閱，效仿使用，推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的向前發(fā)展。如讀者用了你的論文中提供的方法，則必然有效，能取得良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

 

第五大要素：可讀性

 

寫(xiě)作醫(yī)學(xué)論文是為了交流、傳播，存儲(chǔ)新的醫(yī)學(xué)信息，讓他人用較少的時(shí)間和腦力就能順利閱讀，以解論文的內(nèi)容和實(shí)質(zhì)。一般我們?cè)陂喿x時(shí)，首先會(huì)參閱論文的摘要。摘要一般在300~500字之間，英文摘要?jiǎng)t相對(duì)具體些(600個(gè)實(shí)詞左右)，內(nèi)容包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四個(gè)部分，它是全篇內(nèi)容的高度濃縮和提煉;也是整個(gè)論文的精髓和靈魂。讀者只有在參閱論文摘要，確定其價(jià)值后，才會(huì)更進(jìn)一步去參閱詳細(xì)的內(nèi)容，再去進(jìn)一步去應(yīng)用，所以摘要與正文同樣重要。如為論著雖標(biāo)引2~5個(gè)主題詞。正文語(yǔ)句結(jié)構(gòu)多以主謂賓句為主，是一個(gè)有血有肉的實(shí)體;同時(shí)，必須讓讀者感受到文章的脈搏和靈氣，體會(huì)到論文的思想和主題，有很強(qiáng)的可讀性。

 

其次，明確職稱(chēng)評(píng)定時(shí)間。這一點(diǎn)非常重要，寫(xiě)作論文，前，一定要了解明確職稱(chēng)評(píng)定時(shí)間，早做準(zhǔn)備，因?yàn)橐话愕臅r(shí)間為3個(gè)月左右，長(zhǎng)的則半年甚至一年，而職稱(chēng)評(píng)定時(shí)，有的要求必須通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到，出刊后，幾個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)一般 2個(gè)月后才能收錄進(jìn)去，因此，還有考慮2個(gè)月的收錄時(shí)間。鑒于此，我們提醒您，發(fā)表職稱(chēng)論文，一定要首先明確職稱(chēng)評(píng)定時(shí)間，早做準(zhǔn)備。一般情況下，提前一年做準(zhǔn)備才是合理的。

 

最后，期刊的慎重選擇。因?yàn)榈赜蚣皢挝坏牟煌?，職稱(chēng)評(píng)定的要求也不同，所以評(píng)什么樣的職稱(chēng)，需要在什么樣的期刊上，不能一概而論。我們提醒作者，寫(xiě)作論文前一定要弄清楚本單位對(duì)于評(píng)職稱(chēng)的明文要求，選擇期刊才能做到有的放矢。

 

因?yàn)閷?duì)于作者晉升職非常重要，所以在期刊的選擇上要慎重再慎重，現(xiàn)在很多假刊，套刊橫行，讓很多作者真假難辨，花了錢(qián)沒(méi)評(píng)上職稱(chēng)，且錯(cuò)過(guò)評(píng)審時(shí)間。我們?cè)诖耍o作者提供一些建議，在期刊選擇的時(shí)候，做些參考。

 

常見(jiàn)的假刊的陷阱：1.套刊。這是最難甄別的，明明有一本刊物，正常發(fā)行，且知網(wǎng)已經(jīng)全文收錄，但是，又冒出一個(gè)一摸一樣的刊物，刊號(hào)刊物名完全一樣，就是不上任何的數(shù)據(jù)庫(kù)，不能在任何一家數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到，這樣的就是套刊。是自己冒名刊物名自己印刷的刊物。

 

2.假刊。所謂假刊，就是壓根在新聞出版總署沒(méi)有備案，而是自己起了個(gè)好聽(tīng)的名字，然后自己印刷的刊物，這樣的刊物新聞出版總署查不到，數(shù)據(jù)庫(kù)也沒(méi)有收錄。

篇2

[關(guān)鍵詞]事業(yè)單位；人力資源；管理

事業(yè)單位（InstitutionalOrganization），是指國(guó)家為了社會(huì)公益目的，由國(guó)家機(jī)關(guān)舉辦或者其他組織利用國(guó)有資產(chǎn)舉辦的，從事教育、科技、文化、衛(wèi)生等活動(dòng)的社會(huì)服務(wù)組織。事業(yè)單位一般要接受?chē)?guó)家行政機(jī)關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)，要有其組織或機(jī)構(gòu)的表現(xiàn)形式，要成為法人實(shí)體。從目前情況來(lái)看，我國(guó)的事業(yè)單位聚集著大量各類(lèi)人才，存有大量人力資源，而且在國(guó)家事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著巨大作用。然而，隨著國(guó)家事業(yè)的不斷發(fā)展，原有的對(duì)事業(yè)單位人力資源的管理辦法越來(lái)越不能適應(yīng)事業(yè)發(fā)展的需要，客觀上影響著事業(yè)單位的進(jìn)一步發(fā)展。因此，如何將之轉(zhuǎn)入現(xiàn)代人力資源管理范疇中來(lái)，特別是在事業(yè)單位中如何引入激勵(lì)機(jī)制，是當(dāng)前我們必須認(rèn)真研究的課題。

一、當(dāng)前事業(yè)單位人力資源管理存在的主要問(wèn)題

一是行政化管理帶來(lái)的問(wèn)題。我國(guó)目前政府部門(mén)辦的事業(yè)單位最大的問(wèn)題就是沒(méi)有去行政化。最突出的是對(duì)事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)的安排完全按照行政單位領(lǐng)導(dǎo)配置方式方法進(jìn)行配置，這樣的結(jié)果，又強(qiáng)化了事業(yè)管理行政化，嚴(yán)重影響了事業(yè)單位事業(yè)的發(fā)展。

二是對(duì)職稱(chēng)管理過(guò)于教條化。最突出的問(wèn)題就是職稱(chēng)問(wèn)題，要求似乎很?chē)?yán)格，但實(shí)際上只要有錢(qián)就能，有的系統(tǒng)還規(guī)定職稱(chēng)論文可以在公務(wù)費(fèi)中報(bào)銷(xiāo)，因此這項(xiàng)政策的結(jié)果只能是養(yǎng)活了一批不負(fù)多少責(zé)任的所謂期刊編務(wù)工作者，導(dǎo)致在這個(gè)行業(yè)腐敗現(xiàn)象的滋生蔓延。職稱(chēng)管理的另一個(gè)突出問(wèn)題是聘用工作過(guò)于簡(jiǎn)單化和變通化，只要單位有職數(shù)，不看實(shí)際工作能力和實(shí)際工作業(yè)績(jī)，你拿到職稱(chēng)資格證書(shū)都給你聘用，這是目前事業(yè)單位的普遍做法，有的地方對(duì)事業(yè)單位職數(shù)還有變通政策，就是在沒(méi)有了職稱(chēng)職數(shù)情況下，搞所謂單位自行承認(rèn)的職數(shù)，進(jìn)而把所有拿到職稱(chēng)資格證書(shū)的人員全部予以聘用。這樣完全改變了國(guó)家制定職稱(chēng)政策的預(yù)期目的。

三是缺乏有效激勵(lì)機(jī)制。新時(shí)期下事業(yè)單位在工資分配方面有了一定的自，但是分配制度上卻比較僵化，分配方法人才資源開(kāi)發(fā)缺乏科學(xué)觀念，尤其是實(shí)施的過(guò)程中缺乏靈活性，導(dǎo)致人力資源激勵(lì)機(jī)制不夠健全，缺乏一定的執(zhí)行活力。事業(yè)單位中部分從事創(chuàng)造性工作或者在某些工作方面取得突出成就的職工，往往沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的效果。當(dāng)前事業(yè)單位干部職工的工資中雖然有績(jī)效工資部分，但在實(shí)際操作過(guò)程中，很多事業(yè)單位其實(shí)并沒(méi)有根據(jù)工作績(jī)效來(lái)實(shí)施，通常是根據(jù)比例進(jìn)行發(fā)放，這樣就不能充分發(fā)揮績(jī)效管理的調(diào)節(jié)與激勵(lì)作用。

二、改革事業(yè)單位人力資源管理的對(duì)策思路

（一）去行政化改革。要切實(shí)改變事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)配置的方式方法，改變把事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)位置當(dāng)作上級(jí)主管部門(mén)安插干部的做法，而必須根據(jù)事業(yè)的發(fā)展，由懂行的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員來(lái)?yè)?dān)任領(lǐng)導(dǎo)，這是一個(gè)最基本的要求。懂行的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不一定都能擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)，但不懂行的非專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一定不能擔(dān)任事業(yè)單位的領(lǐng)導(dǎo)。要通過(guò)改革事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)成員配置方式，推動(dòng)事業(yè)單位人力資源管理模式的改變，進(jìn)而最大限度地發(fā)揮事業(yè)單位人力資源的效能。

（二）改變職稱(chēng)評(píng)聘辦法。職稱(chēng)評(píng)的方面很關(guān)鍵，評(píng)的辦法要簡(jiǎn)便易行，要把真正具備條件的人評(píng)出來(lái)，而不具備條件的人就不得被評(píng)上。聘用方面必須改變能上不能下的現(xiàn)象，必須形成專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)能上也能下也能在一定崗位進(jìn)行交流的機(jī)制。

