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篇1

一、創(chuàng)設(shè)安全、舒適、溫馨的午托環(huán)境。

幼兒園的孩子年齡小，有的還不適應(yīng)離開(kāi)父母獨(dú)自吃飯、午睡，所以必須為幼兒創(chuàng)造舒適、溫馨、安全的午托環(huán)境，為幼兒創(chuàng)設(shè)家的感覺(jué)。

1.午餐前用故事的形式讓幼兒了解飯菜的營(yíng)養(yǎng)，教育幼兒不挑食、不灑飯，珍惜糧食。用餐之前先請(qǐng)孩子們聞一聞飯菜的香味，并請(qǐng)他們根據(jù)聞到的香味猜猜――今天我們將吃些什么菜、喝些什么湯，以激起孩子們對(duì)午餐的興趣。

2.播放餐前音樂(lè)。我們會(huì)在餐前播放輕松、優(yōu)美的音樂(lè)，請(qǐng)孩子們聽(tīng)聽(tīng)輕音樂(lè)，讓孩子們的情緒稍稍趨于平靜，在欣賞音樂(lè)的同時(shí)變得更輕松、更愉快，從而帶著愉快的心情午餐。

3.輕松午餐。允許孩子們用餐時(shí)自由地選擇座位，和好朋友坐一起用餐，并采用師生共餐的形式，開(kāi)設(shè)生日餐桌（即為班上過(guò)生日的孩子特設(shè)的餐桌），讓他們感受到在集體環(huán)境有的溫馨和快樂(lè)，把吃飯變成一件開(kāi)心、快樂(lè)的事情。對(duì)于吃飯慢的幼兒要多一些耐心，采用不同的方式鼓勵(lì)她們多吃飯，提高吃飯的速度，保證每個(gè)孩子都吃飽吃好。吃飯時(shí)不要讓幼兒比速度，以免嗆到孩子，也不要在吃飯時(shí)訓(xùn)斥幼兒，讓幼兒在壓抑的氣氛下進(jìn)餐。

4.在午睡室里貼上幼兒熟悉、感到溫暖親切的圖片，在午睡前放一些舒緩的音樂(lè)，或者輕聲講一些睡前小故事，讓幼兒放松地進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)。午睡中，肯定有一些幼兒入睡比較慢，老師不能批評(píng)、恐嚇幼兒，而應(yīng)多表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)幼兒，可以靜靜地坐在他們身邊，輕輕拍拍他們，讓他們安然入睡。

二、組織好午睡前的一系列活動(dòng)。

1.幼兒午睡前不能做劇烈的活動(dòng)。我園一般在幼兒午睡前組織幼兒散步，做一些比較溫和的小游戲，比如學(xué)高人走、矮人走、開(kāi)火車等，讓幼兒在餐后和睡前這段時(shí)間，適當(dāng)?shù)刈邉?dòng)走動(dòng)，有利于幼兒的身體健康。

2.午睡前擁抱式的安檢必不可少。幼兒在睡覺(jué)前必須每一個(gè)人都進(jìn)行安檢。老師請(qǐng)幼兒排好隊(duì)，一個(gè)一個(gè)地到老師跟前，跟老師擁抱，在擁抱的過(guò)程中老師順便摸一摸幼兒的口袋，看是否裝有小石子、小刀、釘子、紐扣、豆子之類的危險(xiǎn)物品，同時(shí)感受一下孩子的體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有發(fā)燒的孩子，及時(shí)處理。擁抱之后，老師與每一個(gè)幼兒擊掌，表示午檢合格，同時(shí)，能防止幼兒手中藏有小物品。這種擁抱式安檢不僅知道幼兒是否帶有危險(xiǎn)物品，更給幼兒傳遞了愛(ài)與安全感，讓幼兒感受到老師對(duì)自己的愛(ài)，能心情愉快地入睡。

3.睡前如廁要記牢。如廁看起來(lái)是小事，可對(duì)幼兒來(lái)說(shuō)，也是很重要的事，需要提醒和督促。有的孩子很聽(tīng)話，老師讓去小便就主動(dòng)去，但也有孩子為爭(zhēng)著先躺到床上，而往往忘記如廁。這時(shí)候老師就必須提醒、督促孩子如廁，以免幼兒中途上廁所，導(dǎo)致午睡不踏實(shí)或是發(fā)生尿床現(xiàn)象。

4.上床前鞋子、衣服要放好。幼兒園時(shí)期是培養(yǎng)幼兒良好習(xí)慣的黃金時(shí)間，這時(shí)候的孩子是最容易養(yǎng)成好的生活習(xí)慣的，你要求他怎么做，他就會(huì)怎么做。我們首先要求幼兒在睡覺(jué)前養(yǎng)成良好的擺放鞋子的習(xí)慣，每個(gè)幼兒都要把自己的鞋子按要求擺放整齊，這樣在起床時(shí)就不會(huì)亂，不會(huì)出現(xiàn)找不到鞋的現(xiàn)象，而且可以讓室內(nèi)的環(huán)境看起來(lái)很舒心。其次要求幼兒簡(jiǎn)單整理自己的衣服。在幼兒的外套脫下之后，統(tǒng)一疊好，放在床邊固定的位置，這樣不僅看起來(lái)整齊，而且方便幼兒取放，幫助幼兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

三、幼兒午睡時(shí)，老師的巡視、記錄要做好。

在幼兒活動(dòng)的時(shí)候，老師會(huì)特別注意幼兒的安全，但中午幼兒入睡以后，一切安靜下來(lái)時(shí)，老師往往會(huì)放松警惕，意外事件總會(huì)在人們大意的時(shí)候出現(xiàn)。所以我園要求值班的老師在值班時(shí)，一定要負(fù)責(zé)任，按午托值班要求做。午托值班期間不能玩手機(jī)、聊天，更不能在孩子睡著后，自己也去休息。值班老師在幼兒上床之后，要做的第一件事是糾正幼兒的睡姿，幫幼兒蓋好被子，然后督促幼兒午睡。幼兒睡著之后，是老師最容易松懈的時(shí)候，要求老師定時(shí)巡視幼兒的午睡情況，并及時(shí)做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理，如就有幼兒在午睡時(shí)，老師巡視時(shí)裝睡，老師走后，就摳床下鋪的紙板，摳下來(lái)，塞到鼻子里玩。如果老師不及時(shí)巡視發(fā)現(xiàn)，并幫他處理，后果就可能很嚴(yán)重。尤其是中、小班的幼兒，喜歡拿小東西往耳朵、鼻子里放，這時(shí)候老師的及時(shí)巡視就顯得非常重要。

四、起床時(shí)間幼兒要統(tǒng)一起床，及時(shí)觀察幼兒的精神狀況。

起床的時(shí)候，我們會(huì)放一些輕音樂(lè)，提醒幼兒起床。一般，孩子們一聽(tīng)到音樂(lè)就會(huì)主動(dòng)起床，但會(huì)有一兩個(gè)孩子睡得比較沉，聽(tīng)不到音樂(lè)。這時(shí)候，老師要及時(shí)叫醒幼兒，讓他按時(shí)起床。以前有的老師心疼孩子，看到有的孩子不起床，就想著讓他多睡一會(huì)兒?？捎袝r(shí)候，這些不起床的孩子，有可能是身體不舒服，才睡得沉，這時(shí)候就需要老師去看一看、摸一摸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，弄清情況，以免好心辦了壞事。

篇2

關(guān)鍵詞:  腦卒中；肌力訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)半脫位；評(píng)定

         肩關(guān)節(jié)半脫位是卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，并且非常普遍，尤其是上肢完全癱瘓的患者，其發(fā)生率為60%～73%［1］。如果不能得到及時(shí)有效的治療它將嚴(yán)重影響患者的上肢功能和日常生活能力的恢復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)32例卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍局部肌力訓(xùn)練后療效觀察。

1  資料和方法

1.1  一般資料  對(duì)200802～200812在我院康復(fù)科住院的32例卒中患者進(jìn)行觀察，均為大腦病變的卒中患者，經(jīng)CT和MRI的確診，符合我國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)臨床癥狀和X線的確診，并且均符合肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］。將32例偏癱患者隨機(jī)分為2組，各16例。治療組：男8例，女8例，年齡39～65歲，平均56.92歲，腦出血9例，腦梗死7例；對(duì)照組：男10例，女6例，年齡43～67歲，平均56.25歲，腦出血8例，腦梗死8例，2組患者在疾病類型、性別、年齡比較無(wú)顯著性差異（P<0.05）。

1.2  治療方法  2組患者急性期均按常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦血液循環(huán)的藥物治療和康復(fù)治療，早期良肢位的擺放，物理治療，作業(yè)治療及傳統(tǒng)康復(fù)治療等。此外，治療組還接受肩關(guān)節(jié)周圍局部肌力訓(xùn)練，按一對(duì)一方式進(jìn)行， 40min/次， 6次/周，共治療觀察6周。

   

局部肌力訓(xùn)練根據(jù)肌肉現(xiàn)存的肌力水平選用具體的方法：0、1級(jí)采用被動(dòng)活動(dòng)；2級(jí)采用輔助運(yùn)動(dòng)及輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；3級(jí)采用主動(dòng)抗部分重力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)抗重力運(yùn)動(dòng)及抗輕微阻力運(yùn)動(dòng)；4級(jí)采用抗較大阻力運(yùn)動(dòng)；5級(jí)采用抗最大阻力運(yùn)動(dòng)［4］?；颊哌M(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍局部肌力訓(xùn)練選取的肌肉有喙肱肌、三角肌、胸大肌、肱二頭肌、背闊肌、肱三頭肌、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等。

1.3  療效評(píng)定  所有患者均由同一治療師進(jìn)行治療前的評(píng)定和6周后的療效評(píng)定。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用FuglMeyer評(píng)定法；日常生活能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定法。X線采用雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時(shí)投射，測(cè)量肩峰與肱骨頭間的距離，按間距分為＜10mm、11～14mm、15～20mm、＞20mm 4組,兩側(cè)進(jìn)行比較。

1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析  采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，分別對(duì)治療前、后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定及X線片所測(cè)得的肩峰與肱骨頭間的距離進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

2  結(jié)果

   

2組患者經(jīng)過(guò)6周的肩關(guān)節(jié)周圍局部肌力訓(xùn)練后，進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較見(jiàn)表1，X線片所測(cè)得的肩峰與肱骨頭間的距離比較，見(jiàn)表2。

表1  2組患者治療前、后上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL評(píng)分比較（略）

與治療組治療前、后比較P<0.05

表2  2組患者治療前、后X線檢查肩峰與肱骨頭間的距離比較（略）

與治療組治療前、后比較P<0.05

3  討論

   

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，使卒中的診斷與搶救水平明顯提高，但致殘率仍很高約80%的存活者留有不同程度的功能障礙，肢體上多為偏癱。而偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為60%～73%，如果不能得到及時(shí)有效的治療它將直接影響到患者日后的上肢功能和日常生活能力的恢復(fù)，而且還影響其他部位的功能發(fā)揮［3］。卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位也是目前卒中治療工作中的常見(jiàn)問(wèn)題之一。

   

卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位主要與偏癱患者的肌肉緊張狀態(tài)情況、肌肉無(wú)力有關(guān)，普遍發(fā)生于卒中早期的弛緩階段。因?yàn)檐|干沒(méi)有控制或肌肉無(wú)力令肩胛骨在胸廓上失去其穩(wěn)定，并且肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定肌也處于無(wú)力弛緩的狀態(tài)，因此肱骨頭沿著垂直的關(guān)節(jié)盂滑下形成了肩關(guān)節(jié)的半脫位。如果肩關(guān)節(jié)半脫位得不到有效的治療可導(dǎo)致肩痛、肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、肩手綜合征等，給患者的康復(fù)帶來(lái)障礙，形成心理防御機(jī)制，直接影響治療的效果。目前治療肩關(guān)節(jié)半脫位的常規(guī)方法主要有早期良肢位的擺放、手法松動(dòng)及復(fù)位、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、配戴肩吊帶［6］、作業(yè)治療及傳統(tǒng)康復(fù)治療等?；颊咄ㄟ^(guò)以上常規(guī)治療后會(huì)有所改善，但是效果并不明顯。本人選擇32例卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的患者進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中注重個(gè)體差異，強(qiáng)調(diào)個(gè)別對(duì)待，隨時(shí)與患者溝通，觀察反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)伴有其他內(nèi)臟疾患如心臟病、高血壓等適當(dāng)減量，對(duì)繼發(fā)性肩手綜合征、肩痛等給予對(duì)癥處理及特殊照顧，以充分取得患者的信任與配合，因?yàn)榛颊吲浜系暮门c差與療效密切相關(guān)［7］。本研究的患者經(jīng)過(guò)治療后，無(wú)論是上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定還是X線檢查都有明顯改善。由此可見(jiàn)，肌力訓(xùn)練對(duì)卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療是一種有效的方法。

【參考文獻(xiàn)】

  1］ 劉欽剛.循序漸進(jìn)偏癱患者的全面康復(fù)治療［M］ .北京：華夏出版社 2007： 3.

［2］ 中華神經(jīng)病學(xué)會(huì).腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379380.

［3］ 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療［M］. 北京：華夏出版社 1996：149.

［4］ 于兌生.運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)［M］. 北京：華夏出版社 2005：189.

［5］ 李愛(ài)東，劉洪濤.綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位并肩痛的療效分析［J］. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,26(8):718719.

篇3

【關(guān)鍵詞】 醋酸阿托西班;早產(chǎn);護(hù)理

早產(chǎn)仍然是目前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題,早產(chǎn)兒一直是圍產(chǎn)兒死亡和患病的主要原因[1]。在早產(chǎn)的治療中,使用宮縮抑制劑抑制宮縮具有重要作用。而對(duì)于先兆早產(chǎn), 使用宮縮抑制劑則能有效的抑制宮縮,盡可能的延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,甚至避免早產(chǎn)。臨床上常用選擇性β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑利托君、硫酸鎂抑制宮縮,但也常與許多母兒不良事件相關(guān)[1]。縮宮素受體拮抗劑醋酸阿托西班則是通過(guò)抑制縮宮素的宮縮作用達(dá)到抗早產(chǎn)的目的[2]。為了探討醋酸阿托西班在早產(chǎn)治療中的治療效果,我們對(duì)應(yīng)用利托君治療晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)后,宮縮仍不能被有效抑制、產(chǎn)程仍然進(jìn)展或不能耐受藥物不良反應(yīng)的患者,應(yīng)用醋酸阿托西班進(jìn)行治療,并在治療過(guò)程做好用藥護(hù)理,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年1月在本院婦產(chǎn)科住院,并具有早產(chǎn)征象的30例患者作為研究對(duì)象,患者年齡23~36歲,孕周在25+6~33周;初產(chǎn)婦27例,經(jīng)產(chǎn)婦3例;單胎妊娠18例,雙胎妊娠12例。早產(chǎn)征象為:①宮縮持續(xù)時(shí)間>30 s、頻率>4次/30 min的規(guī)律宮縮;②初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張0~3 cm或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張1~3 cm;③宮頸管消退50%以上。30例患者均首先接受利托君治療,后因?qū)m縮不能被有效抑制、產(chǎn)程仍然進(jìn)展或出現(xiàn)不良反應(yīng),愿意接受醋酸阿托西班(商品名:依保)治療。產(chǎn)程進(jìn)展的判定:符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)則認(rèn)為產(chǎn)程進(jìn)展,即每小時(shí)宮縮>4次、宮口繼續(xù)擴(kuò)張>1 cm或?qū)m頸管繼續(xù)消退25%以上。

1.2 方法 首先靜脈注射醋酸阿托西班6.75 mg(0.9 ml/6.75 mg),靜脈注射時(shí)間>1 min。繼以本品37.5 mg/5 ml注射液共20 ml溶于5%葡萄糖注射液180 ml中靜脈滴注,先以24 ml/h持續(xù)3 h(300 μg/min)輸注,然后以8 ml/h(100 μg/min)輸注,持續(xù)45 h,直至達(dá)到抑制宮縮的效果。如有需要可按上述方法配制重復(fù)治療。

2 結(jié)果

2.1 宮縮抑制情況 本組 30例應(yīng)用醋酸阿托西班治療的患者中,子宮收縮被完全抑制的有18例,子宮收縮被明顯抑制的有10例,子宮收縮未能抑制,產(chǎn)程仍然進(jìn)展的有2例。

2.2 阿托西班治療效果。30例患者中醋酸阿托西班治療48 h內(nèi)分娩2例,占7%(2/30);阿托西班治療48 h未分娩28例占93%(28/30);阿托西班治療7 d未分娩21例占70%(21/30)。

2.3 藥物不良反應(yīng) 30例患者均未發(fā)生因藥物不良反應(yīng)而停止醋酸阿托西班治療的情況,對(duì)醋酸阿托西班治療的耐受性良好。

2.4 妊娠結(jié)局 30例患者均已分娩,分娩的患者中,醋酸阿托西班治療后妊娠時(shí)間延長(zhǎng)最短12 h,最長(zhǎng)14+周;分娩孕周為26+2~39周,其中32周分娩15例,足月分娩3例;剖宮產(chǎn)17例,陰道分娩13例。共分娩42個(gè)新生兒,其中單胎18個(gè),雙胎24個(gè)。新生兒出生體重為653~3600 g,存活38個(gè),死亡2個(gè),其中出生時(shí)死亡1個(gè),轉(zhuǎn)兒科后家屬放棄治療死亡1個(gè)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的孕婦緊急入院后具有不同程度的焦慮、恐懼心理,以致信心不足,脆弱敏感。護(hù)士應(yīng)給予耐心安撫和心理疏導(dǎo),多與患者交談,說(shuō)明醋酸阿托西班治療方法和治療效果,將成功的病例介紹給她們,讓她們重建信心,消除其心理上的緊張情緒。另一方面,幫助家屬理解患者的心理狀態(tài),教會(huì)家屬對(duì)孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)的方法,減少來(lái)自家庭的心理壓力,鼓勵(lì)和支持孕婦配合治療。