（三）大膽引進(jìn)人才激勵(lì)機(jī)制。一個(gè)單位若要高效率的生產(chǎn)與發(fā)展，人才是最主要的。充分發(fā)揮人才的作用，不僅僅是個(gè)人獨(dú)立能力方面的問(wèn)題，并且與事業(yè)單位人才激勵(lì)機(jī)制的作用有直接的關(guān)系。從這個(gè)角度來(lái)分析，人才在事業(yè)單位能否將最大的潛能發(fā)揮出來(lái)，有力的措施就是單位的人才激勵(lì)制度。另外，單位在制定人才激勵(lì)機(jī)制方面要堅(jiān)持以人為本的理念，以市場(chǎng)導(dǎo)向?yàn)樵瓌t，考慮全面從上至下，提升事業(yè)單位人力激勵(lì)組織領(lǐng)導(dǎo)，在單位中營(yíng)造人力競(jìng)爭(zhēng)的良好氛圍，并最大限度保障事業(yè)單位中人才在自己崗位中充分發(fā)揮最大的價(jià)值。

三、改革事業(yè)單位人力資源管理的具體措施建議

（一）為避免有些部門(mén)渾水摸魚(yú)，必須制定全國(guó)性的事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)干部產(chǎn)生辦法。在這個(gè)辦法中需要明確規(guī)范一個(gè)單位領(lǐng)導(dǎo)班子成員職數(shù)及具體產(chǎn)生細(xì)則，要明確事業(yè)單位的領(lǐng)導(dǎo)必須在事業(yè)單位中產(chǎn)生與交流，杜絕從行政單位中下派委任。

（二）改變事業(yè)單位職稱(chēng)的評(píng)聘辦法。評(píng)的方面，建議理論與實(shí)際相結(jié)合，但不宜過(guò)于復(fù)雜，不可以教條化、機(jī)械化。理論方面可以通過(guò)筆試進(jìn)行，實(shí)際水平方面，必須通過(guò)到所在單位通過(guò)看（工作業(yè)績(jī)）、聽(tīng)（周邊人的反映）進(jìn)行實(shí)地考察。聘用方面，必須嚴(yán)格按條件進(jìn)行，不可搞變通。

篇3

    【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核 結(jié)核分枝桿菌 初治 艾滋病病毒 敏感性試驗(yàn) 職稱(chēng)論文

    肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病,已成為單一病原菌導(dǎo)致死亡的最主要原因之一,發(fā)展中國(guó)家的疫情更為嚴(yán)重,我國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者450萬(wàn);且患病率居高不下[1]。本文對(duì)2008年1月~2011年1月住院326例初治痰涂片鏡檢陽(yáng)性肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本,經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行菌型鑒定和五種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、利福噴丁)及五種二線(xiàn)抗結(jié)核藥物(丁胺卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸鈉)共十種藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    1.1.1 病例來(lái)源

    2008年1月~2011年1月住院326例初治痰涂片鏡檢陽(yáng)性肺結(jié)核患者,其中男性231例,女性95例;年齡9~93歲,中位數(shù)48歲;來(lái)自南寧市及周邊地區(qū)。

    1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    (1)既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者;(2)服用抗結(jié)核藥物未足1個(gè)月的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。

    1.2方法

    1.2.1

    痰涂片 采用萋—尼氏染色法進(jìn)行抗酸染色。

    1.2.2

    痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏測(cè)定方法 采用本院自制的羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行十種抗結(jié)核藥物(鏈霉素S、異煙肼H、利福平R、利福噴丁Rft、乙胺丁醇E、丁胺卡那霉素Am、卷曲霉素Cm、對(duì)氨基水楊酸鈉PAS、左氧氟沙星Lfx、丙硫異煙胺Pto)的敏感性測(cè)定,菌型鑒定及耐藥性測(cè)定按1995年中國(guó)防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行。

    2 結(jié)果

    2.1 總體耐藥分析

    326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中,207株對(duì)十種抗結(jié)核藥物均敏感,119株對(duì)十種抗結(jié)核藥物有不同程度的耐藥;初始耐藥率36.5%(326/119),單耐藥率12.6 %,多耐藥率12.3 %,耐多藥率6.1 %,廣泛耐藥率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐藥率4%,以單耐藥及多耐藥為主;十種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位從高到低依次為:R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%),無(wú)Am、Cm耐藥。

    326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株耐藥情況

    單耐藥 多耐藥 耐多藥 廣泛耐藥 合并HIV感染耐藥 初始耐藥

    例數(shù) 41 40 21 4 13 119

    耐藥率(%)12.6 12.3 6.4 1.2 4 36.5

    2.2 單耐藥分析

    326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中,單耐藥菌株41株,單耐藥率12.6 %,10種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位從高到低依次為:Pto(4.3%)、R(2.1%)、Lfx(1.8%)、H及PAS(1.5%)、S及E(0.6%)。無(wú)Rft、Am、Cm單耐藥。

    2.3 多耐藥分析

    326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中,多耐藥菌株(指核分枝桿菌對(duì)一種以上抗結(jié)核藥物耐藥,但不對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)耐藥)40株,多耐藥率12.3 %,共有18種組合形式,順位從高到低依次為HSPtoE(2.1%)、HEPtoRft及HS Lfx(1.5%)、RE Lfx(1.2%)、REPto及HERft(0.9%)、RE Lfx(0.6%),其它11種形式均各1株,無(wú)PAS 、Am、Cm耐藥。

    2.4 耐多藥分析

    326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中,耐多藥菌株(指核分枝桿菌同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥)21株,耐多藥率6.1%,共有7種組合形式,順位從高到低依次為HRS(2.1%)、HRPAS Lfx(1.2%)、HRPAS(0.9%)、HRELfx及HRES(0.6%),HRRft及HREPto各1株,無(wú)Am、Cm耐藥。

    2.5 廣泛耐藥分析

    326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中,耐多藥菌株(指核分枝桿菌同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥外,還對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥,以及三種二線(xiàn)抗結(jié)核藥物:卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素中的至少一種耐藥)4株,廣泛耐藥率1.2 %,共有3 種組合形式,順位從高到低依次為HRES Lfx(0.6%)、HRSE Lfx及HRS LfxPAS各1株。

    2.6 合并HIV感染耐藥分析

    326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中,合并HIV感染耐藥菌株13株,耐藥率4%;單耐藥4株,耐藥率1.2 %;耐多藥5株,耐藥率1.25%;多耐藥3株,耐藥率0.9%;廣泛耐藥1株。

    3 討論

    本文資料分析顯示,326株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中,初始耐藥率36.5%(326/119),單耐藥率12.6 %,多耐藥率12.3 %,耐多藥率6.1 %,廣泛耐藥率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐藥率4%。初始耐藥率高于2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線(xiàn)調(diào)查報(bào)告結(jié)果;初始耐藥率最高的是30—60歲,男女性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);且多為農(nóng)民,文化程度比較低,文盲或半文盲所占的比例大;原因可能是青壯年為家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力,外出務(wù)工及社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)比較多,對(duì)結(jié)核病及艾滋病傳播途徑等相關(guān)知識(shí)知曉率低,艾滋病的流行,容易感染耐藥結(jié)核病;其次是農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生意識(shí)及經(jīng)濟(jì)條件差,得病后對(duì)早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用抗結(jié)核治療的重要性意識(shí)不強(qiáng),中斷治療或依從性差,人為導(dǎo)致結(jié)核病耐藥。

    本文資料分析顯示,十種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位從高到低依次為R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%),提示初治痰陽(yáng)肺結(jié)核患者對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥率較高,尤其是R和H;低于2008年WHO報(bào)告的結(jié)核病患者對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥的耐藥水平(和全距);二線(xiàn)抗結(jié)核藥物中Lfx和Pto耐藥率較高;究其原因可能是近年來(lái)左氧氟沙星頻繁用于治療社區(qū)感染,但同時(shí)發(fā)現(xiàn)其與一線(xiàn)抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用提高抗結(jié)核療效;這對(duì)治療方案的選擇有指導(dǎo)意義,也說(shuō)明二線(xiàn)抗結(jié)核藥物需要加強(qiáng)管理,尤其是氟喹諾酮類(lèi)藥物規(guī)范使用。

    中國(guó)耐多藥結(jié)核病疫情十分嚴(yán)峻;具有治療費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)、難度大、治愈率低、死亡率高的特點(diǎn);是重要的傳染源;本文資料分析顯示,耐多藥率6.1 %,廣泛耐藥率1.5 %,雖低于樓海報(bào)道的繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)生耐多藥15.7%廣泛耐藥7.8% ;廣泛耐藥率高于2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線(xiàn)調(diào)查報(bào)告結(jié)果,這對(duì)今后我國(guó)耐藥結(jié)核病的防治是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。說(shuō)明南寧市及周邊地區(qū)耐多藥結(jié)核病的防控仍需加大力度,政府也需加大防控的投入。