3.2 病情觀察 孕婦應(yīng)用醋酸阿托西班治療期間應(yīng)臥床休息,護(hù)理中應(yīng)重視患者主訴,加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察有否宮縮及宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間并做好記錄, 觀察陰道流液、流血情況,觀察生命體征,有異常隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。做好產(chǎn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備,提高早產(chǎn)兒存活率。

3.3 用藥觀察 因?yàn)榇姿岚⑼形靼鄡r(jià)格昂貴,涉及到孕婦家庭經(jīng)濟(jì)是否能夠承受,要征得孕婦及家屬同意方能用藥。用藥前仔細(xì)詢問(wèn)病史,排除用藥禁忌證。護(hù)士必須清楚知道醋酸阿托西班的作用原理、用藥方式及不良反應(yīng),藥物使用前需與家屬及孕婦進(jìn)行相應(yīng)的用藥健康教育。使用醋酸阿托西班要用輸液恒速儀控制點(diǎn)滴速度,視宮縮情況調(diào)整滴速。做好用藥護(hù)理,密切觀察藥物不良反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.4 胎兒監(jiān)測(cè) 住院期間密切觀察胎心、胎動(dòng)情況。護(hù)士應(yīng)教會(huì)孕婦如何自數(shù)胎動(dòng),并說(shuō)明其意義所在,讓孕婦能更很好地配合。囑孕婦多取向左側(cè)臥位,改善胎盤血供情況,利于胎兒發(fā)育。定期超聲波檢查監(jiān)測(cè)胎兒大小,有胎兒發(fā)育遲緩者及時(shí)補(bǔ)充能量合劑、疏通胎盤循環(huán)、有效供氧等。

3.4 生活護(hù)理 孕婦臥床休息期間,可指導(dǎo)孕婦床上活動(dòng)保持肢體功能,防止下肢深靜脈血栓形成。做好床邊護(hù)理,生活上給予周密照顧。

4 討論

醋酸阿托西班注射液是一種合成的肽類物質(zhì)可在受體水平對(duì)人催產(chǎn)素產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用-催產(chǎn)素受體拮抗劑。在目前臨床應(yīng)用的宮縮抑制劑中,β2受體激動(dòng)劑療效較確切,但臨床上個(gè)體對(duì)藥物敏感性存在差異,加之其對(duì)心血管的副作用,長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)對(duì)母胎產(chǎn)生危害。Kashanian等[3] 認(rèn)為醋酸阿托西班安全、有效且不良反應(yīng)少,可用于合并心臟病、多胎妊娠的早產(chǎn)患者。醋酸阿托西班是惟一具有子宮特異性的宮縮抑制劑,其在早產(chǎn)治療方面的應(yīng)用,愈來(lái)愈受到關(guān)注。使用宮縮抑制劑的最大益處在于能夠盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,為用藥促胎肺成熟或轉(zhuǎn)診至高級(jí)新生兒醫(yī)療中心提供了機(jī)會(huì),減少早產(chǎn)兒病死率。因此,我們認(rèn)為醋酸阿托西班尤其適用于對(duì)其他宮縮抑制劑療效不明顯的先兆早產(chǎn)患者應(yīng)用。在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)和做好用藥護(hù)理是取得安胎成功的重要保證。醋酸阿托西班抑制宮縮的療效明顯,可顯著延長(zhǎng)孕周, 不僅為患者贏得了繼續(xù)妊娠的機(jī)會(huì),而且為改善早產(chǎn)兒的預(yù)后爭(zhēng)取到了寶貴時(shí)間,增加了胎兒存活率和生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 張建平,陳欣.宮縮抑制劑治療早產(chǎn)的評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,(05):336.

篇4

患者，男，60歲，因腰痛及左下肢疼痛、麻木10年加重3周就診。

10年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴左下肢麻木、疼痛，行走時(shí)加重，休息后緩解，癥狀時(shí)好時(shí)壞。3周來(lái)左下肢麻木疼痛加重，行走10米左右即出現(xiàn)麻木、疼痛加劇，休息后不緩解，夜間不能平臥，口服鎮(zhèn)痛消炎藥物效果不佳。否認(rèn)外傷史及腫瘤病史。

查體：腰骶部壓痛，LA、L5棘突處臺(tái)階感，局部叩擊痛明顯并放射至左小腿前外側(cè)及足背，左小腿前外側(cè)及足背痛觸覺(jué)減退，左側(cè)膝腱反射明顯減弱，雙側(cè)跟腱反射減弱，左股四頭肌肌力4～5級(jí)，左足及踝伸肌4～5級(jí)，雙上肢、下肢病理反射均未引出。

腰椎正側(cè)位X線片示L4前滑脫（I―Ⅱ度），雙側(cè)L4峽部裂（見(jiàn)圖1）；CT示L4、L5雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變，黃韌帶肥厚，L4左側(cè)側(cè)隱窩見(jiàn)直徑約1.1cm圓形稍高密度影，邊界清，壓迫硬膜囊（見(jiàn)圖2）。MRI示除滑脫外還顯示L3、L4水平椎管內(nèi)硬膜外異常信號(hào)，病灶邊緣光整，T1呈低信號(hào)，T2周圍低信號(hào)，中央?yún)^(qū)高信號(hào)，增強(qiáng)后未見(jiàn)強(qiáng)化（見(jiàn)圖3）。血常規(guī)、堿性磷酸酶、血沉等均未見(jiàn)異常。

診斷：腰椎滑脫癥、腰椎管內(nèi)占位性質(zhì)待定。

全麻下手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)L3、L4椎板及黃韌帶正常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。雙側(cè)L4峽部裂（見(jiàn)圖4），L4―5黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生壓迫硬膜囊，切除L4椎板及L3―4、L4―5黃韌帶，使硬膜囊后方徹底減壓，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位病變位于硬膜囊左外后方，自L3椎板下緣至L4椎板下緣水平，腫物包膜完整，呈灰褐色，囊實(shí)性，質(zhì)較軟，邊界清，與硬膜囊表面粘連（見(jiàn)圖5）。腫物蒂部在左側(cè)L4神經(jīng)根出椎間孔處，并與神經(jīng)根外膜緊密粘連，完整分離并切除，L4神經(jīng)根和硬膜完整未破裂（見(jiàn)圖6），探查L(zhǎng)4前滑脫，L4―5不穩(wěn)定。常規(guī)行L3―5椎弓根螺釘內(nèi)固定、L4―5 cage椎間融合術(shù)、L3―4關(guān)節(jié)突融合術(shù)（見(jiàn)圖7）。術(shù)后病理：囊腫內(nèi)容物為無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死物質(zhì)，囊壁可見(jiàn)內(nèi)襯上皮、炎性肉芽組織，并見(jiàn)灶狀的骨化，為陳舊性表皮樣囊腫，診斷為椎管內(nèi)表皮樣囊腫（見(jiàn)圖8）。

本例的診療啟示

1 腰椎管內(nèi)皮樣囊腫多為囊性腫塊，生長(zhǎng)緩慢、癥狀為腰痛和坐骨神經(jīng)痛及相應(yīng)神經(jīng)刺激征，不典型，易與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥相混淆。

2 腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥產(chǎn)生的癥狀體征幾乎均是腰痛和坐骨神經(jīng)痛，雖然各有一些特點(diǎn)，但如果單從物理檢查很難鑒別，所幸影像學(xué)資料可以為鑒別診斷提供依據(jù)，所以臨床診斷不成問(wèn)題。腰椎滑脫在X線片及CT片顯示清晰，診斷不難，目前相關(guān)的診療已被廣大基層同仁所掌握。

3 臨床醫(yī)生如果僅僅滿足于單一診斷，沒(méi)有分析腰椎間盤突出或滑脫節(jié)段是否與患者的癥狀體征相符，就會(huì)造成漏診。

本例患者存在左側(cè)股四頭肌肌力較對(duì)側(cè)較弱，膝反射減弱的情況，說(shuō)明可能存在左L4神經(jīng)根受累情況，一般情況下L4滑脫壓迫L5及以下神經(jīng)根，可以產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛及小腿外側(cè)及足麻木、痛覺(jué)遲鈍等，但由于椎體前移不會(huì)壓迫L4神經(jīng)根，所以L4滑脫并不能解釋全部癥狀。另外，CT所見(jiàn)的圓形密度影像也很難用脫出的椎間盤進(jìn)行解釋，需要進(jìn)一步查找原因，這就需要進(jìn)行腰椎MRI檢查。MRI由于可以清楚地顯示神經(jīng)根、硬膜囊、椎間盤、椎體、黃韌帶及腫物等，還可以根據(jù)T1、T2、增強(qiáng)信號(hào)變化來(lái)推測(cè)其性質(zhì)，所以有重要的鑒別診斷意義。

4 腰椎滑脫或椎間盤突出合并椎管內(nèi)占位病變多被忽略，造成漏診。要避免此類錯(cuò)誤的發(fā)生，就要記住“一萬(wàn)”和“萬(wàn)一”的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，對(duì)于療效不佳、癥狀體征復(fù)雜、影像不支持的病例，一定要提高警惕。

篇5

[關(guān)鍵詞] 冠心??；2型糖尿?。话⑼蟹ニ♀}

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（a）-0170-03

One case of coronary artery disease and type 2 diabetes patients taking atorvastatin calcium thinking triggered

XIONG Guo-ying TONG Nan-nan

Department of Pharmacy，People′s Hospital Railway Branch of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan 335000，China

[Abstract] The purpose of this experiment is by examining one case of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes patients taking statin therapy to study the effect of atorvastatin use in diabetic patients is reasonable.Admission of patients up to 14.76 mmol/L postprandial glucose，blood glucose monitoring in the table shows that patients 22 fasting，before breakfast on the 23rd，the fasting blood glucose were > 7 mmol/L，fasting blood glucose control in patients with poor clinical pharmacists and physicians on the 23rd rounds advise patients to increase the amount of insulin glargine night subcutaneous insulin glargine was added to 20 U，blood sugar before and after dinner on the 24th is still greater than 7 mmol/L，poor glycemic control.It can be seen that the patients using statins may cause abnormal blood sugar，but with respect to adverse cardiovascular risk，in this case the use of atorvastatin is reasonable.

[Key words] Coronary heart disease；Type 2 diabetes；Atorvastatin calcium

一項(xiàng)納入13個(gè)他汀類藥物治療臨床研究的薈萃分析提示：他汀類藥物治療有可能輕度增加2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但未對(duì)低密度脂蛋白、膽固醇血脂水平、身體質(zhì)量指數(shù)等可能增高2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的殘余風(fēng)險(xiǎn)變異做出解釋[1]，引發(fā)大家對(duì)他汀類藥物治療糖尿病患者伴其他疾?。ü谛牟。哐獕?，血脂異常）的爭(zhēng)議，本研究考察1例冠心病伴2型糖尿病患者服用他汀類藥物治療并結(jié)合文獻(xiàn)分析，阿托伐他汀在糖尿病患者中使用是否合理。

1 病例資料

老年男性，反復(fù)胸悶胸痛、頭昏4余年，加重5 d。4年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶胸痛，位于心前區(qū)，無(wú)放射，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，氣促，活動(dòng)后加重，休息后可好轉(zhuǎn)。自行服用“麝香保心丸”后稍好轉(zhuǎn)，后又間斷發(fā)作，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱咳嗽，曾在本院住院，診斷為“急性心肌梗死”，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，2009、2011年于江西省人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)加支架置入術(shù)。術(shù)后一直服用“阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛爾、氯沙坦”等治療，5 d前患者感胸悶、氣促伴頭昏不適，與無(wú)關(guān)，無(wú)頭痛，無(wú)暈厥，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)眼花耳鳴，無(wú)咳嗽咯痰，為求進(jìn)一步診治，來(lái)本院就診，門診擬“冠心病”收入心內(nèi)科，病程中，患者一般情況可，食納睡眠欠佳，大小便正常。有糖尿病史，自行皮下注射“甘精胰島素”治療，血糖控制不詳，繼往否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。

體格檢查：精神軟，神志清楚，BP 110/70 mm Hg，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音，叩診心界向左下擴(kuò)大，心率75/min，律齊，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)水腫。

診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后、心功能Ⅱ級(jí)；②2型糖尿病。

患者輔助檢查及血糖監(jiān)控情況。血液分析組合未見(jiàn)異常，血型“O型”；生化篩查：葡萄糖14.76 mmol/L，三酰甘油4.62 mmol/L，余項(xiàng)均未見(jiàn)異常；甲三聯(lián)、便常規(guī)、尿液分析、D-二聚體和肌鈣蛋白I未見(jiàn)異常；心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成；頭顱CT：平掃未見(jiàn)明顯異常；血糖監(jiān)控情況見(jiàn)表1。

表1 血糖監(jiān)控情況

2 討論

患者為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，早年發(fā)過(guò)急性心肌梗死，雙側(cè)頸動(dòng)脈有斑塊形成，屬心血管高?；颊?，對(duì)此患者應(yīng)加用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂治療，防止斑塊脫落、再次出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件。有文獻(xiàn)報(bào)道他汀類藥物可誘發(fā)血糖異常，此患者伴有2型糖尿病，長(zhǎng)期服用阿托伐他汀鈣20 mg預(yù)防治療，患者自發(fā)病來(lái)，監(jiān)測(cè)血糖顯示血糖控制不佳。是阿托伐他汀鈣導(dǎo)致血糖異常還是患者血糖本身控制不佳，及糖尿病血糖異常患者是否能應(yīng)用他汀類藥物治療等問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

2.1 患者血糖控制方案

患者晚餐前自行皮下注射“甘精胰島素15 U”治療，血糖控制不詳，尚未自行監(jiān)測(cè)血糖?；颊呷朐簳r(shí)飯后血糖高達(dá)14.76 mmol/L，血糖監(jiān)控表顯示患者22日中餐前，23日早餐、中餐前血糖均>7 mmol/L，患者空腹血糖控制不佳，23日臨床藥師與醫(yī)生查房建議患者加大甘精胰島素用量，晚上皮下注射甘精胰島素加至20 U，24日晚餐前后血糖仍>7 mmol/L，血糖控制不佳，次日請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，會(huì)診建議：考慮患者餐前、餐后血糖均控制不佳，建議餐前加用瑞格列奈30 mg，3次/d?；颊叩?天血糖控制較平穩(wěn)，出院時(shí)頭昏情況明顯好轉(zhuǎn)[2]。

2.2 阿托伐他汀鈣對(duì)糖尿病的影響

阿托伐他汀鈣是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，主要通過(guò)抑制膽固醇合成中的限速酶羥甲基戊二酰輔酶A還原酶，抑制膽固醇的合成[3-5]。阿托伐他汀還有抑制VLDL的合成，降低TC、LDL-C、載脂蛋白B、TG、升高HDL-C，抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用[6]。其作用均有利于糖尿病患者血脂異常的治療，并對(duì)患者血管內(nèi)皮有一定的保護(hù)作用[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道阿托伐他汀對(duì)初診2型糖尿病患者血糖、血脂均有調(diào)節(jié)作用，可能有改善早期動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的作用。糖尿病腎衰竭是糖尿病發(fā)展到后期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病后期主要的死亡原因之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，阿托伐他汀鈣可有效保護(hù)糖尿病患者腎臟，可能是阿托伐他汀鈣有降脂作用、顯著減輕腎內(nèi)小動(dòng)脈硬化及腎間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，改善糖尿病腎內(nèi)氧化應(yīng)激而綜合起效[8-9]。因此阿托伐他汀不僅能有效改善患者血脂異常，保護(hù)血管，還具有保護(hù)腎臟的功能，對(duì)糖尿病治療是有益的。

2.3 本例患者使用是阿托伐他汀的合理性

雖然阿托伐他汀有誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更大，但基于本例患者有冠心病、心肌梗死病史，雙側(cè)頸動(dòng)脈有斑塊形成，屬于心血管高?；颊?，應(yīng)服用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，預(yù)防嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生。本例患者注射胰島素后血糖控制不穩(wěn)定，不能排除是阿托伐他汀的影響，也可能是胰島素劑量不足原因?qū)е?。有文獻(xiàn)指出，阿托伐他汀可能會(huì)使糖尿病患者血糖更難以控制，但對(duì)他汀類藥物治療帶來(lái)的心血管益處遠(yuǎn)大于誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。《2014年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí)》指出，他汀治療輕微增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，但他汀治療的心血管獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)需改變他汀類治療。本例患者使用他汀藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者血糖異常，但相對(duì)于心血管不良風(fēng)險(xiǎn)，本例使用阿托伐他汀是合理的。

作為臨床藥師，應(yīng)保證患者用藥安全有效。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)他汀類藥物對(duì)血糖異常影響方面的研究和報(bào)道較少[14]，臨床藥師必須時(shí)刻關(guān)注服用他汀類藥物患者是否出現(xiàn)血糖異常的情況。對(duì)他汀類藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者血糖異常的不良反應(yīng)，首先要保證患者生命安全[15]，優(yōu)先考慮患者用藥的益處，做好用藥教育工作，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，密切關(guān)注患者病情變化，對(duì)住院患者，每日觀察藥物不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，盡量避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，積極改善治療方案，減輕不良反應(yīng)和患者的痛苦。

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篇6

根據(jù)《北京市外地來(lái)京人員租賃房屋管理規(guī)定》（北京市人民政府令〔1995〕第12號(hào)）中第三條規(guī)定和市領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，市局決定于12月30日前對(duì)區(qū)、縣房地產(chǎn)管理機(jī)關(guān)未設(shè)立基層管理機(jī)構(gòu)的農(nóng)村地區(qū)，由區(qū)、縣房地產(chǎn)管理機(jī)關(guān)委托鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府外來(lái)人口管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)外地來(lái)京人員出租房屋進(jìn)行管理、監(jiān)督和檢查。

委托管理的主要內(nèi)容和要求：

一、依照《北京市外地來(lái)京人員租賃房屋管理規(guī)定》全面加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)出租房屋的管理工作；