    HIV /TB雙重感染發(fā)展中國(guó)家流行率較高,結(jié)核病是最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染;本文資料分析顯示,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐藥率4%,耐多藥結(jié)核病為主,以青壯年多見(jiàn);與劉飛鷹的研究報(bào)道相似。目前,HIV/AIDS與耐多藥結(jié)核菌感染是否相關(guān)尚未明了。

    總之,對(duì)初治痰陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定,根據(jù)藥敏結(jié)果制定合理的治療方案,可以提高治愈率,減少耐藥尤其是耐多藥結(jié)核病的發(fā)生。同時(shí),加強(qiáng)管理對(duì)患者的治療管理,可以防止耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥菌株的傳播。

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關(guān)鍵詞: 城市環(huán)境; 地球化學(xué)調(diào)查; 生態(tài)評(píng)價(jià); 污染指示物

自上世紀(jì)60 年代系列公害事件發(fā)生后, 環(huán)境問(wèn)題已成為倍受各國(guó)關(guān)注的國(guó)際性的重大問(wèn)題。作為人口高度密集的城市區(qū)域, 其環(huán)境狀況早已引起世界上許多國(guó)家的高度重視, 在過(guò)去的幾十年里, 一些地球化學(xué)研究相繼集中在城市區(qū)域。目前, 城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查已在世界各地展開(kāi), 如亞洲的香港[1]; 歐洲的倫敦[2]、柏林市[3], 非洲的哈博羅內(nèi)市[4]。調(diào)查的目的在于查明市區(qū)的污染水平及郊區(qū)的“背景值”, 區(qū)分鑒定不同的污染源, 評(píng)價(jià)城市環(huán)境的生態(tài)效應(yīng), 研究城市環(huán)境與人類(lèi)健康的關(guān)系。

1 城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查的技術(shù)路線(xiàn)

1.1 采樣點(diǎn)布置方案

目前, 國(guó)外的城市環(huán)境調(diào)查一般在兩個(gè)區(qū)域進(jìn)行, 即郊區(qū)和城區(qū)。在郊區(qū)的調(diào)查一是為了確定城區(qū)的背景值,論文 二是獲得城- 郊地理變化區(qū)域內(nèi)元素分布的地球化學(xué)變化梯度。如lind等在瑞典的斯德哥爾摩市調(diào)查土壤重金屬的含量時(shí), 以城市最繁華地帶為中心, 分帶布置樣點(diǎn), 帶距為0～3km, 3～9km 和>9km[5];birke 等在德國(guó)柏林市的調(diào)查中就包括大范圍的郊區(qū)區(qū)域[3]。通過(guò)對(duì)比城- 郊區(qū)的地球化學(xué)特征來(lái)揭示人類(lèi)活動(dòng)對(duì)城區(qū)地球化學(xué)環(huán)境狀況的影響程度。

為了調(diào)查城市不同區(qū)域內(nèi)的環(huán)境地球化學(xué)狀況,研究不同的用地類(lèi)型對(duì)元素分布的影響, 分別在城市的不同功能區(qū)域分類(lèi)取樣, 即: 郊區(qū)土壤、工業(yè)區(qū)土壤、居民區(qū)土壤、商業(yè)區(qū)土壤和農(nóng)業(yè)土壤[3- 5]。主要采集表層土壤(0～5cm)。在不同類(lèi)型區(qū)域內(nèi)選擇代表性點(diǎn)位取垂向土壤剖面樣品。城區(qū)的土壤難以實(shí)現(xiàn)均勻的網(wǎng)格化取樣, 一般按公園和綠地的分布隨機(jī)布置取樣點(diǎn)。

1.2 采樣介質(zhì)

環(huán)境地球化學(xué)的采樣介質(zhì)包括土壤、大氣、水、水系沉積物、生物樣等。但目前城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查主要集中在土壤、大氣顆粒物(或氣溶膠)、大氣降塵等三種。其中較常用的是采集和分析城市淺層土壤樣和降塵樣。

在街道兩邊或高層建筑物頂部收集降塵并結(jié)合地面土壤是城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查的主要方法。如rasmussen等在渥太華市內(nèi)取居室內(nèi)灰塵、附近的街道降塵和公園土壤進(jìn)行比較來(lái)研究該市的環(huán)境質(zhì)量[6]。降塵和土壤對(duì)比調(diào)查, 即可查明元素在不同介質(zhì)中的污染水平, 還有助于分析污染物的來(lái)源。

2 城市環(huán)境地球化學(xué)的解釋與評(píng)價(jià)

2.1 城市環(huán)境的地球化學(xué)解釋

城市環(huán)境調(diào)查結(jié)果的地球化學(xué)解釋是指對(duì)城市環(huán)境中重金屬元素的分布特征、成因及其來(lái)源進(jìn)行解釋,畢業(yè)論文 研究元素地球化學(xué)分布模式、遷移轉(zhuǎn)化規(guī)律和機(jī)理, 建立城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查成果解釋體系。

2.1.1元素來(lái)源判別

對(duì)城市環(huán)境中污染物的來(lái)源及成因進(jìn)行分析判斷是城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查的重要內(nèi)容。多元統(tǒng)計(jì)方法在研究城市環(huán)境的物源判斷中具有廣泛的應(yīng)用, 并以聚類(lèi)分析和因子分析為主[7- 9]。不同來(lái)源的元素在因子分析中常常進(jìn)入不同的主因子或表現(xiàn)為聚類(lèi)分析中的不同元素組合, 根據(jù)元素的組合特征來(lái)區(qū)分元素的來(lái)源。如manta 等在意大利的城市土壤中發(fā)現(xiàn)了cu、pb、zn人為源的因子組合, 而v, ni, mn, co等元素作為自然源進(jìn)入另一因子, 并在聚類(lèi)分析中組合在一起[8]。

城市環(huán)境物源判斷的另一重要方法是富集因子(ef)法, 它是一種能反映不同地質(zhì)環(huán)境的化學(xué)元素比率方法, 用代表陸地來(lái)源的元素(如al、ti、zr 和稀土元素等)和代表海洋源的元素(na)作為參考元素對(duì)樣品中的元素含量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化, 以平抑自然差異對(duì)元素含量的影響, 在此情況下出現(xiàn)的較高的富集因子值即意味著人為源的存在, 這種方法在環(huán)境地球化學(xué)判斷

元素來(lái)源及富集程度中具有非常廣泛的應(yīng)用[10- 11], 特別是在大氣顆粒物或氣溶膠介質(zhì)中的應(yīng)用效果尤為顯著。其計(jì)算公式為[11]:

ef 海(x)=( x/na) 氣/( x/na) 海(1)

ef 殼(x)=( x/na) 氣/( x/na) 殼(2)

其中, 公式(1)為判斷海洋源的計(jì)算公式, 以na為參考元素; 公式(2)為陸地源的計(jì)算公式, 以al 為參考元素。(x/na)氣、(x/na)海、(x/na)殼分別代表元素x在大氣顆粒物、海水及地殼中的含量。

通常將ef>10 作為大氣顆粒物的人為源標(biāo)志。但在粒徑為2.5μm 的大氣顆粒物中, ef>5 即為人為源的標(biāo)志[12]。

2.1.2元素分布類(lèi)型及成因

在世界范圍內(nèi)的城市土壤中重金屬元素含量普遍偏高, 但在不同的城市中變化很大, 這依賴(lài)于城市的歷史年代、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、碩士論文 不同的用地類(lèi)型、汽油的添加濟(jì)成分、車(chē)輛元件的組成等, 在城市環(huán)境元素分布及成因的解釋中應(yīng)綜合分析以上各種因素。城市交通是產(chǎn)生重金屬元素的重要途徑之一, 如cu 通常是汽車(chē)劑的組分, 而pb 曾一度是汽油的防爆劑,可以作為閘墊材料。因此, 交通是城市中cu、pb、zn、sb 等元素的主要來(lái)源。romic 等發(fā)現(xiàn), 燃燒和道路交通, 尤其是輪胎的磨損和消耗是城市區(qū)域內(nèi)cd 的主要污染源[7];moller 等在大馬士革調(diào)查時(shí)認(rèn)為交通是表層土壤中cu、pb、zn 等重金屬元素富集的主要原因[9]。與歷史久遠(yuǎn)的工業(yè)化城市相比, 相對(duì)年輕的城市具有較低的重金屬含量, 如非洲的哈博羅內(nèi)市[4]比悠久的重工業(yè)城市倫敦[2]、柏林[3]的表層土壤的重金屬含量偏低[9], li 等發(fā)現(xiàn), 城市公園土壤中cu, pb和zn 的含量與公園的年齡之間具有明顯的相關(guān)性[1],即城市歷史越長(zhǎng), 重金屬含量越高。元素在表層土壤中的分布明顯依賴(lài)于城市用地及工業(yè)類(lèi)型, 如birke 等[3]在柏林市調(diào)查中發(fā)現(xiàn), al,k, si, na, sc 和ti 主要是自然源, 即與母質(zhì)的組成有關(guān); 工業(yè)區(qū)域傾向于被cu, cd, zn, pb, hg 污染; 農(nóng)業(yè)區(qū)由于大量使用化肥和污泥, 富集cd, f, cr, hg, ni,zn 和p 元素。盡管非洲的哈博羅內(nèi)市比較年輕, 但它的不同區(qū)域仍然受cr, co, ni, cu, zn 和pb 等元素不同程度的污染。如城市中心和工業(yè)區(qū)的co, cu, pb,zn 等元素污染, 農(nóng)業(yè)土壤中的cr,ni 污染, 居民區(qū)及工業(yè)區(qū)的zn 污染[4]。