二、建章建制，配備經(jīng)過(guò)區(qū)、縣房地局專業(yè)培訓(xùn)的專職管理人員；

三、負(fù)責(zé)本地區(qū)向外地來(lái)京人員租賃房屋的調(diào)查摸底工作；

四、負(fù)責(zé)受理和審查出租人申請(qǐng)房屋租賃的有關(guān)證件和證明材料，并對(duì)出租房屋進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察；

五、負(fù)責(zé)辦理《房屋租賃合同》的登記備案手續(xù)；

篇7

【關(guān)鍵詞】 晶狀體半脫位；張力環(huán)；晶狀體超聲乳化術(shù)；硬晶體；折疊晶體

晶狀體半脫位的白內(nèi)障如何手術(shù)，如何能夠?qū)⒕w取出植入人工晶體，一直是一個(gè)臨床難題。近幾年新技術(shù)，新器械器材的應(yīng)用，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，晶體張力環(huán)的臨床應(yīng)用為解決這一技術(shù)難題給了一個(gè)很好的思路方法，有效解決了晶狀體半脫位白內(nèi)障常規(guī)晶狀體超聲乳化所易造成的并發(fā)癥，以及后房型人工晶狀體植入困難和偏位的問(wèn)題。鶴壁市人民醫(yī)院于2008年9月至2012年5月對(duì) 18眼實(shí)施半脫位晶狀體超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合張力環(huán)及人工晶狀體植入術(shù)，一部分患者（9眼）植入了PMMA 硬晶體，另一部分患者（9眼）植入了折疊軟晶體，術(shù)中及術(shù)后略有差別但總體效果都很好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科行半脫位晶狀體超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合張力環(huán)及人工晶體植入術(shù)共 18例（18眼）。其中男12例，女6例。年齡28～67歲。晶狀體脫離范圍在1/8～1/3象限，其中13例是外傷性白內(nèi)障合并晶狀體半脫位，3例為老年性白內(nèi)障晶狀體懸韌帶異常造成的晶狀體半脫位，2例是馬凡氏綜合證晶狀體懸韌帶異常導(dǎo)致脫位。晶狀體核硬度為1～3級(jí)。

1.2 材料

張力環(huán)為珠海艾格醫(yī)療科技開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)，外徑 12.0 mm，環(huán)寬0.15 mm，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的開(kāi)放式CTR。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾，0.5%愛(ài)爾凱因滴眼液行表面麻醉，2%利多卡因球周麻醉，上方做鞏膜隧道切口，2點(diǎn)位作輔助側(cè)切口，前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊一定要小心囊膜不要有裂口，水分離后先行張力環(huán)植入，植入時(shí)一端經(jīng)鞏膜隧道切口進(jìn)入，采用旋轉(zhuǎn)法使其進(jìn)入晶狀體囊袋赤道部，另一端用鑷子將張力環(huán)另一端送入囊袋內(nèi)，送入后張力環(huán)會(huì)自動(dòng)撐開(kāi)囊?guī)?，張力環(huán)的C背部應(yīng)對(duì)應(yīng)晶狀體的脫位處，超聲乳化晶體核并吸除，再用粘彈劑注入前房及囊袋內(nèi)，植入后房型人工晶體于囊袋內(nèi)，一部分患者植入軟性折疊晶體，折疊晶體植入后緩慢展開(kāi)，對(duì)晶體囊袋影響較小，一部分患者植入PMMA硬晶體，植入時(shí)一定要?jiǎng)幼鬏p柔，一袢用推勾推入囊袋，然后注吸粘彈劑及殘留的皮質(zhì)，合并有玻璃體脫出者切除前房中的玻璃體。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后觀察 張力環(huán)植入后植入軟性折疊晶體患者術(shù)后視力在0.2～0.5之間；玻璃體少量脫出2眼；術(shù)中懸韌帶斷離范圍輕度擴(kuò)大1眼，全部病例植入后房人工晶狀體，術(shù)后復(fù)查人工晶狀體正位，角膜透明，視力恢復(fù)好。張力環(huán)植入后植入PMMA硬晶體患者術(shù)后視力：0.3～0.5眼，玻璃體脫出3眼；3眼術(shù)中懸韌帶斷離范圍輕度擴(kuò)大，全部病例植入后房人工晶狀體，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)人工晶狀體脫位下沉，人工晶狀正，角膜透明，視力恢復(fù)良好。

2.2 并發(fā)癥 兩組病例術(shù)中所有手術(shù)都未出現(xiàn)張力環(huán)脫落及由于張力環(huán)張力過(guò)大而導(dǎo)致的晶狀體囊袋撕裂現(xiàn)象。術(shù)后無(wú)明顯人工晶狀體傾斜及偏位，無(wú)人工晶體落入玻璃體、角膜失代償?shù)炔l(fā)癥。

3 討論

先天性、外傷等因素導(dǎo)致的白內(nèi)障合并晶狀體懸韌帶斷離，臨床上并不少見(jiàn)，處理相當(dāng)麻煩。以往采用白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外摘出術(shù)，大切口晶狀體圈套或經(jīng)睫狀體扁平部晶狀體切，前段玻璃體切除術(shù)，然后前房型人工晶狀體植入或后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)。術(shù)中易發(fā)生玻璃體脫出、人工晶狀體移位，術(shù)后青光眼、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后反應(yīng)重，視力恢復(fù)不佳。囊袋張力環(huán)不僅為大多數(shù)后房型人工晶狀體提供了一個(gè)完整的囊袋圓形輪廓，使偏離瞳孔中心的晶狀體復(fù)位，而且能夠機(jī)械性地阻止晶狀體上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和膠原纖維侵入后囊[1]。并支撐懸韌帶斷離部位的晶狀體囊袋，增強(qiáng)后囊膜張力，以便白內(nèi)障超聲乳化及皮質(zhì)的抽吸手術(shù)得以順利進(jìn)行；避免術(shù)后囊袋收縮所致的人工晶狀體偏移，減少囊膜皺折，也預(yù)防囊袋增殖纖維化；穩(wěn)定玻璃體前界膜，防止玻璃體脫出，張力環(huán)植入時(shí)機(jī)應(yīng)在環(huán)形撕囊后即進(jìn)行，植入后晶狀體的穩(wěn)定性即增加。對(duì)于碎核吸核只要?jiǎng)幼鬏p柔，應(yīng)用輔助鉤超聲乳化或抽吸在原位操作對(duì)晶狀體影響較小，脫位程度一般不會(huì)加大[2]。對(duì)于在晶體半脫位植入張力環(huán)并超聲乳化吸出皮質(zhì)要植入晶體時(shí)，植入PMMA硬晶體和折疊軟晶體是一個(gè)選擇，PMMA晶體的袢力量較強(qiáng)在植入時(shí)，對(duì)于一個(gè)不穩(wěn)定的晶體囊袋既要植入又要不使脫位范圍加大，這需要一定的手術(shù)技巧，但植入后晶體袢的力量強(qiáng)又有一定的好處，它對(duì)加強(qiáng)張力環(huán)穩(wěn)固晶置起到正向加強(qiáng)作用，而選擇折疊軟晶體植入前房，它緩慢展開(kāi)對(duì)晶體囊袋的擾動(dòng)較小，一般不會(huì)加大囊袋的脫位范圍，但植入后袢的力量較弱也不會(huì)加強(qiáng)張力環(huán)的穩(wěn)固作用。所以在人工晶體脫位植入張力環(huán)后選擇軟晶體或硬晶體應(yīng)考慮自己的手術(shù)熟練程度和植入技巧和患者晶體脫位范圍，在風(fēng)險(xiǎn)可控范圍內(nèi)選擇硬晶體對(duì)于遠(yuǎn)期晶體的穩(wěn)固有不錯(cuò)的效果，折疊軟晶體的植入是一種較安全的方法，如果從術(shù)中安全角度出發(fā)植入折疊軟晶體也是不錯(cuò)的選擇。

以前外傷性向內(nèi)障合并晶狀體半脫位的治療多采用白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外摘出術(shù)。大切口晶狀體摘出或行晶狀體玻切手術(shù)，及人工晶體懸吊術(shù)。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，現(xiàn)在植入囊袋張力環(huán)是治療晶狀體半脫位晶體混濁的有效手術(shù)方法。囊袋張力環(huán)在伴有晶狀體半脫位白內(nèi)障晶狀體超聲乳化是一種有效的白內(nèi)障手術(shù)穩(wěn)定囊袋的有效支撐工具，囊袋張力環(huán)能起到在手術(shù)中維持晶狀體囊袋的正常形狀和張力、穩(wěn)定玻璃體前膜的作用，從而保證了囊袋內(nèi)晶狀體超聲乳化的進(jìn)行，減少了手術(shù)并發(fā)癥，還可攔截手術(shù)后殘留殘留晶狀體上皮細(xì)胞增殖至后囊減少后囊混濁機(jī)會(huì)[3]。植入人工晶體時(shí)如果手術(shù)技巧過(guò)硬，脫位較小可以選擇PMMA硬性人工晶體植入，植入人工晶體時(shí)如果手術(shù)技巧欠缺，脫位稍大可以選擇折疊軟性人工晶體，植入折疊晶體和硬晶體區(qū)別不大，植入折疊晶體手術(shù)中對(duì)囊袋影響較小，硬晶體術(shù)后對(duì)增加晶體囊袋的穩(wěn)定有一定的作用。囊袋張力環(huán)植入后總體上減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，提高了晶狀體半脫位患者手術(shù)成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Hara T，Hara T，Yamada Y. “Equatorring” for maintenance of the completely circular contour of the capsular bag equator after cataract removal. Ophthalmic Surg，1991，22（6）：358-359.

篇8

關(guān)鍵詞：托管班；現(xiàn)狀問(wèn)題；對(duì)策

校外托管班是面向中小學(xué)、幼兒園學(xué)前班兒童及其家長(zhǎng)，提供接送學(xué)生上下學(xué)、照顧學(xué)生中晚餐和午休，并進(jìn)行作業(yè)輔導(dǎo)、照料、陪伴兒童游戲的一種服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要服務(wù)對(duì)象是由于工作繁忙而無(wú)暇照顧孩子的家庭，這種機(jī)構(gòu)在大中城市尤為普遍。

一、校外托管班的現(xiàn)狀

以本文的調(diào)查對(duì)象――襄陽(yáng)市高新區(qū)四所中小學(xué)為例，筆者抽取小學(xué)學(xué)段1-6年級(jí)共計(jì)15個(gè)自然班、初中學(xué)段共計(jì)11個(gè)自然班作為調(diào)查對(duì)象，經(jīng)過(guò)對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)整理發(fā)現(xiàn)，其中小學(xué)低年級(jí)學(xué)段（1-2年級(jí)）總體托管率為12.3%，小學(xué)中年級(jí)學(xué)段（3-4年級(jí)）總體托管率為17.9%，高年級(jí)（5-6年級(jí)）總體托管率為34.7%，初中學(xué)段七年級(jí)托管率為24.2%，八年級(jí)18.5%，九年級(jí)10.4%，在義務(wù)教育學(xué)段，接受校外托管班服務(wù)的學(xué)生比例隨學(xué)段增加而呈現(xiàn)先快速增加再整體回落的趨勢(shì)。同時(shí)在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)接受托管的家長(zhǎng)的職業(yè)和知識(shí)文化水平差異較大，呈兩極分化狀態(tài)，主要是外來(lái)務(wù)工人員和企事業(yè)單位的中高層職員，外來(lái)務(wù)工人員的知識(shí)文化水平大部分為初中水平，而企事業(yè)單位的中高層職員的知識(shí)文化水平大部分為本科及以上水平。

為上述調(diào)查對(duì)象提供托管服務(wù)的機(jī)構(gòu)共計(jì)45個(gè)，在這些托管機(jī)構(gòu)中學(xué)業(yè)輔導(dǎo)老師共計(jì)94人，大部分為在校大學(xué)生，少部分為專職學(xué)業(yè)輔導(dǎo)老師；生活管理服務(wù)老師共計(jì)74人。機(jī)構(gòu)之間差異非常大，最大的機(jī)構(gòu)有28名學(xué)業(yè)輔導(dǎo)老師，5名生活管理服務(wù)老師，最小的機(jī)構(gòu)只有1名學(xué)業(yè)輔導(dǎo)老師與1名生活管理服務(wù)老師。同時(shí)托管機(jī)構(gòu)對(duì)小學(xué)生與初中生的服務(wù)功能差別明顯，小學(xué)學(xué)段主要接受中晚間托管服務(wù)，以生活管理為主，初中學(xué)段主要接受晚間托管服務(wù)，以學(xué)業(yè)輔導(dǎo)為主。

隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的加快、城市規(guī)模的擴(kuò)張，內(nèi)地城市大量接受沿海城市的產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，對(duì)于外來(lái)務(wù)工人員以及產(chǎn)業(yè)中高級(jí)管理人員和技術(shù)人員的需求越來(lái)越大，反映在義務(wù)教育學(xué)段，這兩類人群的子女接受托管服務(wù)的比例較高，同時(shí)校外托管班還存在著無(wú)序化的灰色成長(zhǎng)狀態(tài)，其機(jī)構(gòu)性質(zhì)、服務(wù)水平參差不齊，在客觀上滿足了社會(huì)需求的同時(shí)，還存在著諸多問(wèn)題，急需社會(huì)各級(jí)給予高度重視。

二、托管班存在的問(wèn)題

隨著城市化進(jìn)程、工作生活節(jié)奏的加快以及社會(huì)流動(dòng)需求和家長(zhǎng)需求，校外托管班的出現(xiàn)有其必然性，但是目前社會(huì)對(duì)托管班的性質(zhì)以及運(yùn)作界定模糊，使得托管班處于“灰色地帶”，也存在著無(wú)證經(jīng)營(yíng)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺失、服務(wù)質(zhì)量良莠不齊等諸多問(wèn)題，筆者通過(guò)對(duì)調(diào)查對(duì)象的分析，主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

（一）大部分校外托管班監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺失、無(wú)證經(jīng)營(yíng)

在筆者調(diào)查的45個(gè)托管機(jī)構(gòu)中，有37家托管機(jī)構(gòu)屬于無(wú)證經(jīng)營(yíng)，另外8家注冊(cè)為文化補(bǔ)習(xí)學(xué)?；蛘咚囆g(shù)教育學(xué)校，無(wú)證經(jīng)營(yíng)率為80%以上。就校外托管班的服務(wù)內(nèi)容而言，小學(xué)學(xué)段以生活管理為主，課業(yè)輔導(dǎo)為輔，其專業(yè)性并不強(qiáng)，而初中學(xué)段則與之相反。生活管理與課業(yè)輔導(dǎo)相互交融的服務(wù)內(nèi)容使得社會(huì)對(duì)托管機(jī)構(gòu)的性質(zhì)界定模糊，校外托管機(jī)構(gòu)注冊(cè)為教育機(jī)構(gòu)的審批通過(guò)率極低，又達(dá)不到商業(yè)機(jī)構(gòu)的審批標(biāo)準(zhǔn)，托管機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期在教育機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)之間徘徊不定，使得行政管理監(jiān)督存在困難，雖然個(gè)別省份出臺(tái)了相關(guān)的管理?xiàng)l例，但大多數(shù)地區(qū)并沒(méi)有這方面的管理規(guī)定，而且我國(guó)也沒(méi)有全國(guó)性的相關(guān)法律法規(guī)，教育部門、工商部門等都無(wú)法對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，托管班目前處于行政監(jiān)管的空白地帶。

（二）校外托管班安全與衛(wèi)生堪憂

在筆者調(diào)查的45個(gè)校外托管班中，大部分托管班既沒(méi)有相應(yīng)的證件，如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證等，也沒(méi)有必要的安全設(shè)施。有的托管班還存在隨意改造房屋、私拉亂接電線等情況，空間小、學(xué)生多、安全隱患多。對(duì)于飲食，大部分校外托管班提供的飲食是托管人員自己做的，而托管人員又不是專業(yè)的廚師，沒(méi)有健康證，食品來(lái)源更是無(wú)法審核，衛(wèi)生問(wèn)題堪憂。既無(wú)許可，又無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)現(xiàn)食品或是人身安全事故，如何追責(zé)也是家長(zhǎng)們擔(dān)心的問(wèn)題。

（三）校外托管班服務(wù)水平層次不齊

在筆者調(diào)查的45所校外托管機(jī)構(gòu)中，只有8所注冊(cè)為文化補(bǔ)習(xí)學(xué)校或者藝術(shù)教育學(xué)校的機(jī)構(gòu)擁有相對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的分科教學(xué)的專職教師，不僅可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行課業(yè)輔導(dǎo)，還可以進(jìn)行專項(xiàng)培優(yōu)和轉(zhuǎn)差，服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)反映都比較好，其余的37家校外托管機(jī)構(gòu)的教師還是以在校大學(xué)生兼職為主，工作時(shí)間不穩(wěn)定，隨意性大，有些機(jī)構(gòu)還存在學(xué)業(yè)輔導(dǎo)老師和生活管理老師一人身兼多職的情況，使得托管服務(wù)質(zhì)量較低，但是這些校外托管機(jī)構(gòu)由于收費(fèi)相對(duì)較低，也擁有相當(dāng)一部分的市場(chǎng)。

三、解決托管班問(wèn)題的主要對(duì)策

（一）加強(qiáng)政府監(jiān)管，引導(dǎo)規(guī)范經(jīng)營(yíng)

目前校外托管班最大的問(wèn)題是性質(zhì)界定模糊，在教育機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)之間徘徊不定，因此，政府應(yīng)及時(shí)給予重視與關(guān)注，對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行明確的界定，根據(jù)其服務(wù)性質(zhì)和內(nèi)容，設(shè)立相應(yīng)的注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)其合理選擇，以教育服務(wù)為主的注冊(cè)為教育機(jī)構(gòu)，以生活管理為主的注冊(cè)為商業(yè)機(jī)構(gòu)，并協(xié)調(diào)相關(guān)部門引導(dǎo)其規(guī)范經(jīng)營(yíng)，促進(jìn)校外托管班健康、良性發(fā)展，更好地服務(wù)家長(zhǎng)與兒童。