2.2 城市環(huán)境地球化學(xué)評(píng)價(jià)

2.2.1污染程度評(píng)價(jià)

將郊區(qū)土壤背景值與城市各功能區(qū)含量進(jìn)行比較是了解城市環(huán)境污染水平最常用、最直接的方法。如瑞典斯德哥你摩市hg 在市中心土壤中的含量是郊區(qū)背景值的20 倍, pb 和zn 在市區(qū)中的含量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于背景值[5]; 在柏林老工業(yè)區(qū), cu 的最大值是背景值的2050 倍, cd 是1638 倍, hg 是1780 倍[3]。通過(guò)同一城市不同功能區(qū)內(nèi)元素含量的對(duì)比以及不同城市之間的對(duì)比, 也常用來(lái)評(píng)價(jià)城市環(huán)境的污染水平。

農(nóng)業(yè)土壤與城區(qū)內(nèi)土壤不同, 除了農(nóng)用化學(xué)品外,大氣沉降、污水灌溉、垃圾填埋場(chǎng)等都會(huì)對(duì)農(nóng)田中的重金屬積累產(chǎn)生重要影響。對(duì)這部分的污染評(píng)價(jià), 比較有效的評(píng)價(jià)方法是地質(zhì)積累指標(biāo)法(igeo)和富集因子法(ef)。對(duì)大氣污染物的評(píng)價(jià), 富集因子法尤為有效。

2.2.2生態(tài)效應(yīng)評(píng)價(jià)

( 1) 氣溶膠的生態(tài)效應(yīng)評(píng)價(jià)。大氣固體懸浮物的粒徑大小具有來(lái)源特征, 粗粒源于陸地塵埃, 而細(xì)粒源于燃料的燃燒[13]。顆粒越細(xì), 危害越大, 極細(xì)的顆粒物可通過(guò)呼吸進(jìn)入人體, 粒徑小于10μm (pm10), 尤其是小于<2.5μm(pm2.5)的粒子, 會(huì)導(dǎo)致哮喘, 甚至死亡[14]。因此, 生物圈氣溶膠中的重金屬含量具有高度的生態(tài)風(fēng)險(xiǎn)性。

( 2) 元素生物有效性評(píng)價(jià)。研究元素生態(tài)效應(yīng)的常規(guī)方法是連續(xù)偏提取法, 在城市環(huán)境調(diào)查中, 也有相關(guān)的研究實(shí)例, 如zhai等調(diào)查發(fā)現(xiàn), 醫(yī)學(xué)論文 由交通引起的人為源的pb主要以有機(jī)質(zhì)吸附和鐵- 錳氧化物態(tài)存在[4]; 香港和倫敦的路塵中, pb, zn主要以鐵錳氧化物相存在, cu主要以有機(jī)質(zhì)吸附態(tài)存在[15]。影響降塵中元素有效性的重要因素是降雨的ph值。一般情況下,在較低ph條件下元素易于溶解, alloway等報(bào)道其可溶性cd平均為總量( 降塵量) 的60%[16]; 這可能是由于人類(lèi)活動(dòng)輸入的硫和氮的氧化物使雨水酸化。因此,在易出現(xiàn)酸雨的城市區(qū)域具有較大的生態(tài)風(fēng)險(xiǎn)性。

3 城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查應(yīng)解決的重點(diǎn)問(wèn)題

3.1 開(kāi)展城市環(huán)境的立體空間調(diào)查

目前城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查主要集中在土壤和大氣, 缺乏系統(tǒng)的地下水及地表水資料。在城市環(huán)境的地球化學(xué)元素循環(huán)過(guò)程中, 起源于自然地質(zhì)作用和人類(lèi)活動(dòng)的元素在土壤- 大氣- 水- 生物系統(tǒng)內(nèi)遷移轉(zhuǎn)化, 借風(fēng)力作用進(jìn)入大氣中的元素通過(guò)干濕沉降進(jìn)入土壤和水體。世界各國(guó)所進(jìn)行的城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查, 獲得了大量土壤和大氣顆粒物等方面的資料, 但結(jié)合水體和生物樣的調(diào)查不多。如果采樣介質(zhì)涵蓋環(huán)境生態(tài)系統(tǒng)中的各個(gè)環(huán)境因子, 將有助于綜合分析重金屬元素在城市環(huán)境系統(tǒng)中的遷移轉(zhuǎn)化規(guī)律, 建立元素在城市環(huán)境系統(tǒng)中的循環(huán)演化模型。

3.2 確定城市環(huán)境調(diào)查的污染指示物

城市區(qū)域內(nèi)淺層土壤樣及農(nóng)業(yè)土壤深、淺層樣是目前國(guó)際上廣泛使用的城市環(huán)境調(diào)查指示物, 但是,以何種粒度的樣品作為指示物尚沒(méi)有統(tǒng)一。birke等在柏林市的土壤調(diào)查中分析了<2mm粒度樣品[3], 職稱(chēng)論文 而有的作者用沉積物中<2μm的粘土組分進(jìn)行污染評(píng)價(jià), 而用<63μm的泥粒作相態(tài)分析[17]。細(xì)粒組分含有更多的粘土礦物和有機(jī)質(zhì), 對(duì)重金屬元素的吸附力強(qiáng), 使重金屬元素傾向于在細(xì)粒組分中富集[1], 所以表層土壤的細(xì)粒組分, 如<63μm適于作為污染評(píng)價(jià)的指示物。

其次是大氣顆粒物或是氣溶膠。由工業(yè)排污、燃料燃燒、機(jī)動(dòng)車(chē)交通等引起的污染物, 多以氣態(tài)、顆粒物或氣溶膠等形式存在[5]。一般情況下, 污染物含量依賴(lài)于粒徑大小, 顆粒越細(xì), 越具有毒性效應(yīng)[16], 因此fairley等認(rèn)為, pm2.5適于作為顆粒物質(zhì)引起的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[17]。

另外, 重金屬通過(guò)自然作用和人類(lèi)活動(dòng)進(jìn)入大氣圈, 它們主要以分子或顆粒物形式通過(guò)大氣圈進(jìn)行大規(guī)模的遷移[18]。在英國(guó)城市區(qū)域內(nèi)cd 的大氣沉降速率為3.9～29.6g/hm2·a, 郊區(qū)為2.6～19g/hm2·a[7]。所以,城市區(qū)域內(nèi)的表層土壤和路邊塵土是大氣沉降污染的有效指示物。

3.3 城市環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立

城市環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是城市環(huán)境污染評(píng)價(jià)、城市環(huán)境監(jiān)測(cè)、保證大眾身心健康的重要依據(jù), 環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立, 依賴(lài)于大量的調(diào)查資料、科學(xué)的工作方法和實(shí)驗(yàn)結(jié)果。上已述及, 城市環(huán)境地球化學(xué)調(diào)查的指示物包括表土、降塵、大氣顆粒物等, 不同的指示物應(yīng)有各自的限度值。2000年, 世界衛(wèi)生組織制定了大氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn), 如pb, cd的大氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分別為500, 5ng/m3(who, 2000)。作為城市環(huán)境污染重要指示物的塵埃及表土等介質(zhì)中的污染限度值還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

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【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺病 危險(xiǎn)因素 早期診斷 預(yù)防 職稱(chēng)論文

【Abstract】 Objective To understand the importance of the early diagnosis and precaution for COPD(chronic obstructive pulmonary disease). Methods: COPD is characterized pathologically by declining，irreversible FEV1(forced expiratory volume in the first second) and progressive dyspnea，which we can sceen and monitor the susceptible population of COPD with spirometer to achieve early diagnosis. Results: Data shows cigarette smoking is the principal cause of COPD among the various risk factors contributing to the COPD.Basis on the evidence and theory，we can formulate srtategy and measures for early precaution. Conclusions: The major contributing factor is smoking and it is effictive to sceen and monitor the susceptible population with spirometer for early diagnosis.Smoking cessation，treatment of respiratory infection，nutrition support and strategy of STOP is of importance for the early intervention in the susceptible population of different age gruops.