（二）加強(qiáng)從業(yè)人員管理，提高服務(wù)水平

政府部門應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行相應(yīng)的職業(yè)準(zhǔn)入制度，規(guī)范行業(yè)入口；校外托管班自身也應(yīng)當(dāng)建立托管班內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的管理，同時(shí)為托管班從業(yè)人員提供各類培訓(xùn)機(jī)會(huì)，使其能夠不斷提高自身水平，更好地提供托管服務(wù)水平。

（三）整合社區(qū)資源，主動(dòng)服務(wù)家長(zhǎng)

就本文的調(diào)查結(jié)果顯示，外來(lái)務(wù)工人員與企事業(yè)單位的中高層職員是接受托管服務(wù)的家長(zhǎng)群體，同時(shí)由于忙于生計(jì)或工作，與其所處的社區(qū)交流有限，也難以得到有針對(duì)性的社區(qū)公共服務(wù)，因此，有關(guān)部門如學(xué)?；蛏鐓^(qū)，應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地挖掘整合該社區(qū)優(yōu)秀的人力、物力資源，如退休老教師、廚師以及醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)場(chǎng)地等，開(kāi)辦社區(qū)專業(yè)化的綜合性的托管服務(wù)中心，并與家長(zhǎng)簽署相關(guān)協(xié)議，為家長(zhǎng)提供科學(xué)、安全健康的托管服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]于潔.試談校外學(xué)生托管班的發(fā)展方向[J].成人教育，2008，11：83-84.

篇9

比一比，各類托管的利與弊

假期托管班總體來(lái)說(shuō)大概可以分成3類：一是家庭型托管班或由私人創(chuàng)辦的臨時(shí)托管班，場(chǎng)地多設(shè)在自己家里或者租用來(lái)的地方。二是各種培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在假期開(kāi)設(shè)的具有臨時(shí)性質(zhì)的托管班、夏令營(yíng)等；三是幼兒園開(kāi)設(shè)的托管班，主要針對(duì)本園的孩子而設(shè)。每類托管班都有它的優(yōu)缺點(diǎn)：

家庭式托管――

優(yōu)點(diǎn)：地理位置近 方式靈活

這類托管班大多設(shè)在學(xué)校周邊或是住宅小區(qū)的居民樓里，規(guī)模為15～20人，收費(fèi)靈活，可以按天也可按月來(lái)收費(fèi)，每天為10～50元不等。不細(xì)分年齡段，所有的孩子都聚集在一起看管。承辦人有些是幼兒園或?qū)W校的在職老師，有些是退休教師，也有一些是全職媽媽。他們主要負(fù)責(zé)孩子的安全和飲食，對(duì)于小學(xué)的孩子，還要輔導(dǎo)課外作業(yè)。最大的好處是離家近，家長(zhǎng)接送方便，價(jià)格也比較實(shí)惠。

缺點(diǎn)：不規(guī)范 隱患多多

私人托管班雖然滿足了部分家長(zhǎng)的需要，但仍存在不少問(wèn)題。相對(duì)正規(guī)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，這些托管中心規(guī)模較小，沒(méi)有正規(guī)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，托管環(huán)境沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，托管老師的資質(zhì)也相對(duì)較差，孩子的安全問(wèn)題也沒(méi)有保障，屬于“益街坊”的不規(guī)范托管經(jīng)營(yíng)。另外，因?yàn)閳?chǎng)地小和避免意外發(fā)生等原因，老師會(huì)盡量讓孩子做作業(yè)或看電視，少活動(dòng)，影響了孩子的身心健康。

托管培訓(xùn)機(jī)構(gòu)――

優(yōu)點(diǎn)：管理規(guī)范 服務(wù)一流

這類培訓(xùn)機(jī)構(gòu)辦的托管班，大都擁有合法的培訓(xùn)資質(zhì)，有穩(wěn)定的師資力量，場(chǎng)地大，教學(xué)和娛樂(lè)設(shè)施正規(guī)且俱全，管理也規(guī)范。他們會(huì)根據(jù)孩子的年齡和興趣來(lái)分班，開(kāi)設(shè)不同的興趣課程，配備不同的老師，有針對(duì)性地開(kāi)展活動(dòng)，教學(xué)方法和活動(dòng)形式十分靈活。有些還會(huì)舉行日程短的夏令營(yíng)或其他參觀活動(dòng)，大大地豐富了孩子的知識(shí)和閱歷。

缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴

培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的價(jià)格十分昂貴，每個(gè)月的收費(fèi)在2000元左右，而且還劃分了一些興趣小課，和托管進(jìn)行組合，比如英文、書(shū)法、滑冰、樂(lè)器等，每項(xiàng)大概需要500元/月。這些興趣小課為必選附加條件，否則就會(huì)以“名額已滿”為借口而拒收孩子。如果托管班組織孩子夏令營(yíng)或者其他外出活動(dòng)的話，還需要額外交錢，這樣，各種收費(fèi)項(xiàng)目加起來(lái)，孩子上托管班的花費(fèi)就非常昂貴了。

幼兒園暑期班――

優(yōu)點(diǎn)：家長(zhǎng)放心 孩子開(kāi)心

幼兒園一般會(huì)在暑假打散班級(jí)重新編排，采用輪流值班的形式安排老師進(jìn)行看管。期間不再穿插教學(xué)內(nèi)容，而是以生活照顧為主。飲食安排合理，每天的菜單都由幼兒園的營(yíng)養(yǎng)師開(kāi)好。孩子可以自由活動(dòng)，比如玩玩具、看書(shū)等，老師也會(huì)組織一些戶外游戲，或適當(dāng)安排孩子看電視。另外，混齡編班中，年齡大的孩子對(duì)年齡小的孩子有很好的示范作用。這類托管班能確保孩子的安全，家長(zhǎng)放心；孩子熟悉環(huán)境，適應(yīng)起來(lái)更快，生活更開(kāi)心。

缺點(diǎn)：具有不確定性 只招本園幼兒

幼兒園暑期班相對(duì)而言讓家長(zhǎng)和孩子滿意，但是并不是所有的幼兒園都會(huì)開(kāi)設(shè)暑期班，而且，去年暑假開(kāi)設(shè)了也不表示今年就一定會(huì)開(kāi)設(shè)，具有很多不確定性。另外，這種托管班主要是針對(duì)本園的幼兒，其他幼兒園的孩子或者是小學(xué)生都不可能進(jìn)行托管。

聽(tīng)一聽(tīng)，各類專家的建議

教育專家：托管不同于補(bǔ)課

托管只是因父母工作或家庭原因采取的假期看護(hù)補(bǔ)充方式，不應(yīng)該把它與補(bǔ)課等同起來(lái)。好的假期托管，應(yīng)該是給孩子們提供積極的休息方式，讓他們更快樂(lè)，收獲更多東西。除了學(xué)習(xí)課本知識(shí)、做作業(yè)，還會(huì)開(kāi)展多種活動(dòng)，如閱讀、體育運(yùn)動(dòng)、書(shū)法、手工、象棋等，訓(xùn)練孩子的思維，鍛煉孩子的動(dòng)手技能，拓展孩子的知識(shí)面。

業(yè)內(nèi)人士：安全是首要的

假期中，孩子的安全問(wèn)題要放在首位。家長(zhǎng)在選擇私人暑期托管班前，不要只看廣告，而是要先進(jìn)行考察：1、設(shè)置在安全、衛(wèi)生、通風(fēng)、明亮、安靜、干燥、有獨(dú)立出入口的三層以下建筑物內(nèi)。2、符合消防、建筑安全要求的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所。3、設(shè)置符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的用餐室、活動(dòng)室、寢室、廚房、廁所及管理員工辦公室。4、有與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的工作人員。

法律專家：簽訂詳細(xì)合同

家長(zhǎng)在花錢請(qǐng)人照顧孩子的同時(shí)也為托管班帶來(lái)了收益，從法律上講，雙方已經(jīng)形成了委托和被委托的合同關(guān)系。所以，家長(zhǎng)在把孩子送到托管班時(shí)應(yīng)與托管班簽訂詳細(xì)的合同，明確責(zé)、權(quán)、利，一旦發(fā)生糾紛，可以依據(jù)合同進(jìn)行處理。

篇10

目前，對(duì)學(xué)生提供托管服務(wù)的有在職教師、學(xué)校和社會(huì)托管機(jī)構(gòu)。在職教師提供的托管服務(wù)極易演變?yōu)橛袃敿医?，因此，不少地方和學(xué)校明令禁止在職教師從事有償托管。比如：福建省教育廳明文規(guī)定：規(guī)范教師兼職行為和校外活動(dòng)，不得從事有償補(bǔ)課、有償托管。福建福州市教育局規(guī)定：對(duì)從事有償托管活動(dòng)的教師，教育主管部門將予以告誡，且評(píng)定其當(dāng)年年度考核為不合格；同時(shí)，予以高職低聘或調(diào)整其聘任崗位，兩年內(nèi)不得評(píng)優(yōu)評(píng)先，不得申報(bào)晉升高一級(jí)教師職務(wù)，并視情節(jié)輕重予以警告、記過(guò)、記大過(guò)處分；對(duì)從事有償托管的校級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，一律免去其職務(wù)。有鑒于此，本文主要探討學(xué)校和社會(huì)托管機(jī)構(gòu)提供托管服務(wù)的相關(guān)法律問(wèn)題。

一、托管機(jī)構(gòu)的性質(zhì)

提供托管服務(wù)的學(xué)校屬于教育機(jī)構(gòu)，這點(diǎn)毋庸置疑。而對(duì)于社會(huì)托管機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，目前沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論；有的人認(rèn)為，社會(huì)托管機(jī)構(gòu)屬于民辦教育機(jī)構(gòu)；有的人認(rèn)為，社會(huì)托管機(jī)構(gòu)屬于一般贏利機(jī)構(gòu)。對(duì)社會(huì)托管機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位不明，直接導(dǎo)致對(duì)誰(shuí)作為其主管機(jī)構(gòu)的認(rèn)定比較混亂，容易出現(xiàn)監(jiān)管缺位。比如：在2003年前，廣東中山市的托管班一直由教育部門監(jiān)管；2003年后，根據(jù)相關(guān)文件的精神，托管班的審批權(quán)轉(zhuǎn)到工商局；2006年9月份，省市兩級(jí)法制部門認(rèn)為，托管班兼有教育的功能，其性質(zhì)與托兒所的性質(zhì)相似，所以其審批權(quán)應(yīng)該轉(zhuǎn)歸教育部門。

筆者以為，社會(huì)托管機(jī)構(gòu)是兼有教育性與社會(huì)服務(wù)性雙重性質(zhì)的機(jī)構(gòu)。社會(huì)托管機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)不僅包括教育、管理學(xué)生，而且包括提供飲食、接送等不屬于教育范疇的服務(wù)，所以不能簡(jiǎn)單將其歸為民辦教育機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在社會(huì)托管機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育、管理的過(guò)程中，出于保護(hù)未成年人身心健康的需要，社會(huì)托管機(jī)構(gòu)的輔導(dǎo)教師必須持有教師資格證，所以，社會(huì)托管機(jī)構(gòu)區(qū)別于一般的贏利機(jī)構(gòu)。

托管機(jī)構(gòu)兼具教育性與社會(huì)服務(wù)性雙重性質(zhì)，但其最主要的職能是教育、管理學(xué)生，因此，托管機(jī)構(gòu)的主管機(jī)關(guān)應(yīng)該是教育行政部門。同時(shí)，教育、工商、衛(wèi)生、消防等部門在各自職權(quán)范圍內(nèi)對(duì)托管機(jī)構(gòu)進(jìn)行共同監(jiān)管。托管機(jī)構(gòu)除了要有教育行政部門頒發(fā)的從事教育服務(wù)的許可證外，還要有工商部門頒發(fā)的經(jīng)營(yíng)許可證、衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證。

二、托管機(jī)構(gòu)與學(xué)生之間的法律關(guān)系

1　社會(huì)托管機(jī)構(gòu)與學(xué)生之間的法律關(guān)系

《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行(中華人民共和國(guó)民法通則)若干問(wèn)題的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)第22條規(guī)定：“監(jiān)護(hù)人可以將監(jiān)護(hù)職責(zé)部分或全部委托給他人。因被監(jiān)護(hù)人的侵權(quán)行為需要承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，但另有約定的除外，被委托人確有過(guò)錯(cuò)的，負(fù)連帶責(zé)任?！备鶕?jù)這一規(guī)定，當(dāng)家長(zhǎng)與社會(huì)托管機(jī)構(gòu)簽訂合同，委托托管機(jī)構(gòu)對(duì)其子女進(jìn)行教育、管理時(shí)，意味著家長(zhǎng)將其對(duì)子女的部分監(jiān)護(hù)職責(zé)委托給了社會(huì)托管機(jī)構(gòu)，家長(zhǎng)、學(xué)生與社會(huì)托管機(jī)構(gòu)之間構(gòu)成委托關(guān)系。

社會(huì)托管機(jī)構(gòu)除了教育、管理學(xué)生之外，還要提供接送學(xué)生上下學(xué)、安排飲食等服務(wù)，這種服務(wù)與一般性的社會(huì)服務(wù)一樣，社會(huì)托管機(jī)構(gòu)與家長(zhǎng)、學(xué)生之間構(gòu)成平等的民事契約關(guān)系。社會(huì)托管機(jī)構(gòu)按照合同約定提供服務(wù)的過(guò)程就是履行服務(wù)合同過(guò)程。

2　作為托管機(jī)構(gòu)的學(xué)校與學(xué)生之間的法律關(guān)系

《學(xué)生傷害事故處理辦法》第5條規(guī)定：“學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理和保護(hù)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)學(xué)生年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力的不同，采用相應(yīng)的內(nèi)容和預(yù)防措施?！钡?條規(guī)定：“學(xué)校對(duì)未成年學(xué)生不承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)，但法律有規(guī)定的或者學(xué)校依法接受委托承擔(dān)相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的情形除外?！边@里區(qū)分了兩種情形：(1)學(xué)校按照國(guó)家規(guī)定對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育、管理。此時(shí)，學(xué)校與學(xué)生、家長(zhǎng)之間既不是監(jiān)護(hù)權(quán)的委托關(guān)系，也不是一般意義上的民事契約關(guān)系。學(xué)校對(duì)未成年學(xué)生所具有的教育權(quán)不是受托于家長(zhǎng)，而是來(lái)自于教育法等有關(guān)法律的規(guī)定；不是一種權(quán)，而是法定教育權(quán)的組成部分。(2)學(xué)校為了滿足部分學(xué)生、家長(zhǎng)的特殊需要而提供的服務(wù)。此時(shí)，學(xué)校通過(guò)與學(xué)生、家長(zhǎng)簽訂服務(wù)合同，雙方構(gòu)成民事契約關(guān)系。通過(guò)該合同，家長(zhǎng)也可以將其對(duì)子女的部分監(jiān)護(hù)職責(zé)委托給學(xué)校。

托管并不是國(guó)家規(guī)定的學(xué)校教育教學(xué)工作的法定內(nèi)容，而是學(xué)校為了滿足部分學(xué)生家長(zhǎng)的特殊需要而提供的一種服務(wù)，因此，作為托管機(jī)構(gòu)的學(xué)校與學(xué)生、家長(zhǎng)之間的關(guān)系，和社會(huì)托管機(jī)構(gòu)與學(xué)生、家長(zhǎng)之間的關(guān)系相同。

三、學(xué)校收取托管費(fèi)是否違規(guī)?

安徽安慶江鎮(zhèn)初中為留守兒童辦起托管班，家長(zhǎng)可自愿捐贈(zèng)2200元，由學(xué)校擔(dān)負(fù)起監(jiān)管3年的責(zé)任。后有人向教育部門舉報(bào)并投書(shū)媒體，認(rèn)為該校以辦托管班的名義，向?qū)W生家長(zhǎng)亂收費(fèi)。縣教育局調(diào)查組建議校方清退學(xué)生家長(zhǎng)的捐款。然而，校方在宣布退還學(xué)生家長(zhǎng)的捐款、撤銷托管班時(shí)，卻遭到普遍抵制，大多數(shù)人請(qǐng)求保留托管班。這樣的例子在各地并不少見(jiàn)。那么，學(xué)校收取托管費(fèi)是否違反“一費(fèi)制”政策的規(guī)定?是否屬于亂收費(fèi)呢?

“一費(fèi)制”主要是為了規(guī)范正常的教育收費(fèi)。物價(jià)部門規(guī)定學(xué)校應(yīng)按照“一費(fèi)制”要求收費(fèi)，但學(xué)校對(duì)學(xué)生的課后托管屬于正常教育以外的行為，是學(xué)校為了滿足部分學(xué)生、家長(zhǎng)的特殊需要而提供的服務(wù)，并不是學(xué)校應(yīng)盡的義務(wù)，因此，學(xué)校收取托管費(fèi)并不違背“一費(fèi)制”政策。當(dāng)然，托管費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能過(guò)高，應(yīng)由物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定。目前，廣東省物價(jià)局已經(jīng)發(fā)出通知，把課后托管費(fèi)納入自愿選擇的其他代收費(fèi)項(xiàng)目，并統(tǒng)一規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四、托管機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任

托管機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育、管理的行為，是托管機(jī)構(gòu)基于家長(zhǎng)的委托部分履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的行為。根據(jù)《意見(jiàn)》第22條規(guī)定的歸責(zé)原則，在托管期間，托管機(jī)構(gòu)因?yàn)樽陨淼倪^(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致被托管學(xué)生的人身權(quán)益受損，托管機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”承擔(dān)與其過(guò)錯(cuò)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如果托管機(jī)構(gòu)未盡到對(duì)學(xué)生的教育、管理和保護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致被托管學(xué)生侵害他人人身權(quán)益，那么托管機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)與其過(guò)錯(cuò)相應(yīng)的賠償責(zé)任。托管機(jī)構(gòu)以外的第三人造成被托管學(xué)生人身傷害的，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第6條的規(guī)定，由實(shí)施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。托管機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)在其能夠防止或者制止損害的范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。托管機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任后，可以向第三人追償。