【Key word】 COPD risk factor early diagnosis precaution

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是世界范圍內(nèi)最影響健康、要經(jīng)歷慢性長(zhǎng)期病程的嚴(yán)重疾病之一，其發(fā)病率和死亡率不斷上升。該疾病以一秒鐘用力呼氣流量（FEV1）的不可逆下降為特點(diǎn)，并伴隨不斷加重的呼吸困難、其他呼吸道癥狀和進(jìn)行性體質(zhì)下降。明確診斷后，10年存活率＜50%，其中1/3以上患者死于呼吸衰竭。COPD無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是不發(fā)達(dá)國(guó)家，都是致死、致殘的重要疾患。COPD早期很少有明顯癥狀，正常人群中估計(jì)超過(guò)5%患有潛在COPD，肺功能較低水平[FEV1/用力肺活量（F－VC）＜0.70]的人群中超過(guò)70%有潛在阻塞性肺疾病，潛在的患者往往錯(cuò)過(guò)早期預(yù)防機(jī)會(huì)。因COPD治療效果不好，一旦發(fā)生幾乎很難逆轉(zhuǎn)，延誤診斷和治療是導(dǎo)致COPD發(fā)病率和病死率上升的重要原因。在病情已不可逆轉(zhuǎn)時(shí)才作出診斷，很大程度上降低了預(yù)防和治療效果。如果針對(duì)COPD進(jìn)行大范圍人群的早期篩選，會(huì)產(chǎn)生過(guò)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，有必要探究COPD的病因?qū)W和易感人群的特點(diǎn)，尋找出COPD的高危人群，以便針對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行早期診斷和預(yù)防。

1 高危人群的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

一般認(rèn)為，導(dǎo)致COPD的主要病因是吸煙。雖然其他因素也有一定作用，但吸煙是引發(fā)COPD的最重要的原因。其他影響COPD發(fā)生的因素包括空氣污染、性別、個(gè)體基因、氣道反應(yīng)性、遺傳性過(guò)敏癥、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、飲食和生活中的環(huán)境因素等。

1.1 吸煙 雖然重度吸煙者中只有一部分發(fā)生COPD，但已有確鑿的證據(jù)表明，主動(dòng)吸煙是引發(fā)COPD的一個(gè)重要因素。研究結(jié)果顯示，吸煙者FEV1指標(biāo)下降的危險(xiǎn)性更大，吸煙量與FEV1下降密切相關(guān)，戒煙后FEV1能恢復(fù)，但不能恢復(fù)到正常水平。不論性別如何，吸煙者發(fā)展為COPD的可能性是不吸煙的14倍。而被動(dòng)吸煙也同樣增加肺吸入顆粒、有機(jī)粉塵和氣體的負(fù)擔(dān)，因而增加呼吸道癥狀和發(fā)展為COPD的危險(xiǎn)。

1.2 空氣污染 空氣中的可吸入顆粒和NO2等氣體，會(huì)使成人、兒童的FEV1以及F－VC等指標(biāo)發(fā)生改變，顯示肺臟功能受到損傷。很多研究發(fā)現(xiàn)，在可吸入顆粒污染濃度較高的地區(qū)，氣道分泌增加、呼吸困難、慢性支氣管炎、肺氣腫及COPD的發(fā)生較其他地區(qū)增多。分析發(fā)現(xiàn)，城市污染是發(fā)生COPD更危險(xiǎn)的因素。

1.3 個(gè)體基因 研究表明，不同個(gè)體遺傳易感性差異在COPD的發(fā)生中扮演著重要角色，這可以解釋有10%~20%的COPD患者有吸煙史。有研究項(xiàng)目對(duì)包括α1－抗胰蛋白酶基因在內(nèi)的5種基因進(jìn)行分析，有明確證據(jù)的只有α1－抗胰蛋白酶基因（AAT），它是早期嚴(yán)重COPD和快速肺功能下降的危險(xiǎn)因素，尤其結(jié)合吸煙因素時(shí)更為明顯。也有研究表明，高濃度IL－13也可促進(jìn)COPD的發(fā)生。

1.4 高氣道反應(yīng) 有高氣道反應(yīng)的人群肺功能容易下降。雖然高氣道反應(yīng)如何影響COPD的形成過(guò)程尚不清楚，但是研究顯示，伴有高氣道反應(yīng)的吸煙者易發(fā)展為COPD。氣道高反應(yīng)預(yù)示肺功能的損失，這是吸煙狀態(tài)后肺功能下降的最主要指標(biāo)，并且吸煙導(dǎo)致的氣管炎癥使氣道高反應(yīng)表現(xiàn)更加明顯，使受累人群更易發(fā)生COPD。

1.5 FEV1 FEV1值及其下降速度，對(duì)COPD的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其在COPD的早期，F(xiàn)EV1下降速度較后期更為明顯。有研究顯示，有較高FEV1值的人3歲后發(fā)展為COPD 危險(xiǎn)性較低。對(duì)特殊人群（例如吸煙者）的FEV1跟蹤檢測(cè)可預(yù)測(cè)其發(fā)展為COPD的危險(xiǎn)性。如果吸煙者的FEV1＜75%并且下降速度超過(guò)30ml/a，預(yù)示有很高的危險(xiǎn)發(fā)展為COPD。

1.6 職業(yè) 在工業(yè)操作中，煤塵、金屬粉塵、噴涂粉塵、異氰酸鹽、鎘等被認(rèn)為能增加COPD的危險(xiǎn)；尤其是長(zhǎng)時(shí)間的職業(yè)粉塵和化學(xué)顆粒環(huán)境，是導(dǎo)致COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他有危險(xiǎn)的行業(yè)包括木工、造紙、紡織、建筑等。

1.7 營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防COPD方面，越來(lái)越引起重視。抗氧化劑如維生素C、維生素E等可以部分對(duì)抗因吸煙、空氣污染對(duì)肺臟的氧化損傷，長(zhǎng)期缺乏新鮮蔬菜使FEV1水平較常人低。其他如鎂、ω－脂肪酸等也與預(yù)防COPD有關(guān)。食物中魚(yú)類(lèi)蛋白較多者的FEV1水平高于食物中魚(yú)類(lèi)蛋白較少者。此外，低體重兒童的F－VC、FEV1指標(biāo)顯著低于健康兒童。這可能是低體重對(duì)肺的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生長(zhǎng)期不良影響，導(dǎo)致成年后達(dá)不到預(yù)期發(fā)育水平而易于發(fā)生COPD。已有報(bào)道證實(shí)，饑餓會(huì)加速?gòu)椥缘鞍酌刚T導(dǎo)的肺氣腫發(fā)生，而且肺氣腫在低體重個(gè)體中更嚴(yán)重，這為營(yíng)養(yǎng)因素影響肺修復(fù)的觀點(diǎn)提供了支持依據(jù)。

1.8 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況包括家庭收入、教育程度、居住或就業(yè)情況等。低收入、居住環(huán)境差、室內(nèi)外空氣污染、教育水平低、營(yíng)養(yǎng)不良、兒童呼吸道感染、被動(dòng)吸煙等，在兒童時(shí)期是發(fā)展為COPD的危險(xiǎn)因素。慢性進(jìn)行性疾病反過(guò)來(lái)又可影響其社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。

1.9 肺發(fā)育不良 從出生到25歲，肺臟都在不斷發(fā)育直到最大容積。肺的發(fā)育過(guò)程受到干擾，與吸煙環(huán)境、體重等因素有關(guān)。孕期和哺乳期吸煙可影響胎兒的肺發(fā)育和體重，還可影響到免疫系統(tǒng)發(fā)育，受到影響的嬰兒較正常兒童有更多的咳嗽和呼吸功能受損癥狀，兒童時(shí)期呼吸道感染可能是成人發(fā)展為不可逆氣道阻塞的危險(xiǎn)因素之一。

1.10 兒童呼吸道疾病 一般認(rèn)為兒童期患有呼吸系統(tǒng)疾病，若不能完全恢復(fù)，成年后發(fā)生呼吸道疾病的可能性較大。嬰兒期呼吸道感染可影響他們今后的肺功能及呼吸道癥狀，這可能與肺組織損傷，結(jié)構(gòu)改變，肺組織順應(yīng)性下降有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良、母親吸煙、肺發(fā)育不好等都是兒童時(shí)期呼吸道疾病的誘發(fā)因素。

1.11 其他 6.8%~17%的食物過(guò)敏者可以發(fā)生哮喘。一些研究表明，女性是發(fā)生COPD的高危人群，其潛在的生理機(jī)制可能與激素和肺的發(fā)育結(jié)構(gòu)有關(guān)。在調(diào)整和平衡肺功能基線(xiàn)后，女性較男性的小氣道高反應(yīng)更明顯，這可以解釋女性FEV1更容易下降的現(xiàn)象。因此女性吸煙導(dǎo)致的COPD比率較男性更高。

2 預(yù)防

COPD的早期預(yù)防很重要，不僅能起到緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，而且可起到減少醫(yī)療資源消耗等作用。但控制COPD發(fā)生和發(fā)展在實(shí)踐中的效果卻不盡人意，主要原因是因缺乏足夠重視的預(yù)防觀念和行之有效的預(yù)防措施。目前對(duì)COPD的早期預(yù)防措施主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.1 戒煙 戒煙或減少吸煙是目前最有效也是最重要的預(yù)防措施，因?yàn)榻錈熆擅黠@緩解FEV1的下降速度。但干預(yù)性研究提示戒煙成功率很低，需要不斷地改進(jìn)戒煙方法和技術(shù)。美國(guó)在COPD國(guó)家預(yù)防項(xiàng)目中，推廣對(duì)人群FEV1的主動(dòng)檢測(cè)措施，使吸煙者了解自己的FEV1現(xiàn)狀及其下降速度，以達(dá)到鼓勵(lì)戒煙的目的。清楚自己身處COPD發(fā)作邊緣的吸煙者，比其他人更有戒煙的動(dòng)力和成效。

2.2 肺量計(jì)普查 采取最簡(jiǎn)單、實(shí)用的技術(shù)和方法在無(wú)癥狀的COPD高危人群中定期進(jìn)行肺量計(jì)測(cè)定普查，可以盡早檢出病變者。肺量計(jì)用于測(cè)定FEV1已逐漸在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)可。對(duì)可能發(fā)展為COPD的患者，無(wú)論其有無(wú)伴隨癥狀，都可以應(yīng)用肺量計(jì)進(jìn)行檢查，以期及早診斷，及早干預(yù)。Keith等對(duì)8140名40~69歲的無(wú)病史人群進(jìn)行肺量計(jì)普查，發(fā)現(xiàn)12.4%的男性和3.5%的女性患有潛在阻塞性肺疾患，對(duì)吸煙且有呼吸道癥狀的人群，檢出率上升到27.4%。如果吸煙者的FEV1＜75%并且下降速度超過(guò)30ml/a，預(yù)示有很高的危險(xiǎn)發(fā)展為COPD。因此，對(duì)高危人群的肺量計(jì)普查更有實(shí)際的預(yù)防意義。異常的肺量計(jì)指標(biāo)還可預(yù)測(cè)COPD、肺癌、心肌梗死和中風(fēng)，因此，對(duì)其指標(biāo)的辨別超發(fā)顯得重要。

2.3 控制呼吸道癥狀 兒童時(shí)期的呼吸道反復(fù)感染對(duì)成年后COPD的形成有直接影響。老年人由于其免疫水平低下，容易因呼吸道感染誘發(fā)COPD的急性發(fā)作。因此，要控制重點(diǎn)人群的上呼吸道感染。流感疫苗對(duì)于預(yù)防COPD患者的急性發(fā)作有一定作用。對(duì)于老年COPD患者，流感疫苗接種可降低其入院、感冒和死亡的危險(xiǎn)。老年人因消化功能異常，抑郁和惡病質(zhì)等，導(dǎo)致體重下降，可進(jìn)一步損害免疫系統(tǒng)，因此加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體重也是預(yù)防感染的重要措施之一。

2.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增加體重 低體重的COPD患者死亡率較高，因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加體重，不僅能改善通氣功能，而且增強(qiáng)機(jī)體免疫水平。尤其是早期COPD患者，。要制定合理的飲食計(jì)劃，進(jìn)食高能量食物，增加進(jìn)食次數(shù)，配合戒煙和體育鍛煉等，延緩COPD病情的進(jìn)展。

篇6

【關(guān)鍵詞】 肢體麻木 神經(jīng)電生理 相關(guān)性 診斷 職稱(chēng)論文

臨床肢體麻木、不適很常見(jiàn)，由于癥狀的多樣性和病因、解剖的復(fù)雜性。特別是基層門(mén)診很多被診斷為末梢神經(jīng)炎，給予彌可保等治療，但時(shí)有無(wú)效，直到發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮后才進(jìn)一步就診。此時(shí)已失去了早期治療的時(shí)機(jī)，即使手術(shù)，其療效也十分有限。肢體麻木包含有各種各樣的疾病，因此確定什么部位病變，明確何種病因非常重要。除了常規(guī)及相關(guān)檢查外，神經(jīng)電生理檢查能夠較確提示肢體麻木的神經(jīng)解剖類(lèi)型及神經(jīng)損害的程度，對(duì)臨床麻木神經(jīng)損害的定位診斷是一項(xiàng)必不可少的檢查。

1臨床資料

1.1一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010-02----2012-02資料完整診斷明確的肢體

麻木的部分門(mén)診和住院病人。其中男43例，女59例。年齡32歲-71歲，平均58.8歲。有高血壓病史的29人。有高脂血癥18例，有糖尿病33例，吸煙史21例，有酗酒史7例，外傷史4例，慢性二硫化碳中毒1例。顱腦ct有腔隙性腦梗死或mri上有缺血性改變共4例。頸椎片檢查：37例鉤椎關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生，23例頸椎生理曲度消失，42例為一般頸椎骨質(zhì)增生。頸椎ct有椎間盤(pán)明顯一側(cè)突出者1例，腰椎ct有椎間盤(pán)明顯一側(cè)突出者12例，雙側(cè)均明顯突出者3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂增高18例，糖化血紅蛋白及血糖增高23例，血流變學(xué)異常32例，甲狀腺功能t3、t4增高3例，血尿便常規(guī)中有蛋白尿12例、凝血四項(xiàng)纖維蛋白原增高7例、免疫球蛋白抗體抗核抗體系列異常9例、血沉及超敏c反應(yīng)蛋白增高11例。肌酶譜明顯增高者1例。

1.2 神經(jīng)電生理檢查

使用牛津多導(dǎo)肌電誘發(fā)電位儀對(duì)所有病例均行神經(jīng)電生理檢查：受試者位于安靜環(huán)境，室內(nèi)溫度控制在22℃-25℃，平臥閉目，放松肢體，肢體溫度控制在32℃以上。按照肢體不同神經(jīng)安放相應(yīng)的表面電極、記錄電極及參考電極。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：測(cè)定末端潛伏時(shí)（dml），波幅并計(jì)算運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（mcv,m/s）。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（上肢逆向法）：測(cè)定感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位及波幅，并計(jì)算感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（scv）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)正常ncv為上肢大于50ms，下肢大于40ms波幅雙側(cè)對(duì)比降低50%有意義。結(jié)果參考華山醫(yī)院正常值標(biāo)準(zhǔn)[2電圖檢查為同心園針電極，觀察纖顫電位、正銳波、輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位（mup）數(shù)量、波形、時(shí)限、波幅及最大用力時(shí)募集反應(yīng)。異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）emg上出現(xiàn)兩處以上的自發(fā)電位，主要為纖顫電位和正相電位；（2）輕收縮時(shí)電位時(shí)限延長(zhǎng)超過(guò)正常值的20%；（3）波幅增高＞1000uv，（4）大力收縮時(shí)為為單純相或單純混合相。上述4項(xiàng)中emg表現(xiàn)只要出現(xiàn)其中1項(xiàng)即為異常[2]。

2方法

2..1將病人按照臨床表現(xiàn)分成七類(lèi)：一側(cè)上肢麻木、雙上肢麻木、一側(cè)下肢麻木、雙下肢肢體麻木、偏側(cè)肢體麻木、非對(duì)稱(chēng)性多個(gè)肢體（2個(gè)以上）麻木、四肢麻木。從神經(jīng)定位角度依神經(jīng)解剖分成六類(lèi)類(lèi)型：多發(fā)周?chē)窠?jīng)型，單神經(jīng)型，神經(jīng)叢型，神經(jīng)根型，中樞型及潛在型。2.2對(duì)每例病人均行仔細(xì)的查體。2.3對(duì)每例病人均給予完成常規(guī)檢查包括血尿便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、血流變學(xué)檢查、免疫球蛋白抗體抗核抗體、抗“o”類(lèi)風(fēng)濕因子血沉及其他相關(guān)檢查，對(duì)疑似格林-巴利者需行腦脊液檢查。對(duì)疑似遺傳性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病進(jìn)一步行神經(jīng)肌肉活檢和基因檢查。2.4對(duì)可疑腦部及脊髓疾病的病人均行mri檢查。2.5 對(duì)每例病人均行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查及針肌電圖檢查。

3.1.結(jié)果分析

3.1 一側(cè)上肢麻木

3.1.1 以一側(cè)腕管綜合癥的單神經(jīng)型多見(jiàn)共11例表現(xiàn)為一側(cè)手指麻木、手指無(wú)力、大魚(yú)肌萎縮。而神經(jīng)電生理檢查：往往提示雙側(cè)病變但優(yōu)勢(shì)手明顯，早期僅髓鞘脫失表現(xiàn)為正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)末端潛伏時(shí)延長(zhǎng)和感覺(jué)傳導(dǎo)在示指記錄時(shí)潛伏時(shí)延長(zhǎng)，但肌肉動(dòng)作電位和感覺(jué)神經(jīng)電位波幅均正常，以后繼發(fā)軸索變性首先出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)電位波幅降低，感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，隨之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)cmap波幅降低和傳導(dǎo)速度減慢。腕管綜合癥一旦有肌電圖改變就有手術(shù)指證，有研究認(rèn)為顯微外科手術(shù)治療療效更好[3]。近年來(lái)該病發(fā)病年輕化趨勢(shì)，且多見(jiàn)于勞動(dòng)密集型行業(yè)。

3.1.2 其次是一側(cè)肘管綜合癥的尺神經(jīng)麻痹共7例。神經(jīng)電生理檢查：尺感覺(jué)神經(jīng)電位明顯降低或消失，嚴(yán)重時(shí)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)小指展肌記錄時(shí)肘上肘下出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯或局部傳導(dǎo)減慢，可以認(rèn)為是肘部病變。而當(dāng)尺神經(jīng)內(nèi)纖維出現(xiàn)瓦勒變性時(shí)，則任何一部位刺激時(shí)其尺神經(jīng)肌肉動(dòng)作電位均很低，而當(dāng)c8—t1神經(jīng)根損害、臂叢下干損害和內(nèi)索均可以出現(xiàn)這樣的異常神經(jīng)傳導(dǎo)類(lèi)型，因此需進(jìn)一步結(jié)合肌電圖來(lái)進(jìn)一步定位。通過(guò)尺側(cè)腕屈肌、第4.5指深屈肌者這兩塊肌肉若出現(xiàn)異?？梢源_定肘部病變。近年來(lái)該病多發(fā)且以左側(cè)多見(jiàn)，考慮與使用電腦時(shí)的左肘部支撐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、姿勢(shì)不良有關(guān)。

3.1.3再次是糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病僅僅表現(xiàn)一側(cè)上肢麻木共3例。神經(jīng)電生理檢查：多發(fā)的感覺(jué)神經(jīng)軸索受累，感覺(jué)神經(jīng)電位波幅明顯降低伴傳導(dǎo)速度稍減慢，同時(shí)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害。提示臨床表現(xiàn)為一側(cè)而通過(guò)神經(jīng)電生理檢查往往四肢均有病變。糖尿病較易合并腕管綜合癥或尺神經(jīng)肘部損害。

3.1.4 其他如：潛在型共3例，2例臨床表現(xiàn)為僅僅一側(cè)上肢麻木而無(wú)明顯肌肉萎縮和無(wú)力，神經(jīng)電生理檢查常常無(wú)異常。多見(jiàn)于冬天肢端發(fā)涼者可能與末梢循環(huán)不良有關(guān)。也可能早期糖尿病周?chē)窠?jīng)損害是以小纖維損害為主。1例考慮頸椎病的潛在型，多數(shù)頸椎病神經(jīng)電生理檢查未及異常。從生物力學(xué)上推測(cè)椎間盤(pán)突出或椎間孔狹窄往往一側(cè)前根輕微受壓而后根神經(jīng)節(jié)和周?chē)窠?jīng)常常未累及，而且一側(cè)前根僅僅是損害了少量神經(jīng)纖維或者早已神經(jīng)再生或者慢性壓迫神經(jīng)組織出現(xiàn)代償狀態(tài)。近年來(lái)有用體感誘發(fā)電位對(duì)感覺(jué)異常的頸椎病能提供依據(jù)，頸神經(jīng)根損害所致的病理性體感誘發(fā)電位改變以n13波幅下降或波形離散、缺失、n9—n13峰間潛伏時(shí)延長(zhǎng)為特點(diǎn)[4]，一步研究。頸椎病1例，影像學(xué)顯示椎間盤(pán)突出、椎間孔狹窄。但因不能明確提示突出或狹窄是否壓迫了神經(jīng)根，或者即使壓迫了神經(jīng)根而神經(jīng)根未必一定受到損害。而神經(jīng)電生理檢查：僅僅一例感覺(jué)神經(jīng)電位正常，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，提示神經(jīng)根節(jié)前纖維損害。尺神經(jīng)腕部病變即guyon病1例，系橈神經(jīng)溝處輕度病變的橈淺神經(jīng)損害1例表現(xiàn)為手背麻木。神經(jīng)電生理檢查：橈淺神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)snap波幅和感覺(jué)傳導(dǎo)速度與對(duì)側(cè)相比明顯差異。臂叢下干受壓的胸廓出口綜合癥1例，表現(xiàn)為第4、5指麻木伴手內(nèi)側(cè)肌群無(wú)力類(lèi)似尺神經(jīng)麻痹。臂叢下干受壓主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，這三根神經(jīng)均由c8-t1神經(jīng)根發(fā)出的纖維組成，它們均支配的手部的肌肉，導(dǎo)致手部功能明顯受損，而肩和上臂功能無(wú)明顯影響。感覺(jué)障礙主要在上臂、前臂和手的內(nèi)側(cè)面及第4、5指的感覺(jué)障礙。神經(jīng)電生理檢查：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（來(lái)自臂叢下干或內(nèi)索）感覺(jué)電位波幅降低和速度減慢。尺神經(jīng)感覺(jué)電位波幅也降低和速度減慢。提示損害來(lái)自臂叢下干或內(nèi)索，進(jìn)一步行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查和其所支配手部肌肉檢查，其神經(jīng)電生理異常改變，進(jìn)一步提示損害來(lái)自臂叢下干。臂叢下干與臂叢內(nèi)索區(qū)別在于橈神經(jīng)直接來(lái)自c8纖維不經(jīng)過(guò)內(nèi)索。臨床上胸廓出口綜合癥不是很多見(jiàn)。3.2雙側(cè)上肢麻木

3.2.1以糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病多見(jiàn)共7例，糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病最常見(jiàn)的類(lèi)型是慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病[5]，早期感覺(jué)癥狀為主包括從腳開(kāi)始的感覺(jué)異常，提示小纖維損害，運(yùn)動(dòng)癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，當(dāng)大纖維損害時(shí)，可出現(xiàn)四肢深感覺(jué)缺失，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，四肢遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力、萎縮。神經(jīng)電生理檢查：四肢感覺(jué)神經(jīng)軸索受累，感覺(jué)神經(jīng)電位波幅明顯降低伴傳導(dǎo)速度稍減慢，同時(shí)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害。以下肢明顯。

3.2.2其次是雙側(cè)腕管綜合癥共3例。多為合并糖尿病者。神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)正中神經(jīng)病變而且優(yōu)勢(shì)手明顯。往往提示有四肢的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。

3.2.3再次是雙上肢麻木發(fā)涼的潛在型3例，而神經(jīng)電生理未見(jiàn)異常，可能系末梢循環(huán)障礙缺血或神經(jīng)電生理檢查對(duì)細(xì)的神經(jīng)纖維不敏感的因素。

3.2.4其他如雙側(cè)肘管綜合癥1例。還見(jiàn)于cidp表現(xiàn)為雙上肢麻木無(wú)力為主1例，cidp多數(shù)患者表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能同時(shí)受損，少數(shù)可以表現(xiàn)為感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)癥狀損害為主，神經(jīng)電生理檢查：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查可見(jiàn)末端潛伏時(shí)明顯延長(zhǎng)（大于正常下限130%），傳導(dǎo)速度明顯減慢（小于正常下限75%），f波明顯延長(zhǎng)（大于正常下限130%），感覺(jué)神經(jīng)電位波幅變化較大，可以正常，也可以異常，異常的類(lèi)型主要是正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)異常。肌肉呈神經(jīng)源性改變以近端明顯。

3.3一側(cè)下肢麻木

3.3.1 以腰椎間盤(pán)突出癥多見(jiàn)共10例，如腰椎間盤(pán)突出癥致坐骨神經(jīng)痛，也可出現(xiàn)麻木。坐骨神經(jīng)根性病變的神經(jīng)電生理檢查：需要從腓淺神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的感覺(jué)電位分析，若感覺(jué)電位波幅正常提示損害在節(jié)前即根部。若感覺(jué)電位波幅降低提示在后根神經(jīng)節(jié)和節(jié)后（神經(jīng)從和周?chē)窠?jīng)）。椎旁肌也可以確定根部損害，但椎旁肌有時(shí)正常，故椎旁肌正常也不能除外腰骶神經(jīng)根病變。臀部肌肉（臀上神經(jīng)支配的臀中肌、臀下神經(jīng)支配的臀上?。p害提示病變?cè)谏窠?jīng)叢。股二頭肌短頭和長(zhǎng)頭損害提示在坐骨神經(jīng)干。

3.3.2 其次是糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病僅僅表現(xiàn)一側(cè)下肢麻木2例：神經(jīng)電生理檢查：糖尿病往往首先出現(xiàn)下肢感覺(jué)神經(jīng)異常，其腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位波幅降低或消失，傳導(dǎo)速度也減慢。但四肢和肌肉也常常有神經(jīng)電生理異常改變。

3.3.3 再次是腓總神經(jīng)麻痹的小腿下外側(cè)麻木伴足下垂2例，系累及了支配小腿下外側(cè)感覺(jué)和足外旋的腓淺神經(jīng)和支配足和足趾背屈的腓深神經(jīng)。輕度時(shí)步態(tài)上很難看出，可以從足外旋的腓骨長(zhǎng)、短肌和足和足趾背屈的脛前肌和趾短伸肌的力量上來(lái)看。神經(jīng)電生理檢查：當(dāng)脫髓鞘損害為主時(shí)，腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在腓骨小頭上下有運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯或局部運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢，考慮損害部位在腓骨小頭。當(dāng)軸索損害為主時(shí)，腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)cmap波幅在踝、腓骨小頭上下均降低。腓淺神經(jīng)感覺(jué)電位波幅也降低，而腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和末端潛伏時(shí)均正常。另外股外側(cè)皮神經(jīng)病變2例，神經(jīng)電生理檢查：一側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)snap波幅較對(duì)側(cè)明顯降低。近年股外側(cè)皮神經(jīng)病變發(fā)病率增高，考慮近年來(lái)肥胖人群增多有關(guān)。

3.3.4 其他：坐骨神經(jīng)痛的潛在型2例。臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)通路的壓痛點(diǎn)，直腿太抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。但神經(jīng)電生理檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，如頸椎病相似，推測(cè)椎間盤(pán)突出一側(cè)前根輕微受壓而后根神經(jīng)節(jié)和周?chē)窠?jīng)常常未累及，而且一側(cè)前根僅僅是損害了少量神經(jīng)纖維或者早已神經(jīng)再生或者慢性壓迫神經(jīng)組織出現(xiàn)代償狀態(tài)。腰椎間盤(pán)一側(cè)突出致l5神經(jīng)根病變，其引起腰痛并小腿下外側(cè)麻木1例類(lèi)似腓總神經(jīng)麻痹。另外跖管綜合癥1例，表現(xiàn)為足底麻木不適。

3.4雙側(cè)下肢麻木

3.4.1 以糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病最多見(jiàn)共7例。

3.4.2其次見(jiàn)于慢性酒精中毒性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病雙下肢麻木5例。近年來(lái)慢性酒精中毒性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病和酒精中毒性腦病增多。一方面是生活水平的提高，同時(shí)不良的生活方式也增加了。

3.4.3其他如：一例雙下肢麻木踩棉花感伴雙下肢無(wú)力、肌萎縮呈“仙鶴腿樣”雙上肢較輕考慮ctmi型，神經(jīng)電生理檢查：四肢感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減退。

3.5偏側(cè)肢體麻木：多見(jiàn)于丘腦腔隙性腦梗死占1.9%，其次是糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病1例占0.98%。

3.6非對(duì)稱(chēng)性多個(gè)肢體（2個(gè)以上）麻木

3.6.1許多廣泛性周?chē)窠?jīng)病有時(shí)也表現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性的肢體麻木即多個(gè)肢體麻木共3例。

3.6.2雙側(cè)上肢尺側(cè)麻木無(wú)力伴一側(cè)下肢小腿外側(cè)麻木伴足下垂的多發(fā)性單神經(jīng)病1例。

3.7四肢麻木

3.7.1糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病多見(jiàn)共9例，其次是慢性酒精中毒性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病四肢麻木3例，尿毒癥性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病2例。

3.7.2其次是四肢末端麻木發(fā)涼潛在型2例，神經(jīng)電生理未見(jiàn)異常，考慮血管因素末梢循環(huán)障礙缺血神經(jīng)極輕度受累，尚未表現(xiàn)出神經(jīng)電生理改變，另外神經(jīng)電生理檢查對(duì)細(xì)的神經(jīng)纖維不敏感。

3.7.3 其他aidp1例表現(xiàn)為四肢無(wú)力伴手套襪套樣改變1例，神經(jīng)電生理檢查：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查最早出現(xiàn)的為f波或h反射潛伏時(shí)延長(zhǎng)或消失，尤其是廣泛的f波延長(zhǎng)，而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)卻正常[6]，快運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查可見(jiàn)末端潛伏時(shí)明顯延長(zhǎng)（大于正常下限130%），傳導(dǎo)速度明顯減慢（小于正常下限75%），f波明顯延長(zhǎng)（大于正常下限130%），感覺(jué)傳導(dǎo)檢查相對(duì)較清，出現(xiàn)要晚，感覺(jué)神經(jīng)電位波幅變化較大，感覺(jué)傳導(dǎo)異常相對(duì)較輕，有時(shí)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位波幅降低或消失而腓腸神經(jīng)正常是其特點(diǎn)。肌肉呈神經(jīng)源性改變以近端明顯。遠(yuǎn)端肌肉短期內(nèi)很快恢復(fù)。約50%出現(xiàn)面神經(jīng)和后組顱神經(jīng)損害，出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹。另外一例是慢性二硫化碳中毒出現(xiàn)四肢麻木和手部肌肉萎縮。3.8.1

各類(lèi)臨床麻木的神經(jīng)損害類(lèi)型發(fā)病率前三位見(jiàn)下表

4討論

4.1 臨床上麻木屬于感覺(jué)刺激性癥狀，系在無(wú)外界刺激的情況下出現(xiàn)異常的自發(fā)感覺(jué)包括麻木感、燒灼感、針刺感等[7]臨床上以麻木多見(jiàn)。麻木癥狀多見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)型和中樞的丘腦型。在其他的神經(jīng)類(lèi)型中也有麻木癥狀出現(xiàn)，植物神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有時(shí)也有麻木感，末梢循環(huán)障礙時(shí)也會(huì)出現(xiàn)麻木感。4.2對(duì)麻木的臨床診斷，通過(guò)本文的統(tǒng)計(jì)分析，從臨床類(lèi)型中可以推斷常見(jiàn)于何種神經(jīng)解剖類(lèi)型，盡管不是很可靠，但也可以作為一個(gè)提示。4.3神經(jīng)電生理檢查可以有更多的提示。首先看出臨床表現(xiàn)往往與電生理檢查結(jié)果不一致，一側(cè)麻木神經(jīng)電生理檢查的結(jié)果往往是雙側(cè)病變，所以神經(jīng)電生理檢查可以發(fā)現(xiàn)亞臨床癥狀，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防有重要意義。其次神經(jīng)電生理檢查對(duì)鑒別軸索還是髓鞘病變也十分重要，發(fā)生軸索變性時(shí)提示病情的嚴(yán)重性，預(yù)后較差；而有神經(jīng)再生的情況則預(yù)示預(yù)后尚可。再次是神經(jīng)電生理檢查可以預(yù)示病情發(fā)展的趨勢(shì)，如：糖尿病往往首先出現(xiàn)下肢感覺(jué)神經(jīng)異常，其腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位波幅降低或消失，傳導(dǎo)速度也減慢。隨之四肢和肌肉均可出現(xiàn)神經(jīng)電生理異常改變。最后神經(jīng)電生理檢查對(duì)診斷治療有時(shí)起決定性的作用，如是否完全神經(jīng)離斷，決定是否保守治療還是手術(shù)治療。而腕管綜合癥有肌肉電生理異常改變應(yīng)該考慮手術(shù)治療。4.4神經(jīng)電生理檢查最重要的是臨床神經(jīng)定位診斷的延伸，是影像學(xué)檢查一個(gè)不可缺少的補(bǔ)充。4.4.1在神經(jīng)根損害定位時(shí)，影像學(xué)檢查能提供受壓的依據(jù)，但是否影響了神經(jīng)根，仍需要神經(jīng)電生理檢查。感覺(jué)傳導(dǎo)往往正常，而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度異常，說(shuō)明是神經(jīng)根病變。椎旁肌也可以確定根部損害，但椎旁肌有時(shí)正常，故椎旁肌正常也不能除外神經(jīng)根病變。但有時(shí)一側(cè)前根輕微受壓，而且一側(cè)前根僅僅是損害了少量神經(jīng)纖維或者早已神經(jīng)再生或者慢性壓迫神經(jīng)組織出現(xiàn)代償狀態(tài)，神經(jīng)電生理檢查也往往正常，這就需要結(jié)合臨床考慮。4.4.2對(duì)神經(jīng)干來(lái)說(shuō)。嵌壓性損害多見(jiàn)，影像學(xué)檢查有時(shí)不能提供受壓依據(jù)。這時(shí)神經(jīng)電生理檢查就非常主要：許多嵌壓只造成局部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯而無(wú)神經(jīng)變性，故神經(jīng)電圖比肌電圖重要。對(duì)神經(jīng)損傷的程度、神經(jīng)再生及肌肉病變肌電圖檢查非常重要。有時(shí)對(duì)神經(jīng)干的定位肌肉檢查非常重要，如股二頭肌短頭和長(zhǎng)頭損害提示在坐骨神經(jīng)干。4.4.3對(duì)神經(jīng)叢而言，上肢的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（來(lái)自臂叢下干或內(nèi)索）感覺(jué)電位波幅降低和速度減慢，尺神經(jīng)感覺(jué)電位波幅也降低和速度減慢。提示損害來(lái)自臂叢下干或內(nèi)索。下肢的臀部肌肉（臀上神經(jīng)支配的臀中肌、臀下神經(jīng)支配的臀上?。p害提示病變?cè)谏窠?jīng)叢。

4.4.4在廣泛性周?chē)窠?jīng)病中，影像學(xué)檢查主要是用來(lái)鑒別診斷，幾乎完全依賴(lài)于神經(jīng)電生理檢查。廣泛性周?chē)窠?jīng)病以糖尿病和酒精中毒多見(jiàn)。糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與長(zhǎng)期高血糖代謝紊亂及微血管病變有關(guān)，不僅僅發(fā)生在糖尿病的晚期，在早期糖尿病中也不少見(jiàn)。酒精中毒性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病可能與細(xì)胞膜脂質(zhì)通透性改變和自由基氧化損傷有關(guān)，開(kāi)始于四肢的末端，尤其是下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索變性。目前在廣泛性周?chē)窠?jīng)病中經(jīng)典的神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查已成為診斷周?chē)窠?jīng)病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

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